La pharmacovigilance après le mediator

1En matière de sécurité sanitaire du médicament et de pharmacovigilance en particulier, l’affaire du Mediator (benfluorex) aura été, tant au niveau national qu’au niveau européen, un facteur de changements législatifs importants.

2En France d’abord, une réforme législative de grande ampleur a été réalisée fin 2011 afin de restaurer la confiance des usagers dans le système de sécurité sanitaire français. De la sorte, la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé encadre davantage les conflits d’intérêts et la publicité relative aux produits de santé et renforce également les règles de sécurité sanitaire, notamment celles relatives à l’autorisation de mise sur le marché.

3Aujourd’hui, c’est au tour de l’Union européenne de tirer les leçons de l’affaire du Mediator en modifiant les règles en matière de surveillance et de signalement des effets indésirables résultant de l’utilisation des médicaments au niveau européen. Ainsi, deux résolutions législatives du Parlement européen en date du 11 septembre 2012 modifient une fois de plus la directive 2001/83/CE instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain et le règlement (CE) n° 726/2004, en ce qui concerne la pharmacovigilance. Les nouvelles dispositions, qui entreront en vigueur en 2013, visent à clarifier l’articulation des différentes procédures existant dans l’UE et à renforcer la circulation des informations de pharmacovigilance entre les titulaires des autorisations de mise sur le marché (AMM), les États membres et l’Agence européenne des médicaments.

4Le dispositif européen en matière de pharmacovigilance prévoit deux procédures distinctes : d’une part les titulaires d’AMM doivent établir des rapports périodiques actualisés de sécurité et d’autre part, il existe, depuis juillet 2012 (directive 2010/84/UE et règlement (UE) n° 1235/2010), une procédure d’urgence permettant un examen accéléré des rapports de sécurité. Faisant intervenir de concert l’Agence européenne des médicaments et les systèmes nationaux de pharmacovigilance, la procédure d’urgence permet une évaluation rapide avec in fine la publication de recommandations pour l’ensemble des États membres. Avec les nouvelles dispositions, la distinction est désormais mieux établie entre les objectifs et éléments de mise en œuvre de la procédure normale, qui vise à examiner des questions de qualité, de sécurité ou d’efficacité des médicaments, et ceux de la procédure d’urgence qui s’impose « sur la base d’inquiétudes résultant de l’évaluation des données issues des activités de pharmacovigilance » (art. 107 decies, paragraphe 1 modifié).

5Par ailleurs, les raisons de l’arrêt de la commercialisation d’un médicament, du non-renouvellement ou de la suspension de son AMM lorsqu’elles interviennent suite à une demande du titulaire de l’AMM doivent être précisées : en outre, la notification s’effectue désormais auprès de l’Agence européenne des médicaments, en plus des États membres concernés. Ainsi, après la notification effectuée par le titulaire de l’AMM, et si le motif avancé suscite des inquiétudes, la procédure d’urgence pourra désormais être engagée par l’État membre qui a été informé par le titulaire ou par la Commission européenne.

6Le renforcement du rôle de l’Agence européenne des médicaments apparaît au niveau des fonctions de l’agence dont la description fait l’objet de modifications : l’accent est alors mis sur le rôle central joué par l’Agence en matière de coordination de l’ensemble des systèmes de pharmacovigilance et dans la collecte des informations de pharmacovigilance.

7Enfin, la visibilité des médicaments pouvant présenter des risques pour la santé est accrue. D’abord, une liste de médicaments dont l’AMM a été refusée, retirée ou suspendue ainsi que les raisons de ces refus, retraits ou suspensions sera désormais publiée. Ensuite, la liste noire des médicaments faisant l’objet d’une surveillance supplémentaire, en raison des préoccupations de sécurité qui existent à leur égard, est maintenue et élargie. À travers l’UE, les patients et les praticiens peuvent identifier les médicaments potentiellement dangereux.

8Ces modifications du système européen de pharmacovigilance contribuent à améliorer l’efficacité de la surveillance et l’évaluation des médicaments à usage humain en rationalisant davantage l’organisation et la cohérence du système. Le renforcement de l’échelon européen sur ces questions pourrait également permettre de faire de l’UE un interlocuteur de choix dans la mise en œuvre de la pharmacovigilance au niveau mondial.

9Marie Mesnil

Au fil des activités…

10Les comités régionaux (réunions des pays membres des six régions de l’OMS) sont en cours. La France, avec ses territoires éparpillée, est représentée dans plusieurs d’entre eux, mais toujours assez embarrassée pour présenter des données : en effet, localement, elle ne représente qu’un « morceau » de pays. Doit-elle alors faire apparaître les données françaises, ou seulement le « morceau » de territoire appartenant à la région : Antille-Guyanne en région Amérique, Réunion-Mayotte pour la région Afrique, Nouvelle-Calédonie et Polynésie pour la région Pacifique ? La France est ainsi un pays avec de la lèpre, de la fièvre jaune, du paludisme, de la dengue… et pas l’eau courante dans tous les foyers !

11Par ailleurs, si l’institution OMS donne parfois l’impression d’une machine administrative et politique, elle veille activement aussi, grâce à un réseau de surveillance des maladies infectieuses comme il n’y en a jamais eu auparavant… Et les pays membres doivent, selon le règlement sanitaire international (RSI), signaler immédiatement tout événement qui peu avoir un impact transfrontalier. Ce qu’a fait la Grande-Bretagne avec le signalement, le 22 septembre, d’un cas d’infection respiratoire grave avec insuffisance rénale due à un nouveau coronavirus (ceux qui donnent le rhume mais aussi le tristement célèbre Sras). Le malade qatari était de retour d’Arabie Saoudite. La souche était quasi identique à celle retrouvée sur un malade décédé un peu plus tôt dans l’année, originaire d’Arabie Saoudite. Deux cas ne font certes pas une épidémie, mais ça peut commencer ainsi. Et le pèlerinage à la Mecque est pour le mois prochain… Le 25 septembre, aucun nouveau cas n’avait été signalé. L’OMS, la Health Protection Agency (HPA) et l’Arabie Saoudite travaillent activement ensemble, ce qui n’était pas le cas voici quelques années.

12En Afrique, malheureusement, la liste des maladies infectieuses s’allonge : 18 508 cas et 271 morts de choléra en Sierra Leone depuis le début de l’année, 46 cas d’Ebola (dont 19 morts) en République démocratique du Congo depuis le 15 septembre. Ailleurs, signalons aussi six cas d’Hanta virus avec deux morts au parc Yosemite aux États-Unis cet été… Et puis l’éternelle grippe aviaire H5N1, qui pour n’être pas la pandémie redoutée n’a pas disparue pour autant : des cas sont signalés en Égypte, en Indonésie, au Bangladesh, au Cambodge…

13Effet de la globalisation ? En tout cas l’OMS participe à une meilleure connaissance en temps réel de ce qui se passe du côté de la microbiologie pathogène.

14Les deux autres dossiers significatifs, impliquant de vrais changements de culture dans nombres de pays, sont :

• l’impératif d’une couverture maladie universelle… Rappelons que la couverture de 100 % de la population française date de 2000. Bien sûr, ce qui est couvert est forcément très variable et dépendant des moyens disponibles, mais l’idée elle-même modifie considérablement la façon de faire progresser les systèmes de santé : les Brésiliens, les Chinois, d’autres encore, investissent en ce sens. Rien n’est parfait, et le processus sera long, mais il ne faut pas oublier d’observer ce qui s’invente, car certaines innovations organisationnelles pourraient nous servir. Espérons que 193 pays bientôt s’engageront dans cette voie, car c’est un thème de plus en plus « incontournable » pour tout décideur qui se respecte ;
• le suivi de l’engagement de tous les pays, en automne dernier, au plus haut niveau de représentation, lors de l’assemblée générale des Nations unies, de lutter contre les maladies chroniques, ou plutôt contre les facteurs de risque principaux de ces maladies, que l’on connaît par cœur (alcool, tabac, mauvaise alimentation, sédentarité, etc.). Il faudra du courage, car on touche là au cœur des intérêts financiers et industriels des mêmes pays ainsi qu’aux plaisirs et aux habitudes culturelles. L’OMS doit présenter une feuille de route efficace. Saura-t-elle être à la hauteur des besoins et attentes des citoyens en la matière ?

Ame et droit de timbre, retour au statu quo ante

15Le lien entretenu entre les étrangers et la santé est empreint d’ambiguïté, et en particulier pour ceux en situation irrégulière. Le principe du droit à la protection de la santé apparaît en effet dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui dispose à l’alinéa 11 que la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et le loisir ». De même, le droit à la protection de la santé fait l’objet d’une reconnaissance, tant au niveau international qu’au niveau européen. Le principe du droit à la protection de la santé est un objectif à valeur constitutionnelle, au même titre d’ailleurs que la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé.

16L’accès de tous aux soins est rendu possible par la mise en place en 2000 de la couverture maladie universelle (CMU). Toutefois, la condition de la régularité du séjour prive les étrangers en situation irrégulière de l’accès aux prestations en nature du régime d’assurance maladie et maternité par le biais de la CMU. Deux autres dispositifs leur permettent cependant d’accéder aux soins. D’une part, il existe un droit aux soins urgents et vitaux, qui relève de la logique des droits inconditionnels. Ainsi, les soins élémentaires sont gratuits et accessibles sans condition de régularité ni d’ancienneté du séjour pour toute personne dès lors que l’absence de soins « mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître » (art. L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles). De même, l’interruption volontaire de grossesse est accessible aux femmes étrangères indifféremment de la régularité de leur séjour. Inconditionnelles, ces dispositions n’en sont pas moins minimalistes. Il s’agit bien uniquement de permettre l’accès de tous aux soins urgents et vitaux. C’est pourquoi il existe d’autre part un dispositif qui autorise un accès plus étendu aux prestations sociales pour les étrangers en situation irrégulière qui répondent aux conditions d’éligibilité à l’aide médicale de l’État (AME). Instituée en même temps que la CMU, l’AME permet aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier de soins et les dispense d’avancer les frais. L’AME n’est pas conditionnée par la régularité du séjour ; toutefois, des conditions restrictives ont progressivement été mises en place. D’abord, une condition de résidence d’au moins trois mois a été instaurée en 2003, ensuite, depuis 2005, la présentation de la pièce d’identité est requise pour faire la demande, et enfin, en 2011, un droit de timbre annuel d’un montant de 30 euros a été ajouté. Le Conseil constitutionnel avait validé le dispositif en considérant qu’il s’agissait d’une juste conciliation du droit à la protection de la santé et du bon emploi des deniers publics. Un rapport conjoint de l’IGF et de l’Igas soulignait le surcoût entraîné par une prise en charge tardive des pathologies et le risque d’augmentation des maladies contagieuses associé au forfait de 30 euros. C’est cette restriction dans l’accès à l’AME que le nouveau gouvernement a supprimée, restaurant en août dernier sa gratuité. La condition de résidence d’au moins trois mois, quant à elle, demeure, mais elle ne s’applique pas pour les mineurs en raison de la protection spécifique dont ils font l’objet à travers la Convention de New York sur les droits de l’enfant.

17La restauration de la gratuité de l’AME est un signal fort envoyé par le gouvernement, en particulier durant cette période de crise. La santé ne semble pas être le poste prioritaire sur lequel des économies pourraient être réalisées. Pourtant, les contraintes économiques et financières figurent parmi les limites collectives au droit à la santé : toute politique de santé voit sa mise en œuvre conditionnée à la fois par la situation économique et par les disponibilités financières de la collectivité. Ainsi l’Espagne, dans le cadre d’une politique de restrictions budgétaires, a limité l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière. Depuis le 31 août 2012, seuls les soins vitaux, relatifs à l’accouchement et concernant les mineurs leurs sont fournis gratuitement. Avec la suppression du droit de timbre, le gouvernement français actuel limite ses possibilités de restreindre à l’avenir l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière, sauf à renier les principes de solidarité et de protection de la santé publique qui motivent aujourd’hui ce retour au statu quo ante.

18Marie Mesnil

Les dépenses de santé augmentent faiblement : bonne ou mauvaise nouvelle ?

19Les comptes de la santé de l’année 2011 ont été présentés le 10 septembre. Pour la seconde année consécutive le taux de croissance de la consommation de soins et de biens médicaux a été très faible : + 2,7 % en 2011 après 2,5 en 2010. En euros constants, la hausse est limitée à 1,4 % pour chacune des deux années (une fois déflatée par la hausse des prix du PIB), soit moins que la croissance du PIB en volume qui a été de 1,7 % au cours de la même période. Cette situation est évidemment très favorable du point de vue financier. À taux de prélèvement constant, les recettes qui dépendent du PIB ont tendance à augmenter plus vite que les dépenses, ce qui écarte le danger d’une augmentation du déficit et permettrait même, pourvu que l’écart entre croissance du PIB et croissance des dépenses reste positif, de retrouver l’équilibre financier. L’année 2012 devrait voir le ralentissement de la croissance des dépenses de santé se confirmer. Les dépenses constatées par l’assurance maladie restent en effet très sages : sur les sept premiers mois de 2012, elles n’ont augmenté que de 2,6 % (en rythme annuel). Les dépenses de soins de ville sont particulièrement faibles avec une hausse de seulement 1,2 % des honoraires médicaux et de 0,7 % pour les médicaments délivrés en ville. Les dépenses des établissements sanitaires semblent quant à elles conformes aux objectifs : en juillet 2012, la Cnamts avait enregistré une hausse en rythme annuel de 3,5 % des dépenses des établissements sanitaires et de 2,1 % des établissements médico-sociaux alors que l’Ondam 2012 stipulait une augmentation de 3,1 % des dépenses de l’ensemble des établissements de soins et médico-sociaux. En 2012 le total des dépenses de l’Ondam devrait donc être respecté.

20La modération des dépenses de santé est donc très nette et tranche avec les années antérieures : au cours des dix ans qui ont précédé la crise de 2009, la hausse moyenne des dépenses en euro constant était de 2,7 % alors que celle du PIB était de 2 %. Quelles sont les raisons qui expliquent cette inflexion ?

21Il faut d’abord noter que le constat du ralentissement de la croissance des dépenses de santé est général au sein des pays de l’OCDE. Alors que dans l’ensemble des pays de l’organisation la croissance des dépenses de santé avait été de 5 % par an en termes réels entre 2000 et 2009, la variation constatée en 2010 a été nulle. Si l’on s’en tient à l’Europe, le constat est le même. Sept pays ont connus une baisse absolue des dépenses : la République tchèque (- 4,1 %), le Danemark (- 1,7), l’Estonie (- 7,3), la Grèce (- 6,5), l’Irlande (- 7,6), la Norvège (- 0,8) et la Slovénie (- 1,6). Les autres pays, dont la France, ont connu un ralentissement marqué des dépenses. C’est en particulier le cas du Royaume-Uni (+ 0,2 % en 2010 contre + 5,3 entre 2000 et 2009), de la Belgique (+ 1,1 contre + 4,5), des Pays-Bas (+ 2,5 contre + 6.3) ou de la Suède (+ 2 contre + 4.1). Seule l’Allemagne enregistre en 2010 une accélération de ses dépenses de santé : + 2,6 % contre + 1,7 entre 2000 et 2009.

22La première raison du ralentissement des dépenses saute aux yeux. La crise a pesé partout dans le sens de la rigueur. L’OCDE met en avant le rôle des pouvoirs publics qui sont allés jusqu’à réduire les salaires et les tarifs payés aux professionnels de santé et à l’industrie pharmaceutique (Irlande). D’autres (Estonie, Irlande ou République tchèque) ont reporté les investissements ou fusionné des hôpitaux et réduit l’hospitalisation au profit de l’ambulatoire. Enfin, de très nombreux pays ont réduit la contribution publique au financement de la santé et augmenté la part assurée par les ménages (Irlande, République tchèque).

23En France, on sait que la baisse des prix des médicaments et le contrôle strict des enveloppes de l’Ondam ont également contribué à la maîtrise des dépenses.

24Le ralentissement des dépenses serait donc lié au succès des régulateurs capables aujourd’hui de contrôler efficacement les finances de la santé en période de crise. De fait, si l’on observe l’évolution des dépenses de santé en France sur une plus longue période, on peut constater que la modération actuelle des dépenses a eu au moins un précédent : entre 1994 et 2000, les dépenses de santé ont augmenté moins vite que le PIB (+ 2,4 % par an en moyenne pour les dépenses en euro constant contre + 2,6 pour le PIB). Or, cette première période de modération avait coïncidé avec la crise des années 1993 qui avait conduit le gouvernement à renforcer son contrôle de la dépense. La forte reprise économique qui avait suivi avait entraîné en sens inverse un desserrement des contraintes et les dépenses de santé avaient repris un rythme plus rapide que celui du PIB une fois passée la période de rattrapage de la croissance (+ 2,7 % pour la dépense contre + 1,8 pour le PIB entre 2000 et 2008).

25Au-delà des effets de la régulation du système, d’autres facteurs semblent également jouer dans le sens d’une plus faible croissance des dépenses de santé. Sur longue période, la tendance à plus de modération est en effet très nette : la hausse annuelle moyenne des dépenses de santé en euro constant est ainsi passée en France de 4,3 % dans les années 1980 à 3 % dans les années 1990 et 2,7 dans les années 2000. Ce résultat a été enregistré malgré le vieillissement de la population. La bonne nouvelle serait que le progrès technique entraîne maintenant des gains d’efficacité qui réduisent le coût des traitements. Le secteur de la santé se rapprocherait ainsi de ce que l’on peut observer dans l’industrie. La mauvaise nouvelle serait que cette évolution résulte de l’épuisement du progrès technique, générateur de traitements nouveaux coûteux assurant l’extension du secteur des soins et l’amélioration de la prise en charge des pathologies, particulièrement des plus lourdes.

26Il existe enfin un autre risque. Que la rechute de la croissance économique (+ 0,4 % en France en 2012 et probablement + 0,0 en 2013) n’amène les gouvernements à accentuer la rigueur. On pourrait alors passer d’une modération vertueuse résultant de la combinaison d’une tendance longue associée au progrès technique et d’une plus grande efficacité des politiques de régulation à une réduction nette du bien-être apporté par le système de soins, qui est l’objectif final de la dépense de santé.

27Gérard Cornilleau