« Rôle propre infirmier » et « raisonnement clinique infirmier »

8 La formation au SMR, qui fait l’objet de ce texte, pose la manutention du patient comme une activité intégrée au rôle propre de l’infirmière [5], cœur du métier de soignant. En sciences infirmières, un des modèles de soin parmi les plus enseignés en France reste celui des 14 besoins fondamentaux, proposé par Virginia Henderson (15). Parmi ces besoins, celui de « se mouvoir », de « maintenir une bonne position » est en relation directe avec le SMR. La prise en soin holistique de la personne, pour chaque situation, s’appréhende au regard de ses capacités, de l’environnement, des outils disponibles, des aides possibles, etc., sans oublier la prise en compte des propres caractéristiques du professionnel. Le soin de manutention raisonné aborde la manutention comme la construction d’un espace-problème (16), préalable à l’élaboration d’une solution adaptée, singulière, en adéquation avec le concept et respectueux des règles du métier.

9 L’article R4311-3 du Code de la santé publique précise : « l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6 (ces différents articles caractérisent les soins qui relèvent du rôle propre). Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue ». Le diagnostic infirmier est « l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé actuels ou potentiels, aux processus de vie d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité. Les diagnostics servent de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’infirmière est responsable » (NANDA [6]). Le SMR suit la logique du raisonnement clinique infirmier en portant la même attention à chacun des acteurs du soin : le professionnel et le bénéficiaire du soin.

La manutention comme activité de collaboration

10 Le soin de manutention s’inscrit dans une activité d’accompagnement de la personne lors de la déambulation, de la mobilisation au lit, du lever d’un fauteuil, etc. Il s’agit d’envisager cette activité comme une véritable collaboration entre professionnel.le et bénéficiaire, chacun des protagonistes ayant un rôle différent mais complémentaire (17). Cette activité collaborative n’est concevable qu’à partir de l’existence de dimensions relationnelles du soin, à rapprocher du modèle du Human Caring développé par Watson (10) dans sa vision humaniste du soin pour promouvoir le développement, le maintien de la santé, l’accompagnement de fin de vie. Cette vision holistique, basée sur 11 facteurs « caratifs », intègre les dimensions physiques, sociales, culturelles et spirituelles de l’individu, autant d’éléments essentiels à la construction d’un soin singulier. Cependant, comme le souligne Michel Nadot dans son modèle conceptuel de l’activité infirmière comme modèle d’intermédiaire culturel (19), les dimensions relationnelles « ne font pas partie de la définition et de la performance des soins, et sont plutôt un frein à la productivité » (18, p.17). Elles restent ainsi peu visibles et donc peu valorisées ; pourtant, elles sont le fondement du sens du métier, de ces valeurs humanistes du soin (19).

La manutention de la personne comme voie d’autonomie et d’émancipation

11 Favoriser l’autonomie du patient, le rendre coconstructeur de l’acte de soin impose au soignant d’évaluer ses propres capacités, celles de la personne, les ressources du terrain et les caractéristiques de la situation. Il doit ensuite être capable d’intégrer la variabilité, la diversité de ces composantes pour adapter le mode opératoire aux spécificités du moment en temps réel tout en tenant compte de la composante temporelle, si prégnante actuellement. Les façons « d’intégrer » le patient dans le soin sont diverses : elles partent du simple guidage verbal lorsque les capacités physiques, cognitives sont adaptées à la mise en œuvre d’aides techniques plus ou moins sophistiquées pour compenser certaines déficiences (du patient et/ou du soignant). Des situations rendent le recours à l’outil d’aide indispensable pour, par exemple, redonner une certaine dignité à la personne comme pour la prise en charge des patients bariatriques. Cependant « les modalités de la présentation de l’outil et la capacité du professionnel à l’intégrer dans la construction du soin sont déterminantes » (17, p.5) : la maîtrise de l’outil, l’assurance du professionnel contribuent à rassurer le patient. Quelles que soient les options choisies, la collaboration du patient, même minime, doit être recherchée : solliciter la personne, ne serait-ce que pour tourner sa tête sur le côté ou lui demander de déplacer une main, est essentiel pour lui permettre d’exister. La participation du patient promeut l’autonomie du patient, qui devient coconstructeur du soin, et celle du soignant, auquel elle offre une voie d’émancipation dans le cadre de son rôle propre : l’analyse des besoins du patient, le raisonnement mis en œuvre, le choix d’une façon de faire à partir des arbitrages qu’il privilégie en sont les indicateurs.

La manutention de la personne : un geste professionnel complexe

12 La notion de geste professionnel n’a pas toujours la même signification. Parfois elle désigne un geste « propre à une activité relevant d’un domaine professionnel », parfois « l’exécution experte de professionnels d’un groupe » (20, p.16). Le geste professionnel est complexe, et cette complexité s’exprime à partir de différentes dimensions : sensorielle, cognitive et motrice, sous tendues par des processus de perception, de coordination. Pour Chassaing, le geste est complexe mais il est également investi, c’est-à-dire porteur d’intentions, comme la performance, le sens du travail, la construction de la santé (21). Il est par ailleurs situé puisqu’il vient en réponse à une situation singulière. Enfin, il est construit au cours d’un processus d’apprentissage et ne se résume donc pas à une simple action (21). Le geste mobilise « les ressources (ingéniosité, créativité…) qui permettent à la personne de faire face aux contraintes qu’elle affronte, et c’est ainsi qu’il participe à la construction de la santé mentale et physique » (22, p.25).

13 L’apprentissage du geste professionnel, les objectifs de formation du geste doivent « porter sur le mode d’organisation de l’action qui s’exprime par ce geste » et non sur l’apprentissage de l’exécution du « bon geste » (20, p.11). Concernant l’activité de manutention, ce geste professionnel doit être considéré comme une « activité de résolution de problème » face à laquelle les opérateurs mettent en œuvre des « comportements adaptatifs » et des façons de faire différentes de celles habituellement recommandées (23, p.133).

14 Quant au soin de manutention, outre les caractéristiques présentées précédemment, il est porteur d’une spécificité : situé au cœur du rôle propre du soignant, il est adressé à la personne aidée pour initier une activité de collaboration et donner de ce fait une valeur différente comparée à toute autre activité de manutention (11).

Vers une approche pédagogique capacitante

15 Appréhender la manutention comme une activité de coopération et permettre au professionnel d’y trouver une voie d’émancipation nécessite une approche pédagogique qui se démarque des approches classiques en bannissant la présentation de « modèles » pour des situations types. La formation cible ainsi l’acquisition d’une compétence spécifique, celle de la construction de gestes adaptés à la singularité de la situation pour favoriser l’autonomie du patient, encourager l’émancipation du professionnel dans le respect de la santé et de la sécurité de tous les acteurs (11). Il s’agit de développer, chez le professionnel, non pas les capacités physiques mais bien des capacités cognitives et sociales qui vont soutenir le raisonnement en situation.

16 L’approche socioconstructiviste proposée par la formation au SMR a ainsi pour objectifs :

• d’encourager le soignant à s’appuyer sur ses propres connaissances, sur ses savoirs incorporés à partir de ses expériences d’individu capable de se déplacer, de se mobiliser ;
• de l’inciter à oser expérimenter de nouvelles façons de faire, puisqu’elles pourront être sans risque pour le patient ;
• d’apprendre à identifier et à analyser les éléments bloquant ou entravant le soin ;
• de s’approprier les nouvelles connaissances présentées en formation.

17 Il s’agit de développer la capacité des apprenants à construire l’espace-problème, à l’enrichir, à arbitrer entre les éléments de la situation pour trouver une solution en adéquation avec les principes du SMR. La singularité de la professionnelle en fait partie : ses caractéristiques physiques, son expérience, son parcours, etc. Il ne s’agit plus d’apprendre à reproduire le geste « ideal » (ou à l’adapter en situation à partir du modèle) mais bien d’apprendre à construire un geste singulier, unique, à partir de ce que l’on est, des éléments de la situation (personne accompagnée, personne accompagnante, temporalité, lieu, matériel, etc.), des savoirs incorporés des apprenants, des connaissances issues de la formation (nouvelles ou « réinterrogées »).

18 Le « soin de manutention raisonné » s’appréhende comme la construction d’un espace-problème et sa résolution (16). Autrement dit, il s’agit pour la professionnelle de développer sa capacité à mettre en œuvre le raisonnement clinique en soins infirmiers en associant le raisonnement et l’action (24, p.48). Cette activité cognitive et sociale permet l’analyse de l’information au regard des connaissances professionnelles et des expériences antérieures pour aboutir à un choix, à une prise de décision (25). L’ensemble des éléments de la situation sont interrogés, analysés, discutés pour ainsi permettre l’élaboration d’un diagnostic infirmier (comme ceux proposés par la NANDA), c’est-à-dire la résolution du problème en proposant une solution singulière. Il s’agit également d’être en capacité d’évaluer ses propres limites et de savoir parfois trouver une alternative au soin qui, au regard de certains critères, serait risqué voire impossible à réaliser.

Les principes intégrés à la conception de la formation au SMR

Le choix du thème du scénario

32 Les trames de chaque groupe ont été analysées afin de dégager les thèmes privilégiés par les apprenants et d’identifier une éventuelle corrélation entre le choix du thème et le type de formation (initiale ou continue). Cette analyse a identifié trois thèmes (rehaussements au lit, transferts, chutes) et a mis en évidence un impact de la catégorie d’apprenants (professionnels et futurs professionnels), sur ce choix (tableau 1).

33 Les transferts (lit-fauteuil ou fauteuil-lit) représentent la moitié des choix (huit sur seize). Cependant, on relève une forte variabilité en fonction du type de formation : sept fois sur les huit scénarios en formation initiale et une fois en formation continue. D’une façon générale, cette catégorie de soin est souvent une source de difficultés pour les soignants (31) et, logiquement, une difficulté majeure pour des élèves des IFAS. Concernant la chute, elle est choisie à six reprises mais uniquement par des apprenants en formation continue. Ce thème s’impose chez les soignants ayant une certaine expérience professionnelle : la chute apparaît comme une situation difficile à gérer au quotidien. Pour le soignant, il n’est « pas acceptable » que le patient chute et, une fois à terre, le relever n’est pas aisé. Les soignants le font parfois « à l’arrache », comme cela a été exprimé à différentes reprises lors des débriefings. Le rehaussement, quant à lui, a été privilégié à deux reprises sur les seize scénarios, une fois en formation continue et une fois en formation initiale.

34 Faire concevoir des scénarios plausibles et complexes par les apprenants leur donne l’occasion de choisir des situations qui présentent un intérêt pour eux, sont un challenge, et revient à leur faire définir (implicitement) leur zone proximale de développement (11). Ce résultat est cohérent eu égard aux observations et retours de terrain. Ils ont ainsi la possibilité de jouer des situations « subjectivement complexes » en expérimentant de nouvelles façons de faire et ce, sans risque pour le patient, « primum non nocere » étant un principe fondateur des simulations.

La conception du scénario par les apprenants

35 La trame invite les apprenants à s’interroger sur un certain nombre de points, comme l’identification des capacités des patients qu’il faut simuler, essentielles pour définir le niveau de collaboration de la personne aidée. À titre d’illustration, voici ce qui se passe pour un groupe de trois infirmières. Leur choix s’oriente d’emblée vers une chute dans le cabinet de toilettes donc, de façon implicite, l’objectif sera de relever le patient dans un espace restreint. Le groupe s’accorde pour que la scène débute une fois la personne installée au lavabo pour commencer sa toilette seule. La question de l’origine du malaise est débattue : malaise vagal ou malaise cardiaque ? Compte tenu des objectifs pédagogiques, les apprenants s’orientent vers le premier, car un malaise cardiaque aurait nécessité l’intervention d’un autre acteur : le cardiologue. La question des caractéristiques du patient donne lieu à un débat au sein du groupe. Deux options sont proposées : une personne âgée ou « un grand gars costaud » (tableau 2). Dans ce tableau, la première colonne permet l’identification des professionnelles : A et S sont infirmières, ML est aide-soignante.

36 Le choix final se porte sur l’homme, avec l’idée de le doter de capacités suffisantes pour qu’il puisse se relever seul, sans toutefois que cela soit trop évident. Le patient est donc jeune et hospitalisé pour une ligamentoplastie du genou gauche afin de remplacer un ligament rompu suite à un accident. En postopératoire, il porte une attelle pour immobiliser l’articulation (il ne pourra donc pas plier cette jambe) et une perfusion à droite. Le point de ponction est également débattu : faut-il poser la voie veineuse périphérique au niveau du pli du coude, limitant ainsi les possibilités de flexion du bras et donc la possibilité pour le patient de prendre appui de ce côté, ou faut-il choisir un point de ponction sur le dos de la main et faciliter ainsi l’utilisation du membre supérieur du côté perfusé ? Le choix se porte sur cette seconde option, car piquer au pli du coude un patient jeune qui, a priori, doit avoir de « belles veines » ne correspond pas aux pratiques des infirmières de ce groupe, cela ne répondrait pas aux critères de performance ou de beauté du geste (32). Ne pas avoir la perfusion du même côté que la jambe opérée devrait complexifier la situation et requérir une attention aux côtés droit et gauche du patient.

37 Le groupe construit le problème pour que la personne ait la force physique de se relever par elle-même, à condition cependant que l’espace soit organisé (figure 1).

Figure 1

Organisation espace : solution des concepteurs

Organisation espace : solution des concepteurs

38 Lors du test, les conceptrices mettent à disposition un repose-pied pour que le patient puisse prendre appui dessus et se relever.

La phase de test comme vecteur de créativité

39 Un des objectifs de la formation est d’amener les apprenants à ne pas reproduire une technique préconstruite, mais bien à élaborer une solution singulière en se basant sur les principes du SMR. Dans cette contribution, pour en rendre compte, nous avons choisi l’exemple d’un groupe qui a imaginé un scénario ayant pour thème le rehaussement au lit. La situation a été imaginée ainsi : il s’agit d’une patiente de 78 ans qui présente une paralysie de la jambe gauche. Elle est remontée du bloc opératoire une heure auparavant, après avoir bénéficié d’une coronarographie. Elle a glissé au fond de son lit et sollicite les soignants pour être réinstallée confortablement. Suite à son intervention, elle a deux pansements compressifs à droite : un au niveau radial et l’autre au niveau fémoral. Pour éviter tout saignement au niveau de ces points de ponction, elle doit garder la jambe droite allongée et ne peut pas se servir de la main droite pour prendre appui ou utiliser la poignée de traction au-dessus du lit. L’objectif du groupe est de trouver une solution qui exploite au maximum les capacités de la personne et limite les efforts physiques du soignant. Pas à pas les apprenants vont donc explorer différentes options et les tester (figure 2).

Figure 2

Cheminement dans l’espace-problème^*

Cheminement dans l’espace-problème^*

* DR : drap de rehaussement

40 Dans un premier temps, le drap de rehaussement est associé à la poignée de traction puis à la barrière du lit. Les capacités de la patiente sont explorées/exploitées au maximum (traction sur la poignée avec le bras valide, mouvement de reptation avec la partie supérieure du corps puisque les membres inférieurs ne peuvent être sollicités). Les différentes combinaisons aboutissent au choix final : le drap de rehaussement et une traction sur un barreau de la barrière du lit grâce au bras gauche valide. L’intervention des soignants se limite ainsi à la mise en place du drap de rehaussement, en sachant que, durant cette étape, la patiente a été capable de se placer seule en décubitus latéral droit en s’aidant de la barrière du lit.

41 Le cheminement dans l’espace-problème soutient le raisonnement qui permet au collectif de choisir une solution originale à présenter lors de la simulation filmée. Ce n’est pas tant l’atteinte du but final qui est intéressante sur le plan des apprentissages que le chemin emprunté par le groupe pour y accéder. La mise en discussion des différentes possibilités explorées permet aux professionnels de prendre conscience des conséquences des variations qui pourraient sembler minimes, comme la position de la main sur la barrière, par exemple. En fonction de la façon de l’utiliser, le rehaussement est possible ou non. Les expérimentations lors de la phase de test permettent d’enrichir les échanges lors du débriefing.

Le SMR : un outil d’apprentissage du raisonnement

42 Si les activités de manutention doivent nécessiter un effort, il doit être cognitif plutôt que physique ; tel est l’un des objectifs pédagogiques essentiels de la formation. Ainsi, il s’agit avant tout de développer une capacité au raisonnement en situation en (re)donnant du sens à la manutention. La formation au SMR se différencie bien des formations classiques et ne vise ni l’« éducation » ou la « rééducation gestuelle », ni l’acquisition d’« automatismes intelligents à partir d’un apprentissage codifié » (12, p.34), ni le respect d’un dogme comme le « zéro portage » (6) : il s’agit pour les participants d’apprendre à raisonner pour réaliser des arbitrages pertinents en situation. Les apprenants imaginent un scénario à partir de leurs expériences. En construisant l’espace-problème, ils considèrent différentes dimensions de la situation (capacités du patient, caractéristiques de l’environnement, etc.) et font des arbitrages en fonction du but poursuivi : effectuer un soin en respectant les principes du SMR. Ils émettent des hypothèses, testent différentes solutions jusqu’à choisir celle qui leur paraît la plus en adéquation avec le concept de SMR. La finesse de l’analyse et la pertinence du raisonnement aboutissent parfois à la validation et à la mise en œuvre d’une solution inattendue du point de vue de la formatrice. Dans l’exemple cité plus haut, les apprenants ont proposé une solution réduisant les efforts physiques des soignants au minimum, tout en demandant à la personne aidée une mise en œuvre raisonnée de ses capacités, c’est-à-dire sans excès, grâce à l’utilisation adaptée de ses capacités et de la barrière du lit. Il ne s’agit pas, pour les professionnelles de retour sur le terrain, de reproduire à l’identique cette solution mais de s’approprier le mode de raisonnement qui sous-tend cette solution.

43 Lors de la formation, les professionnelles ou futures professionnelles prennent conscience que la reproduction à l’identique est illusoire. Ainsi, lors de la simulation du premier scénario présenté dans cette contribution, les concepteurs ont dû reconsidérer la solution pourtant validée lors du test. En effet, lors de ce « rejeu », un élément de la situation a été modifié : la solution testée et validée n’a pas permis la résolution du problème, car l’aménagement de l’espace était inversé par rapport au test (figure 3). Le rejeu ne s’est donc pas déroulé dans le même espace que le test.

Figure 3

Agencement de l’espace scénario B1A, conception vs simulation

Agencement de l’espace scénario B1A, conception vs simulation

44 Cet imprévu a permis d’enrichir l’espace-problème pour construire une nouvelle solution : le positionnement du repose-pied du côté de la jambe valide a optimisé les possibilités du patient pour se relever (11). Dans cet exemple, la modification fortuite de l’environnement a créé une perturbation, rendant la solution initiale peu opérationnelle. L’objectif de la formation ne se limite pas à inciter les apprenants à construire une solution adaptée : il s’agit également pour eux d’identifier les points structurants des solutions.

45 Le dispositif proposé multiplie les occasions de raisonner et met l’accent sur l’importance de chaque élément pour proposer une solution adaptée à la singularité de la situation, quand bien même, au départ, le problème semblerait identique. Il s’agit ainsi de travailler la compétence d’analyse et de raisonnement. Le dispositif permet également la mise en débat du facteur temporel, car le temps du soin et surtout le manque de temps pour transformer les pratiques font partie des débats importants et récurrents de la formation au SMR, l’enjeu étant que les formés s’approprient un mode de raisonnement qui sera ensuite moins coûteux à mobiliser en situation et qui leur permet d’enrichir le champ des possibles.

Le SMR : outil de conquête du sens et d’émancipation

46 La manutention reste trop souvent appréhendée comme un « simple déplacement de charge » avec une personne aidée ayant plutôt un statut d’« objet », plutôt que de collaborateur au soin, rendant cet acte de soin peu visible, peu valorisant. La prise de conscience de la complexité du soin permet de lui donner du sens, car « accomplir un acte, ce n’est pas seulement le réaliser selon un plan, un modèle, un processus opératoire, c’est aussi le mener à bien en découvrant le sens dont il est porteur » (18, p.177). Le temps de la formation permet d’en prendre conscience et de rendre le soin plus visible. Lors des simulations, les apprenants arrivent parfois à s’étonner eux-mêmes de la diversité des solutions construites. Cette créativité donne une autre dimension à la manutention du patient, les solutions proposées sont parfois totalement inédites, et arrivent à surprendre par leur pertinence et leur efficacité. Lors des sessions de première génération (avant 2018), cette possibilité créatrice donnée par le SMR avait été mise en évidence. Les groupes étaient confrontés à des scénarios identiques, construits en amont par la formatrice. Pour un scénario, les solutions pouvaient être très différentes, comme, par exemple, la façon de s’y prendre pour placer le drap de rehaussement (11). L’accompagnement de la personne aidée, dans le cadre des activités de manutention, ouvre ainsi des perspectives en termes de possibilités d’émancipation du soignant. Les solutions proposées témoignent des possibilités créatives qu’ont les professionnelles dans ces situations de soin. L’exploration du champ des possibles, par la mise en débat des expérimentations réalisées lors de la formation et leur confrontation aux expériences de l’activité en situation de travail, conduit les apprenants à questionner leur approche de la manutention pour (re)trouver un sens au « prendre-soin », cœur du métier du soignant, en favorisant leur émancipation (11,29). L’appropriation du rôle propre ne va pas de soi, et de nombreuses publications en pointent la difficulté (33-35). Le SMR constitue une opportunité pour les professionnelles de s’approprier ce rôle propre qui, comme le souligne Lheureux (36), leur offre un espace d’autonomie.

Le SMR, un rôle particulier pour la formatrice-chercheuse

47 D’après Pastré (37), dans la simulation, « le rôle central des formateurs est moins de conduire une séance que de diriger l’analyse faite après coup ». Dans le dispositif présenté, on ne peut pas parler de rôle central mais d’une diversité de rôles du fait du processus itératif de conception, chacun des rôles ayant contribué au résultat final. Bien que des interactions entre ces rôles soient possibles, nous pouvons toutefois avancer que, durant les phases de préparation et d’animation des séquences, ce sont les objectifs de formation qui ont prévalu, avec en ligne de mire la construction de « capabilités » pour les apprenants (38). La phase de recherche, quant à elle, a été menée dans un second temps, à partir des données recueillies (trames complétés, enregistrements). La logique empirico-inductive et qualitative sur laquelle est fondée cette recherche a les limites connues des études de cas (39,40).