1Si le thème des inégalités sociales de santé s’est imposé aux chercheurs comme aux décideurs, il n’en est pas encore tout à fait de même pour ce qui concerne les inégalités géographiques. Cela tient à la fois à un flou sémantique qui fait qu’on utilise comme presque synonymes les termes d’inégalités spatiales, géographiques, territoriales, voire socio-spatiales ou socio-territoriales, et à un manque de clarification conceptuelle.

2La démarche géographique s’appuie sur trois concepts complémentaires et indissociables :

• l’espace, défini comme une étendue structurée, dotée de caractères physiques, sociaux, économiques, culturels, etc. Cet espace est un support et un produit de rapports sociaux. L’analyse spatiale et la cartographie décrivent des disparités de santé et permettent d’analyser les conséquences de composition de variables en un lieu, de comprendre les effets de contiguïtés spatiales, de discontinuités, de réseaux, etc. ;
• le territoire est défini par les modes de gestion sociale de cet espace. Les jeux d’acteurs, présents et passés, expliquent les inégalités géographiques de santé, permettent d’en comprendre les processus de production et de reproduction. Le concept de territoire donne un sens aux configurations spatiales mises en évidence ;
• le lieu où l’on a grandi, où l’on vit est un élément essentiel des constructions identitaires, de l’adoption de normes en matière de santé (alimentation, alcool, prévention, soins, sport, etc.). Il fonde également les perceptions et les usages de l’espace, l’utilisation de ses ressources matérielles et sociales. Sa structuration physique et sociale constitue donc un déterminant actif des inégalités de santé.

3On parlera donc de disparités (différences qualitatives) ou d’inégalités (différences quantitatives) spatiales de santé à différentes échelles [1], ou de disparités socio-spatiales de santé quand on cherche à mesurer les variations géographiques indépendamment des compositions ou des configurations sociales. Et l’on parlera de constructions socio-territoriales de la santé pour désigner les processus variés créateurs de ces différences spatiales.

4L’article exposera brièvement cette approche au travers de deux exemples : les dynamiques spatio-temporelles de la mortalité en France métropolitaine, illustrant les liens entre dynamiques territoriales et dynamiques sanitaires, et les inégalités de dépistage de cancer du sein à l’échelle locale, illustrant les effets de lieu.

Pas de déterminisme géographique : des inégalités socio-spatiales de santé en recomposition permanente

5L’amélioration quasi continue de l’espérance de vie à la naissance souligne l’importance des progrès sanitaires observés en France depuis le début des années 1950. Si ces progrès ont concerné l’ensemble de la société, ils n’ont pas permis de réduire les inégalités sociales ou spatiales de santé, celles-ci ayant même eu tendance à se renforcer depuis la fin des années 1980 [2].

6L’accentuation de ces écarts s’est accompagnée de profonds changements dans la distribution régionale et locale des indicateurs de mortalité ainsi que des profils sanitaires des régions, des villes ou des espaces ruraux [3]. Historiquement, les disparités géographiques de mortalité sont façonnées par le fait régional, opposant de vastes ensembles régionaux de sur et sous-mortalité. Ceux-ci ont évolué au gré des restructurations socio-économiques, notamment industrielles. Le nord de la France n’a pas ainsi toujours été une zone dégradée sur le plan sanitaire. Cette région est passée au cours du XX^e siècle d’une situation marquée par des espérances de vie parmi les meilleures observées en France au début du siècle à une situation caractérisée par un net désavantage à partir des années 1970. L’ouest de la France a connu un mouvement inverse, avec une nette amélioration de la situation des pôles urbains bretons dans la deuxième moitié du XX^e siècle. Le pourtour méditerranéen, après une nette amélioration, a évolué moins rapidement que le reste de la France au détour des années 1990. On peut lire au travers de ces permanences, de ces ruptures ou de ces lentes évolutions régionales, les modalités variées du développement régional : on retrouve les traces des conditions de travail passées et de l’organisation sociale, culturelle particulière des bassins industriels hérités de la première révolution industrielle du nord et de l’est de la France, les modalités spécifiques du développement du pourtour méditerranéen, associant haute technologie et précarisation d’une frange de la population, ainsi que la persistance du fait régional dans les façons de boire, de s’alimenter, de se soigner ou d’être soigné.

7À une échelle plus fine, les recompositions spatiales de la mortalité soulignent le vaste mouvement d’urbanisation de la société française depuis la fin des années 1950. Alors que les disparités régionales tendent à s’atténuer depuis le milieu des années 1980, elles laissent progressivement place à des disparités marquées par des oppositions entre centres urbains favorisés et périphéries rurales désavantagées, matérialisées par de nets écarts de mortalité entre le centre de chaque département et leurs marges [4]. Au niveau urbain, on a pu montrer l’importance de la trame urbaine dans l’agencement des disparités de santé : alors que les métropoles régionales situées en tête des réseaux urbains s’homogénéisent, les écarts s’accentuent entre ce groupe de tête et le réseau secondaire. Les fragmentations ne sont toutefois pas systématiques et restent dépendantes de la configuration locale de chaque système urbain : les petites villes, lorsqu’elles sont bien reliées au reste du réseau urbain, s’ancrent pleinement dans les dynamiques sanitaires constatées au niveau des métropoles régionales, comme on peut le constater dans l’est de la France (Alsace et sillon mosellan). Au sein de systèmes urbains moins cohésifs, les petites et moyennes villes connaissent des évolutions beaucoup plus contrastées, pouvant les faire basculer dans des situations sanitaires préoccupantes (exemples du bassin rennais, du bassin parisien ou du pourtour méditerranéen) [5].

8À l’intérieur des plus grandes villes, les phénomènes de ségrégation socio-spatiale s’accompagnent également d’importantes variations sanitaires, les disparités à l’intérieur du bassin parisien étant par exemple aujourd’hui aussi importantes que celles constatées entre le nord et le sud de la France [6].

9L’ensemble de ces recompositions a eu lieu en moins d’une génération. Elles soulignent qu’il n’existe pas de déterminisme géographique – national, régional ou local – en matière sanitaire. Au contraire, la variété des situations locales observées constitue un excellent marqueur de l’inégal développement des territoires. Les situations sanitaires sont très réactives aux mutations sociales, économiques observées localement et accompagnent les modalités variées du développement local, les choix effectués en matière d’aménagement et les déséquilibres associés aux modes d’organisation territoriale. Les difficultés de reconversion des bassins industriels, le déclin et l’enclavement progressif des petites et moyennes villes du centre de la France ou situées en zones de moyenne montagne, les ségrégations socio-urbaines renforcées, les capacités de développement urbain constituent autant de déterminants des inégalités spatiales de santé.

10Une meilleure compréhension des mécanismes qui aboutissent à de tels écarts nécessite des approches locales fines pour mieux analyser la manière dont se combinent ces différents déterminants à différents niveaux et sur des temps variés.

L’exemple de l’inégal accès aux dépistages des cancers en Île-de-France

11Les travaux menés par les étudiants du master de géographie de la santé de l’université Paris-Ouest-Nanterre-La Défense et de l’université Paris-Est-Créteil au sein de différentes villes d’Île-de-France sur les inégalités d’accès aux dépistages organisé (DO) et individuel (DI) du cancer du sein pour les femmes âgés de 50 à 74 ans [7] illustrent bien les différentes composantes de l’effet de lieu à l’œuvre dans la constitution des inégalités locales de santé [8].

12Si les travaux d’épidémiologie sociale [9] soulignent l’existence d’un gradient social associé à la participation au dépistage du cancer du sein (les taux de participation au dépistage sont plus élevés parmi les femmes situées en haut de la hiérarchie sociale), ce lien n’apparaît pas aussi systématique dès lors que l’on spatialise l’information à échelle fine. Ainsi, le croisement entre le taux de participation et les caractéristiques socio-économiques des quartiers du 13^e arrondissement de Paris, par exemple, montre une pluralité de situations qui remet en cause l’affirmation univoque de ce lien [10]. Les quartiers du nord de l’arrondissement, socialement favorisés, en cours de « gentrification », présentent une palette de niveaux de couverture mammographique (DO + DI) aussi hétérogène que les quartiers du sud, socialement plus défavorisés. Les sept quartiers classés en zone urbaine sensible (ZUS), aux profils socio-économiques très proches, présentent le même éventail de situations en matière de couverture mammographique. Les variations spatiales de participation aux dépistages ne sont donc pas la simple projection des situations socio-économiques des femmes résidant dans ces espaces. Ceci interroge directement la notion de contexte de résidence et d’espaces de vie.

13Ces situations socio-économiques se surajoutent en effet à des situations d’enclavements multiformes particulièrement visibles par exemple à Trappes, au sein du quartier Jean-Macé [11]. Du fait de ses caractéristiques morphologiques, sociales, associatives et sanitaires, ce quartier apparaît très distinct des autres quartiers de la ville. La Nationale 10 et les voies ferrées longeant Jean-Macé constituent des coupures spatiales fortes qui séparent physiquement le quartier du reste de la ville et peuvent freiner la mobilité de ses résidents. D’un point de vue social, le quartier est marqué par le vieillissement de sa population (faible dynamisme démographique) et présente des indicateurs sociaux globalement peu favorables (faible niveau socio-économique, peu de diplômés) ; 46?% des habitants résidant depuis plus de dix ans dans le quartier n’ont pas connu de mobilité résidentielle ascendante. Enfin, le quartier Jean-Macé ne compte pas de structure de soins et la dynamique associative y est peu développée. La combinaison de ces différents éléments constitutifs d’un enclavement crée les conditions d’une moindre adhésion au dépistage du cancer du sein.

14L’implication des acteurs locaux est également un paramètre important de cet effet de lieu. Comme l’a montré l’analyse de Gonesse [12], cette implication peut véritablement faire la différence entre deux quartiers en matière d’accès à la prévention. Les Marronniers et Orliparc sont deux ZUS de la ville dont les profils socio-économiques et culturels sont très proches (part importante de femmes migrantes d’origine souvent maghrébine rencontrant des difficultés d’alphabétisation, chômage fort et faibles niveaux de qualifications). Pourtant les niveaux de participation au dépistage sont très inégaux (51 vs 38?%). En effet, depuis 2007, l’Atelier santé-ville (ASV), soutenu par l’élu à la santé, et Prévention Santé en Val-d’Oise (PSVO) (association chargée du dépistage organisé), mènent dans le quartier des Marronniers un projet dit de « campagne affinitaire ». Il consiste à mobiliser des habitantes du quartier dans un atelier visant à reformuler et adapter les supports d’information officiels jugés par elles peu accessibles (INCa, PSVO). Ces femmes deviennent alors des femmes relais et vont directement à la rencontre de leurs pairs dans leur quartier pour partager cette information. Rien de tel n’ayant été fait à Orliparc, les taux de participation au dépistage sont restés bas.

15L’action portée par les acteurs de santé publique n’est cependant pas la seule à avoir un impact sur l’adhésion aux programmes de prévention. D’autres logiques, impliquant d’autres acteurs du territoire sont à l’œuvre : il en est ainsi des politiques associées à l’urbanisme et au développement local qui peuvent agir comme un déterminant de l’accès au dépistage des cancers. Le cas du quartier du Val-d’Argent sud à Argenteuil [13] constitue un exemple révélateur : la partie sud-ouest du quartier Val-d’Argent présente des taux de participation au dépistage organisé parmi les plus bas de la ville (41?%) tandis que la partie est affiche une participation parmi les plus élevées de la ville (50?%). Le clivage entre ces deux sous-quartiers recoupe des différences de dynamiques sociales, culturelles et urbanistiques. Un large boulevard coupe le quartier en deux parties de part et d’autre duquel le paysage et le type d’habitat sont contrastés. L’est est composé principalement de locataires de cités de logements sociaux (grands bailleurs HLM) tandis que l’ouest présente une mosaïque de petites copropriétés, de pavillons vétustes et dégradés. La population de la partie est du quartier est largement composée de migrants et en lien avec les origines culturelles des habitants, il est plus structuré sur le plan collectif que la partie ouest. Les associations, notamment de migrants, mobilisent principalement des habitants résidant à l’est. Une autre césure se surimpose entre la population qui fréquente la maison de quartier municipale et celle qui ne la fréquente pas. En effet, la maison municipale de quartier, localisée à l’est, bien que destinée en théorie à l’ensemble de la population, peine à toucher les habitants de la partie ouest (selon les acteurs de terrain) pour les intégrer dans les activités proposées. L’absence de fréquentation de la maison par ces derniers est un révélateur de cette frontière physique, socio-culturelle et symbolique.

Participation au dépistage organisé du cancer du sein à Argenteuil (campagne 2010-2011)

Participation au dépistage organisé du cancer du sein à Argenteuil (campagne 2010-2011)

16De surcroît, la partie est fait l’objet d’un vaste programme de rénovation urbaine (Agence nationale pour la rénovation urbaine), l’ouest ne faisant pas l’objet du même soutien. Les bailleurs HLM sont des acteurs du lien social local et portent la rénovation tandis que les particuliers des copropriétés portent eux-mêmes les projets d’amélioration de leur habitat dans une démarche plus individuelle. En cela, le programme de rénovation urbaine vient renforcer la dynamique positive présente à l’est et ainsi le clivage entre les deux sous-quartiers, les habitants de l’ouest étant plus éloignés des réseaux associatifs et des éventuelles actions de prévention portées par eux.

17Ces quelques exemples permettent de souligner que les disparités locales s’ancrent pleinement dans l’agencement des territoires urbains : le rapport à la prévention permet de lire le rapport à la ville et réciproquement.

Mettre la santé à l’agenda des politiques de développement régional et local

18Ces fortes interrelations entre territoire et santé imposent de mieux articuler les questions d’aménagement, de gestion ou d’organisation du territoire à celles des enjeux de santé publique. Les études menées montrent que les disparités/inégalités spatiales de santé ne sont pas que l’expression cartographique d’inégalités sociales, mais que l’espace/le territoire/le lieu jouent un rôle actif dans la genèse des situations sanitaires variées. Il conviendrait donc de parler de disparités socio-spatiales et de constructions socio-territoriales de la santé [14]. Cette approche souligne l’intérêt de descriptifs à échelle fine et d’une compréhension des processus à l’origine des dynamiques sanitaires. La collaboration entre les nombreux acteurs de la santé et de l’aménagement du territoire est une nécessité si l’on veut comprendre et agir, de façon spécifique à chaque contexte, sur les facteurs locaux de la santé. Cette collaboration, qui s’appuie sur celles à développer entre sciences sociales et sciences de la santé, permettra de mieux agir sur les déterminants de la santé.