Une construction des données objectives et subjectives tournée vers l’avenir

22 Lors de l’hospitalisation pour AVC, la plupart des infirmières considèrent que leur priorité est la surveillance neurologique rapprochée du patient. Elles insistent sur les notions de « rigueur » (IDE 2) et de « sécurité » (IDE 7). Elles utilisent fréquemment l’outil d’évaluation du NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) visant à relever les indicateurs objectifs sur l’état clinique du patient : « le NIHSS, c’est hyper important ici » (IDE 5), « il y a des petits détails qu’on ne voit pas si on ne fait pas le NIHSS » (IDE 7). La surveillance du score obtenu leur permet de repérer d’éventuelles aggravations qui peuvent survenir brusquement : « tout peut se passer d’un moment à un autre » (IDE 10). Pour assurer une continuité de la surveillance, une IDE souligne que le NIHSS permet « d’avoir tous le même repère » (IDE 7). Cet outil d’évaluation clinique visant l’objectivité de la mesure est partagé par l’ensemble de l’équipe soignante. Néanmoins, la surveillance infirmière dépasse le seul score neurologique. Elle leur permet de prévenir les complications post-AVC (les troubles de la déglutition, les escarres, la rétention urinaire sont décrits par les IDE), afin que « le patient soit dans les meilleures dispositions pour pouvoir travailler à sa rééducation » (IDE 2). Les mesures sont aussi un moyen d’évaluer les « progrès du patient » (IDE 1), là où se forge une vision plus subjective de la situation. Elles soulignent les aspects positifs et encourageants : « je ne tourne pas forcément ma prise en charge pour justement détecter les aggravations, mais plutôt pour se dire : “super, finalement, de jour en jour, il va de mieux en mieux, et on peut envisager une sortie à domicile et pas en SSR” » (IDE 4). Les infirmières donnent du sens à la construction de ces données dans une perspective d’évolution les projetant vers l’avenir.

23 L’évaluation objective et subjective de l’état clinique du patient dans le temps est perceptible dans l’ensemble du recueil des données, qui est décrit comme une activité majeure pour les infirmières : « on a un gros rôle sur le recueil de données » (IDE 8). En plus des paramètres liés directement à la maladie, il s’étend au mode de vie avant l’hospitalisation du patient : « son métier, ses habitudes de vie, ses habitudes de sommeil » mais également « ses valeurs, ses croyances » (IDE 5). Équipées d’une grille d’évaluation à un moment donné et d’un cadre de référence, jamais nommé, qui élargit la construction des données à l’ensemble des secteurs de la vie de la personne hospitalisée, deux infirmières évoquent des outils qui facilitent et systématisent le recueil de données, comme « la macrocible d’entrée et le plan personnalisé de soins » (IDE 8). Ces références françaises laissent supposer un soutien institutionnel qui porte davantage sur des outils que sur des savoirs théoriques.

24 Les infirmières n’arrivent pas toujours à expliciter précisément le sens donné à cette activité qui consiste à organiser des données diverses afin de concevoir et de réaliser des soins personnalisés. Une des infirmières considère que « c’est quelque chose qui, tout simplement, est dans mes fonctions d’infirmière ici » (IDE 5), sans précision. Une autre suggère qu’il s’agit d’une forme de respect de la personne : « c’est primordial de ne pas imposer ta manière de penser, de toujours adapter ton discours et ta manière de faire à la personne que tu as en face » (IDE 4). La finalité de la construction de ces données laisse deviner une posture qui se veut rassurante : « qu’ils se sentent quand même accompagnés, en sécurité » (IDE 10).

25 Il semble donc que les infirmières recueillent des données objectives sur l’état de santé de la personne à travers des outils de mesure. Elles élargissent ce travail de manière plus subjective en observant cliniquement l’état de santé du patient et en collectant ses habitudes de vie, ses valeurs, des éléments biographiques, etc. Dans une perspective de soins tournés vers l’avenir, elles prennent en compte l’ensemble des éléments qui composent sa vie. Nous remarquons également une cohésion d’équipe qui apparaît dans l’usage et le partage d’informations objectives médicales, notamment à travers l’usage du NIHSS. Mais elle disparaît dans certains discours dissonants. Pour certaines IDE, la perception de leur rôle semble bornée au temps de l’hospitalisation : « en phase aigüe, je suis plutôt sur le tout de suite, maintenant » (IDE 6), « j’avoue que je n’y pense pas vraiment [au service de rééducation] » (IDE 3), « la sortie, c’est pas trop notre rôle » (IDE 7). Pour d’autres infirmières au contraire, le devenir du patient est une de leur préoccupation dès la phase aigüe : « ça aide pas mal à anticiper la suite » (IDE 8) ; « dès les premiers jours, il faut penser à la rééducation » (IDE 1). Une des IDE souligne son rôle dans le fait de restaurer un lien de continuité dans la vie du patient : « c’est important de relier les deux, enfin le avant/après » (IDE 5). Les infirmières qui limitent leur rôle au présent en occultant l’avenir sont récentes dans le service et peuvent se classer, selon Benner (17), dans la catégorie des infirmières novices ou débutantes. Cette remarque, en lien avec notre deuxième hypothèse de travail, ne porte pas sur des données suffisantes pour conclure sur l’influence de l’ancienneté dans la mobilisation des savoirs. Mais au-delà de cette étude exploratoire, il serait pertinent d’approfondir ces différences de conception des soins infirmiers et d’interroger leur ancrage théorique avec cet axe d’analyse.

Une posture qui privilégie l’écoute et le soutien

26 Bien que souvent attribuée à la personnalité des individus qui entrent en interaction, la relation établie entre l’infirmière et le patient est marquée par un rapport très professionnel qu’il est parfois difficile de décrypter.

27 Avoir de la « patience » (IDE 9), « être calme » (IDE 2), « avoir une voix douce » (IDE 3) qualifient, dans le sens commun, des comportements individuels adaptés à toute situation compassionnelle. Dans le cadre professionnel, ces qualités s’ajoutent – comme le rappellent plusieurs infirmières – aux bases humanistes du soin : « faut rester dans le respect » (IDE 6) ; « je reste polie » (IDE 3). Ces supposées qualités humaines ou postures « éthiques » révèlent ici davantage des compétences mobilisées pour atteindre des objectifs infirmiers précis qui sont rarement explicités. À travers la narration des participants, on discerne au moins deux niveaux de compétences et d’actions.

28 Le premier niveau porte sur l’accompagnement de la sidération de l’évènement vécu tragiquement. Toutes les infirmières rencontrées ont conscience de la brutalité de l’événement pour le patient : « c’est déjà un choc de recevoir la maladie [qui représente] un éclair dans un ciel bleu » (IDE 5), qualifié d’évènement « super angoissant » (IDE 3). L’annonce du diagnostic est souvent réalisée dans un contexte d’urgence incompatible avec une demande d’écoute : « en plus, finalement, on leur annonce un peu sur le chemin. Le temps qu’on les installe, ils ont quinze mille questions auxquelles le médecin n’a pas forcément encore répondu » (IDE 8). L’événement brutal génère des problèmes psychiques : « il y a souvent des dépressions après un AVC ; enfin, c’est quand même un accident qui n’est pas anodin, même si les gens s’en sortent très bien après, ça laisse des séquelles psychologiques » (IDE 6).

29 Pour soulager ces troubles psychologiques, les infirmières proposent différentes formes d’accompagnement : « déjà, juste le fait d’écouter quelqu’un, souvent, ça aide » (IDE 8) ; « ce qui est important […], c’est la disponibilité » (IDE 7). Certaines utilisent des outils de médiation comme la musique dans les soins : « la musique aide beaucoup », « c’est quand même un soin quelque part » (IDE 10) ; ou les mains qui complètent l’aide et le soutien : « et puis finalement, on se rend compte que ça ne passe pas forcément par les mots […] ça passe aussi par le toucher […] le non-verbal a toute sa place » (IDE 8). D’autres vont jouer sur leur posture en apportant de l’humour lors des soins : « j’essaye de leur apporter un petit point positif dans la journée » (IDE 10) ; « j’essaye de mettre un peu d’humour quand ça passe », en précisant : « je pense que c’est une façon de me protéger aussi » (IDE 6). Car l’investissement émotionnel n’est pas sans conséquence sur le psychisme de l’infirmière : « émotionnellement, c’était très très dur […] c’est dur aussi pour nous de porter » (IDE 9) ; « il y a des situations qui m’impactent beaucoup plus que d’autres » (IDE 6). Pour y faire face, une IDE parle de « système de protection », analysant les mécanismes de défense en jeu au cours d’un travail réflexif. Cette aptitude à gérer les émotions de l’autre n’est pas toujours partagée, certaines IDE semblent démunies : « qu’est-ce qu’on peut dire vraiment à quelqu’un qui vient d’avoir un tel choc ? » (IDE 5), « j’ai pas vraiment de solution » (IDE 7). Là encore, les manières différentes de vivre les situations psychologiquement difficiles semblent révéler davantage une différence de connaissances, voire de compétences, pour aborder le phénomène, qu’un manque de qualités personnelles.

30 Le deuxième niveau porte sur la maîtrise d’un nouvel environnement et l’appréhension de nouvelles données susceptibles de bouleverser la vie des personnes. D’abord, il s’agit d’aider à aborder le monde hospitalier : « j’essaye quand même de l’orienter dans le temps et dans l’espace » (IDE 10) ; et à « l’accompagner dans cet environnement un peu hostile » (IDE 1) ; « j’explique aussi le passage de tous les intervenants du service » (IDE 3). Puis il s’agit d’anticiper les questions qui concernent notamment les possibilités de récupération et la suite de la prise en charge : « maintenant, je sais clairement ce que je dois leur dire d’abord, les informations que je dois leur donner » (IDE 5). Une des IDE aborde le contexte culturel et social qu’il faut prendre en compte, ainsi que l’influence de ce contexte sur son vécu : « souvent, les patients un peu plus jeunes […] avec un poste avec de grosses responsabilités […], ils ont du mal à se dire qu’ils tiendront plus les mêmes responsabilités au travail et à la maison » (IDE 8).

31 Pour faire face à ces émotions et nouvelles réalités qui composent la vie de la personne atteinte d’un AVC, la posture professionnelle adoptée est très soutenante et encourageante : « ils ont besoin d’un petit coup de boost pour aller mieux » (IDE 10) ; « j’ai tendance à insister pour montrer les petites améliorations » (IDE 1). Pour autant, plusieurs IDE insistent sur certaines réalités, notamment dans le contexte de la récupération : « je n’élude rien » (IDE 6) ; « ne pas rentrer dans ce sentiment de fausse-réassurance » (IDE 5). Les conséquences fonctionnelles, psychologiques et sociales de l’AVC bouleversent la vie quotidienne de la personne ; en conséquence, les IDE mobilisent des compétences pour accompagner les patients mais dédient également une partie de leurs activités aux familles.

L’accompagnement des familles : des soins qui préparent l’avenir

32 Dans l’ensemble, les IDE considèrent que le vécu de la famille fait partie de leur périmètre professionnel d’intervention : « la famille et le patient sont souvent choqués » (IDE 2) ; « il y a des familles qui arrivent en souffrance » (IDE 7). La plupart des infirmières rencontrées prêtent attention à l’accueil qu’elles réservent aux familles : « je les emmène et, dans le couloir, je leur dis un peu ce qu’il se passe pour que ce soit un peu moins brutal » (IDE 1). Comme elles le font auprès du patient, elles donnent des repères à sa famille, pour la rassurer : « on essaye aussi de bien expliquer […] aux familles qu’est-ce qu’il s’est passé, pourquoi ça s’est passé si on le sait, et pourquoi ils restent là, quels examens ils vont avoir, quel est l’intérêt de l’examen ; déjà, ça les rassure un peu » (IDE 8). La famille bénéficie d’un accompagnement visant à informer et rassurer, elle est aussi perçue comme une ressource pour le patient : « il y en a quand même pas mal qui ont le soutien de leur entourage » (IDE 8). Elle est aussi une source d’informations essentielle pour le recueil des données : « on interroge les familles […] pour savoir comment ça se passait déjà avant à la maison » (IDE 1) ; « la famille nous donne quand même pas mal de forces pour qu’on puisse prendre en charge le patient » (IDE 10), a fortiori quand le patient ne peut pas s’exprimer : « il y a des patients qui vont arriver, qui sont mutiques, on ne peut pas leur mettre “mange normal”, par exemple pour le porc, ou… Donc faut vraiment vérifier les valeurs auprès de la famille » (IDE 5). L’entourage familial est un axe de travail essentiel pour connaitre l’environnement social et culturel du patient, et comprendre ses problèmes de santé qui émergent au fur et à mesure de l’histoire singulière qu’il vit suite à l’AVC.

33 Notons qu’à plusieurs reprises, la difficulté à prendre en compte le vécu et à accompagner les familles a été abordée du fait du manque de personnel soignant dans les UNV et du contexte de crise sanitaire : « malheureusement, c’est très rare, parce qu’on est souvent en sous-effectif » (IDE 9) ; « c’est compliqué en période de Covid, parce que les visites étaient hyper limitées, donc ça, c’était très mal compris par les familles » (IDE 6).

34 Les résultats de l’enquête mettent en évidence une tension dans l’activité des infirmières, qui composent avec deux temporalités différentes. Elles partagent leur activité entre l’entrée en urgence avec un pronostic neurologique (et parfois vital) qui nécessite des soins immédiats et l’anticipation de la sortie dans les meilleures conditions. De là découlent des conceptions de soins différentes, tantôt axées sur le court terme, tantôt envisagées dans des perspectives d’avenir, qui se retrouvent dans la manière dont les infirmières s’expriment tout au long des récits et en particulier sur la prévention et l’éducation thérapeutique.

La prévention et l’éducation thérapeutique : des soins d’anticipation difficiles à concevoir dans la phase aigüe

35 La prévention des récidives et l’éducation thérapeutique du patient n’ont pas toujours été abordées lors des entretiens. Lorsque ce fut le cas, les infirmières ne semblaient pas forcément à l’aise pour proposer cette activité en phase aigüe : « spontanément, faire de l’éducation thérapeutique ou de la prévention, surtout en phase aigüe, en fait, je trouve ça très difficile » (IDE 6). Cette infirmière explique sa réticence à aborder les facteurs de risque : « j’ai pas envie d’être dans la culpabilisation à un moment où je trouve que les patients sont déjà assez fragiles ». Elle manifeste une certaine difficulté à aborder cette activité : « il y a certainement des façons de faire très douces et qui permettent de faire passer le message mais… » (IDE 6). Pourtant, certaines d’entre elles entament le travail : « on peut commencer à en parler, mais ça ne sera pas suffisant, je pense […] en général, je l’aborde pas spontanément [la prévention] » (IDE 2), et l’activité se limite à une « discussion » avec le patient, pendant laquelle l’IDE « explique » (IDE 3). On ne peut pas parler réellement d’éducation thérapeutique mais plutôt d’un axe de travail qui paraît, pour l’ensemble des IDE interrogées, difficile à tenir dans le périmètre de l’hospitalisation en urgence. L’action d’éducation se limite à des messages courts, voire lapidaires : « des fois, il faut être cru », « si vous ne le prenez pas [le médicament], vous revenez là » (IDE 7).

36 Une seule IDE semble développer des compétences en multipliant les expériences : « ça m’arrive de plus en plus de me poser avec les patients et avec les familles et de leur dire : “ben voilà, il s’est passé ça”, de manière très simple » (IDE 8). Elle revient à plusieurs reprises sur l’importance d’utiliser un vocabulaire simple, et elle précise : « parce que les médecins, ils utilisent souvent quand même des termes techniques ; du coup, les patients, ils sont là “oui, oui, oui”, ils osent pas poser de questions, et puis après, ils sont : “j’ai rien compris à ce qu’il m’a expliqué” ». Cette IDE prend en compte la brutalité de l’AVC mais aussi la brièveté de l’hospitalisation : « il y a tellement d’infos en trois jours qu’il faut aller au plus simple et leur expliquer ». Elle a conscience que la sortie peut être source d’anxiété pour le patient et tente « d’amortir un peu le retour à domicile ». Cela l’amène à aborder la suite : « et le après aussi… Ben, peut-être que vous ne pourrez pas reprendre le travail tout de suite, vous allez être super fatigué pendant les prochains mois ».

37 Cette action permet de saisir le présent et de le situer dans une projection alliant le passé et le futur, ce qui participe à donner du sens au discours infirmier et en posant l’évènement pathologique dans la biographie de la personne.

Une position clinique infirmière à préciser au sein d’un travail multiprofessionnel

38 Les activités de soins décrites par les infirmières laissent deviner un positionnement qui leur est propre et qui se distingue de celui des autres professionnels. Pour autant, expliciter ce qui fonde leurs activités et leur spécificité au sein de l’équipe reste difficile.

39 Le travail au sein d’une équipe multiprofesionnelle est très favorablement perçu, plusieurs infirmières évoquent une complémentarité : « chacun ses forces, ses qualités » (IDE 3), et l’équipe est souvent envisagée comme une ressource ou un relai quand les IDE sont confrontées à des problématiques pour lesquelles elles ne se sentent pas compétentes : « chacun se complète un peu avec son expertise aussi » (IDE 8). Souvent, elles donnent l’exemple de situations de détresse psychologique pour lesquelles elles passent le relai au psychologue. Elles sollicitent l’ergothérapeute pour des problématiques de positionnement ou d’organisation de l’environnement matériel. Le travail en binôme avec l’aide-soignant, quoique pas toujours abordé, est souvent perçu positivement par les IDE : « c’est un travail en collaboration qui est très très important, et je suis très heureux que ça fonctionne comme ça, en binôme » (IDE 1). Le rapport aux médecins est plus nuancé : si certaines trouvent que « nos médecins nous écoutent énormément » (IDE 9), d’autres rapportent des difficultés d’organisation, de communication, voire de potentielles erreurs de prescription : « faut quand même que nous, on vérifie » (IDE 3).

40 Au sein de cette équipe, les infirmières semblent envisager leur rôle comme central : « on a un peu un rôle au centre de tout ça » (IDE 2) ; « on est un peu le point d’ancrage au milieu de plein de trucs » (IDE 8). Elles ont pourtant du mal à préciser leur pensée et sont parfois déroutées par cette question portant sur leur spécificité et leur domaine d’expertise : « on n’a pas les mêmes… comment… les mêmes missions » (IDE 3). À propos d’un temps d’échange collectif, une IDE déclare : « on apporte beaucoup au staff. On parle le matin, comment tu as vu le patient et tout » (IDE 9). Cependant, très souvent, les IDE voient leur singularité par leur travail de proximité : « finalement, dans le service, c’est nous qui sommes le plus souvent auprès du patient » (IDE 6), « on est quand même plus proches du patient » (IDE 10). Cela leur permet d’avoir une meilleure connaissance de la personne : « j’ai l’impression qu’on les connait plus » (IDE 4) ; des personnes dont elles peuvent porter la voix : « ça permet aussi d’exprimer les souhaits du patient » (IDE 8), y compris en situation de fin de vie, comme l’a évoqué une des IDE. Mais ces généralités pointent un manque d’assurance à affirmer un point de vue clinique particulier, qui se distingue des autres professionnels de santé.

41 La brutalité de la survenue de l’AVC ébranle simultanément les différentes dimensions de la vie du patient, qui sont réinterrogées dans le temps. Aussi, les infirmières orientent leurs activités en prenant en compte ces différents bouleversements à travers des actions cliniques ciblées sur la personne ou son entourage, orientées vers le court terme ou le long terme, prenant une forme individuelle ou collective. La posture adoptée dans la réalisation de ces actions donne une signification particulière à l’activité infirmière. Cependant, malgré des compétences avérées dans les soins apportés à la population admise en UNV, les verbatim révèlent des difficultés à caractériser la spécificité d’un point de vue infirmier particulier. Ces manques interrogent les connaissances et savoirs auxquels les IDE font référence en décrivant leurs activités.

Des savoirs issus de la médecine valorisés

43 Lors des entretiens, les infirmières mobilisent des savoirs médicaux pour justifier leurs activités, notamment de surveillance clinique. D’ailleurs, on retrouve dans leur discours beaucoup de termes très spécifiques à la sémiologie neurologique, dont elles se servent avec aisance. Les connaissances concernant la pathologie et la physiopathologie sont convoquées très rapidement dans leurs propos : « il faut connaitre la pathologie pour savoir pourquoi on fait les choses » (IDE 7) ; « en fonction des pathologies, je sais que les patients sont capables de faire ça [se mobiliser seul] » (IDE 5). Les infirmières s’attachent à « bien connaitre les termes médicaux » (IDE 3), et la plupart ont conscience d’une spécificité de leurs connaissances des pathologies : « c’est très pointu » (IDE 2) ; « t’as l’œil plus aguerri pour détecter les situations à risque » (IDE 4). Les connaissances en lien avec les traitements, médicamenteux ou non, sont mises en avant ; il s’agit « d’être au clair au niveau des traitements » (IDE 3). Plusieurs évoquent des procédures : « c’est un protocole vraiment strict qu’on met en place » (IDE 9) ; « un protocole que j’essaie de suivre à la lettre » (IDE 3). Cet ensemble de connaissances est regroupé par une des infirmières sous le terme : « mes connaissances médicales entre guillemets de l’AVC » (IDE 6).

44 Dans l’ensemble, les infirmières valorisent ce type de connaissances : « il va y avoir plus de connaissances beaucoup plus approfondies du côté des médecins que nous » (IDE 3) ; et se rapprochent des médecins pour les acquérir : « je n’hésite pas à leur demander quand je ne connais pas » (IDE 9). Seule une des infirmières vient nuancer ce propos : « quand j’ai commencé, j’avais l’impression que pour aller plus loin, il fallait un petit peu s’approcher de ce que faisaient les médecins, avoir des connaissances qui se rapprochaient des leurs, et maintenant je me rends compte […] qu’il y a aussi tout un pan des connaissances, paramédicales et infirmières notamment, qui sont propres » (IDE 2). Les infirmières semblent prioriser les savoirs médicaux, mais des concepts et théories issus d’autres disciplines émergent des discours sur les pratiques.

Des connaissances issues des sciences humaines et sociales pour soutenir la relation et préciser la posture

45 Lorsqu’elles abordent les activités d’accompagnement du patient et de son entourage, des concepts issus des sciences humaines et sociales émergent des récits.

46 Développé en psychosociologie, le concept d’estime de soi a été largement travaillé dans le champ de la santé par les infirmières. Les participantes à l’étude s’appuient sur ce concept pour concevoir leur accompagnement du « changement de l’estime de soi » (IDE 5). Elles orientent leurs soins pour soutenir la personne : « pour redorer son image […] pour qu’elle [la personne] ne perde pas l’estime de soi » (IDE 9). D’autres concepts issus de la psychologie balisent le travail d’analyse des infirmières qui évoquent le « choc », le « déni » (IDE 5) : « je pense qu’ils ont besoin d’un peu de temps pour pouvoir dépasser le choc […] pour accepter ce qu’il s’est passé et commencer à envisager des changements » (IDE 2). Une des infirmières établit le lien de façon plus évidente avec une théorie : « ça a été prouvé, et je le pense aussi, toute maladie passe par différentes phases qui ressemblent énormément aux phases du deuil » (IDE 8).

47 En complément des savoirs médicaux, s’immiscent donc des savoirs psychologiques qui aident les infirmières à analyser les situations de soins et adapter leur comportement vis-à-vis de celui qui est atteint dans son corps par la maladie. Sans qu’ils soient clairement formulés, les savoirs issus des sciences de l’éducation apparaissent dans l’intention de prendre en compte l’éducation thérapeutique du patient.

Des connaissances infirmières présentes mais peu explicitées

48 Si les infirmières interrogées mobilisent pour la plupart des connaissances issues de la psychologie ou des sciences de l’éducation à travers leurs activités d’écoute, de soutien psychique ou d’éducation, elles mobilisent sans l’expliciter des savoirs propres à leur discipline. Il leur est difficile de verbaliser sur quelles bases théoriques elles s’appuient pour travailler. Pour autant, des concepts infirmiers structurent leur pensée et leur action.

49 Un des concepts qui semble faire consensus sur l’objet de leur pratique est celui de « personne ». D’ailleurs, elles emploient majoritairement ce terme et assez peu celui de « patient ». Une infirmière souligne : « tu vois, c’est pas qu’un patient en fait […] c’est quelqu’un qui, au-delà de la pathologie, a une vie » (IDE 4). De cette façon, elle évoque ce que la personne peut penser : « on ne s’occupe pas de moi d’une manière standardisée, on prend en compte mes idées, moi, mes douleurs, ma vie, ma famille, mon boulot, mon caractère ». D’un point de vue infirmier, considérer la personne est fondamental : « je pense que, indirectement, dans sa guérison, ça l’aide, peut-être sans s’en rendre compte, à aller vers le mieux » (IDE 4). Il s’agit de « reconnaître la personne dans son intégrité quelle qu’elle soit et quel que soit son état » (IDE 6) comme un « idéal de soins » que certaines souhaitent conserver tout au long de leur carrière. Bien qu’une infirmière ne précise pas ce qu’elle entend par « l’intégrité de la personne », elle précise : « ce n’est pas toujours évident mais… essayer de prendre un peu de temps, ne pas être indifférent à ce que peut exprimer la personne, c’est pas toujours facile […] mais j’espère garder ça ».

50 L’environnement de la personne, même s’il n’est jamais nommé, est également pris en compte par les infirmières quand elles abordent les réalités sociales et familiales : « souvent, socialement, c’est tellement dur pour eux » (IDE 9) ; « ce qui est important, c’est la prise en charge globale de mon patient, avec sa vie à lui, son contexte social, son contexte familial et professionnel » (IDE 4). Cette prise en compte de l’environnement de la personne s’inscrit également dans une projection vers l’avenir. En expliquant pourquoi elle s’y intéresse, une infirmière précise : « on laisse pas rentrer les patients comme ça, on les lâche pas dans la nature » (IDE 8). Le délicat sujet de la famille demande des compétences pour l’aborder avec prudence : « je ne sais pas vraiment la définition que la personne a de la famille, et puis ce qu’elle a vécu, donc je prends le sujet avec des pincettes » (IDE 10).

51 La personne et l’environnement sont des concepts infirmiers clairement mobilisés en lien avec ce que les infirmières nomment la « prise en charge globale » : « on essaye de pas laisser de côté une dimension de la prise en charge, qu’elle soit psychologique, sociale, enfin toute sa vie autre que la maladie, quoi » (IDE 8). La complexité des situations cliniques, du fait des dimensions physique, psychologique et sociale imbriquées, engagent les infirmières à mobiliser d’autres concepts infirmiers dans leur pratique.

52 Le concept d’autonomie est parfois abordé d’une manière très générale : « on veut tous acquérir de l’autonomie, parce que c’est quelque chose, en fait, qui est vital » (IDE 5) ; il est alors question de faire « récupérer l’autonomie au plus vite ». Mais son emploi est parfois imprécis ou s’articule difficilement avec d’autres concepts qui peuvent influencer ses choix : « l’indépendance physique », « l’observance » et « la reconnaissance des signes de la maladie » (IDE 3) semblent être perçus comme des attributs du concept d’autonomie.

53 Le confort revient dans les entretiens, mais il s’agit avant tout d’éviter « l’inconfort » du patient (IDE 5). Le confort est mis en lien avec le « positionnement du patient » et l’adaptation de son environnement immédiat à son déficit, il s’agit « d’essayer de tout mettre en place dans la chambre en termes d’ergonomie, pour que le patient se sente bien » (IDE 3). Dans l’ensemble, les soins de confort sont souvent évoqués mais toujours très brièvement : « tout ce qui est déjà confort, hygiène, installation, prévention » (IDE 2), et sans plus de précision sur les finalités ou les moyens mobilisés qui permettraient de rattacher ce concept évoqué aux théories infirmières qui s’y rapportent.

54 Le concept d’espoir est aussi verbalisé régulièrement : « il faut garder l’espoir » (IDE 4), « ce qui est sûr, c’est qu’il ne faut pas perdre espoir » (IDE 9), il est souvent en lien avec la posture encourageante des infirmières, mais n’est pas non plus davantage explicité de façon théorique.

55 Le concept de transition complète la liste des savoirs infirmiers mobilisés par les participantes à l’étude. Elles l’inscrivent dans la trajectoire des patients et soulignent : « au moins pour une petite transition et pour l’aider à amortir un peu le retour à domicile » (IDE 8). Elles y associent l’angoisse que la transition vers le domicile peut générer, mais également le changement de rôle dans la société et de statut dans l’acceptation du handicap. Elles rapportent que le patient se rend compte que « la vie a changé » (IDE 8). Elles décrivent deux perceptions possibles du sens de cet événement : certains patients auront tendance à être « fatigués et déprimés » (IDE 8), tandis que d’autres le vivront comme le fait de « remettre les compteurs à zéro » (IDE 8) et de pouvoir mettre en place des changements bénéfiques à leur santé.

56 Au cours des entretiens, seules deux IDE ont fait explicitement référence à une théoricienne infirmière : « pour moi, l’autonomie, c’est… on va revenir vraiment à l’école mais… c’est pouvoir avoir ses 14 besoins de Virginia Henderson, pouvoir les combler soi-même » (IDE 5), « tout le côté prise en charge des besoins primaires […] des 14 besoins de Virginia Henderson » (IDE 2). L’une des infirmières a recours à cette théorie pour donner un cap à ses activités : « c’est ce à quoi je travaille. Donc, des fois, ça peut être 12 besoins qui sont remplis, mais c’est que demain ça soit 12 et demi » (IDE 5). Pour autant, la référence à ce modèle théorique est très vite évoquée et seulement abordée sous l’angle très limité de la liste des 14 besoins. Une autre évoque le « rôle propre » (IDE 2) sans le préciser mais en signifiant que cela constitue en partie ce qui fait la spécificité des connaissances infirmières. Dans les verbatim, les savoirs infirmiers prennent davantage la forme de connaissances « incarnées » dans l’action que de savoirs explicités théoriquement.

Des connaissances partagées au cœur de l’action

57 La plupart du temps, les infirmières formalisent la transmission de leurs connaissances en direction des étudiants infirmiers et des jeunes diplômés. Les infirmières leur communiquent des éléments de l’ordre de la posture qui est attendue (curiosité, initiative, recherche par soi-même), mais également des éléments relatifs aux soins techniques et aux surveillances : « j’essaye de leur expliquer quelles sont les choses importantes à savoir qui sont propres au service, quelles pathologies ils vont rencontrer, quelles sont les prises en charge spécifiques à ces pathologies » (IDE 6). On remarque relativement peu d’éléments théoriques infirmiers transmis, mais ils inspirent pourtant une partie importante de leurs activités, comme l’attestent l’accompagnement du vécu de la maladie, la recherche de l’autonomie ou la restauration de l’estime de soi.

58 Sur ces éléments, l’apprentissage se fait par mimétisme : « quand ils sont avec moi, ils me voient faire » (IDE 9). Cette idée se retrouve chez d’autres infirmières : « ça m’aide beaucoup, donc je l’applique aux autres » (IDE 3) ; « on m’a très bien accueillie, donc je suis contente de bien accueillir les gens » (IDE 8). La transmission des connaissances est aussi dirigée vers les aides-soignants : « je pense que c’est important aussi pour les aides-soignants d’être vigilants, enfin de savoir, de pouvoir aussi prendre en compte la surveillance du patient » (IDE 1).

59 L’apprentissage auprès des pairs est un des moyens pour construire les connaissances. Souvent, les infirmières évoquent la période où elles ont été doublées lors de leur prise de poste en UNV, pendant laquelle elles ont reçu « des conseils de tout le monde » (IDE 3), « avec les collègues qui te montrent, et qui, après, te laissent faire, qui te corrigent » (IDE 2). À nouveau, on retrouve une sorte de mimétisme quand une infirmière rapporte qu’elle a entendu une de ses collègues dire à un patient « à chaque jour sa petite victoire » (IDE 8). Elle rapporte : « je trouve pas mieux comme phrase, enfin je trouve qu’elle représente bien le contexte. Et elle marche en général avec tout le monde […] Donc comme je la trouve très bien, je lui ai piquée ».

60 Dans cette transmission des connaissances, soulignons à nouveau l’importance de l’action et la difficulté à se référer explicitement à des savoirs théoriques, à l’exception d’une infirmière qui relate de façon plus anecdotique le partage de ses connaissances avec la communauté infirmière lors de sa participation en tant qu’oratrice à un congrès. La théorisation de son expérience lui confère une certaine légitimité qu’elle revendique : « j’ai acquis plus de connaissances donc je suis d’autant plus légitime pour le faire » (IDE 2).

61 Les connaissances à partager aux autres sont formalisées dans les transmissions écrites. Ces dernières indiquent non seulement les soins à engager par l’équipe qui prend le relai mais révèlent également les savoirs auxquels les infirmières se réfèrent en priorité pour exercer leur activité clinique. Lors du transfert d’un patient en rééducation, on peut remarquer que seuls les éléments concernant la surveillance et les besoins de l’organisme malade sont tracés sur la fiche de liaison : « les troubles moteurs, les troubles du langage, la confusion, l’orientation, l’alimentation du patient, l’élimination, la respiration » (IDE 3). En revanche, les habitudes de vie, les valeurs ou le vécu de la personne dans son environnement, sur lesquels les infirmières ont pourtant insisté à d’autres moments de l’entretien, sont absents. Une des infirmières considère qu’elle ne doit pas transmettre ces éléments « pour pas orienter non plus la prise en charge […], ce qui fait partie de mon ressenti par rapport à la relation que j’ai établie avec le patient, non, je le mets pas forcément » (IDE 6).

62 Finalement, la formalisation de ces transmissions nous informe que certaines connaissances mobilisées par les infirmières sont moins mises en avant que d’autres. Dans leurs écrits, elles donnent la priorité aux indicateurs de surveillance clinique somatique. En revanche, elles s’autocensurent sur les informations relatant la subjectivité du patient en rapport avec son vécu et la signification qu’il donne de son expérience de la maladie. Par-là, elles privent leurs collègues d’une partie importante des données indispensables à une compréhension de la complexité des situations cliniques rencontrées et à la prise en compte des éléments complets qui caractérisent la vie de la personne à ce moment de son histoire.

Un lien étroit entre connaissance, expérience et compétence

63 Pour expliquer comment elles ont engrangé les connaissances utiles pour la réalisation de leurs activités, les infirmières abordent principalement leur expérience et se réfèrent très peu à la théorie. C’est d’abord la capitalisation de leurs expériences professionnelles qui explique selon elles le développement de leurs compétences : « les différents services que j’ai faits auparavant, j’ai toujours fait des services où il y avait des surveillances » (IDE 1), en précisant : « nous, on connaît déjà, parce que ça fait quelques années qu’on est là » (IDE 9). L’expérience professionnelle intègre également le témoignage des patients, qui est très fréquemment cité : « et puis on a les “dires” des patients » (IDE 7), et « le retour des patients […], c’est réconfortant dans ta manière de travailler » (IDE 4).

64 Cette référence répétée à l’expérience masque parfois l’approfondissement de connaissances théoriques. Une des infirmières rapporte qu’elle a mis en place la médiation par la musique dans les soins. En premier lieu, elle rapporte son expérimentation : « je me suis rendue compte que, pendant un soin ou une toilette, ça les apaisait beaucoup. Et je me suis dit : “tiens !, pourquoi pas essayer ici ?” Et puis je me suis rendue compte que oui, effectivement, ça fonctionne à l’UNV aussi » (IDE 10). En lui demandant explicitement si elle avait déjà exploré théoriquement ce sujet, elle a reconnu « avoir lu des articles » issus de revues de soins avant de mettre en place cette activité. Ainsi, les infirmières convoquent leurs expériences spontanément sans faire le lien directement avec des connaissances qu’il faut laborieusement aller chercher au cours des entretiens. Les compétences apparaissent au cœur de la narration des situations abordées et révèlent l’articulation d’expériences valorisées et de savoirs invisibilisés.

65 L’expérience dont parlent les infirmières n’est pas exclusivement professionnelle ; beaucoup établissent un lien entre leur expérience personnelle et leur compétence professionnelle : une expérience familiale qui place le maintien et le développement de l’autonomie comme un principe très ancré dans la vie professionnelle, la parentalité qui aide à comprendre l’expérience des personnes qui ont un proche hospitalisé : « j’aurais pas pu faire ce métier en étant très jeune, j’avais pas le même recul et les mêmes expériences personnelles » (IDE 6).

66 Une des infirmières va plus loin en décrivant sa vision de la vie, qu’elle transpose dans ses soins : « je me dis : “si la vie est bien faite et que la vie a décidé de t’imposer une épreuve, c’est que c’est positif, en fait, c’est que c’est peut-être que tu en avais besoin et que ça va t’aider” […] je pense que j’ai cette vision-là aussi dans les soins » (IDE 4). Si la vie personnelle impacte directement la vie professionnelle, si ce lien établi révèle des dispositions individuelles, il n’aide pas à identifier les ressources théoriques qui participent du développement des compétences des infirmières interrogées. Néanmoins, certains entretiens ont permis d’aborder la formation comme moyen d’accroître les connaissances.

67 La formation continue, quand elle est évoquée, semble plutôt conforter des connaissances déjà acquises : « ça permet de faire des rappels […] je me suis rendue compte qu’il y avait pas mal de choses que j’avais retenues » (IDE 3). La formation initiale est très peu rapportée, hormis pour « les bases qu’on apprend à l’école » (IDE 2), mais quand on demande si cela est utile dans la pratique, une des infirmières répond : « honnêtement, pas tant que ça ! » (IDE 8). Beaucoup considèrent que les connaissances utiles à leur exercice en UNV se sont construites plus tard : « j’ai appris en service, vraiment sur le tas, pas avec des formations théoriques » (IDE 2), comme si la formation sur le terrain était sans rapport avec les savoirs disciplinaires.

68 Pourtant, la compétence ne peut pas se construire sans savoir théorique. D’ailleurs, malgré cette apparente aversion pour la théorie, la plupart des infirmières font des recherches par elles-mêmes pour consolider leurs connaissances ou en acquérir de nouvelles. Les sources qu’elles consultent peuvent être très généralistes : « j’ai regardé sur Internet », « un site de vulgarisation médicale » (IDE 4) ; ou plus ciblées mais bien souvent médicales : « je lis sur Pubmed » (IDE 1), « le site de la Société Française de Neurologie Vasculaire » (IDE 3), « le Vidal » (IDE 2). Seules une infirmière mentionne des sources d’informations issues de la littérature infirmière : « tout ce qui peut être lecture d’articles […] dans les revues de soins, par exemple » (IDE 2) ; et une autre précise : « avant de commencer, j’ai lu des articles, j’ai plus le nom des infirmières ni des articles » (IDE 10).

69 À travers les activités décrites en phase aigüe de l’AVC, les infirmières laissent transparaître une posture et des savoirs infirmiers qui ne sont pas toujours clairement explicités. Les concepts qu’elles évoquent sont référencés dans des disciplines différentes des sciences infirmières. Les plus clairement exprimés réfèrent à la pathologie, à la surveillance somatique et au traitement, situant cette part visible de l’activité clinique dans le champ médical. La posture d’écoute et de soutien révèle des savoirs issus des sciences humaines et sociales, et en particulier enseignés en psychologie. L’accompagnement de la personne et de sa famille, prenant en compte la complexité de l’environnement physique et social ainsi que l’histoire biographique, est particulièrement visible dans les actions tournées vers l’avenir. Mais paradoxalement, les savoirs infirmiers permettant les soins visant l’autonomie et révélant la signification de l’expérience vécue restent indicibles et par conséquent invisibles.