L’histoire : d’une spécialisation des professions à une incitation à coopérer qui peine à se mettre en place

6Une approche historique (Boucher, Bourès, Boyé, Dublineau, Jaeger, Larcher et al. 2007) [1] permet d’expliquer l’évolution des professions d’infirmiers et d’assistants de service social (Pierre/Jeanguiot, 2006) [2]. Ces deux professions autrefois confondues, se sont à un moment donné séparées. En effet, le décret du 18/2/1938 entérine la création de deux diplômes : le diplôme d’infirmière hospitalière et le diplôme d’assistante de service social qui remplace celui d’infirmière visiteuse d’hygiène sociale. La durée de l’enseignement est alors de deux ans, avec une première année commune. Puis, les professions se spécialisent, les infirmières délèguent les soins généraux aux aides-soignants et prennent en charge les soins techniques nécessaires à l’accompagnement des progrès médicaux. Elles sont de plus en plus des auxiliaires médicales. L’arrêté du 5/3/1969 supprime la première année commune et ces deux professions sont alors complètement indépendantes l’une de l’autre.

7Avec l’essor des pathologies chroniques et l’allongement de la durée de la vie, de nouvelles problématiques sont apparues liant problèmes de santé et problèmes sociaux (SIDA, dépendance, handicaps,…). Les causes des problèmes de santé (Voisin, 2006) [3] sont parfois sociales (précarité) et les conséquences sociales des problèmes de santé (handicaps, exclusion…) sont de plus en plus importantes (Gauthier, Hurtaud, 2006) [4]. La coopération entre professionnels sanitaires et sociaux et spécialement entre infirmiers et assistants de service social, semble donc primordiale pour répondre efficacement aux problèmes de santé de la population (Fédération internationale des travailleurs sociaux, 2009) [5]. Plusieurs auteurs (Hargous, 2009) [6] signalent cette nécessité de coopérer (Barré-Houdart, Larose, 2006) [7].

8Les institutions ont suivi la même évolution que les métiers. En 1975, la loi de coordination des institutions sociales et médico-sociales [8] instaure une séparation entre les institutions sanitaires d’une part, et les établissements médico-sociaux d’autre part. En 1983, les lois de décentralisation [9] donnent aux départements la responsabilité de gérer l’essentiel des compétences sociales alors que l’état continue à gérer le sanitaire. Les hôpitaux évoluent alors vers de plus en plus de technicité. La prise en charge globale des personnes y devient de plus en plus difficile avec des conséquences sur les prises en charge des personnes les plus en difficulté. Plusieurs mesures tentent alors de nuancer ces cloisonnements :

• la loi du 2/1/2002 [10] prévoit une possibilité de coopération entre les organismes sanitaires et les organismes sociaux,
• la loi du 4/3/2002 [11] définit les réseaux de santé et encourage leur création,
• à l’hôpital, la nouvelle gouvernance [12] instaure l’organisation par pôle dans l’idée de favoriser l’interdisciplinarité,
• et enfin la loi « Hôpital patients santé et territoires » [13] organise la santé à une échelle territoriale grâce au plan régional stratégique de santé et aux contrats locaux de santé [14]. Cette loi dote également les institutions de véritables instruments juridiques de coopération sanitaire et sociale qui commencent à être utilisés : les groupements de coopération sanitaire (GCS), les réseaux de santé, les maisons de santé pluridisciplinaires,….

9Aujourd’hui, les politiques de santé, intègrent de plus en plus souvent, un volet « coopération sanitaire et sociale » dans les projets. En région Auvergne, le projet régional de santé 2012-2016 évoque à plusieurs reprises la coopération sanitaire et sociale [15] et le Conseil général de l’Allier élabore un « schéma unique des solidarités » [16] concernant la protection de l’enfance, la petite enfance, les personnes âgées et les personnes handicapées pour la période 2013-2017. Un des buts de ce « schéma unique » est de formaliser les conditions de mise en œuvre des partenariats sanitaires et sociaux.

10Pourtant, sur le terrain, la coopération semble lente à se mettre en place (Delaune, Batt, 2003) [17]. Différentes raisons peuvent expliquer cette lenteur : « une culture de collaboration institutionnelle encore difficile (ARS, Conseils généraux, Conseils régionaux,… etc.), des dispositifs, des financements et des législations cloisonnés, une culture interprofessionnelle encore balbutiante, les travailleurs sociaux intègrent peu dans leurs pratiques les problématiques de santé des populations, les professionnels de santé connaissent peu les réseaux sociaux existants et répondent donc difficilement aux demandes sociales exprimées par les patients » (Ferrand, 1997) [18].

Coopération sanitaire et sociale : de quoi parle-t-on ?

11S’interroger sur la coopération revient à s’interroger sur les interactions entre les acteurs coopérants (Mucchielli, 2006) [19]. Les auteurs de « Travailler en réseau » (Dumoulin, Dumont, Bross, Masclet, 2003) [20] identifient plusieurs caractéristiques de la coopération qui servent de référence à ce travail.

La promotion de la santé : un but commun aux infirmiers et aux assistants de service social ?

20En 1986, l’Organisation mondiale de la santé définissait la promotion de la santé dans la charte d’Ottawa [29]. La santé y est définie comme un « état de complet bien-être physique, mental et social… La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques ». Compte tenu de cette définition, les assistants de service social [31] comme les infirmiers [30] sont des professionnels impliqués dans la santé.

21La charte d’Ottawa stipule que « la promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci ». Elle a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et de moyens de l’améliorer [29]. Le secteur sanitaire ne peut donc être le seul acteur de la promotion de la santé. En effet, articuler les champs d’intervention sanitaire et social, permet d’articuler projet de santé et projet de vie, et donc de replacer les usagers (individus ou groupes) au cœur des prises en charge pour leur donner les moyens d’exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé comme sur ses déterminants. La coopération des professionnels sanitaires et sociaux est donc indispensable à la promotion de la santé.

22La charte d’Ottawa mentionne également certaines conditions préalables indispensables à la santé : vivre en paix, pouvoir se loger, accéder à l’éducation, pouvoir se nourrir convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. Les professions sociales sont directement concernées par ces conditions préalables. À ce titre, ils participent à la promotion de la santé.

23Traditionnellement, une démarche de promotion de la santé répond aux différentes étapes d’une démarche projet : diagnostic, détermination d’objectifs, puis programmation d’un projet. Elle vise à proposer aux usagers des services de santé des réponses tenant compte de leurs demandes et des besoins définis par les professionnels (Briançon, 2009) [32].

La formation des professionnels de santé : un apprentissage de la coopération ?

24Les dix-huit IRFSS de la Croix-Rouge française proposent des formations aux métiers d’infirmier, d’aide-soignant, d’assistant de service social, d’auxiliaire de vie, d’ambulancier, d’éducateur spécialisé, de secrétaire médical et médico-social… Ils proposent également des formations continues aux professionnels du sanitaire et du social dans une diversité de domaines.

25L’IRFSS Auvergne est composé de trois plateformes :

• la plate-forme sociale (diplômes d’Assistant de Service Social, d’Auxiliaire de Vie Sociale et de Technicien de l’Intervention Sociale et Familiale),
• la plate-forme sanitaire (diplôme d’État d’Infirmier et diplôme d’État d’Aide-soignant),
• la plate-forme formation professionnelle continue (formation continue sanitaire et sociale, premiers secours et prévention des risques).

26Les formations de l’IRFSS Auvergne sont assurées par une équipe de 33 formateurs diplômés, ayant exercé dans les métiers du sanitaire et du social. Chacune des plates-formes dispose d’une équipe de formateurs, a élaboré son propre projet pédagogique, se réunit en équipe pédagogique et a ses propres instances.

27Plusieurs orientations prioritaires sont affichées dans le projet de formation de l’IRFSS Auvergne, on y retrouve la transversalité sanitaire et sociale favorisant une approche globale de la personne. Dans le cadre de « l’universitarisation » des formations sanitaires et sociales (Ministère de la santé et des solidarités 2007) [33], un partenariat avec l’Université d’Auvergne de Clermont-Ferrand est effectif.

28Les Instituts de formation se doivent d’accompagner, de rendre possible et parfois même de précéder les évolutions des professions. En ce qui concerne la coopération sanitaire et sociale, « ce qui peut être fait, c’est créer un environnement, un ensemble de conditions favorables pour que les acteurs sachent coopérer (savoir coopérer), qu’ils aient les moyens et le contexte nécessaires pour coopérer (pouvoir coopérer) et qu’ils aient de bonnes raisons et la motivation pour le faire (vouloir coopérer) » (Le Boterf, 2010) [34]. Les moyens et le contexte dépendent des organisations dans lesquelles les acteurs travaillent, mais la formation initiale peut aider les professionnels à vouloir coopérer et les amener à acquérir des aptitudes personnelles leur permettant de savoir coopérer (Picheral, 2006) [35].

L’étude de terrain

30Une approche qualitative a été privilégiée car les objectifs de cette étude n’étaient pas de comparer des populations ou de constituer un échantillon représentatif des professionnels sanitaires et sociaux, mais de décrire une diversité de pratiques et de représentations. L’entretien semi-directif a été retenu comme méthode de recueil des données. Pour des raisons de faisabilité et de cohérence, l’échantillon sélectionné pour ces entretiens a été composé de professionnels exerçant sur le territoire de santé où est implanté l’IRFSS Auvergne. Afin d’étudier des situations variées, ont été inclus des professionnels infirmiers et assistants de service social travaillant dans des conditions diverses (centre hospitalier, hôpital spécialisé, réseau de santé, éducation nationale, Unité Territoriale d’Action Sociale (UTAS), libéral…). À l’hôpital, les directeurs des soins ont fait appel à des volontaires. En dehors de l’hôpital, les professionnels sélectionnés ont été des professionnels impliqués dans la formation à l’IRFSS Auvergne. Les entretiens ont été enregistrés avec l’accord des interviewés, puis retranscrits et anonymisés.

31L’analyse des entretiens a été faite à partir de leur retranscription, par analyse thématique de contenu (Bardin, 2011) [36]. Les entretiens ont d’abord été codés en fonction de l’émergence des thèmes principaux puis analysés.

La mise en place du projet « savoir coopérer »

32Le groupe projet a élaboré plusieurs séquences pédagogiques qui ont été mises en œuvre auprès des étudiants infirmiers et assistants de service social pendant cette première année d’expérimentation. Un bilan de ces séquences pédagogiques a été réalisé en mai 2013 à l’aide d’un questionnaire aux étudiants. Ce bilan, ainsi que l’étude de terrain, ont permis de réajuster le dispositif et d’élaborer un « kit » pédagogique mis à disposition de l’ensemble des formateurs de l’IRFFSS Auvergne : la « boîte à outils apprendre à coopérer ». Celle-ci est constituée d’un ensemble d’outils pédagogiques permettant d’améliorer les capacités à coopérer des étudiants, tout au long de leur formation (cf. Résultats p.14 2.1).

Analyse des entretiens

33Les entretiens ont concerné 10 professionnels sanitaires et sociaux travaillant dans des lieux divers : 4 assistants de service social (centre hospitalier, centre hospitalier spécialisé, éducation nationale, Unité territoriale d’action sociale (UTAS) et 6 infirmiers (centre hospitalier, centre hospitalier spécialisé, Établissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), éducation nationale, infirmière libérale, Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD). Parmi ces professionnels, plusieurs interviennent dans des réseaux de santé (Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) et réseau diabète). La durée des entretiens a varié de soixante minutes à une heure trente.

Les freins à la coopération

50Les professionnels rencontrés évoquent plusieurs freins à la coopération sanitaire et sociale.

Le projet « Savoir coopérer »

75L’étude a permis de planifier la mise en œuvre du projet « savoir coopérer » pour les trois années de formation initiale des infirmiers et des assistants de service social et d’en préciser le contenu dans une « boîte à outils pour apprendre à coopérer ».

Les apports de l’étude

82Cette étude nous a permis d’avoir une idée plus précise des pratiques de coopération entre les infirmiers et les assistants de service social. Plusieurs caractéristiques de la coopération sanitaire et sociale se dégagent des entretiens réalisés.

83Les professionnels rencontrent couramment des situations nécessitant une prise en charge commune et les amenant à coopérer. La coopération sanitaire et sociale, quand elle est effective, leur permet de mutualiser leurs expertises pour proposer aux usagers des services de santé, des réponses à leurs problèmes en tenant compte de leurs besoins mais aussi de leurs demandes. Sur le terrain, plusieurs facteurs freinent cette coopération. La formation initiale peut permettre aux étudiants d’acquérir des aptitudes à la coopération et la « boîte à outils pour apprendre à coopérer » proposée peut permettre aux formateurs d’améliorer la formation des futurs professionnels.

84D’autre part, ce travail a permis d’élargir la réflexion et de proposer d’autres pistes de réflexion à l’IRFSS Auvergne.

La place de la promotion de la santé dans les formations initiales d’infirmier et d’assistant de service social

85La promotion de la santé implique une prise en charge globale des usagers, elle est forcément multidisciplinaire. Etant multidisciplinaire, elle n’est l’apanage d’aucune profession. L’étude a permis de mettre en évidence que lorsque les professionnels ne se sentent pas concernés par la promotion de la santé, ils ne s’impliquent pas dans la coopération sanitaire et sociale, ce qui rend la promotion de la santé difficile. C’est lors de la formation initiale que se forgent les premières représentations du métier. Il paraît donc important d’amener les étudiants à prendre conscience de la place de chaque profession dans la promotion de la santé afin qu’ils s’emparent de celle-ci.

86Le programme d’études des infirmiers aborde la promotion de la santé en lien avec la compétence 5 : initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs (Arrêté du 31/7/2009) [37]. Les étudiants se sentent peu concernés par cette dimension de leur métier, qui leur paraît marginale. Pour eux, le cœur de métier des infirmiers est la démarche clinique infirmière. Cette démarche leur permet de prendre soin d’une personne sur la base d’un diagnostic destiné à identifier ses problèmes de santé, de poser des objectifs et de proposer un projet de soins à cette personne. Le lien avec la promotion de la santé n’est pas visible pour les étudiants et l’inter-professionnalité était jusqu’à présent peu abordée dans ce cadre-là. Thérèse Psiuk, dans un article de l’Association de Recherche en Soins Infirmiers, replace la démarche clinique infirmière dans un contexte de pluri-professionnalité sanitaire : « Pourra-t-on encore longtemps rester dans une démarche singulière ? Les médecins centrés sur les pathologies, les infirmiers centrés sur un rôle propre qui n’en finit pas d’être redéfini et les autres professionnels de santé centrés sur un élargissement de leurs actes ? Si nous respectons tous le même sens de la démarche clinique en partant du patient, nous allons obligatoirement évoluer vers une démarche interdisciplinaire qui sera une valeur ajoutée à la qualité des soins » (Psiuk, 2006) [38]. Cette démarche interdisciplinaire peut également s’élargir au social.

87Le programme des études d’assistant de service social (Arrêté du 29/6/2004) [39] stipule que l’enseignement théorique est composé d’une unité de formation principale, et de sept unités de formation contributives. Une de ces unités de formation contributive concerne la santé. La notion de promotion de la santé n’est pas explicitement mentionnée dans le programme d’études, mais il est possible et certainement intéressant d’aborder cette notion dans ce volet de la formation. Il serait également intéressant de rendre visible pour les étudiants l’apport de leur profession à la démarche de promotion de la santé, comme le lien entre promotion de la santé, coopération sanitaire et sociale et le métier d’assistant de service social.

88Dans le projet « Savoir coopérer », nous avons prévu dans le pallier « transférer », de faire travailler les étudiants infirmiers et assistants de service social sur la situation individuelle d’un patient ayant des problèmes psychiatriques en 3ème année. L’objectif est d’entraîner les étudiants à appréhender la pluri-professionnalité en situation de travail. Il conviendra de faire clairement apparaître les liens avec la promotion de la santé et de s’assurer que l’ensemble des formateurs intervenant auprès des étudiants les aient clairement assimilés.

89Il reste à raisonner l’articulation entre la démarche clinique infirmière, la démarche sociale, et la promotion de la santé pour les rendre visibles auprès de nos étudiants.

La coopération des formateurs : un préalable à la formation des étudiants

90L’expérience de cette première année de « savoir coopérer » a permis de prendre conscience de la difficulté à mener ce projet de formation si les formateurs eux-mêmes ne coopèrent pas. Or, nous retrouvons dans notre institut de formation les mêmes freins à la coopération que ceux qui existent sur le terrain : les formateurs de la filière sanitaire connaissent mal ceux de la filière sociale, ils connaissent mal les missions et les limites de chaque profession, ils n’ont pas les mêmes supérieurs hiérarchiques et la coopération entre eux n’est pas formalisée.

91L’étude a permis de clarifier, pour les formateurs de l’IRFSS Auvergne, la perception des partenariats de terrain, et a convaincu chacun, du rôle de chaque profession, concernant la promotion de la santé. Il reste à mettre du lien dans les programmes de formation, à réfléchir ensemble à d’autres aspects de la formation concernant ces deux métiers (l’éthique par exemple), créer des espaces de communication pérennes, tout en veillant à garantir la pertinence et la cohérence de chaque dispositif de formation.

92Ce travail concernant la coopération sanitaire et sociale questionne l’organisation des formations et de l’équipe de formateurs de notre institut.

Coopérer au-delà des filières infirmière et assistante de service social

93L’étude a montré que la coopération sanitaire et sociale concerne les infirmiers et les assistants de service social, mais également les autres professionnels des champs sanitaires et sociaux : les aides-soignants, les auxiliaires de vie, les travailleurs en économie sociale et familiale,… L’IRFSS Auvergne forme plusieurs de ces professionnels. La Croix-Rouge nationale incite les IRFSS, à élargir la formation à la coopération aux autres professions qu’ils forment. La « boîte à outils apprendre à coopérer » créée à l’IRFSS Auvergne peut être utilisée par tous les formateurs et certaines séquences pédagogiques sont adaptables à d’autres professions. Mais toutes les séances pédagogiques ne peuvent être utilisées telles que. Les situations professionnelles utilisées pour la coopération entre les infirmiers et les assistants de service social, ne conviennent pas forcément à toutes les coopérations. Il sera certainement nécessaire de construire d’autres situations et de continuer à enrichir l’outil. De même, il n’est pas certain que les buts de la coopération soient identiques pour toutes les professions. Par exemple, la promotion de la santé est-elle un objectif de la coopération entre un médecin et un infirmier ou entre un infirmier et un aide-soignant ou bien entre un assistant de service social scolaire et un enseignant ? Le partage des rôles entre eux est-il similaire ? Comme nous l’avons fait pour les infirmiers et les assistants de service social, il serait certainement pertinent de clarifier sur le terrain les enjeux de toutes ces coopérations avant de les inclure dans les dispositifs de formation.

La formation continue pour mieux se connaître

94Les professionnels rencontrés lors des entretiens ont mentionné la formation comme étant un moyen de se connaître. Pour ce qui concerne la formation initiale, c’est un des objectifs du projet « savoir coopérer » que d’amener les infirmiers et les assistants de service social à se connaître. Mais la formation continue peut également permettre d’atteindre cet objectif.

95Les professionnels amenés à travailler en partenariat sont les professionnels d’un même territoire de santé. Pour que les professionnels amenés à coopérer se connaissent, il serait intéressant de créer des formations communes pour des médecins, des infirmiers, des enseignants, des assistants de service social, des éducateurs, des juristes,… Décloisonner la formation continue, implique également de former ensemble des professionnels hospitaliers, des professionnels d’institutions et des professionnels libéraux. Pour que cela soit possible, il serait pertinent, de planifier la formation continue à l’échelle d’un territoire de santé sur la base des besoins identifiés dans le projet régional de santé et des demandes des professionnels. L’IRFSS Auvergne étant impliqué dans la formation continue des professionnels sanitaires et sociaux, pourrait jouer un rôle dans ce dispositif éventuel.

96Il reste à faire un diagnostic des besoins et des demandes des professionnels du territoire de santé en terme de formations, et à planifier avec les autres acteurs de la formation continue du territoire (GRETA, ESPE,…) les formations possibles en identifiant des formateurs dans chacune des filières de formation concernées.

La formation des responsables

97L’étude a montré que les responsables des structures ne favorisent pas la coopération par manque d’implication ou un positionnement ne favorisant pas l’implication des infirmiers et des assistants de service social. Cela n’aide pas à passer d’un réseau spontané à un réseau professionnel (Dumoulin, Dumont, Bross, Masclet, 2003) [20] plus systématique, efficace et plus pérenne. La charge de travail des responsables (DRH) a été évoquée comme étant une cause de ce manque d’investissement. On peut se demander s’il y a d’autres freins ? Quelle est leur représentation de la coopération sanitaire et sociale, de la promotion de la santé ? Comment vivent-ils la coordination des acteurs ? Comment voient-ils leur rôle dans cette coopération ?

98Il serait donc pertinent que les responsables de structures et les cadres soient formés à la promotion de la santé et à la coordination. L’université de Besançon, par exemple, forme des étudiants à un master intitulé « Master santé publique et environnement, spécialité : les fonctions de coordination dans le système de santé à finalité professionnelle ». Les objectifs de cette formation sont de développer des compétences pour faciliter les coopérations dans le champ de la santé en formant les étudiants aux fonctions de coordination des personnes, des structures et des organisations dans le champ de la santé. La fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI) revendique d’ailleurs cette formation : « Ce rôle de coordination amène à des compétences propres et spécifiques que le professionnel doit acquérir dans le cadre d’une formation bien spécifique, diplômante et reconnue » [40].

99Le document de travail « référentiel d’activité des cadres de santé » [41] identifie d’ailleurs la coordination comme une des compétences des cadres. À l’heure où la formation des cadres de santé est modifiée, il est également important de tenir compte de cet aspect dans leur formation.