Notes
Introduction
Contexte
1Le trouble du spectre de la schizophrénie est une pathologie psychiatrique grave dont la prévalence est estimée à environ 1 % de la population générale (1). Il est à l’origine d’un coût estimé à 1,1 % des dépenses nationales de santé et se classe en tête des maladies mentales les plus coûteuses (2). C’est un véritable problème de santé publique, notamment en raison de sa période de survenue dans la vie, période de transition entre l’adolescence et la vie adulte, entre la fin de la scolarité et le début de la vie active. La schizophrénie est responsable d’une forte désinsertion sociale et professionnelle. On estime que la prévalence du suicide chez les personnes souffrant de trouble du spectre de la schizophrénie est de l’ordre de cinq pour cent (3). De plus, les comorbidités somatiques et addictives étant fréquentes, leur taux de mortalité est deux à trois fois plus élevé que dans l’ensemble de la population générale (4).
2Si l’on ignore encore son étiologie, un modèle neurodéveloppemental semble aujourd’hui privilégié (1) pour expliquer la survenue de la maladie. Les troubles schizophréniques seraient en effet la résultante de l’interaction entre une vulnérabilité génétique et des « stresseurs » environnementaux tels que l’usage de substances psychoactives, une maltraitance dans l’enfance ou encore la pollution environnementale (5). Les symptômes du trouble du spectre de la schizophrénie les plus connus sont les idées délirantes, les hallucinations et une désorganisation cognitive et affective (6). Ces symptômes préexistent, sous des formes atténuées, généralement plusieurs années avant une évolution vers une forme chronique (7). Dans cette phase prodromique, les symptômes sont de nature psychotique, mais ni assez intenses ou fréquents, ou bien ils ne sont pas tous présents pour permettre un diagnostic de premier épisode psychotique (8). Il s’agit à ce stade d’une psychose dite « atténuée », mais qui peut aboutir à une transition psychotique si aucun traitement n’est proposé.
3Des programmes d’intervention précoce ayant montré leur efficacité dans la réduction de la transition psychotique et dans l’amélioration du pronostic fonctionnel ont vu le jour dans plusieurs pays (9,10). En effet, la psychose émergente peut évoluer insidieusement avant que ne soit effectuée une prise en charge adaptée et le plus souvent dans l’urgence. Cette période de latence représente en fait une durée de « psychose non traitée ». Or plus cette période est courte, plus les chances de rétablissement sont élevées. Au contraire, plus elle est longue, plus le risque de chronicisation de la pathologie est important et le rétablissement rendu plus difficile (11).
4Face à ce problème de santé publique, en France, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction générale de la santé (DGS) ont saisi la Haute autorité de santé (HAS) afin de mettre en œuvre des recommandations de bonnes pratiques dans le repérage et la prise en charge précoce des psychoses émergentes (12).
5Ces recommandations signent un véritable changement de paradigme dans la politique des soins en psychiatrie et santé mentale. Désormais, l’accent est mis sur la prévention voire sur la prédiction des risques. En effet, il n’est pas possible de définir avec certitude la probabilité pour une jeune personne de développer un trouble schizophrénique, aucun signe biologique n’ayant été identifié. Des signes cliniques non spécifiques ont cependant été établis et ont permis le développement d’échelles d’évaluations qui ont pour but d’aider les cliniciens à définir le risque que présente le jeune patient de faire une transition psychotique (9). Des centres de détection et d’intervention précoce ont ainsi vu le jour ces dernières années [1].
6Cette nouvelle orientation implique de former davantage les professionnels qui sont au contact des jeunes sur l’existence de ces symptômes atténués afin de favoriser leur orientation précoce vers des soins spécialisés. Les soins proposés à un adolescent ou jeune adulte, qui ne peut être considéré à ce moment-là comme « malade » et qui peut-être ne le sera jamais, amènent quelques réflexions. Cette période est en effet marquée par l’incertitude du diagnostic puisque les symptômes sont sujets à une évolution sur plusieurs mois voire plusieurs années. Néanmoins le patient doit adhérer aux soins pendant toute cette période, et pour ce faire, les professionnels doivent développer une alliance thérapeutique avec lui.
L’alliance thérapeutique comme outil du prendre soin dans le cadre des psychoses émergentes
7Si la relation thérapeutique a pu être définie dans un premier temps comme la pierre angulaire du soin infirmier en psychiatrie (13), il est de plus en plus question aujourd’hui pour tous les professionnels de santé, de rejoindre le concept d’alliance thérapeutique (AT) pour décrire la bonne qualité, qu’il convient d’atteindre, dans la relation avec un patient (14). Le concept d’alliance thérapeutique est issu d’un courant de la psychanalyse américaine (15). À la différence de Freud, qui est reconnu comme le père fondateur aux prémices de ce concept lorsqu’il souligne la nécessité d’obtenir la collaboration du patient (16), ce courant de la psychanalyse met en avant la possibilité de s’adresser au moi conscient, et non pas uniquement inconscient, du patient. Là où les psychanalystes freudiens parlent uniquement de transfert/contre-transfert, d’autres psychanalystes parleront de transfert/contre-transfert (inconscient) et d’alliance thérapeutique (conscient). L’alliance thérapeutique a depuis été reconnue comme un concept utile dans bien d’autres formes de thérapies. Avec E. Bordin, cette alliance est devenue « de travail » (working alliance) (17), mettant ainsi l’accent sur une dynamique de relation basée sur la collaboration mutuelle, le partenariat entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixés (18).
8Afin de favoriser la construction de cette AT, au moins deux éléments semblent entrer en ligne de compte : la personnalité du soignant et sa technique thérapeutique (19,20). Certains auteurs en soins infirmiers ont pointé une contradiction entre ces deux caractéristiques puisqu’il est à la fois demandé aux infirmières [2] d’être « professionnelles », mais tout en laissant exprimer leur personnalité (21). Ainsi certaines infirmières utilisent l’auto-divulgation de soi (22) ou bien privilégient un style de soins maternant dans lequel les infirmières peuvent être perçues comme des figures d’attachement (23-25). L’empathie, l’authenticité ou encore considérer le patient avant tout comme une personne, lui apporter son soutien, sont quelques-uns des autres attributs retrouvés dans la littérature au sujet de l’AT (26).
9Mais comment les professionnels de santé vont-ils pouvoir développer une alliance thérapeutique s’il persiste une incertitude sur l’évolution des symptômes marquée par une entrée hypothétique dans la maladie et survenant à un âge de la vie en plein bouleversement ?
Une prise en soin marquée par l’incertitude
10L’incertitude est un concept qui rend particulièrement compte de l’expérience de ces patients qui sont adolescents ou jeunes adultes. D’une part, les soins se réalisent auprès de personnes qui, dans le déroulement normal de leur évolution, sont marquées par des bouleversements importants, à la fois d’un point de vue purement psychologique, mais aussi physiologique (27,28). C’est en effet dans cette période que se dessinent une volonté d’individualisation vis-à-vis de la famille et le développement d’intérêts et de compétences, tels que la découverte et l’expérimentation de la sexualité, le développement et le maintien de relations choisies, et l’entrée dans la vie professionnelle ou dans les études universitaires (29).
11Et lorsque le risque de l’émergence d’une psychose se rajoute à ce phénomène déjà bien actif, l’expérience peut être encore plus difficile à vivre pour la personne et son entourage. La maladie ou le spectre de celle-ci s’incruste dans une continuité déjà plus ou moins chaotique et peut conduire à un remaniement des rêves, des espoirs et des aspirations (30). Dans le cas qui nous intéresse, il est possible de penser que les symptômes atténués de psychose créent une perturbation dans le schéma de vie sous la forme d’une discontinuité entre le passé (le normal), le présent (l’incertitude) et le futur (maladie sous sa forme chronique ou un retour à une normalité).
12Au vu de ces éléments, cette recherche s’inscrit pleinement dans le cadre théorique de la perception de l’incertitude dans la maladie, élaboré par Merle Mishel. Celle-ci met en avant le processus par lequel chemine la personne malade pour donner un sens aux événements reliés à sa maladie grâce aux différents stimuli qu’elle expérimente. Dans le contexte de la relation aux soignants, Mishel souligne que plus le patient témoigne de la confiance envers l’équipe soignante, plus il a de capacités à accepter les informations qui lui sont délivrées, à appréhender les événements reliés à sa maladie et à se former un schéma cognitif, ce qui aura pour conséquence de favoriser l’appréciation de l’incertitude en termes d’espoir davantage qu’en termes de menace (31).
13Dans le contexte de cette recherche, la prise en soin présente au moins deux niveaux d’incertitude : celle qui est liée à l’évolution des troubles eux-mêmes, et celle qui est relative au vécu des jeunes patients qui n’ont pas atteint leur maturité et qui sont en recherche de repères. Ceci pose par conséquent la question des modalités du prendre soin pour les professionnels de santé lorsqu’ils sont face à ces jeunes. Cette interrogation est d’autant plus importante que les soins doivent s’inscrire dans une durée de près de deux années et que le patient doit adhérer aux traitements pour que ceux-ci montrent une réelle efficacité (1).
Objectifs
14L’objectif de cette étude est d’identifier comment les professionnels de santé appréhendent la relation de soin en vue de créer une alliance thérapeutique lorsque celle-ci est marquée par de l’incertitude en contexte de psychose émergente chez des adolescents et jeunes adultes.
Matériel et méthode
15Afin de rendre compte du contexte et des déterminants qui agissent sur la construction de l’AT, il a été choisi d’utiliser une méthodologie par enquête avec immersion sur le terrain réalisée par le chercheur 1 (VdB).
Participants et recrutement
16Cette recherche s’intéresse aux savoirs mis en œuvre par les professionnels de santé. Les critères d’inclusion des personnes participant à l’étude sont les suivants : être un professionnel de santé ayant une expérience de prise en soin d’adolescents et jeunes adultes présentant un risque de psychose émergente : médecin psychiatre, psychologue ou infirmière, et avoir déclaré être « non opposé » à participer à la recherche.
Collecte et analyse des données
17La collecte des données a été réalisée grâce à des entretiens semi-dirigés qui ont été audio-enregistrés après autorisation des personnes interrogées. Pour ce faire, un guide d’entretien semi-structuré a été réalisé spécifiquement pour chaque entretien en fonction de l’analyse des entretiens précédents. Ces entretiens ont été retranscrits mot à mot. Il a été tenu compte des expressions émotionnelles, telles que les soupirs, les rires, les silences. Les entretiens ont ensuite été analysés.
18Des notes de terrain liées à des observations ont également été recueillies durant le stage dans un service d’aide aux jeunes faisant un premier épisode psychotique et consignées dans un journal de bord (VdB).
Considérations éthiques et aspects réglementaires
19Les participants ont été informés par une présentation orale de l’objectif de la recherche, de sa méthode et du contexte dans lequel elle se déroulait (production d’un mémoire de fin d’étude de formation d’infirmier en pratique avancée (IPA) de grade master, qui a été soutenu en juin 2020 à l’Université de Paris). Le consentement de chacun des participants a été recueilli oralement avant de débuter l’enregistrement des entretiens.
Résultats
Description des participants
20L’échantillon se composait de sept professionnels de santé : cinq femmes et deux hommes.
21Seuls les professionnels exerçant en service de consultation et dans le service médico-social suivaient exclusivement des jeunes présentant un risque de psychose émergente. Les trois professionnels travaillant en unité d’hospitalisation et en centre médico-psychologique accueillaient tout type de patientèle et n’avaient donc pas une pratique dédiée aux spécificités de la tranche d’âge des 18-25 ans. Le professionnel exerçant en hôpital de jour ne recevait presque plus de patients ayant une psychose émergente, sauf exception. Il avait cependant travaillé de nombreuses années spécifiquement auprès de ces jeunes.
Analyse des entretiens
22Les sept entretiens ont eu une durée moyenne de 45 minutes. Ils se sont déroulés sur le lieu d’exercice professionnel. L’analyse des entretiens a donné lieu à un classement thématique. Chaque thème est illustré avec des extraits de verbatims et, le cas échéant, des observations.
Un contexte difficile
Prendre en compte les effets de l’annonce
23L’un des premiers thèmes évoqués et qu’il est important de relever pour son aspect chronologique est celui du traumatisme personnel et familial engendré par les troubles, mais surtout par l’annonce d’une entrée dans une maladie mentale ou d’un risque de chronicisation de celle-ci. L’entrée dans la maladie a été décrite par l’ensemble des participants comme un véritable choc pour les familles et les patients, un « effondrement » pour reprendre l’expression de Leïla, une infirmière.
Caractéristiques des professionnels interrogés
Caractéristiques des professionnels interrogés
* Prénoms d’emprunt pour la rechercheRésumé thématique du contenu des entretiens
| Thèmes | Sous-thèmes |
|---|---|
| Un contexte difficile | Prendre en compte les effets de l’annonce Partager l’incertitude Considérer les enjeux Lutter contre les stigmates et les peurs Réduire l’anxiété |
| Accrocher | Rassurer Analyser ses pratiques Maintenir le lien |
| Une communication travaillée | Informer Lutter contre la verticalité Être soi |
| Une attitude bienveillante | Montrer de l’intérêt Être empathique Prendre des précautions Valoriser |
Résumé thématique du contenu des entretiens
24Il s’ensuit différentes attitudes de la part du patient et de ses proches. Cela peut aller du déni avec une négation de la signification des troubles : « je ne suis pas fou » ou bien « c’est parce qu’elle n’est pas motivée » et « il ne veut rien faire » ou encore « c’est à cause des médicaments » sont des propos qui sont renvoyés aux soignants et qui ont été observés.
Partager l’incertitude
25Lorsque les patients et leurs proches veulent s’inscrire dans les soins qui leur sont proposés, surviennent des questionnements qui sont liés directement à l’incertitude de l’évolution des troubles : leur sévérité, leur perduration dans le temps et, au final, l’entrée ou non dans un trouble schizophrénique qui signe la chronicisation des troubles.
26Les soignants doivent accompagner les jeunes qui présentent une forme de psychose émergente tout en étant eux-mêmes incertains de l’évolution des troubles qui sont présents chez le jeune. L’incertitude est donc partagée à la fois par les professionnels, les patients et leur entourage : « Il y avait des jeunes qui avaient déjà des troubles du comportement… on savait pas trop. Après, la question était de savoir s’ils étaient passés ou non de l’autre côté de la barrière, quoi [3]. C’était pas forcément très défini, parce que chez les jeunes… c’est pas toujours évident » (Arnaud).
Considérer les enjeux
27Le challenge pour les soignants est d’abord de repérer ce risque de transition suffisamment tôt pour éviter une durée de psychose non traitée et aussi réussir à inscrire le patient dans les soins. L’équipe soignante propose un ensemble de soins médicamenteux, mais aussi d’interventions non médicamenteuses.
Lutter contre les stigmates et les peurs et réduire l’anxiété
28Les groupes auxquels sont invités à participer les jeunes ont pour thèmes la gestion du stress, l’éducation thérapeutique. De plus, il est proposé un suivi individualisé et de proximité par des case managers. Les familles sont aussi invitées à suivre des groupes de parole ou des groupes de psychoéducation, où sont expliqués les symptômes et leur impact sur la vie quotidienne. En partageant avec d’autres leur vécu, les familles et les jeunes se sentent moins isolés. Mais pour obtenir cette inscription dans les soins, les soignants doivent d’abord créer une accroche à partir de laquelle pourra se construire un lien.
De l’accroche au lien
Rassurer
29Les premiers freins à l’accroche relèvent des stigmates de la maladie mentale et de la psychiatrie. Il s’agit d’une maladie et d’un monde qui font peur. Les soignants ont conscience de cette difficulté contre laquelle ils doivent lutter. Ils essaient de rassurer, par exemple en ayant un comportement maternant : « Alors, moi, euh… comment j’arrive à créer du lien ? Alors, peut-être mon côté maman qui fait que, du coup, je suis… euh… assez maternante, à vrai dire, c’est que, bah, quand je vais voir quelqu’un qui va pas être bien, oui, je vais, je vais pouvoir… euh… je m’autorise en fait à toucher une personne » (Mélissa).
Analyser ses pratiques
30Il a été observé que certains soignants réinterrogent leur pratique quand la relation n’aboutit pas à l’adhésion du patient.
Observation
Maintenir le lien
31Prendre en charge ces jeunes nécessite d’intervenir rapidement afin de diminuer la durée de psychose non traitée, car une fois les troubles ancrés, les chances de rétablissement seront amoindries. Ceci ajoute une pression supplémentaire auprès des équipes pour réussir à créer un lien avec le patient et que celui-ci perdure dans le temps : « Y’en a qui accrochent dès le départ, hein !, mais… euh… mais c’est vrai que c’est pas si facile de les… de les tenir sur le long terme… Sur une année, c’est compliqué, c’est, c’est assez compliqué » (Manon). Pour parvenir à maintenir ce lien, les équipes déploient tout un ensemble de techniques de communication qui semblent acquises par l’expérience.
Une communication travaillée
Informer
32Être informatif sur le suivi qui est proposé et donner le maximum de détails limite l’incertitude et l’anxiété des jeunes mais aussi de leur famille. Il s’agit de légitimer l’intérêt d’un accompagnement au long cours pour encourager leur engagement dans les soins : « On répète vraiment tous les arguments, que c’est extrêmement important qu’il y ait le traitement… que ça pourra les soulager, parce que… euh… déjà leur souffrance, leur niveau d’anxiété, diminuer les symptômes, permettre de récupérer leur euh… leur, un fonctionnement euh… au mieux, et après, bien sûr, poursuivre la durée du truc, euh… aider (…) à obtenir une rémission de l’épisode et, idéalement à… bah, l’absence d’évolution dans la schizophrénie » (Icare).
Lutter contre la verticalité
33Les professionnels ajustent leur positionnement afin d’être plus accessibles aux jeunes adultes, à peine sortis de l’adolescence et parfois peu concernés par les soins. Cela nécessite un haut niveau de savoir-faire : « J’essaie de mettre un cadre un peu entre guillemets, cool, euh… après, ça peut être un peu plus compliqué quand c’est, par exemple, un jeune qui, enfin je dis jeune mais une personne, un patient qui a quasiment le même âge que moi […] Euh, euh… si on a la position un peu du médecin, un peu prescripteur, enfin prescripteur… un peu euh… qui martèle les infos, qui, enfin, qui est euh… un peu euh… un peu contraignant, un peu autoritaire, ça marche pas trop, quoi » (Icare). « Moi, je me positionne pas forcément en tant qu’infirmière, je me positionne en tant que Virginie, je suis une personne, euh… humaine, avec son histoire, euh… voilà et, et si, euh… j’ai un ressenti, s’il y a des choses qui se passent pendant l’entretien, euh… je n’ai pas de filtre, euh… avec cette position verticale que d’autres pourraient prendre » (Virginie).
Être soi
34Pour renforcer cette horizontalité, les soignants mettent volontiers de côté tout ce qui est de l’ordre des techniques professionnelles : « j’utilise d’abord ce que je suis » (Héloïse), et visent à cultiver une proximité. La relation est définie comme pouvant aboutir à un échange de points de vue entre deux personnes.
35La divulgation de soi est aussi une technique qui peut être employée, comme ici pour Virginie : « Il y a certains professionnels qui ont un positionnement assez professionnel et assez euh…, voilà, ils sont derrière leur posture et donc ils posent toujours les mêmes questions “t’as bien fait ci ? T’as bien fait du sport ?”, et cetera. Tous les jeunes disent “oui, oui !”… Moi, quand j’appelle un jeune, je dis : “écoute, je sais pas comment tu fais, moi j’arrive pas à bouger, je suis sur mon canapé, j’ai pas la motiv, j’arrive à rien”, hop !, ils lâchent : “oh la la !, moi non plus j’arrive à rien, j’suis démotivé” et cetera, donc j’ai des infos […] » (Virginie).
36Mais cette communication prend une couleur particulière du fait qu’elle s’entoure d’une attitude bienveillante.
Une attitude bienveillante
37Cette attitude est bien connue chez les professionnels du soin et a été retrouvée à la fois dans les entretiens et les observations. À commencer par l’intérêt qu’il faut manifester au patient. Les soignants rapportent également l’importance de l’empathie, de la précaution qui est mise dans le langage pour ne pas heurter le patient, de faire preuve de respect, de montrer de l’attention.
Montrer de l’intérêt
38Être pleinement là auprès des patients est un aspect fondamental dans la création de l’alliance thérapeutique. Montrer qu’on a de l’intérêt pour eux est ce qui permet de faire un mouvement vers l’autre, préalable indispensable à la création du lien. Cela demande du temps : « Je pense que quand on prend le temps de se poser, on arrive à faire des choses avec les patients » (Arnaud).
Être empathique
39En se mettant à la place de l’autre, le soignant est à même de comprendre ce que l’autre ressent et ce qu’il traverse, ce qui lui permet de répondre plus justement à ses besoins en lui proposant une aide et un soutien adaptés : « leur dire des mots qui, que voilà, comme quoi on a de la compassion aussi et de l’empathie […] envers eux, qu’on comprend comment ça peut être atroce » (Mélissa). Le soignant, en essayant de se mettre à la place du jeune adulte, est alors en mesure de s’impliquer davantage et de personnaliser son accompagnement.
Prendre des précautions
40L’incertitude concernant l’évolution des troubles oblige les professionnels à prendre des précautions afin de ne pas alarmer les jeunes et leur famille, par exemple pour annoncer le diagnostic : « Moi, je suis plutôt d’avis qu’il faut annoncer un maximum de choses, euh… en restant dans un discours qui est euh… empathique, adapté à la réaction émotionnelle de la personne… je dis pas schizophrénie, mais pour… en gros parce que vu que c’est un mot qui est extrêmement connoté, qui est euh… qui fait extrêmement peur, enfin » (Icare).
Valoriser
41Les soignants montrent qu’ils reconnaissent les difficultés rencontrées par le jeune mais ils décident de convaincre celui-ci que cela peut devenir une force : « Ma vision du travail, c’est d’accompagner une transition à l’autonomie, et après, moi, je leur dis : “écoute, les petits symptômes, tu les gardes, surtout ne change rien… on va carrément faire en sorte que ce soit une force et pas un boulet…” » (Virginie).
Discussion
42Les conséquences directes des troubles psychiques entraînent un bouleversement de grande ampleur, traumatique, pour le jeune et sa famille. Ce sont des aspects que les soignants prennent en compte lors des tout premiers contacts avec le jeune patient et son entourage familial et qui revêtent l’AT d’un enjeu important. Dès lors, tout est mis en œuvre par les soignants pour que celle-ci s’épanouisse.
43Les professionnels interrogés tentent d’adapter leur approche et leur discours, d’abord pour ne pas amplifier les craintes, ensuite pour soulager l’anxiété et les angoisses. Leur communication cherche à rompre avec la verticalité dans la relation, de manière à favoriser les échanges. L’utilisation d’une posture d’égal à égal est jugée particulièrement efficace pour créer un lien avec les adolescents et les jeunes adultes, probablement du fait que cette période de la vie est marquée par une volonté d’indépendance et une certaine défiance face à l’autorité. Ainsi, gommer l’aspect vertical que peut avoir une relation thérapeutique traditionnelle a été jugé efficace pour cultiver l’AT.
44Comme énoncé précédemment, l’incertitude est un élément prégnant dans ce contexte. Cette condition de santé crée une effraction dans la biographie de la personne, l’empêchant par ailleurs de se projeter sur le moyen terme et nécessitant, également pour les parents, une adaptation de leur schéma cognitif sur ce proche avenir et même au-delà. Par conséquent, pour réduire au maximum les effets négatifs de l’incertitude, comme celui de l’anxiété, les professionnels limitent l’information sur les seuls symptômes qui soient vraiment caractérisés. Ils expliquent en recontextualisant et en favorisant la verbalisation. Ceci a pour objectif de comprendre et faire comprendre au mieux ce que les jeunes traversent, et vise à rétablir une continuité dans leur trajectoire de vie, diminuant ainsi l’incompréhension de l’expérience à laquelle ils font face. Ce sont bien les phénomènes négatifs de l’incertitude qui sont ici combattus (32). L’incertitude comporte cependant des phénomènes positifs, notamment lorsqu’elle est perçue comme une opportunité. Elle peut alors être source d’espoir pour la personne malade. Certains jeunes voient en effet dans leur condition de santé l’opportunité de réinventer leur vie. Apprendre à repérer les différents symptômes auxquels ils sont confrontés est pour eux l’occasion de mieux appréhender les réactions de leur corps, mais également de mieux accepter le côté imprévisible de la maladie, leur permettant de se construire un nouveau schéma cognitif et d’avancer dans leur parcours de vie.
45Cette étude a mis en lumière l’incertitude à laquelle peuvent également être confrontés les professionnels qui accompagnent ces patients. Les symptômes parfois aspécifiques liés au jeune âge et l’absence de visibilité quant à l’évolution des troubles, ont été pointés par les soignants interrogés comme des sources de doute importantes dans leur pratique auprès de ces jeunes personnes. L’incertitude concerne aussi la force du lien qu’ils sont parvenus ou non à établir, allant même parfois jusqu’à engendrer chez certains d’entre eux un doute quant à leurs compétences professionnelles. L’approche thérapeutique des soignants, celle qui touche l’expression des symptômes chez la personne, se montre davantage phénoménologique, dans le sens où elle est centrée sur l’expérience vécue des fonctionnalités perturbées du patient et en premier lieu celles en relation avec son environnement. Comme l’avait montré H. Peplau, les soignants doivent s’adapter au mode de communication du patient, son style, ses peurs et ses codes, ce qui oblige parfois, comme il a été montré, à remettre en question sa pratique soignante. L’AT doit permettre au final d’aider le patient à prendre son autonomie en favorisant ou en maintenant son insertion sociale (33). Par ailleurs, cette approche relationnelle permet également de dépasser les récentes critiques concernant la pertinence d’une approche spécifique à la psychose dans le groupe des sujets présentant des signes atténués. S’il a été souligné qu’il pouvait être hasardeux de se concentrer uniquement sur la prévention de la psychose dans un groupe finalement hétérogène du fait des nombreuses évolutions possibles – non seulement psychotiques, mais aussi dépressives, anxieuses, sociales (34) – une telle approche phénoménologique apporte une réponse concrète en accompagnant chaque patient de manière personnalisée, adaptée à la nature de sa plainte, et ce, quelle que soit l’évolution des troubles, dans une approche transdiagnostique (35).
46D’autre part, il apparaît que les soignants s’appuient sur des savoirs qui semblent largement acquis empiriquement et qui privilégient une approche adaptative et dynamique. Ainsi, l’autodivulgation de soi (self disclosure) représente une expression de cette dynamique relationnelle. L’autodivulgation fait déjà l’objet d’une littérature importante dans le cadre de la relation d’aide. Ainsi, il a été noté que le dévoilement d’informations personnelles par le soignant peut être utilisé pour engager une relation thérapeutique. Cette technique consiste à partager avec le patient « des sentiments, des points communs, des idées ou des stratégies » (36). En s’ouvrant à l’autre, en se dévoilant et en partageant des expériences similaires, le soignant « aide le patient à accepter et trouver un sens à ses expériences ». Elle est même préconisée lorsque la relation a besoin d’être renforcée. S’il faut considérer précautionneusement ce qui peut être divulgué pour ne pas nuire à la relation, ne rien dévoiler serait encore plus dommageable. Partager des informations est une façon pour le professionnel de s’impliquer dans la relation en s’ouvrant à l’autre. Pour la théoricienne infirmière Joyce Travelbee, l’utilisation thérapeutique de soi est l’un des outils disponibles pour initier ce processus interpersonnel (37). Elle insiste cependant sur la crainte que les soignants peuvent avoir à s’impliquer émotionnellement. Selon elle, ne pas s’impliquer revient à faire une croix sur l’établissement d’une quelconque relation avec la personne soignée. Enfin, l’utilisation thérapeutique de soi permet de « développer une compréhension commune de l’expérience humaine » s’opposant ainsi à une vision verticale de la relation thérapeutique (36).
47Enfin, il est à noter que certains éléments n’ont pas été retrouvés dans cette étude, notamment ceux qui concernent l’attachement, et dont il a été révélé qu’ils pouvaient jouer un rôle dans l’AT auprès de patients présentant des troubles psychiques (24). Le contexte d’un suivi uniquement en ambulatoire est peut-être une explication.
Limites
48La première limite concerne la taille de l’échantillon. Si les professionnels provenaient de terrains d’enquête variés, seuls sept ont pu être interrogés, ce qui n’a pas permis d’atteindre une saturation des données. Il n’a pas non plus été tenu compte de la dynamique de groupe, alors que ces patients sont pris en soin par une équipe et non pas par un seul soignant.
49Ensuite, il aurait été intéressant de recueillir le point de vue de ces jeunes patients afin de comprendre au mieux ce qui se joue à leur niveau dans le processus de construction de l’AT et leur vécu de l’incertitude. Des contraintes de temps et la longueur des démarches pour obtenir les autorisations ont empêché la réalisation de ces entretiens.
50Enfin, l’expérience des familles représente des données qu’il conviendra de récupérer lors d’un travail ultérieur.
Conclusion
51Le contexte qui entoure la construction de l’alliance thérapeutique dans le cadre de l’intervention précoce auprès d’adolescents et jeunes adultes avec un risque de transition psychotique présente des spécificités. Ces dernières sont de trois ordres principaux. Le premier est relatif à l’âge des sujets qui vivent déjà, dans leur processus de développement normal, une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte, ce qui génère de grands bouleversements psychiques et physiologiques. Viennent ensuite l’impact des troubles psychiques et leur retentissement sur la vie quotidienne de ces jeunes mais aussi sur celle de leur entourage. Enfin, l’incertitude sur l’évolution des troubles rend les projections dans le temps beaucoup plus complexes.
52En mobilisant des savoirs largement acquis empiriquement, les soignants mettent en avant une approche avant tout dynamique et personnalisée pour construire une alliance thérapeutique avec ces jeunes. Cela se traduit dans leur comportement et leur mode de communication, notamment en cultivant une certaine proximité.
53Les prochaines recherches sur ce sujet devraient prendre en compte le vécu de ces jeunes patients et celui de leurs familles pour recueillir leur perception de l’alliance thérapeutique. Une analyse du fonctionnement des équipes soignantes vis-à-vis de l’alliance thérapeutique constitue également un point d’intérêt qui sera à développer, notamment dans le contexte du case management, souvent utilisé pour ce type de prise en soin.
Déclaration de conflits d’intérêts
54Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Bibliographie
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Mots-clés éditeurs : psychose, détection précoce, alliance thérapeutique, incertitude, recherche qualitative
Mise en ligne 13/07/2021
https://doi.org/10.3917/rsi.145.0122
