La psychothérapie sous controverse

1Nous nous proposons d’aborder une problématique plutôt épineuse, dans la mesure où il s’agit d’approcher une pratique assez controversée qui, depuis un moment, est l’occasion de débats d’une actualité brûlante : la psychothérapie et, plus particulièrement, l’Evidence-based Psychotherapy (EbP).

2Il ne s’agit pas ici d’entrer dans une polémique terminologique, moins encore de revenir à une querelle professionnelle sur la légitimité de son exercice. On sait bien que le mot « psychothérapie » a été introduit en 1872 à propos du traitement moral [1], et que ce fut par différenciation d’avec celui-ci et, surtout, d’avec l’hypnose, que la psychanalyse est née. De même, on connaît les réserves freudiennes face à la furor curandi [2], ainsi que la formule lacanienne selon laquelle la guérison vient de surcroît [3]. Certes, la psychanalyse n’est pas de la psychothérapie ! Mais il serait assez curieux de nier toute visée thérapeutique à la psychanalyse, à moins d’en arriver à soutenir le succès d’une cure là où il n’y aurait aucun soulagement des symptômes.

3La psychothérapie et, particulièrement, l’EbP ont été au cœur des vives controverses qui sont apparues à la faveur de l’amendement Accoyer, du prolongement français des Freud’s Wars, de l’expertise inserm et, plus récemment, de l’affaire Onfray. Cependant, le climat belliqueux des polémiques, la mauvaise foi, l’opportunisme, bref, la situation résolument, semble avoir suffisamment brouillé ce qui relève des vrais problèmes concernant l’EbP et des questions que ceux-ci posent à la psychanalyse.

4En fait, on peut être assez déçus quand on parcourt à nouveau certains articles et livres datant de cette époque (heureusement pas tous, bien sûr). Mais, surtout, il est fort frappant de lire le fidèle récit que S. Lézé [4] a fait des disputes qui ont eu lieu. L’ignorance de certains, les défenses idéologiques d’autres, les contradictions de quelques-uns ou la polarisation totale des enjeux semblent avoir mené les choses loin du débat d’idées. Toute l’affaire semblant plus proche des luttes militantes en temps d’élections, bien que parmi les engagés il y ait eu des analystes appréciés, des collègues respectables et des théoriciens chevronnés.

5Pour autant, on ne saurait rejeter l’ensemble de ce qui a été avancé là ; il y a eu quand même des appréciations aiguës et des arguments justes. Néanmoins, les enjeux ne semblent pas avoir permis que ces pensées soient suffisamment mises en perspective pour bien estimer leurs dimensions. À vrai dire, on ne pense même pas qu’il aurait fallu s’y prendre différemment. Il s’agissait d’une crise face à une menace bien réelle, une crise qui n’est pas nouvelle et qui a fait bien des ravages ailleurs, notamment au Royaume-Uni et aux États-Unis. Mais une crise ne reste une crise que si elle ne débouche pas sur l’effondrement. En ce sens, la résistance et même l’idéologisation semblent avoir été justifiées, dans la mesure où les mobilisations ont permis que la psychanalyse soit restée debout, même si – comme l’indique Lézé – elle s’est trouvée atteinte dans l’évidence de son autorité culturelle. Néanmoins, une crise n’est qu’une crise, si l’on en reste au statu quo de la crise : il faut aller au-delà de la crise à partir de ses traces. Or, l’heure semble venue d’avancer en ce sens vers les véritables problèmes qui posent question à la psychanalyse.

La construction d’une « évidence » pas si évidente

6L’EbP naît dans les années 1990 en tant que prolongement de l’Evidence-based Medicine qui, conçue dans les années 1980 dans la Mac Master University du Canada, s’est tout d’abord proposée comme une méthode d’enseignement, puis comme une pratique de la médecine et, finalement, promue comme gestion de la santé publique [5]. Son principe est simple, bien que son dispositif s’avère fort complexe. Il s’agit de décider (l’étudiant, le médecin, le psychothérapeute, le gestionnaire de la santé) du traitement ayant le plus de chances de succès pour un patient souffrant d’une maladie donnée. Comment s’y prend-on ? On va chercher, dans les revues spécialisées, des papiers concernant des études valides (expérimentales et prouvées statistiquement) sur les résultats des traitements de la maladie en question. Ainsi, la preuve est fournie en fonction de la comparaison des taux de réussite des divers traitements, orientant le choix vers celui qui s’avère le plus efficace (le succès au moindre coût) dans le plus grand nombre d’études [6].

7Ce qui reste le plus problématique, c’est l’administration de la preuve. Il s’agit d’arriver à discerner la meilleure « évidence », en se penchant par principe sur l’une des formes de preuves choisie par sa seule procédure : les Essais contrôlés randomisés [7] qui l’emportent sur les études, bien que statistiques, uniquement observationnelles [8]. Le choix de la preuve se cantonne au seul plan méthodologique sans rien toucher au plan technique, ce qui s’avère néanmoins contestable. Car même si toutes les preuves se construisent sur des instruments statistiques – science oblige ! –, il est certain que l’utilisation d’une technique statistique peut donner une réponse là où une autre ne serait pas en mesure de la donner, et vice versa. Pourtant, la plupart des étudiants, médecins, psychothérapeutes et gestionnaires de santé, sont loin d’avoir les connaissances nécessaires pour décider si l’instrument statistique utilisé s’accorde bien ou pas, ce qui complique les choses lorsqu’il s’agit de s’orienter dans l’administration de l’« évidence ». À cela s’ajoutent les critiques de G. Gigerenzer [9] sur la ritualisation des usages statisticiens en sciences humaines, qui non seulement élimine le raisonnement statistique mais comporte des déviances grossières par rapport à l’utilisation stricte des statistiques, aboutissant à des conclusions faussées ou, du moins, statistiquement peu soutenables.

8Par ailleurs, les Essais contrôlés randomisés impliquent la mise en place d’un dispositif assez lourd qui, pour cela même, pose encore des problèmes. En effet, pour parvenir à mesurer ce qui est à mesurer et pour être certain de ne mesurer que cela, il faut faire attention à bien contrôler l’ensemble des variables qui peuvent avoir un effet et modifier la mesure. Néanmoins, plus on contrôle des variables, plus on s’éloigne de la situation « naturelle » à laquelle on a affaire. Autrement dit, plus la situation expérimentale est précise, moins proche se trouve-t-elle de la réalité qu’on vise à déceler. Si cette distance peut s’avérer non problématique pour la réalité visée dans les sciences dites « dures », elle représente en revanche l’un des enjeux centraux pour les sciences humaines.

9En ce sens, lorsqu’il s’agit de construire la preuve valable – le gold standard –, les études cherchent à sélectionner les patients en fonction des caractéristiques permettant de minimiser la variabilité de la réponse thérapeutique. Il s’agit de maximiser l’homogénéité par des attributs communs (âge, sexe, ressources économiques, niveau culturel, diagnostique dsm-iv, condition monosymptomatique des troubles, etc.) et ainsi de constituer un cluster uniforme. Du côté du thérapeute, il faut également minimiser la variation de l’application de la technique psychothérapique en maximisant sa standardisation. Cela se fait au moyen d’une fixation stricte du cadre et de la production d’un manuel qui expose très précisément les interventions, ainsi que les principes de son application. La stricte observance du manuel est donc surveillée par un expert ou bien assurée grâce à un entraînement plus ou moins sophistiqué. Finalement, il s’avère aussi nécessaire que la psychothérapie testée soit d’une durée brève et prédéterminée pour, d’une part, être sûr qu’il s’agit très exactement du même traitement pour tous les patients (aucune séance de plus pour l’un, aucune intervention de moins pour un autre), et, d’autre part, minimiser les effets que le déroulement courant de la vie peut avoir lorsque le traitement s’étale sur un temps trop long (plus d’un an). De plus, il s’agit toujours d’aller dans le sens de l’efficacité alors que les traitements à longue durée la réduisent car ils sont trop chers.

10Ainsi, ce que l’EbP peut offrir, c’est une technique au sens fort du terme, très précise et formulée dans un manuel, pour des patients très spécifiques, le but à long terme étant d’avoir une technique distincte pour chaque cluster de patients. Or c’est à la réalité la plus quotidienne que l’EbP se heurte avec violence. Car il est évident que des patients aussi spécifiques, n’ayant qu’un symptôme, épargnés de comorbidité, sans souffrances subcliniques, sans traits caractériels trop prononcés, il en existe très peu, tout au plus 1 sur 3 selon les enquêtes [10]. De plus, il paraît difficile de trouver une foule de thérapeutes tous prêts à appliquer une procédure standardisée sans y intégrer la moindre créativité de leur part. Au fond, l’EbP s’appuie sur un raisonnement difficile à admettre en sciences humaines : ceteris paribus, c’est-à-dire toutes choses égales par ailleurs – si ça marche au laboratoire, alors ça marche aussi dans la réalité. En ce sens, l’application directe de l’EbP à la pratique libérale en ville semble très problématique, voire fort complexe et même impossible.

L’argument éthique et la querelle avec la science

11« Et voici la démonstration – pourrait se dire un collègue – de ce que l’EbP dérive du discours de la science forcluant le sujet, là où la psychanalyse restitue une clinique du sujet ! » Certes, l’EbP implique la mise en place d’un dispositif visant une objectivisation qui exclut la singularité et produit des techniques sans génie pour des patients sans histoire. En fait, nous avons bien soutenu des arguments de ce genre pour monter les horizons éthiques qui s’y trouvent engagés [11]. Néanmoins, même si l’argument éthique reste valable, il demeure quelque peu fragile et se prête à des dérives contestables.

12Tout d’abord, l’application concrète de l’EbP au niveau de la pratique courante n’est pas exactement celle-là, ne peut pas l’être, car les situations disons « naturelles » ne sont jamais identiques aux conditions expérimentales. Le passage de l’essai à la clinique donne forcément lieu à des variations dans lesquelles quelque part, même si ce n’est que dans un petit coin, peut éventuellement advenir du sujet. D’autre part, il s’agit d’un argument qui peut rester sur le seul plan idéologique et s’exposer à une réduction déontologique qui le dissout dans une contradiction de deux opinions. Car il peut arriver qu’un praticien nous dise : « Mais non, je ne suis pas méchant ; j’aide mes patients, donc je tiens compte d’eux ! » En ce sens, l’argument risque de glisser dans une dérive qui, formulée par quelques analystes, critique ces psychothérapies parce qu’elles ne seraient pas humanistes. Pourtant, rien ne permet d’affirmer que la psychanalyse puisse entrer dans le cadre de l’humanisme – et, après ce qu’a écrit Heidegger [12], nous espérons que ce ne soit pas le cas –, tandis qu’il est sûr qu’elle n’est pas ce qu’avant on appelait les humanités. À moins qu’il s’agisse de dire qu’il serait question de pratiques inhumaines ; on n’est pas du tout prêt à penser que les praticiens et les chercheurs liés à l’EbP soient privés de sentiments humains et de visées humanitaires.

13On pourrait continuer à montrer les multiples problèmes auxquels s’expose l’EbP ; on a à peine évoqué les critiques émanant du champ de la recherche en psychothérapie qui est, pourtant, le socle même sur lequel prend appui l’EbP [13]. Mais suivre ce parcours risque trop de nous détourner, sans pour autant servir le propos qui nous occupe ici.

14Néanmoins, on ne saurait passer sous silence un argument très répandu et fort récurrent, fréquemment associé à l’opposition entre la psychanalyse et le discours de la science. Il s’agit d’une critique qui ne vise pas directement l’EbP mais la recherche en psychothérapie, et qui condamne ces études parce que trop positivistes. Pourtant, poser ainsi les choses, c’est ramener l’affaire sur le plan épistémologique et risquer d’engager un débat faisant uniquement état de ce qui pourrait se nommer « police de la science ».

15En fait, cet argument oublie trop souvent l’histoire. Car il faut bien se rappeler que la recherche en psychothérapie a été créée en Europe par des psychanalystes [14]. Si elle s’est principalement développée aux États-Unis, c’est dû à des raisons conjoncturelles concernant le déclenchement de la deuxième guerre mondiale. Et si elle est surtout utilisée par le behaviorisme et le cognitivisme, c’est parce que la forme conceptuelle de ces approches leur permet d’être plus facilement traduites dans le dispositif expérimental.

16Bien sûr, il est bien difficile de faire entrer la psychanalyse dans le dispositif expérimental sans l’altérer. Cela avait été bien vu par Freud [15] et par les mêmes psychanalystes qui ont inauguré cette recherche. À vrai dire, lorsqu’on assigne la psychanalyse à des procédures standards et aux contraintes de la situation expérimentale, il ne s’agit plus de psychanalyse mais de psychothérapies d’inspiration plus ou moins analytiques.

17Certes, la recherche en psychothérapie n’est point de la psychanalyse, mais ce n’est pas le problème ni une raison de la bannir. En fait, les résultats assez paradoxaux de cette recherche ne manquent pas d’intérêt pour la psychanalyse [16]. Ainsi, il est intéressant que la recherche soit arrivée à la conclusion que le succès thérapeutique ne dépend pas des techniques utilisées mais de ce qu’on appelle les « variables non spécifiques ». Dès lors, les chercheurs se sont employés à déceler ce que seraient ces variables, en se penchant sur ce qu’ils nomment la recherche des processus. Ils ont alors trouvé que l’un des aspects centraux pour le succès thérapeutique était l’« alliance thérapeutique ». Or, celle-ci semble largement impliquer le transfert, pas tout le transfert mais un aspect assez important [17]. Et arriver à relever que l’alliance est quelque chose qui joue dans le succès d’une cure, c’est dire que le maniement du transfert a une place centrale dans toute démarche thérapeutique.

18D’autre part, il s’est dernièrement développé une perspective de recherche qui, appuyée sur des méthodes qualitatives (non statistiques), se préoccupe des aspects discursifs des psychothérapies. Il s’agit d’études qui, explorant les épisodes de changement thérapeutique, soulignent la place centrale de l’interprétation, relèvent la transformation du sens, remarquent le caractère performatif des interventions ou rendent compte des modifications de la position d’énonciation [18]. Sans doute, ces recherches ne sont pas de la psychanalyse même si elles peuvent être psychanalytiquement orientées, mais cela n’empêche pas que ses objets d’étude et ses résultats empiriques aient un intérêt très concret pour celle-ci.

19En conséquence, le problème ne serait pas tant la recherche en psychothérapie que la place de cette recherche pour la psychanalyse. En ce sens, D. Stern [19] proposait de considérer la recherche non pas dans la psychanalyse, mais à l’extérieur de celle-ci comme une forme de régulation de ses hypothèses. Ainsi, l’enjeu ne se trouverait pas tant sur le plan épistémologique que dans le passage du laboratoire à la clinique, c’est-à-dire ce qu’on fait avec les résultats de la recherche dans la pratique. Et c’est justement là que se joue la question de l’EbP.

Psychothérapie et biopolitique

20Revenons donc à l’enjeu posé au tout début. Quelles sont les questions que les problèmes rencontrés dans l’EbP posent à la psychanalyse ? Eh bien, aucune ! Car on a jusqu’ici considéré les choses en fonction d’un examen, pour ainsi dire, interne à l’EbP, pour en arriver à des problèmes également internes. Il est évident que si la psychanalyse n’a rien à voir avec l’EbP, alors ses problèmes internes ne la regardent pas non plus.

21Néanmoins, ces problèmes internes semblent dessiner les contours d’un problème externe qui, cette fois-ci, concerne la psychanalyse, en lui posant une question très intéressante, bien que fort complexe.

22Lorsqu’on s’arrête aux problèmes rencontrés dans l’EbP, il apparaît qu’ils participent à ce que Foucault [20] appelle le « biopouvoir », soit cette forme tardive de gouvernementalité qui concerne les populations dans leurs problèmes spécifiques et leurs variables propres, et qui vise la gestion de la vie. En fait, la filiation même de l’EbP nous oriente dans cette direction : elle puise ses origines dans la médecine, et même dans une médecine définie par son recours essentiel à la statistique. Une médecine qui, de plus, veut servir à la gestion de la santé publique et qui a des racines dans l’une des disciplines phares de la biopolitique, l’épidémiologie – ses principaux procédés ayant été initialement proposés par l’épidémiologiste écossais A.L. Cochrane.

23Toutefois, il peut sembler étrange qu’on rattache au biopouvoir une pratique qui, ne touchant pas directement au biologique et n’ayant pas une visée sécuritaire immédiate, ne concerne pas tout suite les populations. Pourtant, il s’agit bien d’un dispositif sécuritaire ou, au moins, d’une technique disciplinaire intimement impliquée dans la gestion biopolitique. En fait, Foucault indique que le biopouvoir et le pouvoir disciplinaire ne sont pas incompatibles, arrivant à se renforcer dans la mesure où la discipline étaye la biopolitique qui, à son tour, donne appui à la discipline pour augmenter ses forces et obtenir l’obéissance de tout un chacun.

24Néanmoins, le biopouvoir ne concerne pas tant le biologique que le vivant dans son ensemble, tandis que l’EbP s’avère très impliquée par celui-ci dans la mesure où elle vise une régulation des conduites. De plus, l’objectif majeur de l’efficacité, se traduisant dans un soulagement au moindre coût, rend largement compte de l’un des enjeux centraux de la biopolitique : la quête du bien-être qui se joue tant sur le plan psychologique que sur le plan économique.

25Quant à la dimension sécuritaire, elle n’est nullement absente dans l’EbP. En effet, la quête de l’efficacité – et, surtout, l’efficacité testée – cherche bien à fournir une assurance visant à écarter l’incertitude si ennuyeuse d’entamer une démarche sans garantie de réussite.

26Sans doute, il s’agit de techniques correctrices opérant sur des individus, et en ce sens, l’EbP ressemble à des mesures disciplinaires tel le traitement moral qui, d’ailleurs, pourrait bien se compter parmi ces thérapies, à la seule condition de passer les preuves. Néanmoins, la visée n’est pas tellement l’individu mais un type d’individu faisant partie d’un cluster uniforme, c’est-à-dire qu’on s’oriente vers le spécimen et l’espèce. En ce sens, c’est bien l’affaire d’une population qui peut être pensée, à la manière d’une foule où, comme Freud [21] l’indique, les singularités se diluent par l’identification entre les moi de ceux qui la composent.

27Or, il y a quelque temps, nous avons cru démontrer dans un autre contexte qu’un bon nombre de stratégies propres au biopouvoir avaient pour condition nécessaire la constitution d’une foule [22]. Certes, dans le cas de l’EbP, il s’agirait d’une foule fort artificielle et même abstraite, mais cela n’empêche pas que lorsque les clusters sont rendus publics, ils offrent des étiquettes auxquelles les sujets s’identifient pour conformer une foule très concrète et pour dire – surtout se dire – « je suis X ». Étiquetage assez fréquent qui peut parfois aboutir dans la rencontre d’un expert qui leur dise « Vous avez besoin du traitement Z » ou, pire encore, déboucher sur un « Donc je dois suivre le traitement Z ».

28De plus, rien n’empêche de penser qu’à la sortie d’un tel traitement, le sujet ne quitte une foule (le cluster) que pour en rejoindre une autre (le normal). Car, comme dans toute régulation biopolitique, la normalisation des individus s’avère constamment présente dans l’EbP. En effet, si la caractérisation de ce qui serait à traiter est réalisée en termes d’un ensemble de conduites désignées comme déviantes, alors l’efficacité est testée par la capacité des techniques à reconduire l’affaire aux bonnes conduites dites « normales ».

29En ce sens, on pourrait même soutenir qu’en mettant en forme des clusters spécifiques et uniformes bien adéquats à cette forme de gouvernementalité qu’est la psychothérapie testée, l’EbP semble réduire le vivant à la pure zoé (la vie nue) par l’exclusion du bios (la vie politique). Autrement dit, il se peut que l’EbP ne se trouve pas trop loin d’être concernée par ce qu’Agamben [23] appelle l’homo sacer et qui représente l’un des enjeux les plus féroces du biopouvoir.

30Hélas, l’EbP semble participer d’un dispositif sécuritaire. Heureusement, les femmes, les hommes et les enfants y résistent. Et y résistent comme toujours ils ont résisté, dans la mesure où, en n’étant pas un pouvoir négatif de suppression, le biopouvoir laisse de l’espace aux « contre-conduites [24] ». C’est pour cela que la biopolitique doit se renouveler régulièrement. Mais ils y résistent de la même manière que la façon dont Foucault [25] caractérisait la résistance de la vie contre l’emprise de la raison, c’est-à-dire comme « erreur », comme cette sorte de « méprise » face aux jeux de codages et décodages de la science. C’est ainsi qu’on peut entendre les problèmes auxquels l’EbP se trouve confrontée dans la réalité la plus commune : les patients n’entrent pas parfaitement dans les clusters, les thérapeutes ne s’accordent pas strictement aux techniques, ils représentent des « erreurs ».

Une vive question pour la psychanalyse

31« Tiens – pourrait se dire quelqu’un –, la psychanalyse est sauvée, la cure analytique se trouve loin de ces affaires. » Rien n’est moins sûr. Car cela pourrait vouloir dire que la psychanalyse n’a rien à voir avec le pouvoir, en soutenant un psychanalysme qui donnerait toute raison aux critiques de Castel [26] – même si celles-ci ne sont pas toujours très justes.

32En fait, Foucault n’a pas été gentil sur ce plan avec la psychanalyse. Bien qu’il la détache du biopouvoir, il range la perspective freudienne dans un prolongement du pouvoir pastoral qui, cherchant à placer la loi (le sang, l’alliance) au principe de la sexualité, resterait solidaire de la matrice d’aveu pour constituer une pièce maîtresse du dispositif de sexualité [27]. Ailleurs, il a même considéré la cure analytique dans le sens d’une procédure disciplinaire qui, proche du traitement moral [28], ne serait pas étrangère à la normalisation [29]. Et, en ce sens, il ne faudrait pas négliger les critiques très vives que, sur un plan fermement politique, Deleuze et Guattari [30] ont adressées à la théorie freudienne.

33Au fond, la vraie question que le problème de l’EbP poserait à la psychanalyse, ce serait la question sur le pouvoir en psychanalyse. Ironie de l’histoire : des propos assez bruts seraient arrivés à nous faire revenir sur des critiques bien plus raffinées qui, ayant plus de trente ans, n’avaient rien touché de l’autorité culturelle de la psychanalyse, tant le problème des psychothérapies s’est retourné, non sans violence, pour creuser la question de la politique de la psychanalyse, même si cela semble avoir eu lieu sans que l’on s’en rende clairement compte. Car ce n’est certainement pas un hasard si, dernièrement, autant d’analystes se sont mis à travailler sur les travaux de Foucault et de Deleuze.

34Mais il ne s’agit pas de dire trop rapidement que la psychanalyse ne serait que le prolongement de la pastorale chrétienne au xx^e siècle, ni de s’engager dans une schizophrénisation de la cure, moins encore de se résigner au psychanalysme. Il s’agirait plutôt d’un travail qui, revenant au débat, soit capable de se demander comment la psychanalyse prend le pouvoir, et pas seulement au niveau de la manière dont le pouvoir s’articulerait dans la théorie. C’est que la question ne se limite pas au seul plan idéologique concernant la théorie psychanalytique du pouvoir, ou le pouvoir de la théorie psychanalytique. Elle porte aussi sur la politique des institutions analytiques et, plus largement, sur la place des analystes dans ses rapports aux affaires de la cité. Et, surtout, il s’agit d’une question qui s’intéresse également aux formes et aux destins du pouvoir pratiquement agissant, tantôt dans la cure, tantôt dans le devenir psychanalyste.

35Car, tel que semble l’avoir montré Lézé [31], le pouvoir traverse radicalement la psychanalyse dans son ensemble. Il n’est pas uniquement présent en tant qu’une pure question de théorie, mais il concerne aussi la place sociale de la psychanalyse qui détermine son autorité culturelle, l’autorisation des analystes, ainsi que l’engagement des patients dans une cure. En effet, l’efficacité symbolique ne saurait pas se résoudre dans une seule affaire de croyance ou de propriétés des mots. Le pouvoir de la parole n’est pas indépendant de celui qui la profère [32]. Ainsi, il s’agit de savoir également les conditions de cette autorité qui n’est point étrangère aux aléas du transfert. Au fond, rendre compte de la cure, c’est aussi rendre compte des conditions du pouvoir à l’intérieur de la psychanalyse, lesquelles ne sont nullement séparées de son acte et de sa transmission.