La surprise et l’étonnement

37La motivation à faire de la recherche (25,26), est générée par un effet de surprise ou de questionnement quant à l’écart qui existe entre un ensemble d’éléments qui posent problème et l’état des connaissances ; écart pouvant aller jusqu’à l’absence de connaissances sur le sujet.

38Les premières difficultés de la recherche en sciences infirmières sont d’écouter et d’entendre les patients, de mettre en lien leurs remarques et les pratiques, d’accepter d’interroger les pratiques professionnelles et de percevoir l’existence d’un problème (27). Morris Raphaël Cohen, philosophe et juriste, et Ernest Nagel, philosophe des sciences, tous deux américains, considèrent qu’il s’agit de « La capacité de percevoir dans une expérience brute l’occasion d’un problème, et surtout d’un problème dont la solution a une incidence sur l’environnement. C’est une marque de génie scientifique que d’être sensible aux difficultés où des gens moins doués passent sans être troublés par le doute » (traduction libre) (28).

La réflexivité

39Une posture d’introspection et de réflexivité est donc nécessaire. Ces processus mentaux ont été théorisés, notamment par les sciences de l’éducation. La posture réflexive a été formalisée entre autres par Donald A. Schön dans les années 1980 (29) et qualifiée de tournant paradigmatique. Le passage du paradigme de la science appliquée à celui du praticien réflexif, décrit par Pineau (30), professeur en sciences de l’éducation, traduit un changement des questions constituantes et des objectifs. Pour le paradigme de la science appliquée celui qui réfléchit est le chercheur et sa recherche a pour objectifs l’explication et la compréhension théorique tandis que pour le paradigme du praticien réflexif celui qui réfléchit est le praticien, l’acteur ou le sujet et l’objectif de compréhension est théorique et pratique ; de plus il est complété par un objectif d’autonomisation de l’agir de l’acteur.

40Gaston Pineau (30) note que la pratique comme la réflexion et l’autoréflexion ont été éloignées de la science appliquée car risquant d’être trop subjectives. Il les défini comme « point aveugle produit d’un refoulement épistémologique et méthodologique puisque vu comme sources cognitives trop subjectives pour construire un savoir scientifique objectif. » Pour Danvers (31), la « réflexion en action » des praticiens produits des savoirs dont la valeur n’est pas inférieure à ceux théorisés par les chercheurs, au terme de raisonnements discursifs.

41Cet article, en s’intéressant à la posture réflexive de l’infirmière et ses suites, se situe dans le paradigme du praticien réflexif. C’est ce que Piaget appelle une abstraction réfléchie soit « le résultat d’une abstraction réfléchissante, lorsqu’il est devenu conscient et cela indépendamment de son niveau » (32).

42La posture réflexive « ne va pas de soi. » Selon Nicole Clerc et Martine Agogué (33), « on sollicite souvent ces compétences professionnelles, en dernier recours, lorsque le contexte impose, avec vigueur, sa surprenante complexité, ces incertitudes et incompréhensions, voir ces violences. » Elles précisent que nous avons tendance à y avoir recours lorsqu’il y a tension entre le choix de la réponse professionnelle immédiate, la plus adaptée au regard de la situation de soins, les représentations et valeurs internes individuelles et celles de la profession.

43Le comportement de l’infirmière devenue cadre est à la croisée des paradigmes « réflexif » et « analyse du travail », ce que le sociologue Philippe Perrenoud nomme : « De la réflexion dans le vif de l’action à une pratique réflexive. » Serge Blanchard (34) dans son analyse du livre de P. Perrenoud, précise que « la réflexion dans l’action est le mode de fonctionnement d’une compétence de haut niveau, alors que la réflexion sur l’action est une source d’autoformation et d’évolution des compétences et des savoirs professionnels. » Cette posture permet donc l’autonomisation responsable des professionnels. L’autonomie permet la maitrise du choix des suites à donner.

L’abstraction

44La perception d’un problème et le travail de questionnements réflexifs individuel et partagé permettent de passer de la pensée concrète à la pensée abstraite. Le partage avec le collectif (collègues, équipe, etc.) oblige à expliquer et verbaliser. Il constitue la poursuite du processus réflexif : « faire le récit d’un cours, d’une action, c’est transformer les évènements en histoire, c’est leur faire prendre place dans une totalité intelligible » (35). Pour Piaget (32) c’est l’étape du « réfléchissement. » L’exposition des différentes questions posées met en évidence le cheminement qui va de l’observation personnelle et singulière d’une situation à un thème de recherche plus large et généralisé. Les remarques empiriques, verbalisées, échangées, questionnées, dupliquées permettent d’affirmer qu’il ne s’agit pas uniquement de réflexions personnelles, mais que la perception du problème est partagée par des collectifs.

45Les questionnements, en se généralisant, confirment que le raisonnement scientifique dépasse le particulier ; qu’il est pertinent ; qu’il peut devenir une question de recherche et que la réponse fera progresser les connaissances collectives. Les observations empiriques partagées montrent que la question est généralisable, pour notre exemple, à une population de patients, ceux atteints de SEP, et à une profession, les infirmières.

46L’étape de questionnement, en science infirmière, peut se passer en deux temps. Un premier temps, tel que décrit ci-dessus, consiste à faire évoluer l’idée concrète vers une idée abstraite, la situation singulière vers un problème général ; le problème, qui mérite d’être étudié et dont la résolution participera à l’augmentation des connaissances collectives. Le second temps, consiste à examiner toutes les interrogations que suscite le problème général. Ce problème est-il propre à certaines variables : le temps, la culture, le genre, etc. ? Le chercheur recueil toutes les questions en lien plus ou moins direct avec son problème suivant un processus d’expansion. À cette étape le chercheur interroge la littérature de façon déstructurée et le travail de documentation est moins dense que dans la phase de contraction (Fig. 5). Elle lui permet de nourrir le processus mental de déconstruction/construction.

Figure 5

Losange de la problématique

Losange de la problématique

47Puis suit l’étape de contraction, durant laquelle le processus de documentation se structure et se densifie. Elle permet au chercheur de prendre connaissance des questions déjà traitées sur le sujet et des réponses apportées. Cette étape permet de « rétrécir », limiter, progressivement le champ de recherche à une question précise. Un problème vaste ne peut trouver de réponse. Le problème général se décline en plusieurs questions. Dans un premier temps le chercheur fait le choix de ne traiter qu’une seule des nombreuses questions, qui peuvent se poser sur son sujet. Les réponses plus ou moins partielles qu’il trouve par la recension des données de la littérature scientifique, la logique, le raisonnement, la confrontation, la réflexion collaborative voir la réfutation de pairs, participent à l’élaboration de la problématique. Ce temps de maturation de la problématique reste, la plupart du temps, invisible pour le lecteur ou le clinicien. Par contre, lorsqu’elle est bien conduite elle apporte une réponse claire et exploitable.

La généralisation

48La construction de la problématique de recherche est généralement présentée comme un travail en entonnoir consistant en partant d’une idée, plus ou moins vaste, à parvenir à une question précise. La problématique de recherche fondée sur la clinique pourrait s’imager comme un jeu de deux entonnoirs en miroirs (Fig. 4). Le premier entonnoir élargissant la réflexion, phase d’expansion, dans un souci de généralisation. Le second restreignant la question, phase de contraction, dans un souci de précision. Ce mécanisme s’opère grâce à deux processus reliés étroitement et simultanés, comme le précise Donald Long (36) : un processus de construction mentale et un processus de documentation. Les questionnements infirmiers s’amorcent le plus souvent par des observations cliniques singulières, ce qui n’est pas toujours le cas pour les chercheurs d’autres disciplines.

Figure 4

Double entonnoir du processus de problématisation

Double entonnoir du processus de problématisation

49Selon A. Lamoureux, cité par Donald Long (36), ils peuvent amorcer une recherche sur un sujet vaste et vague et n’ont donc pas toujours besoin du premier entonnoir. Le travail de problématisation, particulièrement dans les contextes utilisant les méthodologies qualitatives, relève d’un processus de « déconstruction et (re)construction » de la question (22).

50Les recherches en soins infirmiers sont fréquemment initiées par des situations de soins cliniques, souvent singulières. La problématique élaborée dans une perspective des sciences infirmières peut être représentée par un losange (Fig. 5). Il convient de rappeler que certaines étapes sont simultanées et que le passage d’une étape à l’autre n’est pas linéaire. Le chercheur procède par tâtonnement, proposant un premier objet de recherche, puis le précisant, puis le changeant, puis reprenant le premier en le complexifiant, etc. La posture de chercheur est faite de prise de recul, de doutes, d’hésitations, de sérendipidité, de choix. Cela demande une certaine capacité de flexibilité cognitive, associée à une capacité de rigueur.

51Durant l’étape de contraction, le processus de documentation scientifique qui participe à la construction de la problématique peut se réaliser de différentes manières selon que l’on se dirige vers une recherche à caractère hypothético-déductif ou inductif (17). La revue de la littérature peut concerner une catégorie d’études scientifiques lorsqu’elle est protocolisée et systématique (ex. les normes de production de revues systématiques selon le modèle de diagramme de flux Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) de Cochrane).

52L’objectif du processus de documentation est de synthétiser l’état des connaissances relatives au problème, de prendre connaissance d’éventuelles solutions, de limiter la problématique et de l’orienter vers une perspective encore non abordée. Si le problème trouve des réponses pertinentes et suffisantes dans la littérature il ne sera pas nécessaire de réaliser une recherche. Dans ce cas le processus s’arrête ou bien il est orienté vers une Evaluation des pratiques professionnelles (EPP). Par contre, dans le cas inverse la problématique conduit à la formalisation d’une question de recherche qui a pour but de combler les lacunes dans les connaissances. Une fois la question formalisée le chercheur recommence le processus de documentation de façon plus exhaustive. Ce processus, ne se réduit pas à trouver de l’information sur son sujet, mais nécessite une lecture critique et une analyse comparative des documents trouvés. La lecture critique de l’information suppose de regarder la source et le niveau de preuve des documents (37) avant de confronter les résultats de leur recherche.

53Pour résumer, la problématique permet d’amorcer une réflexion sur l’objet même de la recherche, de poser les limites et d’énoncer une question de recherche originale, argumentée, convaincante quant à son intérêt, apporter des connaissances nouvelles, suffisamment précise pour être abordée scientifiquement et apporter des réponses. Le travail de problématisation permet aussi au chercheur de se distancier de son sujet et de prendre conscience des éventuels affects en jeux afin, par un souci de transparence et d’objectivité, de les rendre visibles aux lecteurs, d’en tenir compte dans l’analyse des résultats.

54La problématique est perpétuellement en mouvement, se transformant au gré de la réalité clinique, du terrain d’étude et de la littérature, mais aussi du raisonnement du chercheur, de sa façon d’intégrer ses différentes données avec le contexte spécifique dans lequel il évolue.

Le recours à la posture réflexive

58Comme mentionné précédemment la posture réflexive s’exprime souvent face à une situation engendrant incertitude et incompréhension (33). Schell (38) et Kotronoulas & al. (39) notent que les infirmières vivent et travaillent dans une société qui évite généralement de parler de la sexualité ou uniquement sur le ton de la plaisanterie. L’évocation de ce sujet peut générer pour l’infirmière de la gêne vis-à-vis d’elle-même et risquer de la susciter chez le patient. Dans la situation de soins rapportée il y a donc risque de tension entre les représentations et les valeurs internes à chacun des professionnels et celles relatives à chacun des patients, ainsi que celles, plus collectives, de la profession infirmière et de la société. Le citoyen contribuable, qui peut être infirmier ou malade, se représente-t-il que ses impôts peuvent financer la santé sexuelle des malades parfois en fin de vie ? Le patient dont la santé sexuelle se dégrade en même temps que son état de santé général, l’éloignant de son partenaire comme de son aidant, se représente-t-il qu’il doit lui-même, seul, améliorer sa santé sexuelle ? La jeune infirmière novice se représente-t-elle qu’elle doit aborder la question de la sexualité qui a été ignorée jusqu’à ces dernières années par la profession ? Ce soin s’ajoutant à une longue liste d’autres soins plus valorisés par l’institution. Ces tensions, associées à l’évolution du parcours de vie de Nathalie Dubois expliquent le recours à la posture réflexive. Posture qui, dans notre exemple, se concrétise par la remise en question et la réflexion sur les pratiques en santé sexuelle auprès des patients atteints de SEP, d’abord de l’infirmière, puis des autres professionnels de son service, puis des autres professionnels des autres services de neurologie. Cette posture participe à la généralisation et à la construction de la problématique lors d’une démarche scientifique, notamment en sciences infirmières.

La philosophie du projet

83Dans notre exemple, l’objet de recherche est le soin infirmier en santé sexuelle des patients atteints de SEP. Cette maladie pouvant se déclarer dès l’enfance et étant chronique, ce soin s’entend à tous les âges de la vie en allant de l’information au suivi. Il comprend donc l’information, le dépistage, la prévention, le traitement (conseil, écoute active, renforcement positif, prescription, orientation) et le suivi. Il s’appuie sur le potentiel de la personne accompagnée, ce qui est préconisé en promotion de la santé, et répond à la nature ontologique de la santé d’Imogène King (infirmière). Pour King la santé représente des expériences de vie dynamiques d’un être humain et implique une adaptation continue aux facteurs de stress, dans l’environnement interne et externe, par l’utilisation optimale de ses ressources pour atteindre un maximum de potentiel pour la vie quotidienne. King a proposé une première version de son système conceptuel dès 1964. Puis elle l’a précisé par d’autres écrits, notamment en incluant le concept d’adaptation (48). La santé est positionnée comme objectif des soins infirmiers (49). Ce système conceptuel s’inspire du courant systémique : « C’est une philosophie qui revoie le “réductionnisme” et le remplace par le “perspectivisme” […] ce mouvement m’a donné l’espoir que l’on puisse étudier la complexité des soins infirmiers comme un tout “organisé” » (traduction libre) (50). La vision philosophique d’I. King intègre le contexte spécifique dans lequel le phénomène se situe (la question de la sexualité de Nathalie Dubois jeune célibataire n’est pas la même que celle de Nathalie Dubois divorcée résignée). La personne est un être bio-psycho-socio-culturo-spirituel (ce qui répond parfaitement à la multidimensionalité de la sexualité) et les relations sont interactionnelles voir transactionnelles (50). Dans le système conceptuel proposé par King l’humain est un Être de réaction, un Être temporel orienté et un Être social, soit sensible, rationnel, réagissant, percevant, contrôlant, intentionnel, orienté vers l’action et le temps, spirituel. Les individus interagissent au sein de trois systèmes ouverts, dynamiques et interactifs : le système personnel, le système interpersonnel et le système social (50). L’environnement physique et social aide l’individu à grandir et à se développer en tant qu’être humain et à passer d’un état de dépendance dans l’enfance à un état d’indépendance et d’interdépendance à l’âge adulte (50). Gagnon et Simon, sociologues, proposent en 1960 la notion de script de la sexualité (51) déterminé par trois dimensions : sociale (normes culturelles apprises), interpersonnelle (comment s’organise la sexualité mise en commun au regard des normes de chacun) et intrapsychique, propre à chaque individu, qui dépend de son vécu ce qui rejoint la vision proposée par King. Ces visions sociologiques et infirmières de la sexualité dépassent la vision biomédicale mécanique et naturaliste de Kinsey (52,53) et la vision psychanalytique de Freud.

84La vision de la santé sexuelle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ainsi que celle de King répond davantage au courant post constructiviste que positiviste ; il n’existe pas qu’une réalité, mais chaque être humain perçoit une réalité en fonction de son environnement, de ses valeurs et de sa culture. L’OMS rappelle que la santé sexuelle repose sur des droits humains et pour King l’infirmière doit participer à la reconnaissance accrue des droits humains de toutes personnes (49) ce qui conforte le choix du cadre conceptuel.

85King considère que la fonction de la théorie est de décrire, expliquer et prédire les phénomènes pour développer les connaissances en science infirmières, une théorie étant un ensemble de propositions, un ensemble de concepts (54). Dans sa théorie de l’atteinte des objectifs, dérivée de son système conceptuel, King propose des concepts qui fournissent des connaissances substantielles sur la nature des êtres humains et des soins infirmiers (50). Le moi, la perception, le rôle, la communication, l’interaction, la transaction, la croissance et le développement, le temps, l’espace et le stress. En reliant ces concepts, King propose un processus transactionnel entre le patient et l’infirmière (50).

86Elle explique les transactions dans les interactions humaines comme des échanges d’énergie et d’informations. L’infirmière à la faculté de reconnaitre le potentiel, au travers des forces et des faiblesses, et d’élaborer avec le patient une vision réaliste de l’avenir s’appuyant sur son potentiel ; ensemble ils établissent des objectifs à atteindre et travaillent sur les moyens nécessaires pour y parvenir (50). Ce modèle a permis de construire l’intervention de l’étude. En effet, la première consultation se termine en notant les objectifs à travailler pour la consultation suivante.

87L’étude s’appuie aussi sur l’évaluation de l’influence des symptômes de la SEP sur l’activité et la satisfaction sexuelle et l’influence perçue des symptômes de la SEP sur la qualité globale des relations intimes évalués par le MSISQ15 (46). Cet outil complète le modèle d’I. King pour laquelle la perception est un concept fort participant à la notion de santé. Le stress interne peut être lié à la perception qu’a l’individu de son environnement.

88En s’appuyant sur cet exemple, il est possible de confirmer que c’est bien l’association des processus mentaux de construction et de documentation (Fig. 5) vécue durant la construction de la problématique qui pose toute l’architecture de la recherche à venir.

89Les éléments de construction de la problématique illustrés par la situation de Nathalie Dubois et sa généralisation peuvent être résumés de la façon suivante :

• les éléments déclencheurs : les soins relatifs à la santé sexuelle dispensés à Nathalie Dubois insatisfaisants ;
• l’intérêt de l’étude : elle permet d’évaluer l’impact du dépistage et des soins relatifs à la santé sexuelle des patients atteint de SEP par la profession infirmière ;
• l’originalité : la santé sexuelle des patients atteint de SEP est étudiée, mais les soins dispensés par les infirmières sont très peu documentés, et quand c’est le cas ce sont généralement des études, de faible niveau de preuve, rétrospectives réalisées sur de petits échantillons ;
• l’état des connaissances : les patients atteints de SEP éprouvent des difficultés, des troubles, des dysfonctions sexuelles, leur dépistage et des interventions appropriées peuvent améliorer la sexualité de ces personnes ;
• l’apport de connaissances : objectiver ce que peuvent apporter les pratiques infirmières en santé sexuelle aux patients atteint de SEP souffrant de trouble de la sexualité ;
• la délimitation de l’étude : les questionnements initiaux portaient sur deux axes : les patients et les infirmières. Il a été fait le choix de se centrer sur les patients ;
• les perspectives théoriques : le système conceptuel d’I. King et notamment la théorie de l’atteinte des objectifs (50). L’évaluation de l’influence perçue des symptômes de la SEP sur l’activité et la satisfaction sexuelles et l’influence perçue des symptômes de SEP sur la qualité globale des relations intimes (46) ;
• le contexte de l’étude : les patients atteints de SEP suivis dans des services spécialisés de neurologie ;
• la justification des choix : commencer par la population des patients est fondée pour au moins deux raisons : le service rendu aux personnes soignées, l’approche la plus acceptable pour l’équipe ;
• les limites éthiques : la participation à l’étude requiert le consentement éclairé des patients et de leur partenaire. Ils peuvent interrompre leur participation à tout moment sans aucun retentissement sur la poursuite de leur prise en charge. Les résultats de la recherche leurs seront communiqués à la fin de l’étude ;
• les retombées pour :
  • les patients : une reconnaissance de leur souffrance, une amélioration de la satisfaction sexuelle et de la qualité de vie ;
  • les infirmières : des interventions et des pratiques professionnelles validées et adaptées aux besoins de santé des patients soignés ;
  • la discipline : la validation ou non d’une pratique clinique dans le champ des soins infirmiers ;
  • la société : la participation à l’évolution du regard sur le handicap et sur l’expression de la sexualité des personnes en situation de handicap. La participation à l’atteinte des objectifs de la feuille de route de la Stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030.

90Les choix effectués lors de la construction de la problématique sont déterminants pour l’élaboration de la méthodologie qui constitue l’étape suivante du processus de recherche. Les autres étapes se déroulent ensuite de façon logique.

91Une première ébauche de problématique, plus proche de l’expression d’un contexte, issue de l’analyse de la situation de Nathalie Dubois a permis la formalisation d’un projet de recherche fondé sur une étude interventionnelle, quantitative, prospective intitulée : « Dépistage précoce et prise en charge paramédicale des difficultés sexuelles dans les maladies du système nerveux : l’exemple de la sclérose en plaques et des tumeurs cérébrales. » Cette première étude scientifique financée, centrée sur les patients a permis d’élaborer une nouvelle problématique centrée sur les pratiques infirmières en France. La multiplication des études avec pour objet les soins infirmiers et la santé sexuelle des malades atteints de pathologies neurologiques constitue le programme de recherche « Neurosex. »

92Chaque recherche est singulière et oblige à faire le travail d’élaboration du projet. L’expérience de la recherche permet d’aller plus rapidement à l’essentiel, mais il est illusoire de penser qu’avec l’habitude il s’agit de reproduire des éléments. La construction d’une problématique est une affaire qui mobilise un ensemble d’éléments à la fois scientifiques et profanes qui concourent à la réflexion et à la progression des idées.

93Le niveau de complexité, de pertinence, d’originalité d’une problématique, comme de l’ensemble de la recherche se construit à l’image d’un escalier à pas japonais (Fig. 6) dans lequel les marches sont décalées. La progression dans la maîtrise de la méthodologie de la recherche et de la connaissance ne se fait pas en même temps, mais par étapes. Une certaine maîtrise de la méthodologie permet d’accéder à un certain niveau de connaissances, lui-même permettant de progresser vers des méthodologies plus élaborées et plus sophistiquées donnant accès à des connaissances, et ainsi de suite.

Figure 6

Escalier à pas japonais de progression alternative méthodologies-connaissances du processus de recherche. Le cas de N. Dubois

Escalier à pas japonais de progression alternative méthodologies-connaissances du processus de recherche. Le cas de N. Dubois