1Dans le prolongement des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) instituées en 1996, la création des agences régionales de santé (ARS) en 2009 [1], mises en place au 1^er avril 2010, constitue une étape importante du processus de territorialisation de l’action de l’État en matière de santé. L’État s’est affirmé comme le régulateur du dispositif de santé régional par un pilotage unifié, afin d’accroître l’efficience et l’efficacité de l’action publique, en répondant mieux aux besoins de santé. Il a mieux défini les outils de la planification en santé pour établir une bonne adéquation entre les besoins de santé de la population sur un territoire donné et un continuum d’offres et d’actions relevant de la sécurité sanitaire, de la prévention, des soins ambulatoires et hospitaliers, du médico-social, ayant des effets sur les déterminants de la santé [2]. Ces offres et ces actions, au service de priorités de santé, sont à organiser par territoires, voire par populations [3], en réseaux de services de santé articulés avec des services sociaux, porteurs de parcours de soins et de parcours de santé, avec pour objectif de coordonner ce « puzzle sanitaire [4] ». L’ARS peut ainsi donner tout son sens à son « S » et produire de la santé par l’intermédiaire d’un outil global de planification – le projet régional de santé (PRS) – permettant aux différents opérateurs de santé de positionner leurs interventions et leurs coopérations. Elle a pour objectifs stratégiques de contribuer à réduire les inégalités territoriales de santé, d’assurer un meilleur accès aux soins, d’organiser le parcours de soins et d’améliorer l’efficience du dispositif de santé en en maîtrisant les dépenses [5]. La loi n˚ 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé vient conforter l’ARS en réaffirmant que « la politique de santé relève de la responsabilité de l’État » tout en renforçant « l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie [avec] des objectifs relatifs à l’efficience du système », dans le contexte de la réforme territoriale de 2015 ayant réduit le nombre de régions métropolitaines de vingt-deux à treize.

2Ces dernières évolutions se font dans un contexte où l’Etat régulateur, et donc l’ARS, doivent relever des défis difficiles dus au développement des inégalités de santé et à la nécessité d’accroître la qualité et l’efficacité des réponses apportées à des besoins de plus en plus liés à l’augmentation des maladies chroniques, dans un contexte de crises économiques et de reprise faible de la croissance. Et, d’un autre côté, il faut bien constater que « la France se détache rarement, par ses résultats, des autres pays à situation épidémiologique et démographique comparable, qui consacrent pourtant moins de dépenses à leur système de santé […]. Le niveau de la dépense de santé n’est pas un gage de la qualité des soins dispensés, ni de l’état de santé de la population [6] ». La qualité des soins est jugée inégale [7] et le renoncement aux soins pour cause de reste à charge trop élevé ne cesse de progresser [8].

3Les ARS ont aujourd’hui sept ans. L’institution est encore bien jeune pour qu’il soit possible de porter un jugement définitif sur son modèle, d’autant qu’elle a connu avec la réforme territoriale une déstabilisation de son organisation et de son fonctionnement dans plusieurs régions. Cependant, le recul est suffisant pour estimer que les ARS ont su assez vite prendre toute leur place [9] dans la régulation de l’offre régionale de santé. Leurs larges compétences sur le continuum de l’offre de santé et son financement restent une avancée majeure de l’action publique vers une approche globale de la santé.

4La direction prise avec la création des ARS était double :

• déterminer une stratégie globale de santé articulant les interventions relevant des soins, de la prévention, de la sécurité sanitaire, du médico-social,
• et confier à un régulateur unique représentant l’État la compétence sur les leviers de régulation pesant sur l’organisation, le financement et la qualité des actions des principaux et divers acteurs de la santé que sont les établissements hospitaliers, les cliniques, les professionnels de santé libéraux, les services de prévention, les établissements médico-sociaux.

5Cette ambition a pu être jugée trop grande au moment de la création des ARS, et les partisans d’un découpage de la santé et de son administration en plusieurs secteurs autonomes n’ont pas manqué, défenseurs d’un cloisonnement qui évite de remettre en question les positions acquises par les différents offreurs de services de santé. Les frontières en effet dressées entre la prévention, les soins et le médico-social ont l’avantage de protéger les moyens mobilisés au profit de chacun de ces secteurs d’intervention. Elles ont l’inconvénient d’empêcher la recherche de l’investissement le plus efficient pour obtenir le plus de santé possible. Les ARS prétendaient à l’origine dépasser ces cloisonnements de l’action publique, tant au niveau de la stratégie de santé régionale qu’à celui des interventions des acteurs de santé eux-mêmes. L’avancée était loin d’être négligeable mais insuffisante. Les compétences des ARS sont somme toute restées limitées sur le plan des financements et de la qualité des actions de santé.

6À bien des égards, la réforme nous a laissés au milieu du gué. À ce stade, il paraîtrait cependant étrange de s’arrêter et de rebrousser chemin pour revenir à une administration plus « patrimoniale » de chaque secteur d’intervention en faveur de la santé. D’autant plus que, pour la population, la préservation du système de santé et d’assurance maladie est la troisième priorité absolue dont devrait s’occuper le futur président de la république [10]. Pourtant, un tel projet a ses partisans insistants qui, cependant, ne paraissent pas mus par une sorte de retour du refoulé, à première vue [11].

7À la suite de la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT), des offreurs de santé affirment le désir de se voir confier une responsabilité sur la santé de leur territoire, exerçant une fonction de régulation sur l’organisation et l’action d’un ensemble d’acteurs de santé libéraux, associatifs, médico-sociaux, l’hôpital à la tête du GHT étant le centre du dispositif. Plus besoin de l’ARS dans ces conditions. Elle serait une administration superfétatoire, au mieux seulement coûteuse, au pire compliquant la bonne marche des services de santé. L’offreur de santé, devenu régulateur sur son territoire, apparaît comme ayant une taille suffisamment importante pour traiter directement avec l’autorité publique nationale en charge de la santé (le ministère ou une agence nationale [12]). Aujourd’hui l’organisation de l’action publique en faveur de la santé est conçue selon trois niveaux : national (régulateur ministériel), régional (régulateur déconcentré, à savoir l’ARS) et local (les offreurs de santé, à savoir établissements, services, professionnels). Demain, elle pourrait se concevoir selon deux niveaux : national (le régulateur ministériel ou agence nationale) et local (le GHT offreur de santé-régulateur territorial).

8Un tel scénario entraîne deux observations :

• un offreur de santé parmi d’autre, fût-il le plus imposant par sa taille, ses services et ses moyens, ne saurait exercer une fonction de régulation (avoir la compétence sur les leviers pesant sur l’organisation, le financement et la qualité des activités) sur un ensemble d’acteurs de santé qui certes sont complémentaires mais ont aussi des intérêts contraires à faire prévaloir. L’hôpital, même à la tête d’un GHT, ne saurait être une sorte de primum inter pares ayant, à ce titre, un rôle de chef de file derrière lequel tous devraient se ranger, sans que nous glissions alors vers un modèle de prise en charge des questions de santé lui donnant une place toujours plus centrale et sans doute plus coûteuse,
• dans ces conditions, passer de trois à deux niveaux d’organisation de l’action publique n’est qu’une opération de recentralisation au moins pour ce qui concerne la régulation hospitalière, un retour à ce vieux démon national.

9Transformer le GHT en un offreur de santé-régulateur, écartant l’ARS, serait un saisissant retour en arrière, conduisant à recloisonner la régulation de la santé en isolant sa partie hospitalière, et à la recentraliser. Mais l’opération inverse, où le régulateur, en l’occurrence l’ARS, restreindrait toujours plus les responsabilités de l’offreur de santé, en l’occurrence le GHT, aboutissant par un autre chemin à un régulateur-offreur de santé, produirait les mêmes résultats.

10Les ARS aujourd’hui ne disposent pas de tous les moyens nécessaires pour parvenir à une véritable régulation déconcentrée du dispositif de santé, au service d’une stratégie globale de santé. Si nous voulons aller jusqu’au bout de l’ambition dont elles sont porteuses, il faut renforcer leurs compétences et leur positionnement en tant que régulateur unique régional. Mais cette orientation, pour produire ses effets, doit aller de pair avec une limitation stricte de leur fonction. Les offreurs de santé doivent avoir une responsabilité pleine et entière sur l’exercice de leur mission. Le régulateur doit s’en tenir à l’exercice d’une fonction stratégique, laissant aux acteurs en charge de l’opérationnel la responsabilité des choix des moyens les plus utiles à leurs yeux pour mener à bien les actions les plus efficaces pour répondre aux besoins de santé de la population du territoire sur lequel ils interviennent.

11Une telle distinction rigoureuse entre la fonction de régulateur au niveau régional et celle d’offreur de santé au niveau local exige de remplir deux conditions que nous ne remplissons aujourd’hui pas très bien :

• le régulateur doit faire l’objet d’un contrôle et d’une évaluation des résultats de son action par le niveau national qui lui a conféré une compétence déconcentrée ; quant à l’offreur de santé, dont les responsabilités sur son territoire sont à affirmer et à respecter, il doit être contrôlé et son action évaluée par le régulateur régional,
• au vu des résultats des contrôles et évaluations, il faut pouvoir prendre toutes les mesures correctrices qui s’imposent, tant à l’égard du régulateur régional (l’ARS) que de l’offreur de santé responsable (en l’occurrence le GHT).

12Des progrès sont nécessaires pour que le modèle de régulation mis en place avec les ARS produise tous ses effets. Cela passe notamment par un renforcement de leur mission, des outils nouveaux leur permettant d’agir avec plus d’efficacité et une territorialisation de leurs stratégies de santé.

La qualité au service de l’efficience et de l’efficacité

Ajuster les financements aux besoins de santé et à la qualité du système

20L’ajustement des financements représente un levier important pour passer d’un système consommateur de soins à un système producteur de santé répondant aux besoins par territoire de santé [26]. La principale marge de manœuvre financière aujourd’hui à la disposition de l’ARS est le Fonds d’intervention régional (FIR), créé par l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012. Ce levier financier est précieux mais n’est pas suffisant pour rééquilibrer les dépenses entre les différents domaines d’intervention en faveur de la santé au profit des actions les plus efficientes, tout en maîtrisant la dépense publique.

21Dans ce but, les mécanismes de fongibilité entre enveloppes de l’Ondam devraient être facilités, en étant davantage à la main des ARS, dans des conditions qui assurent la maîtrise globale de la dépense par le niveau national. Par ailleurs, en respectant un cadre et des principes de financement définis au niveau national, devrait être expérimentée la possibilité de modulations tarifaires des activités de santé, en hospitalier comme en ambulatoire et dans le médico-social, décidées par l’ARS, dans le cadre de négociations locales avec les professionnels de santé et les établissements, pour faciliter la mise en œuvre des priorités et objectifs du PRS. Enfin, et c’est sans doute la mesure la plus importante à expérimenter d’abord, pour la généraliser ensuite si les résultats sont concluants, les gains financiers obtenus grâce à une meilleure efficience des organisations et des actions de santé (soins, préventions, prises en charge médico-sociales) devraient, au moins en partie, servir à mieux répondre aux besoins de santé de la région, à mieux rémunérer les professionnels et les établissements engagés dans ces efforts. Il est impératif de concevoir des mécanismes de « retour sur investissement » qui permettront à chacun, au niveau local, de réaliser les conséquences concrètes et positives des dynamiques vertueuses dans lesquelles il a accepté de s’engager. L’amélioration continue de la qualité, sur le plan des organisations et des pratiques en santé, et ses effets sur la maîtrise des dépenses, s’obtiendront en se fondant sur la preuve plus que sur la seule force de conviction, qui n’est pas pour autant à ménager.

Des outils adaptés aux besoins d’une meilleure régulation

22La politique nationale de santé doit, par ses priorités et objectifs, servir de cadre à l’élaboration des stratégies régionales qui, elles-mêmes, conditionnent les programmes infrarégionaux. Elle doit fournir des référentiels d’action utiles à la définition par les ARS des orientations adaptées aux réalités locales. Il reste à la structurer en conséquence [27].

23La conception et la mise en œuvre d’une politique globale de santé, à différentes échelles territoriales, nécessitent le développement d’outils modernes de pilotage et de régulation pour plus d’efficience et d’efficacité. Il faut pouvoir identifier les problèmes de santé, les variations d’activité de l’offre de santé et les résultats obtenus par rapport aux objectifs fixés. À cette fin, un système de collecte de données est à organiser, complété par des enquêtes socio-sanitaires et épidémiologiques.

24La connaissance des variations d’activité de l’offre de santé est indispensable pour identifier et localiser les meilleures organisations et pratiques. Aux États-Unis, le Dartmouth Atlas permet cela. Ce dispositif montre que les différences d’efficience sont dues au manque de coordination des soins à l’échelon territorial. Par les informations qu’il livre, il incite à améliorer les réseaux, les parcours, les schémas et les programmes, afin de réduire les inégalités territoriales d’organisation et de pratiques médicales. En rendant visibles ces différences d’efficience aux décideurs, mais aussi aux professionnels et aux usagers, cet atlas permet de les engager à améliorer l’organisation et les pratiques. Sont ainsi économisés près de 40 % des dépenses de santé consacrées par l’assurance maladie aux assurés de 65 ans et plus présentant des maladies chroniques [28]. Un atlas français devrait être conçu sur le modèle du Darmouth Atlas. Le National Health Service britannique a fait cet investissement il y a des années et a créé le NHS Atlas [29].

25Sur la base de ces informations comparatives, il devient possible de procéder à l’ajustement des financements sur les prises en charge les plus efficientes et de cibler les contrôles et les inspections de l’autorité publique en santé.

26La mise en place de tels systèmes d’information peut aussi avoir un intérêt pour accroître la régulation des assurances maladies complémentaires (AMC) par l’État, grâce à une plate-forme de type « health insurance exchange » existant aux États-Unis. Cette plate-forme est un lieu public où les usagers et les entreprises peuvent comparer et acheter des contrats d’assurance répondant à des standards minimaux de qualité [30]. Les systèmes de soins et les assurances ont aussi l’obligation de faire remplir à leurs usagers des questionnaires de satisfaction dont l’exploitation peut apporter des informations utiles pour améliorer la qualité du dispositif de santé.

27Une autre plate-forme peut connecter les différents systèmes de dossiers médicaux électroniques de façon à créer un dossier médical complet pour tous les usagers.

28Un système informatique national de santé, ultrasécurisé, regroupant les données cliniques (garantissant le secret professionnel), administratives, financières et sociales pour l’ensemble du parcours de santé doit être mis en place pour cela. L’Institut national des données de santé de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 devrait aider au développement d’un tel système, qui devra être soutenu par des spécialistes du « requêtage », des informaticiens et des analystes.

29Ce système informatique pourrait produire des tableaux de bord, tant nationaux que régionaux, permettant aux responsables du système de santé et aux ARS de mesurer, en temps réel, les évolutions des résultats obtenus par rapport aux objectifs du triple aim, de l’ACO et de réduction des inégalités, et ce par programme, parcours et réseau, au niveau national, des régions et des territoires de santé [31]. Ce système permettrait de dynamiser l’émulation entre régions et territoires de santé et de tirer l’ensemble des résultats vers l’excellence.

30Il devrait enfin venir renforcer ceux qui existent déjà, tels Score-Santé, de la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (Fnors), qui mesure des états de santé en fonction des déterminants de la santé, les portails Parhtage sur l’offre de soins et C@rtoSanté sur les professionnels de santé, le Programme de médicalisation du système d’information (PMSI), le Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (Sniiram), l’Atlas des variations de pratiques médicales du ministère des Affaires sociales et de la Santé, de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih) et de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).

31Il existe déjà à l’étranger de tels systèmes regroupant les données de santé et permettant des productions de tableaux de bord utiles au développement d’une stratégie de renforcement de l’efficience du dispositif de santé et d’atteinte des objectifs du triple aim, de l’ACO, et de réduction des inégalités. Leur acquisition reviendrait moins cher que ce que nous dépenserions en essayant de les produire.

32Il est temps de rattraper notre retard et de devenir l’un des leaders mondiaux du pilotage et de la régulation d’un système régional producteur de santé basé sur une territorialisation des stratégies de santé.

Des strategies de santé territorialisées

33La définition des besoins de santé à partir de laquelle se détermine une stratégie régionale de santé nécessite d’adopter une démarche d’analyse ascendante-descendante entre région et territoire. Agir ensuite sur les déterminants de santé et développer les coordinations organisant les parcours des personnes ayant un problème de santé et leur prise en charge exige des formes concrètes qui ne peuvent se déterminer qu’au niveau territorial, au plus près de la population et des acteurs de santé et du social. Les ARS ont l’autorité pour mobiliser les moyens de la santé et travailler à leur articulation avec tous les acteurs et professionnels de santé, dont les services sociaux relevant des collectivités territoriales, tant pour construire une stratégie que pour la mettre en œuvre. Pour ce faire, elles peuvent s’appuyer sur leur réseau de délégations territoriales et s’engager dans des contrats locaux de santé passés notamment entre acteurs de la santé et du social. Cela suppose de reconnaître à ces délégations une responsabilité dans la conception et la mise en œuvre de programmes de santé collectifs. Un tel modèle d’organisation interne et de relations de l’ARS avec ses partenaires locaux est à développer grâce aux outils nouveaux précédemment décrits et mis en œuvre, seul moyen de territorialiser les stratégies de santé, capables de mobiliser et d’impliquer tous les acteurs de la santé et du social dans un projet d’amélioration efficient, efficace et durable de la santé de la population.

Les recherches et les enseignements à développer

34Des recherches utiles à l’atteinte des objectifs décrits sont à mettre en œuvre, sachant qu’elles sont actuellement peu développées en France. Elles devraient porter sur la régulation et le pilotage de la transformation du système de santé, la stratégie et la planification en santé, la démocratie en santé, l’amélioration continue de la qualité du système et des soins de santé, la prise de décision basée sur des preuves scientifiques. Il faut aussi développer la recherche comparative sur les démarches d’efficience, la recherche pour faciliter les innovations. Il est également nécessaire d’investir la recherche translationnelle, afin de réduire le temps estimé à dix-sept années pour que les avancées organisationnelles et médicales intègrent partout la pratique courante. Certains systèmes de santé américains nous montrent l’exemple en la matière, comme Intermountain Healthcare de la HVHC qui a réduit ce temps à quelques mois.

35Il faut aussi affiner l’identification et la compréhension des différences d’organisations, de pratiques des soins et d’actions portant sur l’ensemble des déterminants de la santé. Il est nécessaire pour cela de capitaliser sur les progrès en informatique et en application d’algorithmes, tout en développant ces axes de recherche.

36Les résultats de la recherche irrigueront les enseignements en santé publique pluridisciplinaires et interinstitutionnels. Pour que les responsables du système de santé et des établissements et services de santé conçoivent et portent des approches de santé publique avec les professionnels et les usagers, il convient de renforcer le développement des formations sur la méthode et le processus d’élaboration de la politique de santé et sur ses principes de mise en œuvre et de suivi. Ces formations doivent permettre d’apprendre à prioriser ses objectifs, en prenant en compte les contraintes financières, dans un cadre de démocratie en santé, en se projetant dans le temps, pour mettre en œuvre des dispositions concrètes dont les résultats seront évalués en continu. Un « programme national et régional de formation avancée en amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients » [32] doit permettre le partage d’une culture commune sur ce sujet, l’apprentissage du management stratégique et l’acquisition des compétences en efficience organisationnelle pour soutenir de réelles transformations permettant de mettre en œuvre le triple aim, l’ACO et de réduire les inégalités, tout en contenant les dépenses de santé par habitant [33].

37Il faudrait engager une stratégie régionale de recrutements et de partenariats pour développer les compétences manquantes, tout en construisant une dynamique capable de fédérer les forces existantes dans ces domaines de la recherche et de la formation au niveau régional ou interrégional. Il conviendrait pour ce faire de constituer des « écoles interrégionales ou régionales des hautes études en santé publique » [34], comme au Canada et en Allemagne où un tel dispositif a été récemment créé après des crises sanitaires [35]. Ces écoles pourraient être constituées en regroupant les unités de recherche et d’enseignement en santé publique disséminées dans les services hospitaliers, relevant de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), du Centre national de la recherche scientifique (CNRS), de l’université, avec l’appui des grandes écoles comme l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et l’École nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S) ou de l’industrie informatique par exemple. Ces écoles pourraient favoriser l’émergence de « pôles de compétitivité en santé publique ». Elles comprendraient un laboratoire de recherche appliquée pour améliorer l’efficience du système de santé. Ce laboratoire serait en charge du programme régional de formation avancée en amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients. L’État est en train de s’engager sur cette voie avec la mise en place de centres d’expertise et de recherche régionaux en santé publique (Cerresp) [36].

Conclusion

38La feuille de route est longue. Seules ses grandes lignes sont ici ébauchées. Sa mise en œuvre peut représenter une formidable dynamique capable d’entraîner responsables régionaux et nationaux du système de santé et d’assurance maladie, professionnels, gestionnaires d’établissements et de services, représentants d’associations d’usagers, vers plus d’efficience et de qualité du dispositif de santé. L’ARS peut être l’artisan principal de cette dynamique, à condition d’être dotée de moyens de régulation nouveaux, mis en œuvre selon des processus de décision associant l’ensemble des acteurs professionnels et usagers concernés, dans le respect des responsabilités des offreurs de santé. Seul l’engagement de chacun dans un projet collectif durable appuyé sur un effort de solidarité permettra de progresser dans la réduction des inégalités de santé tout en maîtrisant la dépense. C’est à notre portée. Les outils et les formations existent et sont accessibles facilement et rapidement. Pour cela, il faut recourir largement à des expérimentations, en adoptant un cadre juridique qui le permette. Ces ARS « expérimentatrices » devront tester notamment la mise en place de nouveaux principes de financement [37]. Des premiers résultats significatifs peuvent être espérés en peu de temps [38].

39C’est ainsi que le scénario de la renaissance souhaité par un observateur sera réalisé : « Les ARS sont opérationnelles, les services de l’assurance maladie et de l’État se sont répartis harmonieusement […]. La santé publique est devenue le pivot de la programmation en santé […]. Les effets sanitaires et financiers de cette politique volontariste se font sentir et les comptes de l’assurance maladie s’améliorent […]. Médecine générale de premier recours et médecine de second recours ont rationalisé l’accès aux soins […]. Les conférences régionales de santé et de l’autonomie jouent le rôle de véritable “parlements sanitaires” où sont débattues en toute transparence les priorités régionales de la politique de santé […] [39] ». Il suffit pour cela d’encore un peu d’efforts.