Les troubles à l’ordre social interne au sein des deux Ehpad interprétés comme de la souffrance

8 Dans les travaux sociologiques classiques, l’ordre social s’entend comme un ordre moral qui émerge de l’intériorisation de normes et de valeurs par l’individu. Les travaux en sociologie de la déviance ont porté leur attention sur les perturbations à l’ordre social. Les auteurs comme Durkheim se sont focalisés sur les conditions de transgressions des règles et des normes de la société (Durkheim, 2007). Ainsi, la déviance peut apparaître comme la conséquence d’attentes contradictoires ou de conflits de rôles sociaux.

9 Dans les Ehpad Tulipe et Jonquille, la vie des personnes âgées est régie par un contrat de séjour qui définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident. Une clause spécifique concerne la vie collective entre les résidents et le personnel travaillant dans l’établissement. Les personnes âgées s’engagent alors à vivre en collectivité selon « le respect des droits, des libertés et des devoirs de chacun » [15] et à adopter un comportement respectueux à l’égard de tous les membres de l’établissement. Dans les établissements Tulipe et Jonquille, ce contrat de séjour peut être résilié « pour inadaptation de l’état de santé physique ou psychique constaté médicalement aux possibilités de l’accueil de l’établissement » et « pour incompatibilité notoire avec la vie en collectivité ». Les personnes âgées vivant en établissement doivent donc s’adapter à la vie communautaire et institutionnelle (Mallon, 2004). En reprenant l’approche théorique de la sociologie de la déviance, les troubles du comportement des résidents peuvent donc être interprétés comme la manifestation d’une transgression à un ordre social interne à l’Ehpad. Selon une approche fondée sur l’interactionnisme symbolique, Becker, définit la déviance comme une transgression à des normes socialement construites. Elle dépend aussi du processus d’étiquetage des individus à l’égard de cet acte, c’est-à-dire « de la manière dont les autres réagissent à cet acte » (Becker, p. 35) [16]. On peut retrouver cette logique dans le processus de médicalisation de la souffrance des personnes âgées. En effet, les transmissions écrites et orales par les aides-soignantes et les infirmières rendent compte des processus à l’œuvre dans la médicalisation des comportements qui peuvent transgresser l’ordre social interne et devenir déviant. Ces troubles signalés par les aides-soignantes sont réinterprétés par un autre membre du personnel (essentiellement des infirmières) comme la manifestation d’un « mal-être ». L’exemple des transmissions écrites par les soignants (aides-soignantes et infirmières) se trouvant dans le dossier médical d’une des personnes âgées vivant dans un Ehpad et hospitalisée en hôpital de jour révèle ce processus de catégorisation particulièrement typique [17] :

10

• 23 décembre 2009 à 13 h 36 par une aide-soignante : elle refuse la toilette et devient agressive quand on insiste.
• 24 décembre 2009 à 06 h 04 par une aide-soignante : avant-hier soir au coucher, elle portait plusieurs épaisseurs de vêtements sur elle et à force d’insister pour la déshabiller, ça l’a énervée. Elle m’a bousculée et elle m’a crié plusieurs fois dessus.
• 26 décembre 2009 à 19 h 33 par une aide-soignante : elle a été très perturbée toute la journée avec une attitude de kleptomanie. Tous les résidents du 1er étage en sont victimes. Les familles sont exaspérées par son comportement.
• 3 janvier 2010 à 19h16 par l’infirmière : toujours agressive envers les autres résidents, leurs familles et le personnel.
• 7 janvier 2010 à 18 h 59 par l’infirmière : comportement d’errance et d’agressivité vis-à-vis de soi et des autres. Bref, état de mal-être psychique. Elle apostrophe les autres résidents du 1er étage au salon et/ou dans leurs chambres. Elle empêche et retarde le travail du personnel par ses agissements.
• 9 janvier 2010 à 07 h 04 par une aide-soignante : elle n’a pas dormi de la nuit et vers minuit sans aucune raison, elle a donné des claques à Henriette (une collègue). Cette situation n’est pas facile pour nous, pour les autres résidents et pour elle.
• 10 janvier 2010 à 11h18 par l’infirmière : personnel ralenti dans leur travail. Malêtre de la patiente.

11 Les observations du comportement des résidents sont retranscrites par les aides-soignantes et les infirmières dans un logiciel informatique interne à l’Ehpad permettant un suivi au jour le jour des personnes âgées vivant dans l’établissement. Ces transmissions peuvent être mises en pièce jointe au dossier pour faire une demande au service de psychiatrie du sujet âgé afin de justifier des difficultés rencontrées par l’équipe de l’Ehpad. Dans cette transmission, on peut remarquer que les troubles du comportement qui transgressent l’ordre social interne sont d’abord signalés par les aides-soignantes. Leur savoir est profane et en contact direct avec les patients (Arborio, 2002). Ensuite, ils sont réinterprétés médicalement par l’infirmière dans les transmissions comme un « état de mal-être psychique ». Ces troubles concernent les refus (de soins, de s’alimenter, de faire la toilette, de dormir) ou des comportements agressifs voire violents auxquelles les aides-soignantes doivent faire face dans leurs activités quotidiennes. Dans cet extrait, la catégorisation d’un trouble en « mal-être psychique » permet de gérer la déviance des résidents c’est-à-dire les actes qui dérogent à la vie institutionnelle et communautaire en Ehpad. Dans les établissements Jonquille et Tulipe, les aides-soignantes signalent leurs difficultés aux infirmières. Elles peuvent également solliciter directement les psychologues. Ces derniers occupent une position plus distante et sont l’intermédiaire entre les différents protagonistes (résidents, professionnels et familles) et le médecin coordonnateur présent dans chaque établissement en charge du projet de soin. Les signalements des aides-soignantes s’effectuent lors des réunions formelles, en transmission, ou plus informelles au moment du repas du midi ou lors de rencontres dans les couloirs comme l’explique Karine, psychologue des résidents depuis huit ans dans l’établissement Jonquille :

12

« Les personnes me sont signalées par le personnel en transmission quand untel a eu des troubles du comportement, a été agité, ne veut plus descendre déjeuner, des choses comme ça, des troubles du comportement, des changements de comportement aussi. Quand la personne est agressive, quand il y a une opposition dans tout, notamment dans manger, boire, les gens qui sont en syndrome de glissement ».

13 Cette situation se retrouve au sein de l’Ehpad Tulipe. Mathilde, psychologue des résidents de l’Ehpad depuis six ans travaille en collaboration avec les équipes soignantes de la même manière que Karine :

14

« J’interviens à la suite d’observations des membres de l’équipe qui se rendent compte qu’une personne a des troubles du comportement, a du mal à s’adapter suite à son entrée Donc je peux intervenir pour tout un ensemble de raisons qui donnent lieu à une souffrance psychique observée par le personnel ».

15 Ces extraits d’entretiens montrent comment, avec cette succession de transmissions (des aides-soignantes aux psychologues en passant par les infirmiers), les troubles de comportement au bon déroulement de la vie de l’établissement pourraient être vus comme une souffrance psychique.

En lien avec les difficultés du personnel travaillant dans les deux Ehpad

16 L’extrait de transmission cité précédemment permet aussi de saisir les profondes difficultés rencontrées par les soignants de première ligne (Causse, 2006) pour prendre en charge certains résidents. Le comportement agressif et menaçant remet en question les habitudes et les routines de travail. L’infirmière insiste sur le retard pris par le personnel. Les aides-soignants travaillent en binôme le matin pour assurer l’ensemble des activités de toilette et d’habillage dans un délai de 20 minutes par résident. Les comportements d’opposition, voire d’agressivité, perturbent ce temps consacré aux soins et les gênent dans leurs activités. Certaines paroles de résidents, qui se plaignent du manque d’attention à leur égard, illustrent clairement ces contraintes de temps dans le quotidien des aides-soignantes. Par exemple, Mme Gap, âgée de 87 ans vivant à l’Ehpad Tulipe regrette de ne pas attirer un peu d’empathie de leur part : « Je suis étonnée, elles ne parlent même pas cinq minutes, je n’ai pas de chance, je n’ai pas la phrase miracle pour appeler le personnel. » ou Mme Rouen âgée de 82 ans vivant à l’Ehpad Jonquille : « Les soignants, on ne les voit jamais, à part les infirmières qui donnent des pilules, il n’y a jamais aucun rapport, par exemple, prendre des nouvelles, elles pourraient demander “qu’est-ce qui ne va pas ? Jamais, jamais, ou alors elles vous disent que vous allez beaucoup mieux. »

17 Dans les deux Ehpad étudiés, les personnes âgées ayant des comportements déviants identifiés remettent en question les routines médicales. Elles retardent les activités quotidiennes de soins entendues dans le sens d’une dynamique de l’organisation du travail comme des pratiques, des habitudes effectuées selon le niveau de prise de décision avec un certain degré d’automaticité (Bergua et Bouisson, 2008). Dans la transmission soignante citée précédemment le personnel est souvent conduit à faire ce qu’il peut pour s’occuper avec dignité des résidents. La médicalisation des comportements déviants permet de faire face aux perturbations de l’ordre social parce que le personnel de première ligne ne peut pas et ne sait pas traiter les déviances (par défaut de formation, de temps mais aussi de réflexion sur l’organisation des soins et plus largement de la vie en Ehpad). Elle est une expression du désarroi des soignants et des difficultés d’organisation des soins. Cet extrait de lettre adressée au service de psychiatrie par un médecin coordonnateur en est un exemple révélateur :

18

« Je vous adresse Mme Nancy qui réside dans notre établissement depuis 2006. Elle a toujours été plaintive et volontiers agressive avec le personnel qu’elle accuse de tous les maux. Depuis quelques mois, la situation empire (…). La patiente reste dans une grande détresse et une colère qui ne permet pas d’avoir une relation constructive avec elle. Très dépendante, elle veut retourner vivre chez elle (…). Nous essayons d’entendre sa souffrance et de l’aider mais nous sommes impuissants. Le personnel, malgré les insultes, voudrait bien lui apporter un apaisement mais comment faire ? (…) J’espère que nous arriverons à soulager un peu la douleur morale de cette femme. »

19 Dans cet extrait transparaît l’impuissance des aides-soignantes de l’Ehpad à prendre en charge certains comportements. Elles sont renvoyées, faute de formation et de temps, à des capacités personnelles, qui ne leur permettent pas toujours de résoudre les difficultés qu’elles rencontrent.

Le cas des malades psychotiques au sein de l’Ehpad Jonquille

20 Dans l’Ehpad public Jonquille, 10 % des résidents viennent d’un hôpital psychiatrique. Ces résidents ont des antécédents médicaux faisant apparaître des troubles comme des psychoses. Ainsi, l’Ehpad Jonquille apparaît donc comme un lieu de prise en charge mixte où se côtoient entre les mêmes murs deux populations aux stigmates sociaux distincts : la dépendance et les troubles psychiatriques. Les résidents issus de l’établissement hospitalier se distinguent très nettement du reste de la population accueillie, notamment par leur plus fort degré d’autonomie et leur âge moins avancé : deux d’entre eux sont évalués en GIR 5, un en GIR 4 et sept résidents en GIR 3. L’hôpital psychiatrique réoriente les personnes de plus de 60 ans dans les Ehpad pour pouvoir accueillir d’autres patients plus jeunes. Leur accueil participe selon Karine à une omniprésence de la souffrance au sein de son établissement :

21

« La souffrance est ici ultraprésente évidemment et malheureusement ! On a des patients psychotiques qui ont eu des antécédents lourds, des marginaux. Par exemple, madame Toulouse, c’est une femme qui est passée de foyer en foyer, qui a fait des séjours dans un service de psychiatrie, des postcures. Cette dame elle n’a jamais travaillé, elle a fait ça toute sa vie. Pareil pour monsieur Rennes. Il dit qu’il est avocat mais il a dû travailler un mois, et encore ! Il a dû faire un an d’études et c’est tout ! Donc on a des psychotiques qui n’ont pas réussi à s’insérer dans un travail, dans une vie. »

22 Le caractère mixte de l’établissement Jonquille a une influence sensible sur la perception des comportements déviants par les soignants. De surcroît, l’accueil des résidents psychotiques s’ajoute à la prise en compte du diagnostic de la souffrance. L’existence d’une maladie psychiatrique pour certaines personnes âgées vivant dans l’établissement a un effet cumulatif sur la catégorisation des comportements déviants. La fermeture progressive des lits en secteur psychiatrique et l’avancée en âge rendent complexe la prise en charge de ces personnes âgées comme le dit Karine :

23

« Il n’y a plus de structure pour eux, à l’hôpital psy de toute façon il n’y a pas de place, ils ne vont pas les garder, du coup, ils passent de foyer en foyer et une fois qu’ils deviennent trop dépendants pour pouvoir vivre seul dans un foyer, ils viennent ici. Ils nous les refilent ! »

24 Au sein de l’Ehpad Jonquille, un étage spécifique est dédié à la prise en charge de ces personnes âgées. Elles ne vivent pas dans les étages protégés pour les personnes âgées en perte cognitive, ni dans les étages plus ordinaires et les interventions des aides-soignantes sont moins fréquentes en raison de leur plus grand degré d’autonomie.

25 Dans l’Ehpad Tulipe, leur accueil est beaucoup moins assumé par le médecin coordonnateur en charge de procéder aux admissions des personnes âgées :

26

« Ici, oui (silence). Oui, on a quelques psychotiques vieillissants mais on n’en a pas beaucoup. En tout cas, ils ne nous l’ont pas annoncé comme ça quand je les ai vus (silence). Non, ils ne m’en ont jamais parlé mais visiblement oui des psychotiques vieillissants on en a quelques-uns. »

27 Quant à la directrice, elle semble ignorer la présence de résidents psychotiques dans son établissement : « Nous n’avons jamais eu de cas dans la maison de personnes qui ont des troubles psys. »

28 En règle générale, l’ensemble des antécédents médicaux des résidents sont inscrits dans les dossiers. Cependant, pour la direction d’un établissement privé, ici d’une caisse de retraite des cadres, l’existence d’une maladie psychiatrique pour certains de leurs résidents pourrait agir comme un repoussoir et nuire à l’image et la bonne réputation de l’établissement. Plus largement, les groupes privés cherchent à estomper l’image dégradée de la vieillesse et des corps déchus pour répondre à une nouvelle clientèle (Villez, 2007). Ils cherchent donc à s’éloigner volontairement des pratiques traditionnelles de la prise en charge qui avaient couramment lieu dans les hospices ou des mouroirs.

29 Selon le personnel des deux Ehpad étudiés, la médicalisation des troubles du comportement déviants est avant tout catégorisée par la souffrance psychique. Ces troubles sont définis comme des actes déviants qui perturbent la vie collective et l’organisation de travail et mettent à jour les difficultés rencontrées par le personnel de première ligne. On relève une spécificité dans l’Ehpad Jonquille où la souffrance psychique est également catégorisée par l’étiquetage d’une maladie psychiatrique.

Les caractéristiques sociales des résidents vivant dans les deux Ehpad au cœur de la construction sociale de la souffrance psychique

31 L’Ehpad Jonquille du secteur public est un lieu d’accueil des personnes âgées dépendantes appartenant aux milieux sociaux les plus défavorisés. Le projet d’établissement fait apparaître une prise en charge orientée vers la qualité de service public [18], c’est-à-dire qu’il s’adresse à toutes les personnes âgées dépendantes de plus de 60 ans, quelles que soient leurs ressources financières. Il prend en charge 89 résidents dont 70 % d’entre eux sont en relation étroite avec les services d’assistance sociale et ils perçoivent l’aide sociale à l’hébergement (ASH) [19]. Pour la majorité d’entre eux, c’est le conseil général qui s’acquitte des frais d’hébergement. Les résidents ont occupé des professions peu qualifiées : concierges, femmes de ménage, ouvriers, employés de la restauration. D’autres ont vécu des situations de pauvreté voire de marginalité. Ils ont vécu des ruptures dans leurs trajectoires de vie les ayant conduits plus jeunes au processus de disqualification sociale (Paugam, 1991). De plus, la grande majorité des résidents sont isolés socialement au sens strict du terme, c’est-à-dire qu’ils se caractérisent par une absence totale de liens familiaux (absence d’une descendance et décès des conjoints, frères, sœurs) ou ils ne nouent pas de liens avec leur entourage en raison de leur parcours de vie spécifique. Leurs dossiers font apparaître explicitement des conflits existants entre eux et les membres de leur famille. Ainsi, dans les dossiers individuels certaines annotations sur la nature des liens familiaux en témoignent : « relations conflictuelles mère/fille » ; « abandon du fils » ; « la famille a coupé les contacts avec elle car elle a une mauvaise influence sur ses petits-enfants » ; « sa fille ne veut pas la voir » ; « elle a une fille avec laquelle elle est fâchée ». Ces conflits, antérieurs à l’entrée en Ehpad Jonquille, peuvent engendrer une rupture totale du lien avec les enfants et contribuent à un isolement pour ces résidents.

32 La pauvreté économique et l’isolement social sont donc les spécificités des personnes âgées vivant au sein de l’Ehpad Jonquille. L’absence de descendance joue un rôle indéniable dans la construction sociale de la souffrance pour la plupart des résidents de cet établissement. Autrement dit, la situation sociale des individus intervient dans la catégorisation de la maladie (Sicot, 2001). Pour Karine, la population de son établissement est spécifique : « Les personnes âgées qu’on a ici, c’est celles dont on ne sait pas quoi faire autre part, celles qui n’ont pas d’autres possibilités que de vivre ici ! »

33 L’Ehpad Jonquille contribue donc à perpétuer une vocation assistancielle. L’absence d’une famille dans cet établissement ne permet pas de trouver des moyens de régler les problèmes de perturbation de la vie collective et du travail des soignants.

34 La situation est différente dans l’Ehpad Tulipe appartenant à une caisse de retraite des cadres. Ses résidents ont un statut social valorisé. Les ressources économiques et familiales de ces résidents sont plus nombreuses. Les résidents ont occupé des postes à responsabilités comme directeurs d’entreprise, médecins, journalistes, cadres de l’industrie et de l’administration. Ces postes étaient également occupés par les femmes vivant dans l’Ehpad Tulipe. Dans cet établissement, deux places sont réservées à des résidents percevant l’aide sociale à l’hébergement (ASH). L’établissement est aménagé selon des critères hôteliers de grand standing (décorations modernes et épurées, équipements « dernier cri » dans les chambres). Cependant, ces personnes âgées ne sont pas pour autant totalement prémunies contre des symptômes de souffrance psychique. En effet, comme le dit Mathilde, psychologue dans l’établissement Tulipe :

35

« Les résidents cumulent plusieurs facteurs : perte du domicile, perte au niveau physique, handicaps sensoriels, il peut y avoir perte d’un conjoint un peu avant l’entrée. Ce sont des personnes à la retraite donc elles ont le sentiment d’être inutiles, d’être une charge. »

36 La perte d’un statut social valorisé tout au long du parcours de vie et l’apparition des incapacités apparaissent ici comme un stigmate (Goffman, 1975) pour l’identité de la personne âgée. Les individus des classes supérieures sont plus attentifs aux problèmes psychologiques, aux frustrations personnelles, aux échecs que les autres membres de la société (Hollingshead, Redlich, 1958). Pour Mathilde, la souffrance des résidents de son établissement est directement liée à l’appartenance à un milieu social spécifique :

37

« Ceux qui sont en souffrance c’est ceux qui ont des exigences élevées. Ils sont dans le « vous devez faire ci ou ça ! » avec le personnel comme s’il n’y avait qu’eux. Il y a un décalage entre leur vie d’avant avec les domestiques qu’ils avaient chez eux et les attentes qu’ils ont imaginées en maison de retraite. Ils pensaient en rentrant « en maison on va tout me faire » et la réalité est différente. Ce décalage fait souffrir. »

38 Dans l’Ehpad Tulipe, la perte d’un statut social et d’une reconnaissance sociale valorisée est mise en avant pour justifier la souffrance psychique. L’expérience de la stigmatisation rend compte pour Mathilde de la souffrance vécue. Ainsi, la souffrance psychique recouvre des réalités différentes. Elle ne vient donc pas coder les mêmes comportements dans un établissement et dans l’autre.

Des recours différenciés à la médicalisation entre externalisation et internalisation

39 La médicalisation de l’existence peut être entendue comme un contrôle social des comportements déviants (Parsons, 1951 ; Freidson, 1984 ; Conrad, 1979). D’un point de vue sociologique, la maladie peut est considérée comme « une menace » pour l’ordre social mais les individus n’y sont pas tenus responsables contrairement à d’autres formes de déviance comme la criminalité (Renaud, 1985). Dans ce sens, l’institution psychiatrique est entendue comme une institution qui a pour objectif de réadapter ou de neutraliser les déviants de l’ordre social. En s’appuyant sur la théorie de Parsons tout en la critiquant, Freidson examine la maladie comme une déviance « étiquetée » et les professionnels de la médecine comme des « entrepreneurs de morale » pour catégoriser voire contrôler la maladie (Freidson, 1984). La psychiatrie signifie une rééducation de l’individu à des normes de comportement acceptées par tous. Cette forme de médicalisation peut être distinguée selon les classes sociales (Sicot, 2001). Pour Hollingshead et Redlich, il existe un lien entre le lieu du traitement psychiatrique d’un individu et son appartenance sociale (Hollingshead et Redlich, 1958). Ainsi, les milieux sociaux les plus favorisés sont pris en charge par des médecins libéraux et les individus les plus défavorisés par des hôpitaux publics (ibid., 1958). Qu’en est-il pour les résidents des Ehpad Jonquille et Tulipe ?

40 Le projet d’établissement de l’Ehpad Jonquille fait apparaître une convention avec l’hôpital psychiatrique le plus proche. On l’a vu, ce partenariat permet à des personnes âgées désignées comme « déviantes » et « psychotiques » de venir vivre dans l’établissement. La collaboration nouée entre l’Ehpad Jonquille et le service de psychiatrie est une pratique courante pour la psychologue. Elle permet aussi des transferts de plus ou moins longue durée des résidents catégorisés par le personnel de l’établissement comme déviants et en souffrance psychique vers un hôpital de jour spécialisé dans la psychiatrie du sujet âgé. Ce service est un lieu de soins ambulatoires et de suivi thérapeutique. Le travail des soignants est orienté vers une forme d’accompagnement spécifique des personnes âgées en souffrance qui combinent à la fois des pratiques de démédicalisation (ateliers thérapeutiques menés par un ergothérapeute) et des entretiens individuels et familiaux plus traditionnels issus de la psychiatrie générale. Les moyens thérapeutiques proposés au sein de l’hôpital de jour tranchent radicalement avec ceux de l’Ehpad Jonquille et ils constituent une alternative à une hospitalisation complète (Jaulin, 2010). Dans cet Ehpad, le recours à la psychiatrie prend une forme que l’on peut définir comme étant « externalisée ». Les psychiatres sont sollicités à l’extérieur de l’établissement pour intervenir auprès des résidents en souffrance psychique. Les résidents qui ont des rendez-vous à l’hôpital sont accompagnés chaque semaine, à tour de rôle par un stagiaire en charge des animations. Plus largement, les observations menées au sein de l’Ehpad Jonquille révèlent des pratiques professionnelles faisant appel à des intervenants extérieurs. On observe au sein du service des animations, la présence de bénévoles issus d’associations qui viennent régulièrement rendre visite aux résidents. En ce sens, l’établissement est plus ouvert vers l’extérieur et le recours à la psychiatrie est de ce fait plus orienté, lui aussi, vers l’extérieur.

41 On l’a vu, la plupart des résidents de l’Ehpad Jonquille ont un profil sociologique particulier en raison d’une moins forte présence objective du réseau familial. Cet isolement facilite les transferts vers l’hôpital car le personnel de l’Ehpad n’a pas à établir des négociations avec les familles qui peuvent interférer dans la prise en charge proposée à leur parent.

42 Au sein de l’établissement Tulipe, il n’existe pas de convention régissant des liens avec un hôpital psychiatrique. Ainsi, les transferts vers un service d’hospitalisation pour les personnes âgées sont-ils inexistants, ce que confirme la directrice de l’Ehpad Tulipe : « Nous n’avons jamais eu de cas nécessitant une hospitalisation mais on pourrait le faire, heureusement on ne l’a jamais fait. »

43 La médicalisation des troubles du comportement est beaucoup plus discrète et plus difficilement repérable. Plus largement, les observations menées au sein de l’Ehpad Tulipe montrent qu’il est un lieu de vie dont les pratiques institutionnelles sont orientées vers l’individualisation des résidents. Ces derniers investissent largement l’espace privé de leur chambre. Les moments collectifs comme les activités d’animation sont très peu investis par les personnes âgées. Les pratiques professionnelles dans cet établissement valorisent les valeurs d’autonomie et d’indépendance observables à la fois dans l’aménagement de l’espace (il n’existe pas de salles collectives aux étages contrairement à Jonquille) et dans les formes de sociabilité des personnes âgées entre elles (très peu de résidents élaborent des relations avec leurs voisins de table ou de chambre). Le suivi des personnes âgées ayant des troubles de comportement et en souffrance se fait par un neuropsychiatre salarié de l’établissement. Le résident reste donc au sein de l’Ehpad Tulipe et la médicalisation n’est pas externalisée mais plutôt « internalisée ».

44 Cette internalisation de la médicalisation permet une meilleure gestion de la relation – qui s’avère parfois difficile – avec les familles. Elle permet en effet d’éviter certaines oppositions familiales à la prise en charge psychiatrique comme l’illustre le médecin coordonnateur de l’Ehpad Tulipe :

45

« On a galéré pour avoir une psychiatre libérale qui venait et qui ne venait plus. Finalement, on a réussi à avoir de façon pérenne une vacation de psychiatre mensuelle et ça évite d’avoir l’accord des familles car ce sont elles qui vont payer le psy libéral. Donc les familles sont plus souvent des freins que des accélérateurs concernant ce genre de choses. Donc là on a plus besoin de leur demander leur avis. On a notre psychiatre qui donne son avis et donc ça permet une prise en charge beaucoup plus fluide. »

46 Dans l’Ehpad Tulipe, le recours à une médicalisation internalisée se révèle par conséquent plus opaque et permet donc d’atténuer le rôle tenu par les familles. En effet, les enfants des résidents de cet établissement occupent des postes à forte responsabilité, certains d’entre eux travaillent dans le milieu médical. Ils peuvent donc manifester, par leurs savoirs profanes ou professionnels, des perspectives de prises en charge antagonistes (Béliard, 2008). Leur positionnement social leur permet d’agir comme des agents de contrôle de la prise en charge de leur parent.

47 Le recours aux soins psychiatriques en interne est donc « banalisé » et permet d’éviter la stigmatisation associée au transfert vers un hôpital de jour vécue comme tel pour les familles. L’intervention d’un spécialiste en interne permet une prescription médicamenteuse de psychotropes voire de neuroleptiques. Cette médication est courante. La prescription d’un neuroleptique permet de faire face aux difficultés des soignants et de soulager rapidement la personne âgée comme le dit Mathilde, la psychologue :

48

« La prescription médicamenteuse est assez courante. Beaucoup ont déjà des antidépresseurs avant de rentrer, liés aux problèmes qui se cumulent quand on a cet âge. On peut prescrire, parce que moi je ne peux pas m’amuser à faire des suivis avec les cent résidents, ça va être compliqué, donc, quand la personne ne va pas avoir les ressources nécessaires pour dépasser cet état, une aide médicamenteuse me semble importante. Je sollicite à ce moment-là le psychogériatre qui peut faire des propositions de traitements affinés avec des neuroleptiques. »

49 À travers cet entretien, on constate que la médication par des psychotropes ou des neuroleptiques permet de combler les difficultés d’intervention de la psychologue qui n’a pas les moyens de suivre chaque résident vivant dans l’établissement. Elle permet aussi de traiter les manifestations de la souffrance de la personne âgée, de fluidifier les interventions du personnel soignant et par là même d’augmenter ses opportunités de rester au sein de l’établissement. Plus loin dans l’entretien, Mathilde, insiste sur le rôle du traitement par des neuroleptiques :

50

« Si la personne n’est pas angoissée par son délire et que l’équipe arrive bien à fonctionner, qu’il n’y a pas d’opposition pour la toilette et les soins, on va pas forcément traiter avec un neuroleptique. »

51 La médication permet de résoudre les problèmes rencontrés par les soignants c’est-à-dire les troubles à l’ordre social interne qui sont catégorisés comme de la souffrance psychique et de la traiter de manière plus cachée.