Des synthèses clairvoyantes des transformations au cours

4L’analyse épidémiologique qui sous-tend le rapport souligne l’importance des « évolutions prévisibles de la morbidité » (p. 21). La prise en compte du vieillissement de la population est évidemment au cœur de la réflexion mais bien d’autres pistes sont empruntées. Le rapport évoque ainsi la prépondérance des maladies dégénératives (cancers et maladies vasculaires) et le développement des démences [5] ainsi que des pathologies non fatales liées au vieillissement. Le rapport insiste sur la place majeure qui sera conservée par les « maladies sociales » (accidents, suicides) en raison de l’évolution des modes de vie. On peut d’ailleurs noter l’annonce, bien aléatoire à l’époque, de la diminution possible du nombre de victimes d’accidents de circulation… Enfin, le domaine des maladies transmissibles, même s’il est « affecté d’une grande incertitude », est présenté comme le quatrième acteur structurant de l’évolution de la morbidité, en raison notamment de l’épidémie de sida.

5Le rapport va bien au-delà de cette analyse épidémiologique. Il propose une grille de lecture fondée sur « de nouveaux comportements face à la maladie et à la santé » (p. 25). La démarche était innovante et apparaît, rétrospectivement, particulièrement éclairante.

6Les perspectives de la médecine génétique, notamment de la médecine prédictive, y sont présentées comme un vecteur de transformation des comportements, d’apparition d’une gestion individuelle du risque maladie. Avec pour conséquence une modification des relations entre « l’institution sanitaire et l’usager » (p. 26). L’analyse est plus que jamais d’actualité. De même, l’idée d’un malade « autosoignant » (p. 26), gérant au jour le jour son traitement, particulièrement en cas de maladie chronique, a préfiguré de nombreuses évolutions des systèmes de santé, du disease management aux débats sur l’observance, de l’essor de l’éducation thérapeutique aux schémas d’accompagnement des patients dont le programme Sofia de l’assurance maladie pour le diabète est sans doute l’expérience la plus topique pour la France.

7D’autres évolutions étaient également évoquées. La demande de « corps performant » (p. 18) et les risques d’un consumérisme médical des bien-portants à des fins esthétiques ou de bien-être invitaient, selon le rapport, à réfléchir au coût potentiel de ces attentes et aux critères de la prise en charge socialisée de tels soins. De même, la crainte d’une judiciarisation accrue de la médecine était mentionnée dans une section consacrée aux enjeux éthiques et aux choix collectifs. D’importants développements étaient également consacrés à la transformation profonde des métiers de la santé sous l’influence notamment de l’innovation médicale. La fin du droit de « prescription quasi-universelle » était annoncée comme la redéfinition du rôle du médecin généraliste autour d’une fonction d’orientation et de suivi du patient. Enfin le rapport insistait sur la nécessaire restructuration du secteur hospitalier pour rationaliser l’offre de soins techniques et revoir la place de l’hôpital dans l’organisation de la prise en charge des soins courants. Au fil de cette analyse, un chapitre ne manque pas de saveur vingt ans après. Le groupe de travail a en effet consacré d’importants développements aux disparités régionales dans l’offre de soins, qu’il qualifiait déjà « de difficulté structurelle qui persiste » (p. 44) !
Sur le plan économique, le rapport « Santé 2010 » se bornait à reprendre les prévisions de la direction de la prévision ou de l’Insee qui pronostiquaient respectivement une augmentation de 0,6 à 2 points et de 1,6 point de la part de la dépense de santé dans la richesse nationale. Il est intéressant de noter que les faits ont systématiquement retenu la fourchette haute des évolutions envisagées puisque la dépense de santé est passée d’à peine 9 % en 1990 à 11 % en 2008… Face à ces projections, le groupe de travail privilégiait clairement une politique de régulation budgétaire fondée sur des enveloppes de dépenses. Il qualifiait à cet égard les accords signés en 1991 avec diverses professions, notamment avec les laboratoires de biologie médicale, les cliniques privées, les infirmières ou les ambulanciers d’« avancée dans cette voie » (p. 59). Il reste que l’analyse reposait sur une vision pessimiste de la croissance des dépenses de santé puisque le groupe de travail rappelait l’interprétation de certains travaux de théorie économique selon lesquels « une croissance de dépenses de santé supérieure à la croissance économique constitue une ponction lente et inéluctable sur la richesse globale du pays (taux d’épargne et ressources disponibles pour l’investissement économique) » (p. 53). Le débat sur les apports bénéfiques de la dépense de santé pour l’économie nationale qui s’est imposé depuis quelques années n’était pas encore à l’ordre du jour.

Des absences révélatrices des ruptures du système de santé

8La lecture du rapport « Santé 2010 » est également passionnante par les phénomènes marquants de l’évolution des politiques de santé qui ne sont pas apparus, pour des motifs très variables, lors de son élaboration. Ces « absences » témoignent en effet de la survenue de véritables ruptures dans la conception des politiques de santé et dans le fonctionnement du système de santé.

9Le premier phénomène est l’émergence de la notion de sécurité sanitaire et son impact sur les politiques publiques comme sur l’action des acteurs de santé. On en trouve certes les prémices avec l’évocation, dès l’introduction du rapport, de l’affaire du sang contaminé, puis avec les développements consacrés à l’émergence d’une nouvelle approche du risque thérapeutique. Le principe de précaution est même implicitement abordé puisque le rapport évoque la menace d’une « suspicion » paralysant « l’action des soignants » (p. 37) et les conséquences de l’exigence d’une sécurité croissante sur le coût des services de santé.

10Mais l’analyse reste confinée dans la sphère de la relation médecin-malade et n’envisage pas une transformation des politiques sanitaires publiques. La création concomitante des premières agences de sécurité sanitaire n’est pas analysée, le début de l’expansion des réglementations pour les produits de santé et les actes médicaux est à peine effleuré. Il est d’ailleurs révélateur que la mise en place d’agences régionales des services de santé ne soit préconisée par le rapport qu’à des fins de régulation des dépenses et que ces agences n’aient pas vocation à assumer les missions de santé publique des Ddass et des Drass. Celles-ci devaient demeurer exercées par des services extérieurs de l’État distincts des agences. Le modèle des ARS mis en place par la loi HPST témoigne du renversement de perspective qui est intervenu dans ce domaine. Les ARS se sont vu reconnaître une compétence générale de sécurité sanitaire et des dispositions législatives définissent avec précision les compétences en matière de gestion de crise ou de menace sanitaire.

11La place réservée aux usagers et à leurs associations est également révélatrice de la transformation profonde qui s’est accomplie depuis les années 1990. Le mouvement associatif est très présent dans le rapport « Santé 2010 ». Son rôle d’acteur institutionnel y est clairement mentionné, notamment en raison du rôle « essentiel » que jouent les associations « dans la prise en charge sanitaire et sociale du sida » (p. 27). Dans un premier scénario qualifié de « santé organisée », il est même envisagé que les associations d’usagers « labellisent les différents réseaux de prestations médicales et sociales » (p. 68) ! Mais d’une manière générale le rapport souligne beaucoup plus leur rôle de lobbies, d’acteurs influant « sur les arbitrages publics et professionnels » (p. 28), de relais « d’un consumérisme médical de plus en plus actif » (p. 37) que de représentants des usagers dans le cadre d’une démocratie sanitaire qui ne porte pas encore son nom.

12Une deuxième absence mérite d’être soulignée, celle de la problématique de la démographie médicale. Pourtant des développements approfondis sont consacrés à l’évolution des professions de santé, à la redéfinition de leurs compétences, à l’émergence de nouveaux métiers. Le rapport, élaboré à une époque où le leitmotiv était la pléthore médicale, n’a pas proposé de projections dans l’avenir du nombre de professionnels de santé, notamment de médecins, alors pourtant que ces paramètres étaient sans doute les moins aléatoires de la réflexion sur l’évolution du système de santé. De même, les disparités régionales dans l’offre de soins font l’objet d’analyses détaillées mettant en exergue des régions surdotées et des régions défavorisées. Mais les conséquences qui en sont tirées portent exclusivement sur l’allocation des ressources de l’assurance maladie et sur la nécessité de parvenir grâce à une péréquation et à des mécanismes de dotation à un rééquilibrage entre les régions.
Enfin, il n’est pas inutile de souligner l’absence de l’Europe de la santé de cet exercice de prospective. Il est vrai que les compétences communautaires en matière de santé ne concernaient jusqu’alors que la libre circulation des produits de santé, tout particulièrement des médicaments, et celle des professionnels de santé. Pourtant, pendant la préparation du rapport « Santé 2010 », le 7 février 1992, le traité de Maastricht a été signé. Un titre intitulé « Santé publique » a, à cette occasion, été intégré dans le traité régissant l’Union européenne et doté les institutions communautaires de véritables compétences sanitaires. Si les conséquences de cette innovation étaient difficilement prévisibles, du moins avant la survenue de l’affaire de la vache folle quelques années plus tard, il n’est pas anecdotique que l’impact de ces dispositions n’ait pas fait l’objet de développements dans le corps du rapport. L’irruption de l’Europe dans le champ de la santé a, là encore, constitué une vraie rupture pour l’évolution des politiques de santé.

L’ambition d’une réforme en profondeur de l’État et de l’assurance maladie

13Le cœur du rapport « Santé 2010 » est consacré à la gouvernance du système de santé. À travers une analyse des relations entre l’assurance maladie et l’État, le rapport développe une critique sans concession du dispositif de gouvernance. Critique ancrée dans l’incapacité à parvenir à une véritable maîtrise des dépenses : « Cette maîtrise s’impose […] l’efficacité de cette maîtrise est conditionnée par la clarification des responsabilités dans le pilotage politique et économique du système de soins » (p. 73). Critique également fondée sur l’absence de démocratie : « Confusion des responsabilités entre l’État et l’assurance maladie […]. Du côté de l’État, l’exécutif impose ses choix sans avoir besoin d’en référer à la représentation parlementaire […]. Du côté de l’assurance maladie, le système n’assure pas un contrôle réel de la gestion de la protection sociale par les assurés » (p. 73).

14Les processus de décision sont donc entièrement à revoir : « Les décisions importantes se prennent dans une opacité qui abrite bien souvent l’indigence des moyens et des méthodes avec un contrôle démocratique restreint tandis que se poursuit, rituellement, une négociation conventionnelle moribonde, indigne de l’ambition de solidarité qu’elle prétend incarner » (p. 62). Pour le groupe de travail, réformer l’administration du système des soins est la condition d’une vraie réforme du système de santé. Les pouvoirs publics doivent se réformer eux-mêmes pour pouvoir espérer une réforme de l’objet de leur politique. Illustration de « souci de soi de l’État » qui est une constante depuis que les pouvoirs publics ne sont plus ceux dont on attend la solution mais sont devenus eux-mêmes le problème [6].
Dans cette perspective, le rapport « Santé 2010 » préconise un schéma de réforme globale intitulé « Solidarité nationale, régulation locale : un modèle pour 2010 ». Ce projet s’articule autour de sept piliers :

15

• la création d’une assurance maladie universelle organisée en un régime unique, sans conditions d’activité préalable, financé par tous les revenus ;
• la définition par « une instance spécialisée au niveau national » d’un panier de biens et services pris en charge par cette assurance maladie universelle et ne couvrant que les actions efficaces avec une « priorité relative […] à celles qui présentent le meilleur rapport entre efficacité et coût » ;
• des objectifs d’évolution des dépenses de soins définis à l’issue d’une « procédure de concertation » et donnant lieu à un vote par le Parlement ;
• une administration nationale définissant les axes de la politique de santé publique et s’appuyant sur un établissement public, une « Régie nationale d’assurance maladie » chargée de répartir des enveloppes locales de dépenses entre les régions ;
• des agences régionales des services de santé investies d’une compétence de pilotage du système de soins. Dotées par un conseil d’administration composé de représentants élus des assurés et des professionnels de la région et dirigées par un directeur nommé par l’État sur proposition de président du CA, ces agences avaient vocation à exercer une grande partie des attributions des services de l’État (Drass, Ddass) mais aussi des services de l’assurance maladie (Cram, Cpam), et donc à les absorber ;
• des enveloppes limitatives régionales, établies après péréquation « sur la base d’un coût actuariel moyen par assuré, dont le respect serait assuré par un ajustement des rémunérations des professionnels voire, de manière limitée, par une modulation des participations financières exigées des assurés ;
• des relations contractuelles établies au niveau local, « sur la base d’une mise en concurrence chaque fois que cela serait jugé pertinent », avec les professionnels de santé et les établissements de santé où le mode même de rémunération pourrait faire l’objet de choix (paiement à l’acte avec régulation prix/volume, capitation globale englobant acte et certaines prescriptions, réseaux de soins coordonnés intégrant médecine de ville et établissements). De même, les modes de prise en charge des assurés pourraient varier selon qu’ils accepteraient ou non de limiter leur liberté de choix.

Un scénario de rupture avec le modèle de la démocratie sociale

16La gestion de l’assurance maladie n’est plus pensée comme devant s’organiser autour des caisses de sécurité sociale et des partenaires sociaux. Les relations conventionnelles – domaine où s’affirme par excellence le rôle des partenaires sociaux dans les négociations avec les professionnels de santé de ville – sont qualifiées de « moribondes ». Le rôle dévolu au Parlement marque la volonté de redonner la prééminence à la démocratie politique sur la démocratie sociale. La rupture avec le paradigme de la démocratie sociale se prolonge à travers la proposition de constituer un régime universel et la quasi-absorption des Cram et Cpam par les agences régionales de santé. Enfin, pour enterrer le « mythe », l’État est présenté comme « le véritable régulateur du système » (p. 56).

17Pour ce qui concerne le renforcement du rôle de la démocratie politique, le rapport « Santé 2010 » proposait de soumettre au Parlement, chaque année, les comptes de la sécurité sociale. Il préfigurait la réforme constitutionnelle accomplie par Alain Juppé en 1995-1996. Le vote d’un objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) depuis cette date s’inscrit ainsi dans la filiation du rapport de 1993. Mais le rapport « Santé 2010 » allait plus loin puisqu’il envisageait d’associer le Parlement non seulement au contrôle des dépenses d’assurance maladie mais également à celui des dépenses de santé. Il prévoyait que le « Parlement serait chargé de veiller à l’évolution respective des parts financées par l’assurance maladie obligatoire et les assurances privés » (p. 77). On peut d’ailleurs regretter que cette proposition n’ait pas été mise en œuvre. Pourquoi le Parlement ne déterminerait-il pas, comme il définit l’Ondam, un objectif relatif à la part des dépenses de santé prises en charge par les régimes de sécurité sociale ? Un tel vote donnerait sa pleine portée politique au débat sur les lois de financement de la sécurité sociale ; le Parlement ne serait plus cantonné au vote d’un objectif financier mais appelé à se prononcer sur le niveau de solidarité devant la maladie.

18La volonté implicite de remettre en cause le rôle des partenaires sociaux est longtemps restée sans écho. La réforme constitutionnelle de 1996 est entrée en vigueur sans que soient redéfinis le cadre des négociations conventionnelles et le rôle qu’y tiennent des partenaires sociaux. Le président de la Cnamts, Jean-Marie Spaeth, a même proposé en 1999 un projet d’extension du champ de l’action conventionnelle au médicament et aux établissements de santé [7]. En fait, les partenaires sociaux n’ont été mis à l’écart du pilotage des systèmes conventionnels que par la loi de 2004. Ce texte a transformé les conseils d’administration en simples conseils ; il a substitué, pour la conduite des négociations conventionnelles, le directeur général de l’Uncam nommé par l’État au président de la Cnamts, issu du monde syndical. Ce n’est qu’à partir du moment où le Medef a considéré qu’il n’avait plus de légitimité à gérer directement l’assurance maladie et où la CFDT a entériné cette évolution que s’est effacé le modèle de la gestion de l’assurance maladie par les partenaires sociaux.

19Pour autant, ce transfert de compétences n’a pas eu pour effet de priver les relations conventionnelles de leur caractère stratégique. Loin d’être « moribondes », elles perdurent. La force du modèle conventionnel tient, non pas à son efficacité dont le rapport « Santé 2010 » doutait à juste titre, mais aux avantages politiques qu’il procure aux représentants des professionnels de santé et aux ministres en charge de la santé et des affaires sociales.

20Pour les représentants des professionnels de santé, négocier avec un acteur intermédiaire multiplie les possibilités tactiques ; ils se tournent, selon les circonstances, vers l’interlocuteur le plus conciliant : le ministre ou le directeur général de l’Uncam. Par ailleurs, ces mêmes représentants auraient perdu une grande part de leur influence si l’on avait multiplié, comme cela était envisagé en 1993, les contrats avec les professionnels de santé au point quasiment de substituer des négociations individuelles à une négociation collective. Les conflits actuels autour des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (Capi) proposés par les caisses témoignent de l’importance de cet enjeu. Pour les pouvoirs publics, le modèle conventionnel a l’avantage de ne pas les placer en première ligne dans des relations nécessairement délicates et souvent conflictuelles ; ils sont en situation de rejeter la responsabilité de l’échec ou des insuffisances de la négociation conventionnelle sur d’autres acteurs tout en pouvant intervenir dans le débat quand ils le jugent utile. Malgré les critiques répétées dont il fait toujours l’objet [8], le modèle conventionnel a, pour de bonnes et de mauvaises raisons, de beaux jours devant lui.

21Les relations conventionnelles ont survécu, l’institution Cnamts et son réseau de caisses également. Dans le rapport de 1993, la Cnamts avait vocation à être absorbée dans la Régie nationale d’assurance maladie et les Cpam dans les agences régionales de santé. Or, dans le cadre de la loi HPST votée en juillet 2009, les ARS se bornent à intégrer les personnels du réseau Cnamts précédemment chargés de la santé publique et de la planification hospitalière, mais les caisses locales conservent l’intégralité de leurs moyens et de leurs prérogatives au regard de la médecine de ville [9]. Au niveau national, l’hypothèse d’une Agence nationale de santé – la Régie nationale d’assurance maladie prévue par le rapport « Santé 2010 » – ayant été écartée, la Cnamts reste au centre du dispositif de pilotage et de gestion de la médecine de ville. Privé de la légitimité que lui donnait son ancrage dans la démocratie sociale, le réseau des caisses d’assurance maladie a acquis une légitimité fonctionnelle – il serait plus efficace que des institutions d’État pour gérer le risque – qui lui a permis de préserver son intégrité.
Les évolutions autour de la question de la place des partenaires sociaux et de la conception de la démocratie sociale ont été si profondes depuis le début des années 1990 que l’on risque de ne plus percevoir aujourd’hui ce que les propositions du rapport « Santé 2010 » avaient de provocant. Pour mesurer leur audace, il faut rappeler que ce rapport a été publié quelques mois après un autre rapport officiel, rendu par un comité présidé par le doyen Vedel à la demande du président de la République, François Mitterrand [10]. Or, s’il proposait qu’un débat soit organisé au Parlement sur les finances sociales, ce rapport écartait l’idée d’une « véritable loi de finances sociales » et soulignait : « la prudence commande […] de ne pas rompre l’équilibre qui s’est établi dans la gestion de la sécurité sociale entre les pouvoirs du législateur, ceux du gouvernement et ceux des partenaires sociaux » [11].

Un projet remettant en cause le modèle centralisé

22La remise en cause du modèle social sur lequel est fondée l’assurance maladie depuis 1945 n’était pas la seule innovation majeure contenue dans le rapport « Santé 2010 ». Le modèle de régulation imaginé dessinait également un système fortement régionalisé, en rupture avec les principes de la centralisation traditionnelle du système administratif français. Cette orientation décentralisatrice ne s’inscrivait pourtant pas dans la rhétorique décentralisatrice la plus classique : valorisation de la proximité, célébration des élus locaux, qualité de la décision locale adaptée aux besoins. La territorialisation préconisée avait pour objectif premier de permettre la mise en œuvre de contrats différenciés avec les professionnels de santé et les assurés sociaux.

23Au début des années 1990, les réflexions sur la régulation des dépenses avaient mis en exergue le rôle déterminant des modes de rémunération des professionnels de santé ainsi que des modalités de prise en charge des assurés. Pour autant, aucune évolution ne semblait possible dans le cadre des négociations conventionnelles, d’où la charge très appuyée du rapport contre ce mode de négociation. La régionalisation visait ainsi à rompre avec un système national figé dans l’espoir de pouvoir multiplier les expériences au sein d’un système « décentralisé ». Il est d’ailleurs significatif que le rapport ne propose pas un modèle alternatif de rémunération ou de prise en charge ; il les évoque tous : paiement à la capitation, amélioration de la prise en charge pour les assurés qui accepteraient de se soumettre aux contraintes du « gatekeeping », paiement à la capitation globale incluant les soins secondaires, constitution de réseaux de soins coordonnés. En un mot, toutes les orientations explorées, au début des années 1990, dans les pays anglo-saxons sont proposées.

24Il y avait une grande fraîcheur dans cette volonté d’expérimentation tous azimuts, dans cette confiance dans les vertus du contrat pour dépasser les limites de la règle mais aussi sans doute une grande naïveté à imaginer qu’un système unitaire puisse laisser prospérer et coexister des initiatives aussi diverses. En tout état de cause, c’est moins la régionalisation qui était l’enjeu du rapport que le souci de bouleverser un système national figé. À cet égard, si on peut douter de la solution proposée, les évolutions très limitées qu’il a été possible de promouvoir dans le cadre du système conventionnel donnent raison à la part critique du rapport « Santé 2010 ».

25Enfin, il faut souligner que ce rapport était pour l’essentiel focalisé sur la régulation de la médecine de ville. Sur le champ hospitalier, il se contentait d’envisager la mise en place d’un système de financement « qui distingue le paiement d’une médecine relativement standardisée, de nature comparable dans le public et le privé, et la fonction d’urgence et d’accueil de proximité pour les détresses médicales et médico-sociales ainsi que la prise en charge des maladies chroniques et des maladies incurables ». Il n’a, de ce fait, pas préparé la principale évolution intervenue depuis sa rédaction : la tarification à l’activité mise en place depuis 2004 dans les établissements de santé. Mais il est vrai que cette réforme ne pouvait vraisemblablement être conduite que dans un cadre relativement centralisé.

26Du fait du projet qui la sous-tend, la territorialisation du système de santé préconisée par le rapport « Santé 2010 » ne s’articule pas autour des collectivités territoriales et des élus locaux. Si la circonscription régionale y apparaît comme l’échelon territorial pertinent [12], le conseil régional est absent du rapport. Qui plus est, lorsque le rapport propose la présence de représentants des assurés comme des professionnels de santé au conseil d’administration des agences régionales de services de santé, il prévoit une procédure électorale spécifique pour les désigner [13]. Ce volet des propositions paraît, même avec le recul, bien étrange. Comment imaginer une procédure électorale spécifique aux questions de santé ayant vocation à concerner l’ensemble des citoyens et donc à concurrencer les élections politiques classiques ? Comment imaginer, sur un même territoire, la coexistence de deux légitimités, l’une en matière de santé, l’autre sur les compétences du conseil régional ? Quel équilibre établir entre des représentants élus des assurés et des représentants des professionnels ? Quelle logique à faire administrer par des professionnels de santé des agences en charge de gérer des relations contractuelles avec ces mêmes professionnels ?

27Cette partie du rapport est la moins aboutie. Elle obéissait peut-être à une logique de compensation. À la remise en cause du modèle traditionnel de démocratie sociale devait répondre l’élection de représentants des assurés au niveau régional. À la transformation du cadre des négociations conventionnelles devait faire contrepoids la présence des professionnels au conseil d’administration. Quoi qu’il en soit, il est patent que ce dispositif institutionnel n’a pas servi de référence pour les réflexions ultérieures. Alors même que la décentralisation en matière de santé ne dispose guère de soutien au sein des familles politiques françaises, le rapport, en écartant les élus locaux du schéma institutionnel, se privait de leur éventuel appui alors même qu’ils sont à l’origine de la dynamique de décentralisation dans notre pays.

28L’ambition territoriale du rapport n’en était pas moins profonde dans la mesure où il prévoyait des enveloppes régionales contraignantes dont le dépassement devait être sanctionné, comme cela a été dit, par l’ajustement des rémunérations des producteurs de soins, voire par une modulation de la participation financière des assurés. On a retrouvé trace de cette idée d’une sanction possible du dépassement d’enveloppes régionales par une ponction sur les revenus des professionnels dans le cadre du plan Juppé. Celui-ci prévoyait effectivement que les dépassements des objectifs fixés par le Parlement devaient faire l’objet de reversement par les médecins, en totalité dans le cas des honoraires et en partie pour les prescriptions. Ce mécanisme n’a jamais vraiment fonctionné du fait de la censure de la convention médicale le mettant en œuvre par le Conseil d’État puis de l’invalidation par le Conseil constitutionnel des mécanismes votés par le législateur pour tirer les conséquences de la décision du Conseil d’État. Il était d’ailleurs prévisible qu’un système reposant sur une régulation a posteriori et contraignant les médecins à rembourser non seulement un surcroît d’honoraires calculé par référence à un objectif collectif de dépenses, mais également une part de dépenses de prescription dont ils n’avaient pas été les bénéficiaires, ne parviendrait pas à produire d’effets.

29Même dans une forme moins abrupte, les dispositifs de régulation prix-volume, fondés sur des ajustements de tarifs et non des reversements, n’ont pas été mis réellement en vigueur. Ces mécanismes, dénoncés comme relevant d’une maîtrise comptable, ont été remisés et ne trouvent plus place, depuis les années 2000, dans le paradigme d’une maîtrise des dépenses qui se proclame médicalisée.

30Une autre proposition du rapport « Santé 2010 » était plus iconoclaste encore. Il était envisagé de moduler les participations financières des assurés selon les régions en fonction des résultats de la maîtrise des dépenses. Question demeurée taboue jusqu’à aujourd’hui, au point de pouvoir s’interroger sur l’acceptabilité par le corps social d’une telle mesure qui n’a jamais trouvé droit de cité dans le débat public. Faire fluctuer le niveau de prise en charge entre les régions selon leurs performances en matière de maîtrise des dépenses remettrait directement en cause le principe d’égalité des prestations autour duquel s’est structurée l’assurance maladie. Il est vrai, par ailleurs, qu’il y a déjà été porté atteinte subrepticement par le développement de dépassements d’honoraires, très variés selon les zones géographiques.
On peut également noter que curieusement le rapport n’évoquait pas la possibilité de faire varier les taux de contribution (cotisations ou CSG) selon les régions alors pourtant qu’un tel dispositif pourrait se prévaloir du même avantage d’intéressement des assurés sociaux à la régulation régionale. Les impositions locales sont en outre déjà très fortement variables d’un territoire à l’autre ! Or, les expériences étrangères montrent que la décentralisation en matière de santé n’est efficace que si elle est cohérente et complète [14]. La même autorité doit être responsable des recettes et des dépenses et donc maîtriser les trois variables principales de tout système d’assurance maladie : taux des contributions, taux de prise en charge et tarifs des prestations.
Si le projet « décentralisateur » du rapport « Santé 2010 » n’a pas vu le jour, il reste qu’il a sans doute servi de matrice intellectuelle à la construction de la notion d’agences régionales de santé dont la loi HPST marque l’aboutissement [15]. Il a posé les jalons de la thématique du cloisonnement, thématique qui est devenue la référence convenue et obligée des discours de légitimation de la réforme. Pour autant, les ARS instituées par la loi ne sont pas les ARSS du rapport de 1993 [16]. Elles constituent plus des services déconcentrés de l’État, organisés sous forme d’établissements publics à caractère administratif, que des établissements largement autonomes contrôlés par un conseil d’administration élu tels qu’ils étaient envisagés par le rapport « Santé 2010 ». Ces agences n’auront pas la responsabilité d’une enveloppe de dépenses et les mécanismes de régulation des dépenses ne sont pas affectés par la réforme.
Rien ne laisse par ailleurs présager une action volontariste pour homogénéiser les dépenses d’assurance maladie entre les régions. À cet égard, il est vrai que le rapport « Santé 2010 », en proposant la fixation d’enveloppes normées pour les régions, ne résolvait pas le problème. Les disparités régionales de dépense s’expliquent largement par les variations de densité des professions de santé ; il ne sert dès lors à rien de fixer des enveloppes à des ARS si elles ne sont pas investies des moyens leur permettant de réguler l’installation des professionnels, notamment dans les régions excédentaires [17]. Enfin, le rapport ne se contentait pas de réorganiser la gouvernance régionale, il se proposait de réformer le cœur du réacteur, la gouvernance nationale, avec la création d’une Régie nationale d’assurance maladie. Or, cette attention portée à la cohérence entre le niveau régional et le niveau national est restée absente de la loi HPST dès lors qu’a été opposée une fin de non-recevoir à la demande tendant à la création d’une Agence nationale de santé…