Santé mentale et humanitaire

7Historiquement, c’est le tremblement de terre survenu en Arménie, encore soviétique, en 1988, qui scelle la rencontre entre la clinique psychique et l’action humanitaire opérationnelle. Après les soins immédiats aux blessés, des équipes humanitaires demeurées sur place découvrent l’ampleur du traumatisme des survivants et constatent que dans l’urss finissante, aucune institution n’est réellement à même de prendre en charge ceux qui le subissent. Les premiers programmes de psychiatrie humanitaire vont ainsi voir le jour.

8Les ong réalisent qu’elles vont devoir (ce qu’elles n’avaient pas vraiment fait jusqu’alors) « prendre en compte la spécificité du vécu de la population locale, déterminé par les conséquences d’un intense refoulement du passé et d’un présent d’angoisse permanente [3] ». L’Arménie deviendra ainsi le premier pays postsoviétique où les concepts et les méthodes de la psychanalyse seront appliqués de manière large [4].

9À partir du laboratoire arménien, cette nouvelle clinique va se développer tout au long des années 1990, particulièrement dans des contextes de guerre, notamment les Balkans, l’Afrique des Grands Lacs et les Territoires palestiniens. Ces divers projets inciteront à élargir et à formuler les bases principales d’une clinique du traumatisme psychique [5] en contexte humanitaire. Assez rapidement, une sous-discipline destinée à la prise en charge des traumatismes subis dans leur travail au quotidien par les personnels humanitaires eux-mêmes verra également le jour.

10Il faut dès lors constater que cette première approche ne s’est pas appliquée aux questions de sous-nutrition, mais aux commotions engendrées par les catastrophes et conflits armés, puisque c’est cet abord par le trauma qui va s’avérer largement dominant (et continue d’ailleurs de l’être). Une autre branche s’est aussi vite intéressée aux addictions, à travers l’abus et la dépendance – spécialement des adolescents ou des enfants des rues des zones urbaines – à, notamment, la drogue, l’alcool et les solvants en Afrique subsaharienne (du Kenya à Madagascar), en passant par la Thaïlande ou l’Amérique centrale et du Sud. Une ong comme Médecins du Monde-France (mdm-f) va ainsi développer à Kaboul, à partir de 2006, un programme de réduction des risques destiné aux toxicomanes afghans, complété par des structures d’accueil et de prise en charge. Cette approche originale du contexte humanitaire en Afghanistan a cependant suscité des critiques – y compris en interne –, car elle n’apparaissait pas comme essentielle aux yeux de certains observateurs extérieurs au regard des besoins de la population civile dans un contexte lourd de guerre, et d’extrême précarité économique. Cette mission est cependant toujours en cours et, en 2009, bénéficiait à 750 usagers de drogues [6].

La sous-alimentation : un phénomène persistant

11Si les chiffres divergent à quelques dizaines de millions d’unités près, les organisations internationales, à commencer par la fao [7], et l’ensemble des experts s’accordent à considérer que près d’un milliard d’êtres humains vivent actuellement dans une situation de sous-nutrition. L’estimation variait entre 875 et 975 millions en 2009. Contrairement à ce que l’on pourrait supposer, ces nombres ne traduisent pas une stabilité mais bien une dégradation – dramatique par certains côtés – par rapport à la situation en vigueur au début de la première décennie du nouveau siècle. À l’époque, une certaine décélération avait été enregistrée, et le total concerné s’établissait plutôt autour de 750 millions. L’optimisme prévalait : si les masses humaines en cause demeuraient considérables, l’idée d’une courbe tendanciellement à la baisse recueillait beaucoup de suffrages. D’ailleurs, la réduction de l’extrême pauvreté et de la faim constituait le premier des Objectifs du millénaire pour le développement (omd). Il visait à ramener à 585 millions le nombre total des malnutris [8]. Géographiquement, c’est l’Afrique subsaharienne qui enregistre le plus fort taux de malnutris (un habitant sur trois), même si de réels progrès ont été obtenus dans certains pays (tels le Nigeria, le Mozambique ou le Malawi). La région Asie-Pacifique vient en deuxième position.

12Cette dégradation est perçue par les opinions publiques, notamment celles des pays du Nord. Ainsi, un sondage réalisé en octobre 2008, et portant sur la perception de l’évolution de la faim dans le monde par les Français, montrait que 4 % seulement estimaient que la situation s’améliorait, tandis que 58 % la voyaient se dégrader et 37 % ne ressentaient aucune évolution. Il en résulte d’ailleurs un certain pessimisme, puisque 58 % des sondés considéraient que la faim est « un problème contre lequel on peut lutter, mais dont on ne viendra jamais véritablement à bout », 40 % seulement estimant qu’elle « peut être définitivement résolue avec une volonté politique suffisante [9] ».

Les enfants, premiers menacés

13À travers le monde, et essentiellement dans les pays du Sud, 20 millions d’enfants naissent chaque année avec un poids insuffisant, et 6 millions mourront avant l’âge de 5 ans [10]. Près de 180 millions d’enfants de moins de 5 ans souffrent globalement de malnutrition chronique [11], 112 millions étant considérés comme en « sous-poids ».

14Cette notion est construite à partir de l’interprétation d’une série d’indicateurs utilisés par les agences humanitaires et qui portent sur les corrélations entre poids, taille et âge. Cependant, on ne peut en tirer aucune conclusion définitive permettant de dire s’il s’agit d’une situation de malnutrition chronique ou de malnutrition aiguë. Il faudrait, en effet, examiner chaque cas individuellement pour déterminer si la taille de l’enfant est inférieure à la normale ou s’il s’agit de son poids.

15De fait, une différenciation est à faire entre les deux formes de malnutrition. La « chronique » a pour conséquence principale un retard de croissance lié à l’histoire nutritionnelle de l’enfant, mais il résulte – à l’origine – soit d’une déficience cumulée sur le long terme en micronutriments, soit d’épisodes répétés de maladies ou de malnutrition « aiguë ». Précisément, cette seconde occurrence est la plus grave puisqu’elle reflète un statut nutritionnel en profond déséquilibre. Deux sous-catégories y coexistent : la « modérée » (où le rapport entre le poids et la taille est compris entre 70 % et 80 % du ratio normal) et la « sévère » (rapport poids/taille inférieur à 70 % du ratio normal).

Tableau clinique physiologique

16Sur un plan médical, cette dernière forme de malnutrition entraîne diverses pathologies dont deux particulièrement redoutables, le marasme [12] et le kwashiorkor [13]. Parfois, elles se combinent pour entraîner un kwashiorkor marasmique [14]. Selon l’unicef, la malnutrition est responsable de la moitié des décès d’enfants de moins de 5 ans dans le monde.

17Sinon, l’état clinique habituel est celui du retard de croissance en taille, terrain favorable à la survenance d’infections récurrentes. Au passage à l’âge adulte, la réduction des capacités de travail est estimée au minimum entre 5 % et 10 %, tandis que les filles devenues mères auront elles-mêmes de fortes chances de donner le jour à des enfants en poids insuffisant dès la naissance.

Les acteurs de la lutte contre la malnutrition

18Face à la déliquescence des systèmes de santé et la faiblesse du nombre de professionnels de santé dans plusieurs pays concernés, ce sont des acteurs internationaux en partenariat avec les populations civiles et les États qui sont les acteurs majeurs du traitement de ce qui est de plus en plus considéré comme une pathologie [15]. Ainsi, en 2008, dans une des régions du Niger, pays africain régulièrement sujet à des crises alimentaires, il n’y avait qu’un infirmier pour 40 000 personnes.

19Deux principales catégories d’acteurs sont présentes sur le terrain : les non-gouvernementaux, qui sont composés d’une part d’ong (par exemple Médecins sans frontières ou Action Contre la Faim) et d’autre part du Mouvement Croix-Rouge, Croissant-Rouge ; les acteurs publics, constitués pour l’essentiel par des agences des Nations Unies spécialisées sur la question, à commencer par le Programme alimentaire mondial (pam), l’unicef et le Programme des Nations Unies pour le développement (pnud). Quelques agences d’aide et de coopération de pays du Nord – telles l’usaid pour les États-Unis ou EuropeAid, l’agence de coopération au développement de l’Union européenne – interviennent également.

20La France, pour sa part, a pour la première fois en 2010 diffusé un « Document d’orientation stratégique », intitulé « Nutrition dans les pays en développement ». Élaboré par la Direction générale de la Mondialisation, du Développement et des Partenariats du ministère des Affaires étrangères, il propose un cadre de coopération destiné à améliorer la synergie entre les acteurs français, et à constituer un outil de pilotage de l’aide publique française en matière de nutrition.

L’évolution des traitements

21Quant aux traitements, ils ont connu plusieurs phases. La renutrition d’enfants souffrant notamment de malnutrition sévère ne peut, en effet, être effectuée uniquement sur une base alimentaire sous peine d’échec, voire de mise en cause du pronostic vital. Depuis une vingtaine d’années elle a donc donné lieu à une médicalisation croissante, d’abord par la mise en place de centres nutritionnels thérapeutiques, combinant soins et renutrition avec des compléments alimentaires spécialement adaptés.

22À partir des années deux mille, une nouvelle génération de ces compléments a émergé, les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi ou rutf [16]. Le plus connu est le Plumpy Nut [17] conçu par la firme française Nutriset, en partenariat avec l’Institut de recherche pour le développement (ird). Ce nouveau produit hypercalorique à base d’arachide destiné aux enfants – et ressemblant à une pâte à tartiner – permet une prise en charge ambulatoire à domicile sans hospitalisation, sauf exception. Grâce à la stratégie volontariste de l’entreprise (qui, en octobre 2010, a en outre renoncé, assez largement, à ses droits sur les brevets, pour en favoriser l’accessibilité), il est facilement disponible, d’autant qu’il est de plus en plus fabriqué dans des usines locales.

Effets psychologiques de la malnutrition

23Si l’intervention humanitaire dans les situations de disette et de famine peut être estimée comme globalement efficace par la combinaison à la fois de distributions de nourriture et de traitements ciblés de la malnutrition infantile, il est peu à peu apparu qu’elle s’avérait insuffisante par rapport à de nombreux épisodes pathologiques liés aux effets psychologiques de la privation et de la dénutrition. Des travailleurs humanitaires ont ainsi relevé des formes de détresse particulièrement intenses chez les enfants ou les mères en situation de malnutrition aiguë. La rupture des liens affectifs peut aussi être une conséquence de la malnutrition, voire de la réalimentation. Ces épisodes non traités peuvent entraîner chez certains enfants des retards de développement, des rechutes de malnutrition ou un vécu douloureux à base de souvenirs.

24Les Territoires palestiniens ont constitué – à l’occasion de la première, mais surtout de la seconde Intifada – un premier lieu d’élection de projets combinant approches nutritionnelles et psychiques. Les équipes médicales déployées sur le terrain ont eu l’intuition que « dans certaines situations de malnutritions chroniques graves, des facteurs psychiques font que les enfants ne regrossissent pas [18] ». Des programmes ont alors été élaborés – notamment par des équipes de msf-f – à partir d’une approche complexe basée sur la relation mère-enfant. Vis-à-vis des mères, ils se sont attachés à traiter de leur difficulté, dans des situations de conflits armés chroniques, à rester mère et à nourrir leurs enfants. L’objectif était la prise en charge de la souffrance née de ce type de situation, de la perception que les enfants en ont et de la manière dont ils la vivent directement. Ce qui les conduit très tôt (y compris chez des bébés) à refuser de se nourrir [19]. Les programmes ont ensuite été élargis à l’aspect psychosocial. En effet, avec l’appauvrissement généralisé de la population – lié aux conséquences économiques de l’Intifada, la question sociale est devenue une donnée essentielle avec des répercussions directes et indirectes sur le régime nutritionnel [20].

25Cependant, plus largement, c’est l’ensemble de la problématique de la malnutrition infantile qui interroge sur la place du psychisme, aussi bien à propos de la survenance de certains phénomènes qu’au regard des réponses à la malnutrition ; a fortiori lorsqu’il s’agit d’épisodes qui ne se produisent pas dans un contexte traumatique lié à un conflit armé ou à une catastrophe naturelle. C’est particulièrement le cas dans certains pays du continent africain.

De quelques problèmes symbolisés par la crise au Niger

26La crise alimentaire survenue en 2005 au Niger a ainsi constitué une péripétie symbolique à plus d’un titre. D’abord sur un plan quasi sémantique quant à sa dénomination même : Jean-Christophe Rufin souligne ainsi « la difficulté de nommer les situations [car] nommer c’est agir [21] ». Pour d’autres auteurs, elle aurait même constitué la première des famines « postmodernes » que pourrait connaître le xxi^e siècle [22]. Dans ce pays africain du Sahel – l’un des plus pauvres du monde, mais avec l’un des taux d’accroissement démographique les plus élevés – 230 000 enfants ont (cette année-là) été traités pour malnutrition sévère, un enfant de moins de 5 ans sur trois s’est trouvé dans une situation critique et 3 millions reconnus en situation de vulnérabilité extrême [23].

27Mais s’est-il agi d’un épisode de malnutrition simplement aggravée – dans une région où l’insécurité alimentaire est quasi permanente – ou d’une véritable famine ? La controverse fut intense entre, d’une part, les autorités locales soutenues par leurs principaux bailleurs de fonds (Union européenne, France, États-Unis en tête), et d’autre part des agences humanitaires, à commencer par msf-f qui, à l’époque, y mena l’opération nutritionnelle d’urgence la plus importante de l’histoire de cette ong humanitaire médicale, avec 40 000 enfants soignés en à peine six mois. L’antagonisme se focalisa tant sur la qualification à donner à la crise que sur les solutions afin d’y remédier. Il traversa aussi de l’intérieur la communauté de l’aide où la branche espagnole d’acf fut, par exemple, en désaccord avec la branche française, tandis que le pam, lui, bascula progressivement du camp du gouvernement et des principaux bailleurs internationaux dans celui de msf [24].

28Il s’y ajouta – et ce point devrait également intéresser des cliniciens – que la malnutrition, d’une certaine manière, demeure un « tabou », comme l’a été à une époque le sida. Des États, aussi bien que certains acteurs internationaux (des organisations internationales, par exemple) soit évitent d’en parler, soit en nient l’existence, soit en contestent l’importance. Là également les considérations politiques propres au Niger – présidé alors par Mamadou Tandja – en ont constitué une parfaite illustration. Car si, selon l’ong, la crise nutritionnelle était de grande ampleur, « elle était artificiellement gonflée selon le gouvernement qui n’admettait pas cette mise en cause. Bienvenue tant qu’elle se bornait à soigner les enfants malnutris [ …]. msf devenait gênante en rendant la malnutrition socialement visible [25] ». Pour finir, l’ong fut purement et simplement expulsée en 2008.

29Lorsqu’en 2010, un nouvel épisode de crise alimentaire aiguë s’est produit, un même schéma de négation de son existence mis en place par le pouvoir a pu être observé. Mais cette fois-ci les conséquences politiques de la crise furent inverses. Un coup d’État militaire bénéficiant, visiblement, d’un assez large soutien populaire [26] aboutit au renversement de l’équipe au pouvoir. Un des premiers gestes des nouveaux dirigeants fut de reconnaître l’existence de la crise alimentaire, de faire largement appel à l’aide internationale et d’autoriser le retour dans le pays de msf-f. En quelques mois, l’ong devait prendre en charge 250 000 enfants [27] !

30Enfin, la question des relations mère-enfant dans les situations de malnutrition est l’une des plus délicates, on l’a déjà mentionné. Mais plusieurs interrogations supplémentaires, dérangeantes pour beaucoup, sont apparues au Niger après 2005. Par exemple, les mères ne seraient-elles pas responsables dans certains cas – particulièrement par ignorance – de la malnutrition de leurs enfants ? Comment expliquer, encore, la curieuse apathie observée chez certaines devant le décès de leurs enfants, ou ce qui semble un « froid calcul qui les conduirait à provoquer chez eux une perte de poids pour bénéficier à différents titres de leurs admissions dans les centres nutritionnels [28] » ? Bien entendu, le modèle des relations mère-enfant est, en réalité, socialement construit, variable selon les sociétés, et « nous oublions trop souvent [que le nôtre] est historiquement déterminé [29] ». Mais ne faudrait-il pas aller au-delà ?

31Les organisations humanitaires travaillent sur ces problématiques (dont certaines, d’ailleurs, ne sont pas nouvelles). Quelquesunes, dont acf-f, ont impulsé des travaux de recherche sur un axe santé mentale/pratiques de soins. Un manuel théorique et pratique destiné aux personnels de terrain est en cours de finalisation. D’ores et déjà, certaines innovations ont été intégrées opérationnellement [30]. Les acteurs bénéficient aussi, et de façon croissante, depuis une vingtaine d’années de l’expertise des anthropologues, lesquels soulignent particulièrement l’importance de la prise en compte des représentations et des causes sous-jacentes des comportements [31]. Ils recourent en outre – et dans une perspective pluridisciplinaire – aux processus mis en lumière par la combinaison de la psychologie interculturelle et de l’anthropologie, notamment en évaluant « l’acceptabilité, par les mères [d’une] nouvelle bouillie, et [en réfléchissant] avec les animatrices (les femmes ayant reçu une formation pour préparer ladite bouillie, diriger les causeries et faire les démonstrations culinaires) sur la pérennisation du projet [32] ».

32Reste que, trop souvent, la réponse de bien des acteurs humanitaires est que, à partir du moment où les mères ont accès à un aliment adapté pour leurs enfants, elles en deviennent les principales soignantes ; certes, mais elle est loin d’épuiser le sujet, et se transforme trop facilement en argument d’autorité.

33Enfin, l’obésité pourrait devenir, pareillement, un nouveau fléau : elle se développe très rapidement dans les pays émergents, mais aussi dans certaines couches sociales élevées des pays en voie de développement. Elle y est encore plus dangereuse, peut-être, que dans les pays du Nord, car « elle touche des populations ayant auparavant souffert de la faim ou de la malnutrition [33] ».

34Sur tous ces plans, la contribution des analystes et des psychiatres demeure insuffisamment présente.

35* * *

36Les besoins humanitaires ne devraient probablement pas décroître au cours de la décennie qui s’ouvre. Qu’il s’agisse de l’ampleur des conséquences humaines et matérielles de certaines catastrophes naturelles, des risques issus des dérèglements climatiques, des masses humaines considérables affectées par l’enlisement de certains conflits armés ou la potentialité d’autres [34], de la lutte contre la pauvreté, le paludisme, le sida, l’accès à la nourriture, mais aussi à l’eau, à la santé, aux médicaments essentiels, ou de l’envolée des prix des produits agricoles qui provoque le retour de vulnérabilités alimentaires massives s’annonçant lourdes et durables. En outre, en raison de l’urbanisation croissante, l’oms estime que « chez les femmes, plus sujettes à la surnutrition que les hommes, 41 % des plus de 30 ans pourraient être en surpoids d’ici 2015 [35] ».

37La réduction drastique des victimes de la malnutrition en fera partie. Pour ce faire, les acteurs humanitaires vont être conduits à mobiliser encore plus de ressources humaines, financières et cognitives. Les concepts et pratiques de la clinique analytique et psychiatrique pourraient, à l’avenir, en faire plus significativement partie.