1En ce début de troisième millénaire, force est de constater que la pédiatrie, même en perte de vitesse, réunit des atouts indispensables aussi bien dans son approche médicale que par son humanité, pour répondre aux attentes légitimes du petit d’homme. S’il est inutile de rappeler les formidables progrès réalisés dans la prise en charge de la prématurité et du dépistage des anomalies néonatales, il faut toutefois préciser leur origine scientifique. Mais, la néonatologie et la pédiatrie ne se cantonnent pas seulement aux avancées de la technique au service de la physiologie, de la biologie, de la génétique ou de l’immunologie... Elles s’intéressent aussi aux neurosciences et à la psychanalyse, car il est difficile de dissocier un être en devenir de son développement propre et de ses interactions avec son environnement. Pour appréhender la complexité de l’évolution du bébé, repérer ses dysfonctionnements et y répondre, il est impossible de dissocier le corps et le psychisme, quand on sait que le langage du corps et celui du vécu sont tellement intriqués. Enfin, il est impossible de s’occuper d’un nourrisson ou d’un jeune enfant sans tenir compte de ses parents qui en ont la charge et qui parlent en son nom, et sans ignorer les enjeux de la relation au travers de leur histoire.
Des changements récents à certaines dérives
De la programmation du désir à l’enfant précieux
2Il paraît tout à fait normal actuellement de pouvoir programmer l’arrivée d’un bébé alors que les acquis de la contraception et le mouvement de libéralisation des femmes remontent seulement à quelques décennies. Le véritable bénéfice en a été la nette diminution d’enfants non désirés, même s’il y toujours des grossesses surprises et des naissances sous « X ». Cette avancée de la société a néanmoins eu des répercussions néfastes sur la natalité du fait de l’âge de plus en plus élevé de la maternité passant après un projet professionnel. Si les couples se fixent le nombre d’enfants qu’ils souhaiteraient avoir alors que le temps qui leur reste pour procréer diminue et que les problèmes d’infertilité augmentent, il se limite actuellement en moyenne à 1,8 enfant par foyer en France.
3Par ailleurs, le recours aux techniques de procréation assistée pour court-circuiter les problèmes d’infertilité aussi bien masculine que féminine contribuent à une sexualité mécanisée, programmée, où l’acte dit « d’amour » n’a plus sa place. C’est souvent après quelques mois de tentatives infructueuses que certains couples ont recours à l’assistance médicale à la procréation. Ce moyen de procréation sans conception donne la possibilité à certaines femmes seules de devenir mères et à des couples homosexuels de revendiquer leurs droits à la parentalité.
4Tous ces éléments participent pour beaucoup à la notion de bébé « précieux » quand il est unique ou quand il arrive après des années d’attente, lors de difficultés à procréer. Non seulement il est couvé, choyé, mais en plus, on a du mal à y croire et donc du mal à s’en séparer, ce qui induit pas mal de perturbations dans la relation, et se traduit par bien des symptômes par la suite, qu’il s’agisse de troubles du sommeil, de l’alimentation…
La continuité périnatale
5Les connaissances acquises sur le développement du bébé in utero ont montré que la naissance n’était pas un début en soi puisque certaines fonctions se mettent en route bien avant, et que d’autres vont nécessiter du temps. La rupture entre le séjour in utero et le milieu extérieur change les conditions relationnelles physiques et psychiques mais les besoins sont les mêmes. Non seulement, il est impossible de séparer l’ante du per et du post-natal mais tout est fait actuellement pour atténuer le choc entre le séjour « tout confort » avant la naissance et l’irruption dans l’inconnu du monde réel. La condition sine qua non est que le nouveau-né puisse compter sur une aide extérieure et des repères indispensables : sa mère et son père. L’incapacité à faire face à ses besoins physiologiques n’est que la partie apparente de sa dépendance ; sans affects, il ne pourra s’adapter au milieu extérieur, se développer puis devenir autonome. Cette prise en compte de la sécurité affective du bébé contribue pour beaucoup à une meilleure prise en charge de la prématurité, et de tout autre détresse néonatale, le but étant d’impliquer le plus possible les parents. Toute l’organisation des structures d’accueil et de soins du nouveau-né évite tant que faire se peut la séparation entre la mère et l’enfant, qu’il y ait ou non problème médical. Actuellement les maternités de niveau 3 et 2, le transfert in utero, les chambres mère-enfant sont les mesures phare de la prise en charge du nouveau-né en souffrance aussi bien sur le plan médical que dans sa dimension affective.
« Monsieur Bébé »
6Ce n’est sans doute pas par hasard si le premier numéro de Spirale s’intitulait « Monsieur Bébé » et si les parents se sont appropriés les fantastiques acquisitions sur la sensorialité du bébé en ante et postnatal. Le passage du bébé « tube digestif » à la notion de personne a considérablement changé les rapports durant la grossesse et par la suite. Il serait facile d’évoquer l’utilisation abusive des apprentissages précoces et de ses dérives grâce à l’audition anténatale. Force est de constater que la conjonction de différents paramètres, dont la révélation de leur sensorialité au contact du bébé n’est pas le moindre, a contribué à l’intérêt manifesté par les nouveaux parents au bien « naître » et « être » de leur bébé. On peut même se demander si les capacités du nouveau-né de ce troisième millénaire n’ont pas été favorisées par l’investissement anténatal. Les bébés ne sont sans doute pas plus intelligents, mais le fait de s’adresser à eux stimule les connexions neuronales et contribue à leur développement autant sur le plan psychomoteur que sur celui de l’édification du « moi ». Il serait temps de revoir les stades de développement du nourrisson en tenant compte des interactions précoces et du rôle non négligeable des facteurs sociaux (séjour en collectivité, rôle des sources d’information externes et de l’environnement…).
La réponse à la demande, le plaisir immédiat
7La recherche du plaisir « immédiat » est une des revendications majeures de la société actuelle ; elle trouve sa pleine justification dans la relation de proximité avec le bébé. Le toucher, le peau à peau, le portage, l’allaitement à la demande, les massages, le sommeil partagé, la réponse au moindre pleur… sont devenus des pratiques courantes pour répondre aux besoins du nouveau-né et partager le plaisir d’être ensemble. Le post-partum se passe dans la proximité, mais il génère aussi des difficultés que la présence des pères peut atténuer. Les notions de « mère suffisamment bonne », et de « base de sécurité » n’ont fait qu’encourager les parents à favoriser la relation dans le contact et la réponse à chaque pleur. Cette véritable course au « bien-être » n’est pas sans risques quand les spécialistes de la petite enfance en rajoutent avec les possibilités de « prévention » et du « tout se joue avant… ». Nous sommes dans une société qui veut gérer les risques, prévoir, assurer ; la recherche de toute-puissance en est une dérive logique que seule la réalité peut combattre. Que ce soit l’impossibilité de prévoir l’issue de certaines pathologies ou tout simplement différents stades du développement de l’enfant, tous les ingrédients sont là pour mettre en échec ce sentiment et laisser place à la vie et ses aléas, et surtout, à la véritable personne qu’est l’enfant.
Les difficultés de séparation et d’individuation
8Le risque de la « réponse à la demande » et de la notion du « bébé est une personne », c’est la perte de certaines notions essentielles : il est impossible qu’un enfant puisse se développer sans frustration, et il est utopique de penser qu’il va trouver son chemin tout seul. Or une des difficultés majeures que rencontrent les jeunes parents c’est de rester dans l’idéal « post-soixante-huitard » du « bébé roi » : répondre à tous ses désirs et ne lui donner aucune limite. Toute manifestation de pleurs est mal supportée les premiers mois de vie, voire les premières années, sous prétexte que bébé ne doit ni pleurer ni souffrir. Chaque nourrisson est là pour narcissiser ses parents et les conforter dans leur « ego ». L’absence de repères familiaux (de transmission, de holding maternel) favorise la tendance actuelle au « mode d’emploi » de la rationalité. Les parents sont friands des « recettes » préconisées par la presse people et encouragées par certains d’entre nous, pour faire face à leurs doutes et au prétendu risque de mal faire. Toutes ces données contribuent au comportement égocentrique des parents, au repli sur soi, à la volonté de toute-puissance du moi. Ce risque de nombrilisme est très « tendance » et rend insoutenable toute velléité de bébé à s’exprimer en son nom. Les vraies difficultés commencent au stade d’individuation (vers 5 ou 6 mois), appelé à tort « angoisse de séparation », car les plus angoissés ce sont les parents, face à ce bébé qui pleure dès qu’il est seul ou quand il a du mal à s’endormir. Ils ne veulent pas qu’il pleure, ils vont (pensent-ils) tout faire pour qu’il ne pleure pas. Le résultat ne se fait pas attendre, il y a de plus en plus de parents qui dorment avec leur enfant sous prétexte qu’il ne veut pas dormir seul. Au moindre pleur, ils ont recours à leurs bras ou à la tétine pour qu’il s’arrête. Quand par malheur il a moins faim ou qu’il refuse un repas, il faut consulter au plus vite pour trouver la cause, et y remédier, au risque de passer pour un pédiatre incompétent si le problème persiste.
La normalité
9Un des pièges du progrès, c’est de penser que la médecine est une science et que les examens tels qu’une échographie anténatale, pour ne citer que cet exemple, n’est pas « sujet-dépendant ». À force d’entendre claironner sur les toits les formidables avancées des techniques d’exploration, des capacités de prévision, des moyens de traitement, les parents ne tolèrent aucune approximation, aucun doute. Il n’y a plus de place pour l’incertitude, ni de temps pour élaborer, il faut savoir de suite et décider. L’annonce d’une malformation, aussi mineure soit-elle, provoque souvent des réactions de rejet comme si un bébé était un objet qu’on pouvait assimiler à une pièce de rechange de voiture. Les possibilités d’interruption médicale de grossesse sont là pour effacer les problèmes sans pour autant tenir compte du bébé. Les mailles des recommandations du comité d’éthique sont suffisamment larges pour laisser place à des abus.
10La non-détection d’une anomalie anténatale n’est plus un élément de surprise mais un argument de procès et une source possible de réparation. L’anormal est d’autant plus mal accepté que la société le cache et ne l’intègre pas. L’anormal ne fait plus partie des possibilités mais devient un handicap qui met en jeu non seulement les prévisions mais aussi le mode de vie dit « normal » d’un couple ou d’une famille.
11Si la prématurité ou tout problème périnatal finissent par être acceptés par les parents grâce aux performances médicales et humaines des équipes soignantes, il en va autrement pour une maladie aiguë ou chronique survenant chez un nourrisson sain. La demande est de « réparer » au plus vite. Il est difficile pour les parents de supporter que leur bébé ait de la fièvre pendant plusieurs jours lors d’une infection virale ; il leur est impossible d’envisager une maladie chronique dépistée de façon inattendue. Les aléas de la vie sont de plus en plus « ignorés » ou considérés comme une « injustice ».
12Quant au bébé normal qui pleure trop, qui ne dort pas assez, qui a des troubles de l’appétit, qui est trop petit, trop maigre, trop calme ou trop excité, là encore les parents ont du mal à lui reconnaître le droit d’être différent de ce qu’ils attendaient. Ils vont tout faire pour trouver des solutions médicales afin de gommer les symptômes, rectifier les dysfonctionnements « hors normes », sans bien sûr y parvenir nécessairement. Et nous ne parlerons pas ici du souhait de chaque parent d’avoir un enfant dont les prouesses intellectuelles soient constamment sur le haut des courbes et qui voient en lui un surdoué en puissance.
Le bébé comprend tout
L’égalité homme-femme
14La contraception féminine a permis la dissociation entre le plaisir et la procréation, ce qui a mis l’homme dans une situation bien différente. Quand s’y sont ajoutées l’égalité des droits entre le père et la mère et la possibilité pour le bébé de porter les deux noms, tous les éléments sont réunis pour signer la disparition de notions bien ancrées chez les hommes : la domination et la nomination. On a alors assisté à une sorte de partage des rôles et même, dans certains cas, à la substitution des mères par les pères. La caution psychanalytique de la tendance féminine qui est en chaque homme a été largement usurpée par ceux qui ont voulu faire comme leurs compagnes, en perdant tout repère masculin. Il semblerait que ce mouvement de balancier ne soit pas très concluant pour bébé qui a du mal à s’y retrouver avec deux mères en concurrence. Fort heureusement, depuis peu, les hommes partagent les tâches avec les mères qui travaillent aussi dur qu’eux sans pour autant perdre leur spécificité propre et tout en laissant parler leur dimension féminine. Ce retour à une complémentarité entre les parents est à suivre dans les décennies qui viennent. Peut-être sommes-nous en train de sortir de la société unisexe !
Les enjeux et les exigences des différents partis
15Les représentants légaux du nouveau-né et du nourrisson, ce sont ses parents, et ce qui n’arrange rien, c’est que bébé ne parle pas et n’a pas nécessairement voix au chapitre. Le pédiatre, quant à lui, est d’abord là pour son jeune patient auquel il s’identifie et se dévoue. Or, les besoins, voire les expressions, du bébé ne sont pas toujours en adéquation avec les attentes ou les interprétations des parents, ce qui rend le rôle d’interface du pédiatre bien difficile par moments. Il faudra concilier les désirs des uns avec les exigences des autres en sachant qu’aujourd’hui la société revendique des droits et que la médecine s’efforce d’y répondre en fonction d’une éthique.
Les revendications des parents
16La société actuelle est passée d’une position soumise au corps médical à une appropriation de l’information, voire à une mise en cause des soignants. Nous sommes là encore dans un mouvement de balancier qui est parti de la toute-puissance « supposée » du corps médical à celle « prétendue » des patients. La volonté de tout savoir, de tout prévenir et de tout résoudre est la revendication actuelle des consommateurs de santé, le tout en un minimum de temps bien évidemment. Le slogan commercial : « Nous avons des solutions à tous vos problèmes » peut difficilement s’appliquer à la pédiatrie et à la médecine en général. Il est donc impossible de répondre de façon aussi nette et tranchée aux questions posées, même si l’obligation de moyens a été largement occultée pour devenir une obligation de résultats par les usagers. C’est un peu comme si les adultes restaient des enfants qui demandent en permanence « la lune » en ignorant la réalité et ses obstacles. Le droit à l’information a été une des manières d’éclairer les patients lors d’une démarche médicale pour s’approprier la maladie en prenant part aux décisions, qu’il s’agisse d’explorations, de choix thérapeutiques, voire de non-acharnement. Ce décret a vu le jour pour répondre aux besoins légitimes des parents et des enfants, mais malheureusement il n’est pas toujours appliqué à bon escient ; de plus, il est détourné par les sources d’information parallèles, qu’il s’agisse de journaux de vulgarisation ou de l’internet. Les risques encourus par certains examens ou traitements sont souvent délivrés sur des papiers tout faits sans explication, ou au contraire débités en long, en large et en travers, sans tenir compte ni de la pondération de chaque complication, ni de ce que le parent ou patient peut entendre. Quant à l’information journalistique ou à celle du net, l’une vise le sensationnel et l’autre peut être complètement fausse ou inadaptée au problème en cause. Le résultat de cette frénésie du tout-savoir et de cette lutte de pouvoir, c’est la non-rencontre entre le corps médical et les patients, et l’absence de communication avec les médias ou le net. Toutes les difficultés du vécu sont masquées par une recherche abusive d’informations qui déstabilise d’autant plus les non-professionnels, incapables de la gérer sans y être préparés, en proie avec leur charge émotionnelle non contrôlée.
Droits de l’enfant
17La charte sur les droits de l’enfant a été promulguée à la fin du siècle dernier ; elle lui donne l’accès aux soins et au respect auquel il a droit, pour être traité dans la dignité. De grands efforts ont été faits pour lutter contre la douleur et l’isolement même en cas de maladie grave. Tout est prévu pour qu’il puisse mener la vie la plus normale possible quel que soit son handicap. L’école, la musique et le clown à l’hôpital sont quelques mesures phare de l’humanisation des lieux de soin.
18Plus l’enfant est petit, moins il peut se défendre, d’où les prises de position du Comité d’éthique sur la reconnaissance des droits du fœtus : la notion de vie, la possibilité de son interruption ou d’une décision d’attente. Quant à l’obligation de soins, elle peut aller jusqu’à la déchéance provisoire du droit parental en certaines occasions.
19De nombreuses zones de flou persistent dans l’exercice quotidien, notamment quand les parents s’orientent sur des médecines parallèles pour des pathologies relevant de la médecine allopathique ou quand ils refusent les vaccinations. Comment prendre des mesures coercitives quand la preuve que la vie de l’enfant est en danger ne peut être faite ou lorsqu’on n’est pas consulté ?
20D’un point de vue encore plus discutable, quels sont les droits de l’enfant quand la relation avec sa mère semble nocive pour lui ? On peut difficilement obliger une mère à suivre une thérapie quand elle est dépressive, et certaines pathologies graves se révèlent souvent trop tard, au moment du passage à l’acte.
Obligations du pédiatre
21Comme tout médecin, le pédiatre est tenu à une obligation de moyens. Il doit donc faire son possible pour établir un diagnostic clinique, et recourir aux examens les plus sophistiqués si nécessaire. En butte aux pressions pour ne pas dire à l’oppression des parents, le pédiatre est pris entre le risque de passer à côté d’une pathologie grave et celui de ne pas respecter les recommandations des instances de la santé. D’un côté les mauvais procès d’intention ; de l’autre, les problèmes de surconsommation médicale et les menaces de pénalités économiques. La médecine n’étant pas une science exacte, le pédiatre est aussi en prise avec ses états d’âme qui lui font prendre le moins de risques possibles. Selon son tempérament, ses humeurs, le professionnel peut passer d’une attitude normale à des réflexes de défense qui lui ôtent toute objectivité.
22En néonatologie, les situations d’urgence sont propices à des dérapages. Au moindre doute, les nouveau-nés sont transférés dans des unités spécialisées et séparés de leurs mères, ce qui perturbe la relation mère-enfant. En outre, la surmédicalisation de problèmes mineurs semble répondre à un principe de précaution qui n’a d’autre conséquence que d’induire les réactions excessives des parents. Sous prétexte d’informer sans prendre le temps ni les précautions d’usage, les médecins provoquent des drames que ne justifie aucunement l’état de l’enfant. Lors de la naissance, l’état émotionnel des parents est tel que la moindre anomalie leur fait redouter le pire, et surtout fait resurgir les « fantômes » de leur propre histoire. Le mélange entre l’incertitude du réel et le poids du passé est insupportable et ne peut que retomber sur l’équipe médicale qui est harcelée pour « savoir », en doutant de ses capacités, voire en l’accusant de tous les maux.
23En pédiatrie courante, les problèmes qui se posent sont moins graves, dans la mesure où les urgences sont rares et où la pathologie aiguë du nourrisson se résume à des infections saisonnières le plus souvent bénignes. Le suivi régulier du jeune enfant répond autant à la demande des parents qu’aux mesures préconisées par les instances de santé. Le développement staturo-pondéral, les vaccinations et les conseils diététiques sont le pain quotidien de la consultation. Quant aux progrès psychomoteurs, ils intéressent les parents mais pas toujours le pédiatre qui préfère se passer de ces indices indispensables pour dépister un retard, un handicap à révélation progressive, voire une maladie de système survenant de façon tardive. Là encore, le pédiatre se trouve prisonnier d’une image réductrice : il est assimilé à celui qui fait des vaccins et qui doit répondre précisément aux questions que les parents se posent les premiers mois et les premières années. En cas de maladie, les parents exigent un diagnostic précis et une solution immédiate, ce qui n’est guère possible lors d’une rhinite persistante ou d’une colique idiopathique. Non seulement les parents ne sont pas convaincus de l’origine virale de la plupart des infections orl ou digestives, mais en plus, le pédiatre doit se passer de tous les petits remèdes qui ont été supprimés du fait de leur inefficacité. Il est difficile de calmer une mère qui trouve intolérable que son bébé ne mange pas ou ne dort pas quand il est malade ou lors de sa convalescence. Quant à l’origine virale de certaines affections, elle souffre du manque de précision pour les parents. Ce qu’ils veulent, c’est comprendre et mettre des noms sur le moindre symptôme présenté par l’enfant.
24Quand les médecins se plaignent de perdre leur toute-puissance, les parents sont à la recherche de la maîtrise, et le problème subsiste. À l’inadéquation entre l’offre et la demande est venue s’ajouter la vogue de la « psychologie » dans les médias, pour mieux sensibiliser les parents à la dimension psychique de leur enfant. Cette vulgarisation est sans doute à mettre sur le compte du mouvement psychanalytique qui a eu par ailleurs des conséquences non négligeables sur l’approche pédiatrique. À la demande des parents, ledit « spécialiste de la petite enfance » doit non seulement soigner les petits « bobos » habituels, mais aussi trouver rapidement des solutions aux difficultés du sommeil, aux troubles de l’appétit, à un supposé symptôme hyperactif. Il se heurte à une question, pour ne pas dire une exigence : « Je veux savoir d’où ça vient », comme si l’événement révélateur (et non pas déclenchant) était la clé du problème. Mais, autant les parents sont friands d’un lien de cause à effet, autant ils ne sont pas prêts à être impliqués dans le processus. Comment leur faire entendre que les pleurs du bébé sont liés à un syndrome dépressif de la mère ou qu’un reflux œsogastrique peut masquer un trouble de l’attachement ? Ils préfèrent de loin opter pour une cause médicale surtout si l’expression d’un dysfonctionnement est somatique. Si d’évidence il n’y a pas de support organique, ils sont prêts à suivre des recettes « cognitivistes » mais incapables d’entendre un raisonnement « psychologisant » qui pourrait les mettre en cause. De plus, nombre d’entre nous, sous prétexte d’aborder le côté « psy », vont trop vite à l’essentiel ou font des interprétations « sauvages » qui ont pour résultat non seulement de faire fuir les patients, mais aussi de leur faire du mal inutilement sans pour autant être utiles au bébé.
25Tout cela montre, s’il était besoin, qu’à force d’interférences entre les différentes fonctions, on ne sait plus très bien qui fait quoi, et surtout, celui qui en pâtit le plus, c’est le patient. À force de vouloir gommer l’asymétrie entre les connaissances médicales des parents et celles des professionnels et d’encourager ces derniers à une empathie qui leur fait perdre de vue l’essentiel, plus personne n’occupe sa place, et toute l’énergie destinée à aider, soigner le bébé, est neutralisée par des mouvements contradictoires. Fort heureusement, même si après chaque avancée il y a des mouvements de balancier très amples pour ne pas dire extrêmes, ils finissent par se stabiliser pour laisser place à de nouvelles manières de faire plus efficaces dans une ambiance moins belliqueuse.
Une tentative de réponse : la rencontre
26Il serait naïf de penser que la toute-puissance supposée de la médecine devrait laisser place au pouvoir des patients, et encore plus d’imaginer l’inverse. Il ne s’agit pas d’un problème de prestige et encore moins d’un combat de coqs. La problématique est simple puisqu’elle concerne une personne et que les autres ne sont là que pour elle ; elles doivent donc se rencontrer, pour se donner un maximum de moyens d’aboutir à une action efficace. L’idéal serait d’arriver à une dynamique commune respectant les intérêts de chacun tout en œuvrant pour le même sujet, « Monsieur bébé ». C’est donc au pédiatre de s’adapter aux différentes situations pour être utilisé et non pour tirer les ficelles. L’important, c’est de participer de sa place, avec ses compétences, pour donner les moyens à ses interlocuteurs d’atteindre leur objectif. Si le but est clair, les moyens pour y parvenir sont à définir au cas par cas en respectant quelques principes issus pour la plupart des leçons de la pratique quotidienne. Les échecs rencontrés dans l’application (la déformation) de certains slogans actuels tels qu’informer, écouter, parler… sont riches d’enseignement.
Favoriser la confiance et la participation active des parents
27Impossible de s’occuper d’un nourrisson sans passer par les parents en dehors des situations de réanimation néonatales, et encore… La principale difficulté rencontrée avec eux, c’est le parti pris d’emblée par le pédiatre à l’égard de l’enfant.
Écouter sans préjugés
28Nos amis psychanalystes répondent à la demande de leur patient, ce qui exige d’eux une certaine neutralité. Notre péché mignon, à nous médecins, a longtemps été « d’étiqueter » les parents et de les mettre rapidement dans la catégorie des compliants ou, à l’opposé, des embêtants, pour ne pas dire autre chose. Ce temps devrait être révolu et laisser place à une écoute sans préjugés, pour mieux s’imprégner de leur discours et pouvoir repérer les indices utiles à la recherche diagnostique. Laisser s’exprimer les parents leur permet de mettre des mots sur leurs inquiétudes, leurs doutes, leurs questions, et fait baisser la tension émotionnelle qui les parasite. En s’entendant parler, ils vont nous donner petit à petit des éléments objectifs indispensables à notre démarche clinique. Il est impossible de se passer de leur aide, et encore moins de mettre en doute leurs impressions, sans risquer de se méprendre et de finir par se tromper. Il s’agit donc d’être dans une certaine neutralité, de ne pas interrompre l’interlocuteur ou de l’empêcher de s’exprimer.
Questionner sans violer
29Si l’interrogatoire classique vise à poser les jalons d’une démarche diagnostique, il comporte aussi des questions qui, bien que d’ordre médical, sont parfois intrusives, voire violentes, quand elles ne sont pas posées dans un contexte favorable. Faut-il absolument connaître le nombre d’ivg, l’existence d’une img ou la durée d’un parcours d’infertilité lors d’une consultation de nouveau-né ? De par ma formation de néonatologiste, j’ai procédé ainsi pendant de longues années pour me rendre compte combien cela pouvait se révéler difficile pour les mères. Le fait de les replonger dans un deuil non fait ou de raviver des souffrances cachées à un moment non propice, n’a pas de raison d’être. Même si on perçoit des problèmes sous-jacents lors d’une rencontre, il faut savoir attendre pour faire émerger les histoires enfouies. Que ce soit à l’occasion de troubles du sommeil, de l’appétit, de pleurs, il suffira de laisser s’exprimer la mère (et le père) et de l’orienter pour qu’elle en parle d’elle-même. Dans ce cas, il sera plus facile de relier le passé au présent, à bon escient.
30Les grilles de questions élaborées par les « technocrates » médicaux font plus de mal que de bien et ne visent qu’à établir des statistiques sans laisser de place au sujet, et encore moins à la relation indispensable entre le médecin et le patient.
Accepter sans culpabiliser
31Le pédiatre n’échappe pas à la standardisation, et il lui est difficile de ne pas réagir à certains comportements des parents. Il est impossible parfois de garder son calme devant une mère qui n’arrive pas à faire face à de petits problèmes courants. Or, il suffit de réfléchir pour baisser de ton : qui aurait accepté il y a dix ans que les nouveau-nés dorment avec les parents ? Qui aurait pu prévoir qu’ils ne dorment plus sur le ventre ? Où est la vérité, où est le bon et le mauvais ? De quel droit pouvons-nous dire aux parents, ou leur laisser penser, que ce qu’ils font est très mauvais pour bébé, alors qu’ils ne le mettent pas en danger ?
32Prenons l’exemple de l’allaitement pour montrer que l’incitation, pour ne pas dire l’injonction d’allaiter, ne tient compte ni du désir de la mère, ni des obstacles qui l’empêcheraient d’y parvenir. Qu’est-ce qui compte le plus : donner un biberon avec plaisir ou le sein dans la douleur ? Et si l’allaitement marche, ce n’est pas toujours grâce à nos directives « staliniennes » mais plutôt grâce à la volonté et à la manière de faire différente de chaque mère.
33Pour le sommeil, il est inutile de jeter la pierre à une mère incapable de se séparer de son bébé pour dormir. Il ne sert à rien de dire « y a qu’à », « il faudrait que ». Elle fait ce qu’elle peut avec ce qu’elle a (eu) même si elle n’est peut-être pas « suffisamment bonne » au sens winnicottien du terme. Là encore, il vaut mieux accepter cette manière de faire dans l’immédiat et accompagner cette mère dans la mesure où elle est incapable (ou ne souhaite pas) de faire autrement.
34Quels que soient nos critères, nous devrions accepter la manière de faire des parents pour qu’ils se sentent reconnus et qu’ils puissent avancer par la suite sans culpabiliser.
Aider à comprendre : partager son savoir
35Nous avons tous fait des études pour comprendre la physiologie du fœtus et du nouveau-né, alors que les jeunes parents se trouvent du jour au lendemain aux prises avec un bébé sans savoir comment il « fonctionne ». Il serait facile de délivrer un mode d’emploi pour rester « tendance », mais il suffit de donner des explications simples pour dédramatiser bien des situations. Quoi de plus normal en maternité que de dédramatiser une perte physiologique du poids, de favoriser le contact pour répondre aux pleurs, d’allaiter à la demande pour faciliter le sommeil ? N’est-il pas logique de donner à de jeunes parents un minimum d’informations sur les cycles de sommeil, les besoins alimentaires ? Le simple fait de démontrer qu’un nouveau-né est incapable de faire ses nuits avant le troisième mois suffit pour rassurer. À toute nouvelle étape du développement, le pédiatre doit apporter les éléments qui permettent aux parents de banaliser les manifestations de leur enfant et de mieux répondre à ses besoins.
36En cas de maladie, il est indispensable de fournir les renseignements nécessaires aux parents pour surveiller l’évolution et prendre les mesures qui s’imposent. En l’absence de traitements « placebos » pour chaque symptôme, il est important de mettre l’accent sur le bénéfice d’une toux productive, sur l’intérêt de la fièvre pour combattre une infection, d’une diarrhée pour éliminer des virus, tout en donnant les indications nécessaires pour juger de la gravité des signes afin de prendre d’autres mesures. Sans éduquer les parents, le pédiatre ne pourra pas exercer correctement son travail. Plus les parents ont de connaissances, plus ils banaliseront les maladies bénignes et plus ils seront stimulants pour le pédiatre. C’est à nous de savoir répondre et de ne pas nous sentir tout le temps agressés.
Informer sans se décharger : le consentement réfléchi
38En néonatologie, les parents sont informés de toutes les hypothèses diagnostiques, souvent les plus improbables, à un moment où ils sont incapables de gérer leurs émotions et de prendre à leur compte les incertitudes du corps médical. Que ce soit lors d’une urgence ou en pratique courante, le pédiatre doit tenir compte de la personne qu’il a en face de lui, de ses capacités à entendre, à comprendre et surtout à supporter. Le consentement éclairé a pour but de donner aux patients les moyens d’avoir suffisamment d’informations pour s’approprier la maladie et faire des choix thérapeutiques quand c’est possible. Tout ne peut pas se dire à tout le monde, et pour éviter des impairs, il est important de se connaître et donc de se parler. En situation d’urgence, il est difficile de trouver le temps nécessaire pour savoir à qui l’on a affaire, alors qu’au cours d’un suivi pédiatrique l’appréciation est plus aisée. Finalement, il ne faut pas se contenter de « balancer » des mots. Il faut, si possible, tenir compte de l’autre, de son histoire, essayer de l’accompagner pendant et après l’information ou l’annonce. Autant en se déchargeant de son fardeau, le pédiatre peut mettre fin à une alliance thérapeutique, autant en étant là, il pourra participer à une histoire commune qui rapprochera tout le monde pour le bien de chacun.
39On le voit, si bébé ne peut se passer de ses parents, le pédiatre non plus, à condition de ne pas jouer à l’enfant. Nous avons besoin des parents pour nous occuper de leur enfant et eux ont recours à nous pour des problèmes auxquels ils ne peuvent faire face.
Obtenir le consentement du bébé
40L’objectif essentiel est de venir en aide au bébé et de le soigner puisqu’il est le premier concerné par la demande d’assistance même si ses parents essayent d’être son porte-parole en y mêlant bien souvent leur problématique personnelle. Par définition, bébé est un être vivant qui a son langage et qui s’exprime à sa manière. Il devrait être considéré comme un sujet et non comme un objet d’investigation. C’est donc au pédiatre d’être « suffisamment bon » pour établir une relation la plus sécurisante possible, dans le respect qui lui est dû. Mais pour sceller une alliance thérapeutique, obtenir son consentement, il ne suffit pas d’être un clinicien aguerri, encore faut-il pouvoir l’aborder et l’examiner en utilisant son propre code de communication. Pour y parvenir, le pédiatre a l’obligation de passer par les canaux de la sensorialité : le toucher, la voix, le regard, ou tout simplement sa façon d’être là.
Faire connaissance en l’absence de libre choix
41En principe quand des humains se rencontrent, ils se saluent quand ils se connaissent, sinon ils se présentent. Cette présentation peut se faire directement en face à face en l’absence des parents, ou en deux temps quand ils sont là. Elle nécessite un échange préliminaire qui peut allier la voix, le regard et le toucher. En consultation, elle est facilitée par l’entretien préliminaire avec les parents. La circulation de la parole relie la voix connue à la voix inconnue ; le temps de parole permet à bébé de se familiariser à la voix du pédiatre. Même si bébé ne choisit pas son pédiatre, il sent très bien si ses parents ont confiance en lui. De plus, suivant son âge et ses capacités, il va de lui-même essayer d’interagir avec lui quand l’ambiance s’y prête et qu’on lui en laisse le temps. Que ce soit dans les bras de ses parents lors des préliminaires ou au début de l’examen, bébé peut solliciter l’attention ou répondre à l’invite du pédiatre.
Être à son écoute à défaut de l’interroger
42Si l’interrogatoire des parents permet de s’orienter avant d’examiner bébé, encore faut-il pouvoir faire la part des choses avec le véritable patient. L’observation du bébé commence quand il est dans les bras de ses parents et elle va se poursuivre sur la table d’examen. Ce temps doit précéder l’examen proprement dit, il permet d’évaluer son comportement spontané et ses capacités d’interaction. Pour pouvoir apprécier au mieux son état, il convient d’avoir tous ses sens en éveil pour l’entendre, le voir et ensuite communiquer avec lui. Écouter les pleurs d’un bébé, les caractériser selon leur tonalité, leur intensité, cela fait partie de la clinique et ne doit en aucun cas nous ramener à une problématique personnelle. N’avons-nous pas à différencier le pleur d’irritation de celui de douleur, le cri plaintif de celui de la peur ou de la colère ? À cette dimension médicale doit s’ajouter une approche humaine d’altérité : en acceptant que bébé pleure, le pédiatre montre non seulement qu’il l’entend mais aussi qu’il l’accepte sans préjugés. Quelles que soient les réactions du bébé, le professionnel devrait garder un minimum de « neutralité » pour lui montrer qu’il est là pour lui afin de pouvoir l’examiner en « ami » et non de provoquer des réactions d’opposition qui risquent de l’induire en erreur.
Examiner avec du « toucher », sans forcer
43Le temps de l’examen médical est essentiel et passe obligatoirement par un contact quelles que soient les réactions de bébé. Que ce soit à la naissance ou dans les premiers mois, l’examen est facilité par la mise en confiance qui le précède et par l’absence de peur. À partir de 5 ou 6 mois, même si les présentations et l’approche initiale sont excellentes, il sera difficile de procéder à des actes intrusifs (bouche, oreilles) sans pleurs. Quels que soient l’âge et les prédispositions du bébé (malade ou bien portant), il est indispensable qu’il ressente une présence bien intentionnée. Pour faire passer ce message, il ne suffit pas d’avoir une voix chaleureuse et un regard bienveillant, encore faut-il qu’on se sente « touché » par le bébé et qu’on arrive à le « toucher ». C’est en prenant sa main, en le touchant de manière délicate lors de la palpation qu’il va sentir nos intentions et qu’il va les accueillir. La peau est l’organe sensoriel le plus important et, durant l’examen, c’est à travers elle que l’on peut être présent quand bébé se ferme à nous. Le toucher peut s’associer à la voix et au regard quand la situation est simple, mais ce n’est pas toujours le cas.
Parler pour sécuriser, informer, et pas pour « ne rien dire »…
44La voix est une enveloppe au même titre que le toucher, elle fait partie des moyens utilisés pour rassurer un nouveau-né. Autant les mères ont du mal à se servir de la voix pour calmer un bébé en pleurs, autant nous, professionnels, pouvons nous en servir pour atténuer le caractère intrusif de notre présence et surtout de l’examen clinique. Non seulement elle permet de faire connaissance mais elle traduit nos intentions. La prosodie de notre voix va permettre au bébé de ressentir notre état qu’il soit bienveillant ou hostile, ce qui préjugera des conditions de réalisation de l’examen et de ses éventuelles répercussions ultérieures.
45À un autre niveau, la voix va être utilisée pour informer bébé au même titre qu’un adulte mais avec un langage plus adapté. L’usage veut que l’on parle à bébé (comme à une personne) avant de procéder à certains actes : « Je vais t’examiner », « Je vais te faire un vaccin »… Que ce soit une simple consultation de routine, des examens complémentaires ou des soins difficiles, bébé doit être prévenu par des mots simples de ce qui va advenir. De même, il est important de faire les commentaires de l’examen, de la maladie, du traitement, du pronostic, en tenant compte de sa présence et de ses capacités à entendre et à comprendre.
46Enfin, si bébé est censé comprendre, ce n’est bien évidemment pas au sens littéral du terme mais dans une compréhension globale qui n’a pas fini de nous étonner. Il sent et ressent parfaitement le caractère sécurisant de ce qui se dit, et il n’est absolument pas sensible à un déluge de paroles déversé pour tromper notre propre angoisse, nos doutes, nos incertitudes. Le parler vrai a ici toute sa place et bébé ne s’y trompera pas ; il nécessite de notre part de réunir certaines conditions : dont la simplicité des mots, la conviction pour ne pas dire l’authenticité ne sont pas les moindres. Plus le langage est court, plus il sera percutant, plus il est long et plus il paraîtra faux.
Être disponible sans faire semblant
47Si toucher et parler sont des moyens d’entrer en relation et de maintenir un contact, il sera difficile de faire semblant quelles que soient nos intentions. Il va falloir un minimum de temps pour se rendre disponible et arriver à toucher bébé sans le contraindre et provoquer un refus. Cette disponibilité implique de pouvoir se « poser », d’arriver à une suspension du temps (très courte) pour permettre la rencontre. Celle-ci ne peut se réaliser qu’en étant là pour l’autre, dans un état de réceptivité qui ne souffre aucun enjeu personnel, pour pouvoir le reconnaître et l’accueillir sans aucun a priori. Cela pourrait s’assimiler à l’empathie dont on nous rabat sans arrêt les oreilles, mais la pratique n’en est pas simple et ne donne pas toujours les résultats escomptés. Selon les jours, notre humeur, nos problèmes personnels ou professionnels vont faire obstacle à cette « mise de côté » dont il faut faire preuve pour s’ouvrir à l’autre. Si nous voulons nous démarquer du médecin qui travaille avec des « œillères », dans la toute-puissance et dans une dynamique personnelle « fermée », notre approche n’est pas sans risque, car jamais garantie.
Faire participer les parents
48La présence des parents, quoique parfois un peu pénible pour le pédiatre, est importante pour la sécurité du bébé. C’est en sentant leur présence, en les cherchant du regard lors d’une difficulté, en écoutant leur voix qu’il peut retrouver des repères et des appuis. Lors d’une consultation de routine quand tout se passe bien, cela n’est pas nécessairement dû au savoir-faire du pédiatre mais pour beaucoup au fait que la mère (ou le père) est là et qu’elle l’autorise à examiner son bébé. Les interactions à trois ou quatre entretiennent un climat propice ou non à l’examen. Ce qui rend plus difficile l’exercice du pédiatre, c’est l’angoisse des parents liée à l’état de l’enfant ou aux effets redoutés de certains actes. Là encore, il ne tient qu’à nous de les rassurer et de leur montrer combien leurs réactions et leur participation active peuvent influencer le vécu de leur bébé. Il est bien plus facile de commencer un examen clinique avec le bébé dans les bras de sa mère (ou de son père) pour vaincre une appréhension initiale, et plus confortable pour tous de l’impliquer lors d’une vaccination pour que bébé se sente bien tenu dans ses bras et soutenu par sa voix, « les yeux dans les yeux » du pédiatre.
Accompagner sans se dérober
49Accompagner est un mot dont l’usage courant est souvent inapproprié, notamment en situation difficile. En effet, s’il est facile de pratiquer les actes de routine, les réactions des professionnels sont très variables selon la gravité d’une maladie, d’un handicap ou d’un simple trouble du comportement. Les équipes de pointe des maternités de niveau 3 ou les services spécialisés dans les maladies graves sont parfaitement aptes à prendre en charge le bébé et les parents, aussi bien dans l’urgence que pour les traitements de longue durée et quel que soit le pronostic. La présence de psychologues et de psychanalystes a considérablement contribué à l’humanisation de ces lieux et facilité la prise en compte du vécu de chacun. Le pédiatre, seul face au bébé et à ses parents, va être moins à l’aise face à certaines difficultés, qu’il s’agisse d’une annonce difficile ou du suivi d’une pathologie dont l’issue est incertaine ou le pronostic sombre. Dans ce cas, il est souhaitable de montrer qu’on est là, qu’on n’abandonne pas bébé et encore moins ses parents, et le travail en duo avec les psys trouve là une de ses raisons d’être permettant de puiser l’énergie nécessaire.
50Le bébé doit pouvoir compter sur le pédiatre, qui ne pourra exercer ses compétences qu’en établissant une relation qui ne peut se passer ni du consentement de l’un ni de la disponibilité de l’autre.
En réponse à ce qui est demandé, voire exigé, du pédiatre
51Comment répondre à l’utopique demande de résultats des parents et aux légitimes droits de l’enfant sans tomber dans les excès, que ce soit le principe de précaution, la ruée sur les examens complémentaires ou la défausse médicale ?
De la clinique avant tout
52Si la plupart des pédiatres se targuent d’avoir un minimum de compétences psychologiques, la demande des parents reste avant tout médicale. C’est tout l’intérêt d’une écoute aussi neutre que possible qui va permettre de glaner des indices indispensables à la démarche médicale. Quelles que soient nos impressions, il va falloir démontrer que les parents n’ont pas tort avant de se dire que bébé n’a rien. Nous ne sommes pas les seuls à avoir un sixième sens et quand les parents sont très inquiets, il y a souvent une raison. Peu importe qu’ils soient angoissés de nature ou pas, c’est à nous d’être le plus objectif possible dans notre manière de faire. Le temps d’observation du bébé, même s’il est court, et l’examen permettront de se faire une idée de la gravité de la situation ou de la banaliser.
De la rigueur et ne pas tout mélanger
53Les parents veulent savoir et être convaincus du bien-fondé de nos suppositions ou de nos conclusions. Notre seule manière de répondre, c’est de leur expliquer de manière simple et intelligible notre démarche et nos constatations. La médecine n’étant pas une science exacte, il faudra procéder par élimination pour arrêter ou poursuivre les investigations. Autant bébé a besoin de la conviction des parents pour être rassuré, autant le pédiatre doit être sûr de lui pour gagner la confiance des parents.
54Même si bébé s’exprime aussi bien par son comportement que par son corps sans pour autant être malade, les parents ne sont pas toujours prêts à entendre une explication « psychologisante » quand ils ont l’impression que quelque chose ne va pas. Il convient de faire preuve de rigueur et de méthode pour ne tout mélanger et risquer de passer à côté d’un réel problème. Nous sommes avant tout des médecins, qui devons examiner nos patients, les palper, les ausculter avant de nous prononcer. Il faut passer par le corps pour écarter un dysfonctionnement, une maladie sur lesquels on pourra mettre un nom. Ne rien trouver peut être suffisant pour rassurer les parents ; il sera inutile d’en rajouter pour évoquer une origine psy. Quand il s’agit d’un trouble ponctuel et que les parents ne s’attendent pas à ce que ce « ne soit rien », ils ne sont pas pour autant prêts à se mettre en question. Ils viennent pour leur bébé et non pas pour eux (ce qui ne veut pas dire qu’ils n’auraient pas besoin de se soigner).
Connaître ses limites
55Le temps où l’on prétendait tout savoir est révolu ; personne n’est dupe de l’usage immodéré de « circonvolutions » verbales pour pallier nos doutes ou notre ignorance, ni de celui de mots savants pour en jeter plein la vue. Le pédiatre montre un sens clinique suffisant pour lui permettre d’affirmer le degré de gravité d’une affection ou d’un symptôme même s’il n’en connaît pas toujours l’origine. Autant il lui sera pardonné de ne pas identifier le virus en cause lors d’une affection orl, autant il aura du mal à masquer ses incertitudes lors d’une situation suffisamment préoccupante ou devant un trouble qui persiste. S’il ne prend pas les devants pour confier le bébé à un collègue plus compétent, ce sont les parents qui le feront. Le recours à une inflation d’examens complémentaires peut retarder ce moment ou embrouiller les esprits. Ne pas savoir ne nous sera jamais reproché, mais prétendre savoir dans ce cas peut avoir des conséquences délétères.
Quelques propositions à rajouter
Donner à voir et à entendre sans démontrer
56S’il devrait y avoir prescription des expressions « y a qu’à », » il faudrait que », le quotidien pousse souvent le pédiatre à une envie irrépressible de montrer son savoir-faire et son savoir tout court. Devant des parents inexpérimentés, il risque fort, en étalant ses compétences, de les enfoncer un peu plus dans leur sentiment de ne pas y arriver. Le temps d’observation et de l’examen clinique du bébé permet aux parents de nous observer à leur tour, de nous écouter, et par conséquent de voir et d’entendre. Nous devons nous efforcer d’être exemplaires, sans forcer dans notre manière de parler au bébé et de le manipuler. En leur donnant à voir et à entendre une autre manière de faire, sans pour autant leur faire la leçon, ils vont glaner petit à petit des éléments qu’ils vont s’approprier. Ceci est valorisant quand bébé est très compliant mais tout aussi intéressant quand il pleure ou qu’il refuse l’examen. Quoi de plus normal que d’accepter de ne pas être dans la toute-puissance et d’en tirer des enseignements ?
Inscrire le symptôme dans une histoire
57Les parents se focalisent beaucoup sur le fait que leur bébé ne veut pas dormir ou ne veut pas manger… qu’il n’est pas comme ils voudraient qu’il soit. On ne peut pas résumer un enfant à son symptôme, qui n’est qu’un des paramètres de son comportement. Les pédiatres savent très bien qu’il est inutile de faire disparaître ce symptôme au risque de le transformer ou de cacher ce qu’il peut révéler. Bien souvent, il suffira de montrer que l’enfant a d’autres qualités pour faire oublier de petites imperfections. En principe, c’est à nous de ne pas nous laisser piéger par une vision trop étroite d’une manifestation, d’un signe. Il conviendra par exemple de s’intéresser aux activités du jour pour lutter contre les réveils nocturnes, et de ne pas se focaliser sur un bébé qui saute un repas ou qui les remplace par des biberons.
Travailler en réseau
58Au temps de l’internet, des maladies rares, des services hyperspécialisés, il serait illusoire de vouloir travailler seul, sans « connexion » avec d’autres spécialistes et des services hospitaliers. Non seulement cela permet de progresser au niveau de son exercice et d’assurer une formation continue, mais la possibilité de demander un avis autre ne peut qu’être bénéfique pour tout le monde. En outre, les parents seront ravis quand le pédiatre leur donnera le résultat d’une demande d’information en cas de doute, ou lorsqu’il les adressera auprès de quelqu’un qu’il connaît et avec qui une certaine continuité de prise en charge du bébé sera assurée.
La dynamique du temps et des interactions : une élaboration pédiatrique
59L’avantage du pédiatre, c’est qu’il voit régulièrement le bébé sans que celui-ci soit malade, que ce soit pour des examens systématiques ou lorsque les parents sont inquiets. La pédiatrie n’est pas à considérer comme une médecine de l’instant, même si elle doit répondre aux urgences, mais dans une dynamique du temps. Cette conception s’adapte tout particulièrement aux transformations constantes du bébé lors de son développement psychomoteur. Ces rencontres fréquentes, étalées dans le temps, ont l’avantage de respecter le rythme de chacun et de permettre de travailler sur la durée, et parfois en profondeur.
Dépistage et diagnostics facilités
60La connaissance mutuelle des parents, du pédiatre et du bébé présente des avantages certains en créant des liens et surtout en permettant de mieux cerner la spécificité de chacun. Il sera important de repérer les parents qui ont plus que d’autres besoin d’être rassurés et de leur accorder plus d’attention. Un des principaux avantages du suivi du bébé bien portant, c’est de pouvoir apprécier les changements quand il est vraiment malade. Il sera ainsi plus facile de faire la part des choses entre ce qui est préjudiciable pour bébé et ce qui est difficile pour les parents. Le dépistage d’une maladie chronique sera plus aisé si le pédiatre voit l’enfant lors de problèmes récurrents, et s’il est vigilant sur son développement, la survenue progressive d’un handicap ne passera pas inaperçue.
Une histoire commune où chacun apprend de l’autre
61Les interactions entre un pédiatre, le bébé et ses parents sont d’une richesse infinie. Tout le monde convient que les études donnent les bases de l’exercice mais que la pratique est indispensable pour apporter l’« expérience ». Si la démarche médicale doit être rigoureuse, il y a mille manières de s’occuper d’un bébé, et de lui apporter la sécurité de base et les moyens de se développer. Personne n’est parfait, il n’existe pas de relation sans qu’il y ait d’erreur, mais ce qui compte, c’est le résultat final et non la manière d’y arriver. Le fait d’écouter les autres, de les observer, nous apprend autant sur eux que sur nous et nous amène à modifier notre manière de faire et de cheminer ensemble pour arriver au but fixé.
Un travail d’élaboration
62Lors d’une consultation, le pédiatre peut certes donner à voir et à entendre, mais il faudra de nombreuses rencontres pour cumuler les effets et en obtenir un éventuel résultat. Par contre, chacun d’entre nous peut se trouver surpris par des réactions inattendues d’un bébé lors d’un examen. Quoi de plus magique que la survenue d’un sourire chez un bébé qui ne faisait que pleurer, ou celle d’un grand moment de communication chez un bébé considéré comme « nerveux », incapable de fixer son attention… Ces instants ont un réel effet magique sur les participants et contribuent sûrement à une autre vision de l’enfant. La pratique pédiatrique peut ainsi évoquer une sorte de « pointillisme », et c’est la somme des petits points qui permettra de donner une image différente en toile de fond. Mais ce n’est pas toujours aussi simple…
La place des psys
63Les psys ne sont pas oubliés puisque sans eux l’approche du pédiatre ne permettrait pas de rencontre. Pourtant, si la mode actuelle est de « jouer au psy » et bien que chaque pédiatre soit conscient de son effet thérapeutique sur ses petits patients et ses parents, certaines situations nécessitent des compétences plus solides en la matière.
64La collaboration avec les psychanalystes a sensibilisé les pédiatres à la double composante d’un symptôme. S’il convient d’éliminer une pathologie somatique lors de tout signe d’appel, la plupart des troubles du sommeil, du comportement, de l’alimentation témoignent de problèmes relationnels. Dans certaines situations telles qu’une importante pathologie de reflux gastro-œsophagien, la gravité des signes monopolise toute notre attention, et certains échecs thérapeutiques démontrent notre incapacité à « sortir la tête du guidon ». Lors d’une dépression maternelle, c’est souvent bébé qui se manifeste par des pleurs, des troubles du sommeil… sans qu’il soit évident que la mère aille mal. Les symptômes proposés par bébé traduisent aussi bien des problèmes d’attachement que de détachement. Avant de pouvoir orienter une mère auprès d’un thérapeute, il faudra parfois du temps pour qu’elle en prenne conscience et pour susciter la demande, à moins qu’elle n’aille très mal et qu’une aide soit nécessaire et acceptée.
65La mode actuelle à la prévention périnatale nous rend tous attentifs à la recherche d’antécédents maternels (ou paternels) qui pourraient avoir des conséquences néfastes sur bébé. Ces investigations sont douloureuses et ne présentent pas d’intérêt quand le contexte ne s’y prête pas ou qu’on ne peut apporter de réponse. La présence de psychologues en maternité justifie cette démarche à condition de ne pas agir de manière ponctuelle comme pour une angine ! En pratique quotidienne, le pédiatre pressent souvent des problèmes qui finissent par être exprimés par la mère ou le père à un moment où la médecine se révèle impuissante à répondre à leur demande. Que ce soient des problèmes d’infertilité, de deuil périnatal, de secrets de famille, l’enfance difficile d’un des parents, les histoires révélées à l’occasion de troubles du comportement de bébé ne manquent pas. Elles permettent parfois de mettre fin au symptôme du simple fait de lever le « non-dit », mais la plupart du temps cela ne suffit pas et se pose, à ce moment-là, la question du recours au psy. Il est hors de question que le pédiatre s’occupe d’un problème qui n’est pas de sa compétence et qui ne regarde pas toujours l’enfant. Pour dissocier le passé de l’histoire à venir, il faut se séparer des problèmes, et si possible les déposer ailleurs, pour ne plus les faire porter au bébé. Adresser un parent au psy n’est pas simple, surtout si on essaye de s’en débarrasser. Là encore, il va falloir du temps, de la patience et un savoir-faire qui ne peut que provenir de notre propre collaboration (ou travail) avec nos amis psychanalystes. Malheureusement, certains parents sont hermétiques à ce type d’approche et il faudra bien continuer à s’occuper de bébé en les accompagnant du mieux qu’on pourra. Les conseils d’un psychanalyste au pédiatre peuvent contribuer à maintenir le contact et aider bébé.
66La pratique quotidienne et les rencontres pluridisciplinaires sont d’une richesse infinie pour alimenter notre savoir et œuvrer dans un objectif commun où chacun a sa place et grandit au contact de l’autre. Il est impossible de conclure un travail qui n’est jamais terminé et qui ne rentre pas dans un cadre rigide. Nous savons tous que seul, l’enfant ne peut survivre, et je dirais qu’un pédiatre n’est rien sans les parents et le bébé, à condition qu’il puisse aussi s’ouvrir au monde de tous les autres professionnels de la petite enfance.
Mes sources personnelles
Rubriques « Quoi de neuf docteur ? », Spirale (érès)
672004. « Du consentement éclairé au net brouillé… La médecine en otage », Nounous et modes d’accueil, Spirale, n° 30.
682004. « Haro sur la pédiatrie minute en maternité… », Mort du bébé et deuil périnatal, Spirale n° 31.
692005. « De la paillette à l’enfant précieux, danger de l’amp (assistance médicalisée du petit) », Les émotions en périnatalité, Spirale, n° 33.
702005. « De l’illusion de la maîtrise à l’“en-je ” de la relation », Dodo, l’enfant do : le sommeil du tout-petit, Spirale, n° 34.
712005. « La course à l’éveil… “des-rives” à “Baby Einstein” », Les bébés nous les avons tant cultivés, Spirale, n° 35.
722006. « Ô temps suspend ton vol… Place à la bien-traitance », La santé en périnatalité : de la promotion à l’illusion, Spirale, n° 37.
Spirale (érès)
732005. « Tout ne se joue pas in utéro pour les bébés agités… », La vie avant la vie. L’anténatal, coordonné par Paul Cesbron, Spirale, n° 36.
742005. Dodo, l’enfant do ! Le sommeil du tout-petit, Spirale, n° 34.
Colloques sur la bien-traitance
752004. « L’examen du nouveau-né en toute sérénité », colloque de la bien-traitance, Marseille.
762005. « Se présenter, être présent, se surprendre, être surpris », colloque La bien-traitance interrogée, sous la direction de Danièle Rapoport, Paris, Enfance majuscule.
772005. « Quelle place peut-on prendre, quelle place faut-il laisser… aux enfants, aux parents… Quelle place peuvent-ils nous donner ? », colloque Enfance bien traitée, société bien-traitante, Montpellier.
782005. « Écho des pleurs en maternité », premier colloque de l’association Isis, Bien-traitance en maternité, Saint-Quentin.
Colloques « Médecine et psychanalyse » sous la direction de Danièle Brun
791998. « Les paradoxes du temps en médecine néonatale », deuxième colloque de pédiatrie et psychanalyse, Éditions freudiennes.
802001. « Les enfants de la pma », quatrième colloque de médecine et psychanalyse, Éditions freudiennes.
812003. « Guérir de stérilité : le point de vue du pédiatre », cinquième colloque de médecine et psychanalyse, Éditions freudiennes.
822005. « Défausse médicale et fausse annonce. Violence de l’annonce, violence du dire », septième colloque de médecine et psychanalyse, Éditions freudiennes.
832006. « Répondre au présent. Malgré les doutes et les incertitudes au fil du temps. Devenirs de l’annonce : par-delà le bien et le mal », huitième colloque de médecine et psychanalyse, Éditions freudiennes.
Travail en groupe
84Grenn : groupe de recherche et d’étude sur le nouveau-né et la naissance.
85Groupe intermaternités interdisciplinaire de réflexion sur le diagnostic prénatal de Saint-Vincent-de-Paul.
86Participation au staff hebdomadaire de l’Institut de puériculture avec le Pr Voyer et le Dr Daffos sur le diagnostic anténatal et la prise en charge des grossesses à haut risque.
87aepvph à l’hôpital Necker : association d’échanges entre pédiatres de ville et pédiatres hospitaliers.
88Premier chapitre à l’hôpital Necker sous la direction de Sylvain Missonnier (rencontre pluridisciplinaire autour de la périnatalité).
89Prépsy sous la direction de Bernard Golse (rencontre pédiatres et psys).
