1J’ai 18 ans. Je m’inscris en médecine. J’ai choisis ma faculté. Elle affiche un seul objectif : faire de chacun de ses étudiants un médecin compétent et adapté aux besoins des patients. Je sais dans quelle vie je m’engage. Combattre les maladies et la mort, aider les malades dans leur souffrance sont des engagements sans répit. Je le sais. Je ne peux pas décevoir. Je garderai jusqu’au bout la même détermination. À médecin idéal, motivation idéale, formation idéale.

2La médecine est une science, une science biologique, une science des maladies à prévenir et à guérir. Dans de nombreux domaines, elle a les solutions diagnostiques et thérapeutiques. Dans bien d’autres, elle nécessite innovation. Elle est rigoureuse et méthodique. Elle exige des médecins discernement et aptitude à choisir et décider. Elle apprend à raisonner, à interroger, à trouver les solutions. Elle a fait du corps humain son objet de recherche. Elle est l’élément majeur du progrès des pratiques.

3La médecine est une science, une science humaine, une science de la relation, de l’accueil, de l’écoute, de l’information, de l’accompagnement, de l’empathie. Elle apprend à être accessible, présent et disponible. Elle a fait du patient et des populations le sujet de sa recherche. Elle est une science trop délaissée dans les études médicales actuelles.

4Enfin, la médecine est un art, l’art de guérir, un art combattant au service de l’espoir de vie. Il apprend à vivre dans les moments difficiles où la santé s’altère. Il maintient l’espoir de guérison. Il aide le patient à s’adapter au handicap qui se prolonge et devient chronique.

5Dans une société qui demande toujours plus de science mais qui continue comme par le passé à être attirée par l’imaginaire et l’irrationnel, le médecin doit apprendre la place de la pensée magique dans les comportements humains. Les dons, les sorts, les esprits, les mages, les sectes, les médecines douces apportent la lumière à certains alors qu’ils sont la marque de l’obscurantisme pour d’autres. La maladie attire vers le monde irrationnel bien des patients que le savoir médical ne soulage pas. Issus du monde relationnel, le médecin combattra les fausses sciences, surtout lorsqu’elles mettent en danger.

6Ces trois composantes de la médecine sont liées. Dans l’esprit de l’étudiant, elles doivent se développer au même rythme. Savoir, savoir être, savoir-faire se construisent progressivement dans les trois domaines. Ainsi le médecin devient un homme de science, et dans le même temps un homme d’humanité. Par cette triple compétence, il peut gagner la confiance. Il est en premier un clinicien, qui en second maîtrise les techniques.

7En négligeant, en oubliant la science biologique, le médecin devient ignorant et risque d’être charlatan. En n’étant pas, en oubliant d’être humaniste, le médecin devient le technicien normatif d’une médecine froide, rigide, robotisée. L’approche de la maladie est basiquement normative. L’approche du patient est affective. Traiter une hypertension artérielle répond à des règles. Traiter un hypertendu demande une approche personnalisée, guidée par l’histoire et le monde de chacun.

8Découvrir et reconnaître les faits médicaux, d’abord cliniques, ensuite biologiques et/ou d’imagerie, demande un long apprentissage. Il faut apprendre à faire des choix, à séparer les faits essentiels des faits secondaires. La médecine basée sur les preuves, que les Américains appellent evidence-based medicine, a les méthodes qui permettent ces acquisitions. La communauté médicale usant de ces méthodes construit des recommandations dont l’analyse critique forme le raisonnement des futurs médecins.

9Le médecin qui sait faire comprendre par oral, et par écrit pour des raisons de traçabilité, qui explique, informe et éclaire le patient, pratique une médecine démontrée, responsable, utile, efficace, efficiente, au coût juste pour le patient et la collectivité, que j’ai pris l’habitude d’appeler la « médecine sobre ». C’est une médecine intelligente, élégante, humaniste, de culture clinique, qui écoute et traduit les plaintes, les symptômes et les signes. C’est une médecine consciente de l’intérêt de la prévention et des soins. C’est une médecine qui fait des choix, qui connaît les bénéfices et les risques. C’est une médecine adaptée aux besoins et aux possibilités thérapeutiques. C’est une médecine de maîtrise et d’habileté technique. C’est une médecine qui rend des comptes. C’est une médecine qui sait ce que l’individu doit à la collectivité. C’est à partir de cette médecine que doit être construit le système de santé. En suivant le même type d’approche, le monde gestionnaire trouvera à le financer.

10Faire du médecin un homme de science mais aussi un humaniste, pratiquant une médecine sobre, le projet n’est sans doute pas nouveau ; mais jusqu’en 1930, les acquis en faculté étaient suffisants pour toute une vie professionnelle.

11Depuis la Deuxième Guerre mondiale, les sciences biologiques et techniques ont révolutionné les résultats médicaux. Elles ont éradiqué des fléaux par les vaccinations. Elles ont trouvé des armes de guérison. Aussi de nombreuses réformes dans le milieu de la santé ont-elles été proposées. Aucune n’a donné à l’enseignement la place qui lui revenait, la première. La faculté initie. La faculté éduque. La faculté engendre. D’un étudiant, elle fait un professionnel qui tout au long de sa vie évalue sa pratique pour l’améliorer. La Haute Autorité de santé devrait être un relais de la faculté pour permettre à chacun de s’améliorer.

12Le monde moderne a fait évoluer le rôle des médecins, imposant l’adaptation de la formation médicale.

13L’exercice est devenu un exercice d’équipe, un travail en groupes et réseaux. Jusqu’à il y a peu le médecin était seul, rigoureusement seul. Il était généraliste, médecin ou chirurgien. Les professions dites paramédicales étaient inexistantes. Les gestionnaires, régulateurs du système, étaient absents. Apprendre à travailler en équipe devient aussi important qu’acquérir un savoir et une pratique personnelle. Ceci devient un objectif majeur qui demande une pédagogie nouvelle, d’autant plus difficile à adapter que les habitudes immobilisent et que le patient, lui, reste seul, imposant une approche unique. Le travail en groupe ne diminue pas la responsabilité. Il la hiérarchise, donnant à chacun le rôle et la force du chaînon d’une chaîne.

14Les médecins se spécialisent et continueront à se spécialiser. Les médicaments, les techniques d’imagerie, de biologie, les dispositifs – ces instruments, ces outils qui sont pour certains implantés dans les organes, tous les organes, jusque dans le cœur et le cerveau – transforment le service rendu au patient. Après l’acquisition des fondements des sciences biologiques et de l’approche clinique, le temps de l’éducation technique s’impose. Si le service rendu au patient est à l’origine des indications connues par le clinicien, il demande aussi la maîtrise instrumentale. C’est l’heure de l’entraînement exigeant, long, répétitif. Le laboratoire d’apprentissage est à la faculté. Construit avec la coopération des industriels, il assure l’indépendance professionnelle.

15Au nom de la solidarité, la collectivité depuis 1946 veut prendre en charge les dépenses de santé. Elle a de plus en plus de difficultés à assumer ce rôle. L’augmentation régulière des dépenses, qui atteignent aujourd’hui 10% du PIB, et sans doute 11, 12 ou 13% demain, impose l’enseignement de l’économie de santé. Parce qu’ils sont prescripteurs, les médecins sont en partie responsables des dépenses. Les étudiants doivent être formés à cette fonction qui engage les ressources collectives.

16Des recherches en économie de la santé doivent être entreprises pour que :

• le financement et l’organisation du système de santé soient performants,
• la rémunération des médecins soit en rapport avec la valeur ajoutée de chacun.

• l’outil ne doit pas être l’essentiel du revenu médical : le médecin n’est pas le servant des machines,
• la qualité des activités est aussi important que leur quantité,
• le paiement à l’acte n’est pas adapté au travail en groupe,
• généralistes et spécialistes de même valeur ajoutée ont les mêmes revenus.

17Le médecin a transformé la société. La société a transformé les médecins. La médecine nouvelle, et donc l’enseignement, se trouvent confrontés au vieillissement, aux polypathologies, à l’approche lente de la mort. La modernité a technicisé les médecins, les rendant plus habiles dans leurs gestes et les appauvrissant peut-être en culture humaniste.

18La médecine triomphante a fait disparaître des maladies. Elle a pu faire croire que la mort avait disparu alors qu’elle n’a été que retardée. Pour la société, la mort est devenue un sujet tabou. Vaincue, elle doit disparaître. Si elle survient, la médecine et les médecins en sont responsables. L’approche de la mort doit devenir un sujet majeur de l’éducation médicale.

19Bien d’autres sujets de société doivent être abordés en faculté : le droit à la santé, les devoirs du médecin, la responsabilité, la philosophie du risque zéro, l’exigence des patients. Les patients, particulièrement face aux médecins généralistes, ont transformé leur relation. De la confiance aveugle, de la soumission totale devant celui qui décide, ils ont évolué vers une exigence qui use et déstabilise. Ils ont droit à la santé. Ils demandent aux médecins d’être à leur service pour les guérir, pour vivre ou pour survivre. Ils font appel à eux pour tout et pour rien. Mal informés par trop d’information, ils font plus confiance aux outils des médecins qu’aux médecins eux-mêmes. Ils prennent l’habitude d’exiger que les médecins soient à leur disposition. Le médecin idéal mérite respect. Ce thème pourrait bien être débattu en instruction civique, durant les études secondaires.

20De nouvelles habitudes ont conduit au repos compensateur le lendemain de garde, à la multiplication des examens complémentaires pour cause de « couverture », au poids renforcé du juge qui connaît la médecine parce qu’il lit le Journal officiel, à la suspicion dépensière, à des difficultés dans la continuité des soins d’ordre organisationnel et de liberté d’installation.

21Les relations entre gestionnaires, payeurs et médecins doivent être aussi étudiées car les uns ne peuvent agir sans les autres. Le médecin idéal sera formé aux sujets économiques et d’organisation. Il est économiquement responsable comme il l’est médicalement. Les gestionnaires devront aussi être formés à la médecine sobre dans son exercice de prévention et de soin. Ne faudrait-il pas prévoir pour eux une année de formation à la science médicale biologique et humaniste et à l’art de guérir ?

22L’avenir du système de soins est lié à la coopération réussie entre médecins et gestionnaires, il nécessite le retour de la confiance. Les médecins de demain doivent, par leur compétence scientifique et humaine, gagner la confiance des patients, et par leurs sens des responsabilités celle des pouvoirs publics et des payeurs des collectivités. Mais il faut aussi recréer le climat de confiance dont ils ont besoin. Dès la première année doivent prendre place des matières jusqu’ici absentes du cursus médical :

• la sociologie, pour faire comprendre les faits démontrés de cette science utile aux médecins qui sont au contact de toutes les réalités sociales dans un rôle d’intéresseurs,
• le droit et ses règles individuelles et collectives pour enseigner les droits et les devoirs des médecins qui ont à prendre des risques et à assurer la permanence des soins sur tous les territoires, mais aussi créer les règles qui permettent aux médecins de retrouver confiance dans leur rôle qui est fondé sur des valeurs dont les hommes sont fiers : compétence, éthique, esprit d’équipe, sens du devoir, disponibilité, responsabilité, présence et générosité.

23La littérature médicale qui construit le savoir est foisonnante. Savoir analyser un article écrit en français ou en anglais est fondamental. Malgré les comités de lecture, 20% seulement des articles sont rigoureux et informatifs, 20% ne le sont pas et 60% ont des faiblesses que les divers lobbyings ont réussi à faire oublier. Dès la première année, l’apprentissage de la lecture critique est une nécessité. Les informations trouvées dans ou sur Internet seront passées au crible d’un esprit critique ne retenant que les faits démontrés.

24L’enseignement de la médecine a toujours permis à notre pays d’avoir de très bons médecins et des professeurs de talent à imiter. Cependant, la critique de l’enseignement actuel est source d’amélioration.

25Le compagnonnage est une très ancienne manière d’enseigner la pratique médicale. Elle a à son actif de très bons résultats. Cependant, il faut tordre le cou à une notion universellement acceptée. Malgré son titre de docteur, tout médecin n’est pas un enseignant, même au titre du compagnonnage. L’enseignement est un métier. Savoir et qualité pédagogiques sont essentiels. La neurocognition et la neurobiologie ont apporté des données démontrées qu’il faut utiliser. La mémoire, l’apprentissage, l’attention ont une physiologie à connaître. Le contrôle des émotions et du stress facilite les acquisitions. Le contrôle continu, par sa répétition régulière, est bien supérieur à un contrôle unique annuel. Un enseignant vaut par l’intérêt et la motivation qu’il suscite, la clarté de ses cours, les objectifs qu’il fait atteindre. Il met un point d’honneur à démontrer des faits, leur intérêt pratique, le service qu’ils rendent. En médecine, l’enseignant mérite formation. Il se recrute sur concours qui lui permet d’exercer à l’hôpital universitaire. Des périodes exclusives de un, deux, trois, cinq ans d’enseignement doivent être la règle.

26La sélection ne doit plus être faite en fin de PCEM1. Les défauts de la sélection actuelle sont trop connus. Il s’agit trop d’un bachotage, même si les étudiants intelligents et rigoureux sont capables de le dépasser. Le nombre de recalés qui ont les aptitudes à être médecins est trop grand. Une sélection est faite pour recruter des reçus ayant les qualités requises pour le métier choisi. Elle ne se fait pas après une ou deux années de stress alors que la pratique médicale impose une maîtrise parfaite du sens de la relation. L’absence d’oral est rédhibitoire. Il est inadmissible, sous couvert de l’anonymat, d’entrer en médecine sans s’être exprimé oralement. Nous sommes le seul pays qui tient à rester aveugle sur les candidats futurs médecins. C’est absurde. Enfin, les étudiants reçus sont très souvent usés, parfois déçus, car ils ne retrouvent pas les raisons de leur motivation dans le PCEM actuel. Seul est primée une technique de répétition. La sélection est à faire puisqu’il y a trop de candidats. Elle se fait avant l’entrée en faculté. C’est le point essentiel. Sa réalisation peut suivre des voies différentes. À titre d’exemple, peut-on faire une proposition ?

27La sélection est faite en deux mois après les résultats du bac. L’admissibilité de 120% des reçus est réalisée sur un dossier détaillant le curriculum vitae, renseignant sur les résultats scolaires et la motivation. L’entretien oral élimine les personnalités ne correspondant pas à l’ouverture relationnelle d’un médecin, vérifie qu’une ou plusieurs langues, dont l’anglais, sont parlées ou écrites, et jugera des capacités d’analyse, et de l’esprit critique, voire de la culture autour de la présentation d’un texte littéraire portant sur un thème médico-social. Les recruteurs ne sont pas forcément des médecins.

28Les objectifs affichés, la sélection réalisée, reste ce qui devrait être le plus facile mais qui ne l’est pas : la constitution du programme et les horaires qui mettent en pratique les objectifs. La complexité est de savoir conjuguer connaissance théorique et apprentissage pratique. Les connaissances théoriques s’acquièrent auprès du maître qui enseigne et par le travail personnel ou en petit groupe autour des livres et de l’ordinateur. Le contrôle continu permet de vérifier les acquis et de développer l’analyse critique des informations accessibles. L’étudiant doit construire une approche du patient et une gestuelle sans doute personnelle, mais qui doit être guidée dès le début des études. Les stages à l’hôpital ont ce rôle. La consultation, dès la première année, est un bon lieu de contact avec la réalité clinique pour un débutant, qui découvre les qualités du colloque singulier et les premiers gestes sémiologiques cliniques. Viendront ensuite, une ou deux années plus tard, la rencontre d’abord avec l’urgence simple, puis la réanimation et les soins intensifs. La sémiologie clinique d’imagerie et de biologie peut commencer à s’apprendre à la faculté, mais elle ne deviendra performante qu’au contact avec le patient.

29Le début de l’enseignement est consacré à l’homme sain, au fonctionnement des organes et des systèmes, aux comportements de la naissance au grand âge. Les enseignements sont intégrés. La morphologie des organes et des systèmes est fortement imbriquée à la biologie et à la physiologie. Au bout de l’année, théorie et pratique ont été menées de front dans trois domaines : biologie, humanité, art, les enseignements théoriques et pratiques, les contrôles s’assurant des connaissances utiles et ordonnées sur l’enfant, l’adulte et la personne âgée. On peut s’essayer à donner un schéma d’enseignement progressif et adapté, dans lequel des options peuvent être choisies par les étudiants. Les équipes pédagogiques, tout en ayant les objectifs de toutes les autres, peuvent dans les méthodes et les horaires avoir des choix différents.

30Une année, peut-être la deuxième, devrait être consacrée à la recherche en laboratoire, pour que soient acquis des méthodes mais surtout le mode de questionnement du chercheur et sa manière d’écrire et de publier aussi bien dans les sciences biologiques que dans les sciences humaines.

31À la fin de la deuxième année, une première orientation est possible vers les métiers de soins ou de recherche. Des places sont ainsi disponibles pour d’autres professionnels qui après cinq à dix ans d’exercice ont montré des aptitudes à se réorienter vers le métier de médecin.

32Vient alors le temps du deuxième cycle où, pendant trois ans, les maladies sont à l’étude, d’abord l’une après l’autre puis en polypathologie. Consultations, explorations, urgences sont les lieux de stages encadrés. La maladie n’ayant pas d’heure, les stages ont lieu tous les jours de la semaine, dans des structures hospitalières, des dispensaires, des maisons de généralistes regroupés assumant la continuité des soins.

33Enfin, avec le troisième cycle, surviennent les quatre ou cinq années de formation à la médecine générale et aux spécialités. Bien qu’il nécessite un choix qui ne sera pas anonyme, l’enseignement doit le plus possible être fait en commun.

34La faculté et les structures de soins ont construit des généralistes et des spécialistes de même haut niveau, formés à toutes les sciences de l’homme, à la pratique évaluée et progressivement construite, prête à se modifier avec l’apparition de nouveautés dans une formation continue liée à l’évaluation des pratiques. La société créée les médecins qu’elle souhaite, qu’elle mérite. La nouvelle société les veut idéalement formés. Elle les respectera idéalement et les rémunérera en conséquence, le généraliste comme le spécialiste.

35L’idéal lorsqu’il dérape devient utopie. L’utopie devient réalité, si les princes qui nous gouvernent se mettent en tête de l’installer dans le pays. Il faut trouver sept ou huit campus, si l’on en met deux à Paris et un à Lille, Nantes, Toulouse, Marseille, Lyon et Strasbourg. Chaque campus accueille chaque année six à sept cents étudiants en première année. Les structures de soins hiérarchisées de l’Hexagone sont lieux de stage déconcentrés à partir de la quatrième année. Dans le temps de la construction du campus, président, conseil scientifique et pédagogique recrutent les équipes d’enseignants qui constituent et mettent en place les organisations et les enseignements.

36Avec de tels médecins, le système de santé devient lui aussi idéal, parce que les autres professions de santé sont formées sur un modèle identique où motivation et savoir se conjuguent. Il n’y a plus de trou de l’assurance maladie, puisque la médecine est sobre.