1Démocratie et santé. Deux mots de plus en plus fréquemment rapprochés, comme l’illustre avec une particulière pertinence le colloque scientifique international organisé le 3 octobre 2013 par Pierre-Henri Bréchat et Philippe Batifoulier, dont les actes font l’objet de ce numéro hors série des Tribunes de la santé. Ce rapprochement, aussi vertigineux que fructueux, signe l’émergence d’une nouvelle problématique politique de la santé.

2Depuis le XVIII^e siècle, la santé n’est plus une affaire strictement privée, l’objet de la relation singulière et exclusive entre le malade et le prêtre, l’empirique, le rebouteux ou le médecin. Michel Foucault a mis en exergue cette rupture qui a conduit la médecine à prendre « une posture normative, qui […] la fonde à régenter les rapports physiques et moraux de l’individu et de la société où il vit [1] ». L’hygiénisme, les progrès médicaux puis les assurances sociales ont, depuis lors, progressivement modelé un système de santé dont le périmètre et la complexité n’ont cessé de croître.

3En France, cette transformation historique a, de façon paradoxale dans un pays colbertiste, tenu à l’écart l’État [2], laissant au corps médical le soin d’« organiser », jusqu’à la création de la sécurité sociale [3], un système de santé qui s’est, de ce fait, centré sur la thérapeutique au détriment de l’action préventive. Depuis 1945, la démocratie sociale est venue s’articuler avec les pouvoirs du corps médical pour accompagner le spectaculaire développement du système de soins.

4Quelle est, dans ce contexte, la signification du concept de démocratie sanitaire consacré par la loi du 4 mars 2002 ? Incontestablement le signe d’une émancipation du « patient » dans le colloque singulier. La reconnaissance législative des droits individuels du malade marque une inversion de l’ordre des facteurs. Ce qui était devoir déontologique devient droit législatif du malade et sa portée est étendue. Mais, même dans cette acception, la démocratie sanitaire va au-delà de la relation médecin-malade, comme en témoigne l’interrogation récurrente sur la sémantique : patient, malade, usager du système de santé, assuré social, citoyen… La multiplicité des termes et les débats qu’ils engendrent révèlent la polysémie de la démocratie sanitaire.

5La notion renvoie en effet également à l’action collective en matière de santé : l’intervention essentielle des associations de malades et d’usagers dans l’élaboration, la définition et la mise en œuvre des politiques et programmes de santé. Le législateur, en fixant un cadre pour la représentation des usagers et en établissant une amorce de statut légal des mouvements associatifs sur le champ de la santé, a entendu poser les bases d’une organisation sanitaire faisant sa place à un nouvel acteur. Après les professionnels de santé et les représentants des assurés sociaux, les représentants des malades et des usagers.

6Mais il est permis de penser que la démocratie sanitaire ne se résume pas à ces deux évolutions fondamentales. Elle incarne également, dans le contexte français, une redistribution des pouvoirs au sein du système de santé. La coïncidence, depuis un quart de siècle, de l’édification d’un mouvement associatif toujours plus influent et de l’affirmation progressive mais résolue des pouvoirs d’État sur le secteur sanitaire invite à s’interroger sur les liens entre les deux phénomènes.

7Le dialogue privilégié, et sanctuarisé dans le cadre de la démocratie sociale, entre les professions libérales de santé [4] et les caisses d’assurance maladie, est aujourd’hui remis en cause d’un côté par la pression revendicative des associations de malades et le renforcement de leur légitimité et d’un autre côté par l’établissement d’un État sanitaire, de plus en plus régulateur, quelles que soient par ailleurs les finalités de ses projets. Aux droits individuels et collectifs des usagers du système de santé font écho les jalons posés par l’État pour asseoir son leadership, de la création des lois de financement de la sécurité sociale à celle des agences régionales de santé.

8Ainsi, derrière la fausse symétrie entre la démocratie sociale et la démocratie sanitaire, c’est peut-être l’immersion des problématiques de santé dans la démocratie politique qui se joue. Face à de tels enjeux, les réflexions auxquelles a donné lieu le colloque du 3 octobre 2013 étaient d’une impérieuse nécessité. C’est pourquoi Les Tribunes de la santé/Sève est particulièrement honorée de pouvoir mettre à la disposition de ses lecteurs les contributions qui en sont à la fois la synthèse et le prolongement. Puissent les organisateurs du colloque comme les auteurs en être remerciés et les lecteurs y trouver de précieux ferments pour une compréhension des mécanismes à l’œuvre et une participation à l’indispensable « élaboration démocratique des priorités de santé ».