1 Le débat actuel autour de la « médicalisation de l’existence » (Gori, del Volgo, 2005 ; Collin, Suissa, 2007) vient jeter un éclairage nouveau sur la médicalisation de la vieillesse. Le développement de la gériatrie et de la gérontologie (sous domination médicale), la production de substances (toxine botulique), de médicaments (DHEA) ou de compléments alimentaires pour contrer les effets du vieillissement, l’existence d’actes chirurgicaux pour effacer les rides ou lutter contre la calvitie, fournissent de nombreux exemples d’une structuration de la vieillesse par la médecine, qu’il s’agisse d’une médecine réparatrice des effets de l’âge ou d’une médecine préventive du vieillissement. Les enjeux, les formes, les degrés et les effets de cette médicalisation de la vieillesse ont cependant été jusqu’ici peu analysés par les sciences sociales françaises [1], alors que la littérature anglo-saxonne, beaucoup plus étoffée, témoigne d’un intérêt pour ces questions depuis une vingtaine d’années [2]. Deux raisons à cette inattention relative peuvent être avancées : d’une part, la sociologie de la vieillesse s’est longtemps tenue à l’écart des questions de santé et de maladie, sans doute dans un effort prononcé de rupture avec le sens commun qui identifie vieillesse et maladie. D’autre part, et réciproquement, la sociologie de la santé française s’est peu penchée sur les populations vieillissantes, et sur la manière dont leur existence, leur santé et leurs pathologies, spécifiques ou générales, sont conçues, tant par elles-mêmes que par les médecins, spécialistes ou non, qui les soignent. Analyser la vieillesse au prisme de sa médicalisation et la médicalisation au prisme de la vieillesse permet des avancées dans la connaissance de ces deux réalités sociales. Le dossier ici présenté est issu d’une sélection de communications présentées lors de deux journées d’études, organisée par les réseaux thématiques 7 « Vieillesses, vieillissement et parcours de vie » et 19 « Santé, médecine, maladie et handicap » de l’Association française de sociologie, et par la chaire Social Care (EHESP, CNSA) [3], les 20 et 21 décembre 2012 à l’EHESP (Rennes). Intitulées « Vieillir, entre médicalisation et démédicalisation », ces journées se sont précisément donné comme objectif de centrer la réflexion des chercheurs sur les relations entre vieillesse, santé et maladie, au prisme des mouvements de médicalisation et de démédicalisation du vieillissement.

2 P. Conrad (1992), dans un article de synthèse, définit la médicalisation comme une construction sociale. « La médicalisation consiste à définir un problème en termes médicaux, en utilisant un langage médical, en adoptant un cadre médical, et en intervenant de manière médicale pour le "traiter". » [4] (1992, p. 211) Cette constitution de problèmes sociaux ou moraux en maladie ou en troubles produit une emprise croissante des institutions et des acteurs médicaux sur les représentations et les pratiques de la vie quotidienne. La médicalisation propose une vision du monde particulière, qui tire sa légitimité de son efficacité pratique et éprouvée, de sa capacité à qualifier et, dans une moindre mesure, à comprendre et à résoudre les problèmes (existentiels) des gens, mais également d’un appui de plus en plus fort sur la science. La démédicalisation décrit le mouvement inverse de dépathologisation des conduites. On peut alors saisir la médicalisation comme un résultat, dans un contexte donné, de la dialectique entre les deux processus de médicalisation et de démédicalisation. Selon les contextes pris en compte, les formes, les niveaux (ou les degrés, ou l’intensité), les enjeux et les effets de la médicalisation sont tout à fait variables. Dans le cas de la vieillesse, quelles formes, variables selon les populations ciblées, la médicalisation prend-elle ? Si l’on peut identifier une offre de médicalisation, principalement portée par les médecins, et notamment par les gériatres, les propositions médicales de prise en charge ne répondent-elles pas aussi à une demande de médicalisation, de la part des profanes, personnes âgées, familles, décideurs politiques ou institutionnels ? La dialectique médicalisation/démédicalisation n’est-elle pas structurée par cette seconde dialectique entre offre et demande de médicalisation (ou de démédicalisation) ? Envisager cette double dialectique permet d’analyser finement les usages sociaux des définitions médicales, et les manières dont la médicalisation comme entreprise de définition est négociée dans les interactions les plus quotidiennes ou les plus routinières entre médecins et profanes.

3 En effet, la médicalisation de la vieillesse, comme d’autres âges de l’existence, a largement été étudiée dans le monde anglo-saxon du côté des « producteurs », notamment institutionnels, de la définition médicale de la vieillesse. Ils ont montré l’extension de la prise en charge médicale à des pans de plus en plus larges de la vie des plus âgés (Estes, Binney, art.cit.), et la pathologisation accrue de différentes formes de vieillissement jusqu’alors considérées comme « normales », notamment les difficultés cognitives (Ngatcha-Ribert, 2012 ; Gzil, 2009). Les connaissances ont été largement accumulées sur des tournants de l’existence, comme la ménopause, certaines pathologies, au premier rang desquelles la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés, ou certaines spécialités, comme la gérontologie (Katz, 1996) et ses variantes, la bio-gérontologie et la médecine anti-âge (C.E. Mykytin, 2008). La plupart des articles réunis dans ce dossier analysent, au plus près des pratiques quotidiennes des personnes âgées et des professionnels qui accompagnent leur vieillissement, la variabilité de la médicalisation dans différents domaines, et les rencontres, les décalages, les malentendus entre propositions médicales, demandes de médicalisation et pratiques des différents acteurs sociaux de la vieillesse. Sont ainsi mis en évidence les enjeux spécifiques de la médicalisation de la vieillesse, et les ambivalences des acteurs à son égard.

4 Les trois premiers articles sont centrés sur les perceptions et les usages (ou non usages) profanes (par les vieilles personnes elles-mêmes, leur entourage, ou encore par les acteurs politiques) des catégories et des discours médicaux. La médicalisation de la vieillesse procède bien ainsi de l’inscription (forte, faible, ou inexistante selon les domaines considérés et selon les appartenances sociales des individus) par différents acteurs sociaux de cadres médicaux de perception et d’action dans les pratiques quotidiennes comme dans les dispositions législatives qui organisent les âges de la vie, le plus souvent afin d’appuyer et de légitimer leurs actions à propos des personnes âgées.

5 Claire Scodellaro met en évidence les registres diversifiés sous lesquels les personnes âgées appréhendent leur santé : la santé médicalisée est évaluée à l’aune des interactions avec les médecins, et plus largement le système de santé, à travers les visites médicales, les opérations chirurgicales, les traitements médicamenteux. Dans cette perspective, l’appartenance de classe joue un rôle important pour rapprocher ou éloigner les catégories de perception des personnes âgées des catégories médicales de définition de la bonne santé. En revanche, dans la santé fonctionnelle, évaluée en actes, c’est-à-dire perçue à travers les activités accomplies par les vieilles personnes, davantage mobilisée que les catégories médicales au fil de l’avancée en âge, le genre discrimine davantage que la classe sociale les perceptions de la bonne et de la mauvaise santé. La santé « hédoniste » enfin, appréciée à l’aune des plaisirs corporels, semble plus présente chez les individus de classes moyennes et supérieures. Ces perceptions de la santé, inscrites dans des parcours de santé divers, sont construites dans des rapports complexes avec la vieillesse et le vieillissement, dont elles attestent des progrès ou au contraire soulignent la faible emprise sur les individus.

6 Blanche Leider s’intéresse également à la perception et aux usages profanes des discours et des catégories médicales. Elle centre son analyse sur un moment spécifique des trajectoires au grand âge : les périodes critiques. Caractérisées par un déclin de l’état de santé et la diminution de l’autonomie de la personne âgée, elles impliquent pour les familles de repenser l’organisation de la vie quotidienne de leur parent. Introduire des aides techniques ou professionnelles, aménager un domicile ou abandonner certaines pratiques comme la conduite ne va cependant pas de soi, surtout lorsque la famille se heurte au refus de la personne âgée de modifier ses habitudes de vie. Le respect de son autonomie décisionnelle est un enjeu important de ces périodes de crise pour les familles, soucieuses d’introduire un changement consenti par le parent âgé. Dans son article Blanche Leider montre alors comment les familles mobilisent le discours médical pour faciliter l’adhésion du parent âgé à la réorganisation de sa vie quotidienne. Elle identifie ainsi les différentes conditions qui doivent être réunies pour que les recommandations médicales fassent autorité et permettent de produire un consensus au sein de la famille, ce qui n’est pas systématiquement le cas.

7 Marielle Poussou-Plesse et Denis Duplan enrichissent cette réflexion sur les usages des registres d’autorité médicale en étudiant le processus de construction de la notion de pénibilité au travail, dans le cadre des dernières réformes de retraite. S’appuyant sur une analyse discursive de l’action publique, les deux auteurs interrogent la controverse médicalisation/démédicalisation qui a sous-tendu les débats partisans entre 2003 et 2013. Ils mettent en lumière les tensions entre deux registres d’autorité – juridique d’une part, épidémiologique d’autre part – et étudient le processus qui a conduit à l’invention du compte de prévention de la pénibilité, marquant un positionnement intersectoriel de la pénibilité, articulant le champ institutionnel des retraites et celui de la santé au travail.

8 Les trois autres articles, centrés sur les professionnels de santé, montrent à quel point la médicalisation de la vieillesse ou du vieillissement ne procède pas seulement d’une volonté de régulation par la profession médicale des pratiques ordinaires des personnes âgées. Le processus de médicalisation se renforce aussi en raison de demandes d’interventions médicales par des acteurs qui n’arrivent plus à résoudre ou à régler les problèmes des vieux dont ils ont la charge ou le souci. Les articles restituent alors autant la construction sociale de ces demandes de solutions médicales que les ambivalences des médecins ou d’autres professionnels de santé face à ces demandes, ambivalences liées tant aux conditions d’exercice des professions qu’aux trajectoires et appartenances sociales des professionnels ou encore à la manière dont sont perçues ces mêmes dimensions sociales chez les usagers par les professionnels de santé.

9 Valentine Trépied montre quelles sont les conditions différenciées de la médicalisation de la souffrance psychique dans deux Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), l’un public et l’autre privé à but non lucratif. Elle reprend dans ce cadre la perspective, classique en sociologie, d’analyse de la maladie comme déviance sociale. Dans les deux établissements, la catégorie de « souffrance psychique » vient proposer un cadre interprétatif aux troubles du comportement des patients que les aides-soignantes ou les infirmières peinent à prendre en charge dans leurs routines de travail. Cette catégorie recouvre cependant des réalités différentes dans chacun des deux établissements, en raison de leur recrutement socialement différencié (l’un hébergeant très majoritairement des personnes issues de classes populaires, voire des individus durablement marginalisés, l’autre accueillant des résidents issus de catégories supérieures pour la plupart). En conséquence, le traitement de cette souffrance est également différencié : externalisée par un recours à l’hôpital psychiatrique dans le premier cas, la médicalisation du « mal-être » passe davantage par des traitements médicamenteux dans le deuxième cas. Cette contribution montre e negativo que la médicalisation des troubles du comportement est en partie liée au déficit d’un traitement plus social, qui renvoie d’une part à la formation insuffisante des aides-soignantes dans la prise en charge des comportements agressifs ou de retrait [5], et d’autre part, au rétrécissement des entourages sociaux des résidents, dont le passage en institution affaiblit l’inscription dans des réseaux sociaux diversifiés.

10 L’article de Guillaume Fernandez pose la question de l’autorité médicale et de son influence sur les personnes âgées et les familles en s’intéressant aux médecins généralistes. L’analyse porte sur le rôle des médecins traitant dans les décisions importantes que doivent prendre les familles confrontées à la dépendance psychique d’un parent âgé. L’entrée en institution et l’abandon de la conduite automobile constituent ainsi des étapes cruciales de la trajectoire de prise en charge des patients. Elles mobilisent les proches mais aussi le médecin traitant qui a un rôle déterminant dans le processus décisionnel. En analysant les interactions entre les familles et leur médecin, l’auteur identifie des positions différentes du médecin vis-à-vis des patients ou de leurs proches et montre que l’autorité du discours médical n’a pas toujours la même portée. Il distingue trois types de situation : la première caractérisée par des médecins experts de type « paternaliste » se traduit par une forte autorité du discours médical, qui ne laisse aucune place à la discussion, alors que la négociation entre la famille et le médecin est privilégiée dans le deuxième type de situation ; enfin le refus de toute prise en compte de l’avis médical caractérise le dernier type de situation, les familles ne parvenant pas à prendre de décision en dehors d’une crise ou d’une urgence qui les contraindra à agir.

11 Pia Henaff-Pineau explore quant à elle les cadres et les ressorts sociaux des attitudes des médecins généralistes vis-à-vis de l’activité sportive des seniors, entendus dans son article comme les personnes âgées de plus de 60 ans. L’accent récemment porté par différentes politiques publiques, à travers des plans nationaux, sur les activités physiques et sportives dans la promotion du bien vieillir a de fait institué les médecins traitants (généralistes, le plus souvent) comme des prescripteurs de cette nouvelle norme du « bouger pour bien vieillir ». L’auteure montre que les professionnels se saisissent de manière diverse de cette injonction, à la fois en raison de leur propre rapport, socialement construit, au sport et aux activités physiques, et en raison de leur expérience de praticien et de leur âge. Si les médecins les plus sportifs soutiennent activement la possibilité non seulement des activités physiques, mais du sport, éventuellement en compétition, chez les plus âgés de leurs patients, les médecins n’ayant pas de pratique sportive semblent plus sensibles aux risques du sport qu’aux risques de la sédentarité. Enfin, les médecins ayant une pratique d’entretien, semblent les plus proches des recommandations de santé publique telles qu’elles sont construites dans les différents plans nationaux. Ces différents types de médecins font apparaître en filigrane les activités physiques et sportives comme des pratiques de la jeunesse, ou au contraire, des pratiques qui permettent de faire abstraction de l’âge.

12 Deux autres contributions complètent ces analyses sur les formes multiples de la médicalisation de la vieillesse ou du vieillissement. L’entretien avec N. Foureur met en évidence la complexité de la rencontre entre demandes et offres de traitements médicaux pour les personnes au-delà de 75 ans. Les travaux menés au Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin permettent de mettre en lumière la manière dont l’âge intervient dans les décisions médicales prises avec ou à propos de patients âgés dans différents contextes (à l’hôpital ou en ville, en maison de retraite ou à domicile, en milieu rural ou urbain). À une perspective en termes de surmédicalisation (qui reposerait sur une évaluation médicale des risques et des bénéfices des traitements médicaux relativement à la qualité de vie des patients âgés) ou de sous médicalisation (qui comparerait le traitement médical des personnes âgées avec le traitement médical de plus jeunes), l’entretien substitue une perspective en termes de dysmédicalisation, construite au plus près des dilemmes éthiques rencontrés dans la confrontation des demandes et des offres de soins médicaux pour accompagner la fin de vie des aînés. Il offre alors des repères pour penser les fins de vie des personnes âgées, quel que soit le lieu où elles se déroulent, et les protagonistes qui y prennent part.

13 Le point sur la maladie d’Alzheimer revient sur la manière dont la médicalisation des troubles de la mémoire a connu et connaît encore des fluctuations, liées aussi bien aux avancées et aux difficultés de sa connaissance scientifique qu’à sa constitution en problème de santé publique, à l’absence actuelle de médicament capable d’enrayer sa progression ou encore aux fortes variations sociales de sa prise en charge par les services médicaux et médico-sociaux. Il insiste également sur les manières très différenciées dont les malades et leurs entourages se saisissent des possibilités de diagnostic et de traitement médical de cette pathologie.

14 Au total, les différentes contributions permettent de progresser dans la compréhension du processus de médicalisation de la vieillesse, notamment de ses dimensions interactionnelles, au plus près des relations complexes qui s’engagent entre les vieilles personnes, leurs entourages, notamment familiaux, et les différents professionnels de santé qu’elles rencontrent au cours de leur avancée en âge. Elles mettent en évidence la dialectique des usages sociaux des catégories d’âge avec les catégories et les traitements médicaux. Elles montrent ainsi que dans le processus de vieillissement les prises en charge médicales répondent bien souvent à des questions proprement sociales, qu’elles permettent de traiter plus ou moins efficacement, en l’absence de solutions alternatives sociales, familiales ou associatives. Enfin, elles insistent sur le caractère ambivalent, car socialement construit, du recours aux soins ou aux traitements médicaux, que ce recours soit demandé par les personnes âgées elles-mêmes ou leurs familles ou qu’il soit proposé, et parfois imposé, par les professionnels de santé. Les réponses médicales aux difficultés des personnes âgées ne vont pas sans interrogations sur leur nécessité ou leur adéquation, tant pour les professionnels que pour les profanes. Elles soulignent ainsi la complexité du processus de médicalisation de la vieillesse, à l’articulation des offres et des demandes de traitements médicaux par des acteurs sociaux très divers.