La situation didactique

13Une séance de simulation pleine échelle comprend généralement trois temps distincts (HAS, 2012) [4] :

• L’introduction (ou briefing) au cours duquel le formateur présente les objectifs pédagogiques, le principe de l’apprentissage expérientiel par simulation, les règles de fonctionnement au sein du groupe, les principes éthiques (confidentialité, non jugement, respect de chacun) et les attentes vis-à-vis des participants (participation active, engagement dans un contexte de réalisme limité).
• La deuxième étape est l’immersion en situation simulée proprement dite (ou encore « passage sur le simulateur ») ; celle-ci est jouée par les apprenants sur la base d’un scénario prédéfini avec un mannequin représentant le patient. Cette étape est filmée. Elle dure environ quinze minutes.
• La dernière étape est celle du débriefing où, à l’issue de l’exercice simulé, les participants vont pouvoir exprimer leurs réactions à chaud sur l’expérience, revenir sur ce qui s’est joué dans la situation, analyser leurs pratiques et réfléchir aux processus de pensée et aux intentions qui ont guidé leurs actions. A cette occasion, l’enregistrement vidéo de l’exercice pourra être utilisé pour revoir des points importants de la situation ou ceux qui sont particulièrement porteurs d’enseignement. Cette étape doit être guidée par le formateur afin de structurer les échanges, gérer l’expression des émotions, garantir la sécurité psychologique des participants et veiller à l’atteinte des objectifs. Cette étape dure quarante-cinq minutes à une heure.

14Il est aujourd’hui unanimement reconnu que le débriefing est l’étape essentielle dans le processus d’apprentissage par la simulation (HAS, 2012) [4]. En effet, la particularité de cette modalité pédagogique est qu’elle se base sur l’apprentissage expérientiel et la réflexivité sur sa pratique. Le simulateur est utilisé comme substitut du réel pour que les apprenants soient immergés dans la situation afin de s’entraîner comme s’ils étaient en situation réelle, mais sans qu’il y ait de risque pour le patient. Elle s’appuie sur l’analyse de situations réelles transposées à des fins didactiques vers des situations de formation permettant l’entraînement des équipes médicales et paramédicales à la gestion de situations critiques. La simulation comme modalité pédagogique est un moyen et non une fin : elle sert de médiateur entre l’apprenant et la situation de référence. Trois propriétés la caractérisent (Pastré, 2011) [7] :

• L’interactivité : l’opérateur prend connaissance du résultat de son action au fur et à mesure. L’apprenant et la situation évoluent l’un et l’autre.
• La fidélité : une réduction de l’écart entre la situation réelle de référence et la situation de formation est recherchée, dans le but d’en faire un substitut du réel ; une fidélité la plus complète possible vise à reproduire toutes les dimensions de la situation réelle : modes opératoires, habiletés nécessaires, environnement, etc., afin de favoriser la mise en œuvre de toutes les dimensions de la compétence.
• La problématicité : la mise en scène du problème est la priorité, il s’agit d’une approche constructiviste reposant sur la résolution de problème.

15Ainsi, la simulation permet à l’apprenant d’être confronté à une situation-problème, de mettre en œuvre les actions nécessaires pour la gérer, puis, dans le temps du débriefing, à distance de l’action, de conscientiser ses modes d’actions individuels ainsi que ses modes de relation avec ses collaborateurs. Cette pédagogie amène à analyser ce qui se joue là et à construire les principes conducteurs de l’action coordonnée.

L’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive

16L’expérience est non seulement à l’origine de la connaissance mais elle en est le socle. Car pour Kant, « ce que l’on apprend le plus solidement, c’est ce que l’on expérimente soi-même », principe repris par Dewey, avec son leitmotiv « learning by doing ». En effet, Dewey, 1916, [13] fut le premier à analyser le rôle de l’expérience dans l’apprentissage. Pour lui, l’apprentissage est efficace quand il se fait à la faveur d’expériences qui, en interaction avec l’environnement de l’apprenant, sont en continuité avec les expériences passées : « chaque expérience emprunte aux expériences antérieures et modifie la qualité des expériences ultérieures ». La transformation des connaissances, la construction de nouveaux schèmes d’action (organisation invariante de l’activité pour une classe de situations donnée), (Vergnaud, 2011 [14]), pourront résulter de la confrontation physique, vécue émotionnellement, à la situation, mais aussi et surtout de la réflexivité lors du débriefing par l’intermédiaire des traces mnémoniques laissées par l’expérience et des traces objectives de la vidéo.

17Dans sa théorie de l’apprentissage expérientiel, D. Kolb, 1984, [15] démontre que tout savoir est enraciné dans l’expérience et passe par quatre phases : l’expérience concrète ne peut être apprenante qu’à la condition d’être ensuite réfléchie. Cette observation réfléchie conduit à une conceptualisation abstraite (généralisation, repérage des invariants) dont la validité et la pertinence doivent être vérifiées dans l’expérimentation, c’est-à-dire dans un retour actif et systématique à l’expérience (figure 1 ci-dessus). Dans cette perspective, la structuration du débriefing répond à des objectifs précis et distingue trois phases (HAS, 2012) [4] :

Figure 1

Le cycle d’apprentissage

Le cycle d’apprentissage

18

• Une première phase de « décompression » permet l’expression des émotions « à chaud ». Les observations des apprenants fournissent ainsi des indices au sujet du vécu de cette expérience singulière, et guident le formateur sur des éléments qui peuvent être importants à débriefer (sentiment d’échec par exemple). Le formateur vérifie également la compréhension des apprenants à propos de l’événement (« quel était le problème ? »).
• Une deuxième phase dite d’analyse a pour but de donner du sens aux expériences vécues. Pendant cette phase, le formateur peut utiliser des passages vidéo comme traces objectives. Il doit tenter de susciter le questionnement des apprenants sur les processus cognitifs et les intentions qui ont guidé leurs actions. Il s’agit ensuite de les conduire à repenser ou renforcer les déterminants fondamentaux de la performance afin d’assurer une meilleure prise en charge des patients dans des situations semblables à l’avenir. Dans cette phase, le formateur aide les apprenants à envisager comment ces enseignements pourraient être transférables à d’autres situations.
• Enfin la dernière phase est une phase de synthèse des apprentissages où les points-clés sont reformulés par les apprenants et traduits en principes opérationnels, de sorte qu’ils puissent être réinvestis afin d’améliorer leur pratique future.

19Avec l’utilisation de la vidéo et des « traces objectives », le sujet devient observateur de sa propre activité et celle-ci est commentée en sa présence par les autres. Il ne s’agit pas de juger l’individu mais bien son action. Selon Leplat, 2006, [16], « agir, se voir agissant lui-même et dans les commentaires de l’autre, voir un autre agir dans la même tâche […] vont amener le sujet à se découvrir des ressources et des possibilités d’action qui vont modifier en même temps son regard sur la tâche et sa manière de répondre à celle-ci ».

20La réflexivité prend l’action du sujet pour objet : elle commence quand le sujet prend sa propre action pour étude (geste, posture, savoir-être), c’est « marcher et se regarder marcher » (Fernagu Oudet, 1999) [17]. Il est difficile d’être dans l’action et de comprendre tout ce qui s’y passe, particulièrement lorsque les contraintes temporelles sont fortes. Le débriefing permet cette distanciation. D’après les travaux d’Argyris et Schön, 1974 [18], le processus d’apprentissage en réflexivité peut se décliner en trois paliers nommés boucles d’apprentissage : dans l’apprentissage en simple boucle, le sujet apprend en corrigeant son action en regard des objectifs mais sans changer fondamentalement les principes théoriques qui la guident. En revanche, dans l’apprentissage en double boucle, ces principes fondateurs sont remis en question : le sujet fait ainsi évoluer ses représentations et modifie ses schèmes opératoires. Enfin, dans un troisième niveau, le sujet apprend à comprendre comment il apprend de façon à réajuster le cas échéant sa méthode d’apprentissage : c’est la métacognition. Dans Le praticien réflexif D. Schön, 1983, [19], affirme que les savoirs d’expérience se construisent dans l’analyse réflexive : il convient de conscientiser le processus qui a permis d’aboutir au résultat afin de pouvoir le corriger ou s’en inspirer dans une situation future. Schön ajoute qu’il est nécessaire que ces savoirs soient partagés et fassent l’objet d’expériences collectives pour mieux évaluer leur pertinence. Ainsi, il faut que les membres du groupe s’engagent dans une réflexion collective pour que l’expérience soit véritablement apprenante. Le groupe sert alors de médiateur, de miroir : il est ressource, soutien, point de comparaison et de repère mais il peut être aussi lieu de tension, de confrontation et de conflit, tout aussi formateurs et producteurs de savoirs (conflit sociocognitif), pour autant que le formateur soit garant d’un cadre sécurisant pour les apprenants. Schön parle de réflexivité sur l’action et de réflexivité dans l’action. Dans la continuité de ces travaux, P. Perrenoud, 2001, [20] distingue réflexivité dans le feu de l’action et réflexivité hors du feu de l’action. Dans l’urgence, il est nécessaire de mobiliser des invariants opératoires (schèmes) afin d’économiser la réflexion et d’agir vite. Pourtant, Schön défend l’idée qu’aucune action professionnelle complexe n’est, même dans l’urgence, une action impensée, produit d’un pur automatisme. L’action découle d’un jugement professionnel, d’une décision qui résulte d’une réflexion dans l’action. En effet, le professionnel doit mettre en œuvre des opérations mentales en vue d’analyser l’événement, de faire un diagnostic de situation et de prendre des décisions sur la stratégie d’actions à mettre en œuvre : il s’agit bien de réfléchir en vue d’agir, même sur le vif. Le schème, lui, dispense de réfléchir lorsque ce n’est ni nécessaire ni possible. La réflexivité dans l’action vise l’efficacité : elle permet au professionnel de s’adapter à la particularité de chaque situation. La pratique est ici réfléchie dans une temporalité brève, dans la singularité du moment vécu et de l’événement. La réflexivité hors du feu de l’action est à la fois rétrospective et prospective (Perrenoud, 2001) [20] : rétrospective car il s’agit de comprendre ce qui s’est passé, ce qui a « marché » ou non, et prospective car il s’agit de capitaliser l’expérience et d’en tirer des savoirs transposables pour la pratique future. La réflexivité sur l’action est différée dans le temps, c’est la mise à distance de l’activité du sujet par lui-même. Sa finalité est la théorisation de l’expérience et la production de savoirs généralisables par la conceptualisation.

L’apprentissage par l’erreur

21Pour Vermersch, 1991, [21], un point important des formations expérientielles est qu’elles « s’enrichissent de la confrontation des différentes expériences, comme de l’effet sécurisant et déculpabilisant du partage des difficultés et des erreurs ». L’erreur en médecine est taboue. Parce que ses conséquences peuvent être graves, voire irrémédiables pour le patient, le soignant qui en est responsable éprouve une forte culpabilité. Depuis quelques années, un changement de regard sur l’erreur a permis que se développe une culture de la gestion des risques en médecine. Elle a pour objectif, entre autres, d’appréhender positivement l’erreur en en tirant enseignement. Dans l’apprentissage par la simulation, l’erreur n’est plus taboue car le mannequin ne risque rien. Au contraire, elle devient un support d’apprentissage car le groupe tente d’analyser les facteurs qui ont amené l’apprenant à se tromper : l’erreur est alors un indicateur du processus cognitif de l’apprenant. Dans une situation de stress, les types d’erreurs observées sont des erreurs en lien avec des automatismes, avec une insuffisance de connaissances ou avec une surcharge cognitive (De Keyser, Woods, 1990) [22].

22L’erreur de fixation est une typologie d’erreurs repérée dans la gestion des situations de crise. Il s’agit d’un terme utilisé pour rendre compte de certaines défaillances dans l’évaluation d’une situation et la prise de décision en médecine. Elle est caractérisée par la persistance de l’erreur malgré la présence d’indices indiquant que la décision est inappropriée. En anesthésie, on observe cela chez les médecins novices comme chez les experts. Les auteurs identifient cinq mécanismes à l’origine de ce phénomène : une défaillance des processus attentionnels (ressources insuffisantes pour traiter l’ensemble des informations), une insuffisance de connaissances (empêchant la reconnaissance du problème), des connaissances inertes (incapacité à les mobiliser pour agir, incluant la variable stress), une difficulté de formulation du problème, un défaut de stratégie d’évaluation (certaines hypothèses ne sont pas prises en compte à cause d’un effet de biais de confirmation : les informations qui viendraient contredire son évaluation première seraient d’emblée rejetées par le sujet, il s’agit d’un « effet tunnel »).

23Lors du débriefing, les erreurs sont particulièrement porteuses d’enseignement, en particulier avec l’utilisation du support vidéo de la séance : le professionnel identifie lui-même son erreur et cherche à analyser ses causes. Loin de stigmatiser et encore moins d’humilier l’apprenant, si le formateur veille à maintenir un climat bienveillant, le focus sur l’erreur peut avoir des vertus d’enseignement pour le sujet comme pour ses collaborateurs, lesquels ont une part de responsabilité dans la persistance de l’erreur (par exemple, en n’ayant pas osé alerter le leader qui se fourvoie). Il convient de travailler alors sur un double objectif : la conscience de la situation et la dynamique d’équipe face à l’erreur.

24L’hétérogénéité d’un groupe pluriprofessionnel peut être constructive dans le sens où les deux professions parlent un langage commun (ce qui permet l’échange) et que leurs différences de postures peuvent être porteuses en termes de modification des représentations de chacun (Meirieu, 1997) [23]. Comprendre les contraintes de l’autre et ses limites peut être un levier de changement des représentations au service d’une meilleure collaboration. Les dispositifs de formation par simulation s’inscrivent dans un contexte collectif : si l’apprentissage est toujours individuel, il s’effectue avec l’aide des autres. Le groupe peut ainsi devenir levier d’apprentissage pour chacun de ses membres.

Enjeux du développement des compétences collaboratives

25

« Être compétent, c’est finalement trivialement savoir se débrouiller dans des situations critiques, confuses, emmêlées ou imprévues ».

26La compétence est une notion complexe. Elle n’est pas stabilisée, ce qui n’en fait pas un concept, car elle est polysémique et fonctionne comme un « attracteur étrange », selon l’expression empruntée à Le Boterf.

27Dans une synthèse des approches psychologiques, sociologiques, ergonomiques et des sciences de l’éducation, Fernagu Oudet, 2006, [25] retient que la compétence :

• N’est pas uniquement liée à la personne qui la mobilise mais qu’elle la singularise : l’individu va traiter à sa manière la situation en mobilisant des ressources cognitives, expérientielles, affectives, etc., issues de son propre parcours d’apprentissage.
• Est structurée et composite : elle mobilise des ressources de diverses natures qui s’organisent et se structurent au gré des exigences de la situation. Elle se reconfigure en permanence.
• Est apprise et non pérenne : on construit une compétence, on l’acquiert, on la développe mais on peut aussi la perdre car elle s’use si l’on ne s’en sert pas !
• Est contextuelle et inférée à partir des situations de travail : elle ne s’exprime que dans l’action, à condition que les ressources nécessaires soient présentes (le « pouvoir agir ») ; elle est donc singulière et située.
• Se situe dans l’action réussie : elle est par nature inobservable car abstraite mais ce sont ses manifestations que l’on observe : le résultat, la performance. Mais elle ne peut être réduite à cela car alors, l’action réussie pourrait être le fruit du hasard sans pour autant que la personne soit à nouveau compétente dans une situation future. Ce n’est donc qu’à travers l’analyse de l’activité que l’on peut voir qu’une personne est compétente car elle peut expliquer comment elle s’y est prise pour arriver au résultat.

28Pour Le Boterf, 2011, [26], « être compétent, c’est être capable de gérer des situations complexes et instables » ; il propose une approche qui rend compte de la double dimension individuelle et collective de la compétence, résultant d’un savoir agir (combinatoire de ressources : savoirs théoriques, savoir-faire procéduraux, savoir-faire expérientiels et savoir-faire sociaux), d’un vouloir agir (motivation) et d’un pouvoir agir (l’environnement, les autres, le management).

29Dans une situation d’urgence, la collaboration entre les protagonistes est une condition essentielle à une gestion optimale du problème. Comment construire une compétence collective quand la construction des compétences individuelles reste quelque chose de volatile et mystérieux ? Comment aider les équipes à construire ces compétences ? En quoi la simulation peut-elle être un moyen de les développer ? Comment cette articulation entre compétences individuelles pour construire une compétence collective se produit-elle ? L’obtention d’une compétence collective suppose d’abord d’identifier les compétences individuelles pertinentes pour agir dans une situation donnée et de les réunir pour les mettre en synergie. Selon Chedotel et Pujol, 2009, [27], trois théories permettent d’apporter des éléments de compréhension :

• La théorie de l’expertise (Bunderson, 2003) [28] : le groupe est plus performant quand il est capable d’identifier le membre le plus compétent dans une situation donnée, puis de lui donner les moyens de cette expertise et de le mettre au cœur de la tâche. Le choix du groupe se fonde sur la reconnaissance de l’expert à être efficace dans la situation (statut, expérience, capacité à diriger, …) ; la compétence collective est donc la capacité du groupe à reconnaître en l’autre un expert pour traiter de façon optimale la situation.
• La théorie KSA (Knowledge, Skill and Ability requirements for teamwork) (Cannon-Bowers et al., 1995 [29], Morgeson et al., 2005) [30] : elle se base sur les connaissances, compétences et aptitudes individuelles nécessaires pour travailler en équipe, autrement dit des compétences sociales (communiquer, être à l’écoute, …) et organisationnelles (se coordonner, utiliser les ressources de l’environnement).
• La théorie de la diversité (Weber, Donahue, 2001) [31] : souligne la difficulté de mettre en synergie efficacement des compétences individuelles et suggère la nécessité d’un leader pour encadrer les pratiques.

30Dans un collectif tel qu’une équipe de soins, chacun se distingue de l’autre par sa position dans l’espace, son rôle, ses ressources, sa spécialisation ; c’est à travers ces variables que s’organise et se coordonne l’action (Lacoste, 1993) [32]. Si un événement comme l’urgence surgit, chacun cible son action de façon prioritaire sur le problème à traiter et une coopération étroite peut s’instituer. Il semble que la construction d’une représentation partagée de la gestion opérative d’une situation d’urgence puisse être une première hypothèse de développement de compétences collaboratives par l’intermédiaire d’une formation. Selon Wittorski, 2007, [33], l’activité collective qui exige la coordination d’activités individuelles nécessite l’élaboration d’une représentation de référence : la production de schémas coopératifs de résolution de problèmes, l’adoption d’un langage opératif commun. Il s’agit de construire des schèmes communs de référence.

31La compétence collective n’est sans doute pas la simple addition de compétences individuelles mais bien un processus qui la dépasse et la transcende : il s’agit de leur articulation et de leur combinaison spécifique dans un contexte particulier. Il est complexe de différencier compétences collectives et compétences collaboratives. Ces notions sont liées. Néanmoins, il semble que la compétence collective soit une résultante des compétences collaboratives (savoir interagir efficacement avec les autres) ; les compétences collaboratives seraient individuelles alors que la compétence collective serait attribuée à un collectif de travail, une équipe. En ce sens, la compétence collaborative appartient à l’individu quand la compétence collective appartient à l’organisation (Le Boterf, 2011) [34]. La compétence collaborative est un construit social à l’intérieur d’un cadre organisationnel plus ou moins formalisé (D’Amour, 1997) [35], il s’agit d’un phénomène dynamique et évolutif ; elle signifie la capacité pour le sujet à se mettre en synergie avec les autres pour traiter efficacement la situation ; Le Boterf (2011) [34] identifie des compétences « sociales », savoir-faire relationnels et sociaux qui s’expriment dans des situations particulières, qui participent de la compétence collaborative. Ainsi, les indicateurs de compétence collaborative dans la situation de formation par la simulation constitueront le modèle d’analyse de cette étude. Ces indicateurs sont les suivants :

• Agir en anticipant l’action des autres et en rendant son action intelligible pour les autres,
• Savoir interagir, agir non seulement avec, mais en fonction des autres : utiliser les ressources humaines, prendre en compte les contraintes des autres, communiquer les informations dont ils ont besoin et les aider à agir et à atteindre l’objectif,
• Prendre l’initiative et entretenir des relations d’aide, d’encouragement et de solidarité avec les autres acteurs,
• Se positionner en fonction de son degré d’autonomie et de responsabilité en fonction des exigences requises par la situation : faire preuve de leadership / de followership,
• Participer activement à des activités d’échanges et de capitalisation des pratiques professionnelles, savoir apprendre collectivement de l’expérience,
• Exprimer sans crainte et en temps opportun (dans l’action et hors de l’action) ses doutes, ses limites, ses besoins d’aide pour ne pas mettre en difficulté l’action des autres (et a fortiori pour ne pas mettre en péril la sécurité et la vie du malade).

Hypothèses

32Afin d’explorer cette problématique pratique, des hypothèses de travail sont posées :

• La formation par la simulation, parce qu’elle offre un espace privilégié d’échanges entre professionnels médecins et infirmiers qui vivent ensemble une même expérience, peut contribuer au développement de la compétence collaborative.
• La formation en groupes pluriprofessionnels, en agissant sur les représentations des soignants au sujet de leurs collaborateurs, permet de développer des ressources au service de la compétence collaborative.
• Le leadership est une question centrale dans la gestion coordonnée d’une situation d’urgence.
• La construction d’un modèle de référence partagé permet de créer le terreau d’une collaboration interprofessionnelle efficiente dans la gestion d’une situation d’urgence.

Prise de conscience de l’importance des facteurs humains

37Bien que les apprenants relativisent la situation, « pas d’enjeu pour la vie du patient », l’implication, la perception de sa responsabilité, de son « devoir agir » génère un niveau de stress important. Le niveau de stress peut être tel qu’il paralyse l’action « j’étais comme vide ». Parfois au contraire la précipitation est telle qu’elle peut conduire à des réactions réflexes inadaptées de type stimulus-réponse, commandées par des automatismes mais insuffisamment réfléchies (ces quelques secondes nécessaires à la réflexion dans le feu de l’action pour s’ajuster à la situation particulière). Plusieurs personnes mettent en évidence la contagiosité du stress, notamment s’il émane du médecin : « si le médecin est stressé, il va me transmettre son stress, s’il est calme, je me dirai il assure, il sait où il va, donc je sais où je vais ». Le calme affiché par le médecin est interprété comme traduisant le contrôle de la situation, en conséquence les collaborateurs sont confiants et eux-mêmes peuvent agir avec calme. Tous les groupes affirment qu’ils ont perdu la notion du temps durant l’épisode critique. Il existe une distorsion temporelle : soit on surestime la durée, soit on la sous-estime. Lors d’un débriefing, le formateur a demandé à chacun d’estimer le temps passé entre l’événement critique (l’obstruction de la sonde d’intubation) et la reprise d’une ventilation correcte : l’estimation se situait entre trois et cinq minutes alors que le temps réel était de cinq minutes ; les bonnes réponses ont été données par les observateurs (figurants) : la durée de l’incident a donc été sous-estimée par les acteurs, ceux qui étaient précisément chargés de gérer l’incident…

38Plusieurs personnes disent n’avoir pas entendu, dans le feu de l’action, ce qui est dit par les autres, il y a comme une fermeture sensorielle à tout ce qui peut perturber la centration sur le problème, le raisonnement intellectuel à l’œuvre ou l’action, de façon à économiser les ressources psychiques : « le chirurgien a proposé à deux reprises de masser mais personne ne l’a entendu ». Parfois, l’insuffisance de connaissances ne permet pas d’analyser avec pertinence la situation « on n’entend que ce qu’on est capable d’analyser » dit un formateur. La perception de la situation peut être perturbée, témoignant d’une charge cognitive dépassant les ressources de la personne : « on était partis dans notre truc… on n’a rien vu ! ». Les erreurs de fixation sont ainsi particulièrement fréquentes (six groupes sur onze) : « je me suis fait un peu embarquer sur mon idée d’hypovolémie… », « Je m’étais fixé sur la bradycardie et j’ai pas vu la PIC [2] qui montait », témoignant du rejet non conscient de tout élément qui ne viendrait pas corroborer la première hypothèse à laquelle le sujet s’accroche. L’erreur, même si ici elle n’a pas de conséquence sur le patient, crée le trouble chez les apprenants, « on se dit, c’est pas possible, pourquoi j’ai fait ça ? ». Ce temps d’expression est particulièrement important parce que l’erreur déstabilise la personne. Le formateur doit favoriser la distanciation et la recherche objective et dépassionnée des causes et des améliorations possibles. La remise en question est forte mais grâce aux échanges, on apprend, la personne profite des erreurs d’autrui aussi bien que des siennes et aura potentiellement appris à les éviter dans une situation future.

Figure 3

Profil des personnes interrogées

e1 e2 e3 e4 e5 e6 e7 e8 e9 Fonction / statut Med. cheffe de clinique Infirmier soins intensifs Inf. anesth. Infirmier soins intensifs Infirmier soins intensifs Med. interne avancé Infirmier soins intensifs Med. interne avancé Inf. anesth. Type de Formation Spéc. Spéc. Cont. Spéc. Spéc. Spéc. Spéc. Spéc. Cont. Sexe F F F M F M F M F Lieu de travail Soins int. Soins int. Bloc op. Soins int. Soins int. Bloc op. Soins int. Bloc op. Bloc op. Typologie du groupe PluriD. PluriD. MonoD. PluriD. PluriD. MonoD. PluriD. MonoD. MonoD. Délai depuis la formation 1 sem. 1 sem. 0 j. 2 sem. 2 sem. 1 sem. 2 sem. 3 sem. 0 j.

Profil des personnes interrogées

Impacts sur le travail en équipe : leadership, followership, confiance

39C’est naturellement au médecin que revient le rôle de leader : c’est lui qui est habilité à prendre les décisions, donc il est naturel qu’on lui laisse spontanément cette place. Cette place est légitime, reconnue par le groupe, souhaitée même « Quand le médecin arrive, on se relâche ». La difficulté arrive quand il n’y a pas de médecin (un binôme d’infirmiers) « je me suis rendue compte qu’une de mes collègues avait pris le dessus mais je suis quelqu’un de docile alors on s’adapte… » ou quand il y a plusieurs médecins : « plusieurs chefs ça va pas… c’est le chaos… » ou encore quand le médecin est incompétent à gérer la situation « je me voyais pas prendre le leader, c’est pas à moi de le faire ! », dit l’infirmière. Le leadership est un construit social et, quand ce n’est pas le statut qui le détermine, alors ce sont les compétences : « elles (les infirmières) savaient quoi faire, je comptais sur elles », dira un interne. Ainsi, l’infirmière peut être légitimée par le médecin novice à prendre le leadership : cette prise de conscience s’est faite a posteriori au moment du débriefing alors que cela avait suscité incompréhension et tension au moment de la simulation. La position d’extériorité du leader a été systématiquement évoquée dans les débriefings : ne pas être impliqué dans l’action, prendre du recul, être en retrait « pour avoir conscience de la situation » et en « avoir une vision globale ». La question de la confiance est primordiale ; pour le médecin, se fier à ce que lui disent les collaborateurs et ne pas « sentir les choses » physiquement par lui-même peut être compliqué. Un bon leader, c’est quelqu’un qui fait confiance à ses collaborateurs, « un bon chef c’est celui qui vous dit : alors, tu ferais quoi ? ».

40Leadership et followership sont co-construits : en effet, « c’est fou, tout le monde suit, le fait de distribuer les ordres, tout s’enchaîne, on a l’impression que tout devient fluide », s’étonne une infirmière lors du visionnage de la vidéo de la séance. On note que le followership est une posture tellement naturelle à l’infirmière que lorsque le médecin est défaillant et qu’elle se sent en capacité et en devoir de prendre le leadership, elle s’exclame : « je me freinais ! j’ai pas l’habitude qu’on ne me dise pas ce que je dois faire ! ». Néanmoins, cette posture d’exécutant du suiveur est à nuancer dès lors que l’infirmier est plus expérimenté : il s’autorise alors à faire des suggestions au médecin, lesquelles sont souvent appréciées par celui-ci : « oui, j’aurais pu entendre ça, d’autant que je n’avais pas toutes les infos… ». Là encore, les échanges lors du débriefing permettent de mettre des mots sur ce que chacun pensait ou ressentait sans oser l’exprimer.

41La question de la confiance est revenue de façon importante lors des entretiens (six fois citée), à la fois en regard de la situation de formation, car on se livre au regard de l’autre dans cet exercice, et en regard des situations de travail dans la vie réelle. La confiance passe par la connaissance de l’autre, de ses compétences, de ses limites : « Connaître la personne avec qui on travaille, c’est essentiel dans une situation d’urgence… on a du mal à faire confiance aux nouveaux… ». Selon Bandura (2001) [36], le sentiment d’efficacité collective est « la croyance partagée par un groupe en ses capacités conjointes d’organiser et d’exécuter les actions nécessaires pour produire un niveau donné de réalisation ». L’un des groupes a manifesté ce sentiment de façon assez sensible : « j’étais contente, on avait réussi à sauver le patient ! », « on était super connectés », « j’ai senti un super travail d’équipe », ce que confirmera le médecin lorsqu’il arrive, appelé en renfort : « je savais que l’équipe fonctionnait bien dès que je suis entrée ». En termes de transfert des apprentissages, l’une des infirmières dira au sujet de la collaboration, quelques jours après la formation « après dans le travail, ça coulait de source ». Dans un autre groupe, une infirmière confirme « quand on fait une réa avec une personne avec qui on a fait la formation simulation, on est plus efficace… ». La satisfaction particulièrement forte à l’idée d’avoir réussi ensemble à « sauver le patient » (même s’il ne s’agit ici que d’un faux patient !), peut générer un fort sentiment d’efficacité personnelle dans le sens où l’on a contribué à cette réussite, où l’on a été l’un des acteurs de la performance.

Une communication opérative

42En termes de communication, les personnes se parlent parfois peu dans l’exercice simulé : « on communique aussi beaucoup par geste et par regard… on a confiance l’un en l’autre et on se comprend sans forcément parler… », dira une infirmière anesthésiste. Cela est confirmé dans un autre groupe par un formateur qui remarque « on voit que vous avez l’habitude de travailler ensemble parce que vous ne vous parlez pas beaucoup ». Il existe une communication non verbale implicite entre professionnels qui se connaissent et ont l’habitude de travailler ensemble : l’existence de codes (gestes), de regards éloquents signifiants pour le collaborateur. Néanmoins, remarque une infirmière, « c’est vrai que les autres ne comprennent pas forcément ». Aussi, plusieurs personnes évoquent la nécessité de verbaliser ce qu’elles font afin d’informer les collaborateurs. Navarro, 1993, [37], envisage la communication interpersonnelle opérative comme :

• une action mutuelle, coopérative, basée sur le traitement d’indices permettant de rendre les échanges efficaces (maintien des objectifs, compréhension mutuelle),
• supposant un espace commun de connaissances (référents communs),
• nécessitant un degré de pertinence élevé, les informations transmises devant être adaptées à l’interlocuteur.

43Ainsi, entre le médecin et l’infirmier, entre le novice et l’expert, la communication devra être ajustée à l’interlocuteur, ce qui suppose pour l’émetteur une évaluation des aptitudes du récepteur à décoder le message. La première leçon retenue est celle d’éviter de parler tous en même temps afin que l’on puisse se comprendre et d’adapter sa communication à l’interlocuteur « connaître la compétence des collaborateurs pour cibler les demandes ». Ensuite, il est important de cibler la personne à qui l’on s’adresse : comme le suggère un formateur « X, peux-tu préparer l’adré [3] ? » engage la personne qui le reçoit davantage que « il faut préparer l’adré » adressé à la cantonade », le risque étant que personne ne se sente concerné par la demande, ou plusieurs personnes, ce qui serait contre-productif. Lors des débriefings, les échanges portent sur la nécessité d’être clair et précis dans ses demandes : « quand on dit « c’est bon j’ai vérifié », dire de quoi on parle, que ce soit clair et rapide » parce que l’interlocuteur est sur autre chose, que cela lui demande donc un effort cognitif pour se rappeler de quoi l’autre parle, et cela peut créer des malentendus. Enfin, il est profitable de mettre le focus sur l’étude des boucles de communication. Dans la communication opérationnelle en situation d’urgence, il est capital que le message soit délivré de façon claire, précise et univoque, afin qu’il soit compris et qu’il permette l’action. En médecine, il n’existe pas de règles de communication et de phraséologie formalisées. Cependant, des techniques ou des outils peuvent être utilisés : on parle de « fermeture des boucles de communication » : le leader demande la réalisation d’un acte, le collaborateur annonce qu’il s’en charge (fonction proactive) et prévient le leader quand cet acte a été effectué (fonction rétroactive). Cette technique est d’un usage assez courant et spontané dans les équipes d’anesthésie. Aussi, lorsqu’une équipe a mis en place une communication opérative efficace, il est important de la mettre en évidence afin de valoriser ces bonnes pratiques et les ancrer dans les esprits :

• Médecin, qui ventile : « M., t’as le respi ? »,
• Aide-soignante, M. : « respi prêt ! »,
• Médecin, à l’infirmier qui masse : « tu as fait ton cycle [4] ? »
• Infirmier, D. : « cycle OK »,
• Médecin : « vérifie le pouls en fémoral ! »,
• Infirmier D., interrompant le massage pour vérifier : « j’ai pas de pouls »,
• Médecin : « OK, on masse ».

44Dans ce bref échange, dont la vidéo est projetée lors du débriefing, la communication, initiée par le médecin qui coordonne, est concise, rapide et efficace : les interlocuteurs comprennent le message car ils sont en mesure de le décoder, ils apportent ainsi une information claire et précise en retour ; la communication est ainsi parfaitement opérationnelle dans le contexte de la réanimation cardiopulmonaire.

45Enfin, il existe une prise de conscience de la nécessité de verbaliser ce que l’on fait ou ce que l’on pense pour se faire entendre et comprendre de l’autre (cité neuf fois), pour prévenir le risque de malentendu et pour que l’autre sache ce que l’on est en train de faire. Le fait de verbaliser permet de rendre son action ou sa réflexion intelligible pour les autres. Penser à haute voix est à la fois une aide pour les autres mais aussi pour soi-même « je le fais pour tout le monde et pour moi, pour comprendre », cela permet de demander de façon implicite une confirmation ou de l’aide au raisonnement. En revanche, il faut savoir doser et ne pas trop parler afin de ne pas gêner la réflexion. En ce qui concerne le fait, pour une infirmière, d’oser suggérer à un médecin d’autres hypothèses, la question est revenue à plusieurs reprises : « je voulais masser mais je me suis pas autorisée à le dire », dira une infirmière à un médecin. Au-delà de la question des rôles et du biais possible de la situation de formation, c’est bien là une situation qui peut se produire dans la vie réelle : la difficulté de positionnement de l’infirmière face au médecin peut l’empêcher d’oser faire des suggestions, voire de prendre des initiatives pertinentes et nécessaires. L’un des groupes de médecins a évoqué ce problème et a pris conscience de la nécessité de créer un climat de travail favorable à cette liberté d’expression : « être conscient qu’il faut instaurer un climat de confiance pour qu’un infirmier puisse oser dire ».

46Le débriefing permet d’échanger avec ses pairs et avec ses collaborateurs au sujet de la situation-problème et de sa manière de la gérer, ce qui est une occasion d’enrichissement : « on le partage avec les autres et ça, ça fait avancer… ». Les stratégies d’actions choisies sont argumentées et discutées, cela permet d’expliciter ses choix en termes de bénéfice/ risque pour le patient, de mobiliser ses connaissances, d’en acquérir de nouvelles issues de la confrontation avec celles des autres. Cet échange permet en outre d’exprimer ses doutes « je ne savais pas quelle était la meilleure solution, comment faire le bon choix », d’oser dire que l’on ne sait pas. C’est aussi l’occasion d’analyser sa prestation au regard des bonnes pratiques et de chercher ensemble comment mieux faire la prochaine fois « faire un retour en arrière sur ce qui a été bien et ce qui n’a pas été fait correctement et qu’on pourrait améliorer ».

Une meilleure connaissance de l’autre

47On apprend ainsi à mieux connaître l’autre : le pair ou le collaborateur. En ce qui concerne le pair, apparaît dans les entretiens la question de la comparaison qui permet de se situer : l’opportunité de pouvoir observer le pair exécuter une activité donnée est une expérience vicariante : elle constitue une source d’information importante qui influence la perception de son auto-efficacité (Bandura, 1985) [38]. Voir l’autre, le pair, agir avec succès dans la situation-problème malgré la difficulté augmente la croyance en ses propres capacités. Observer la réussite ou l’échec de ses semblables peut influencer le sentiment d’efficacité personnelle d’un individu par le fait d’un processus d’identification projective. Mais le fait d’observer le pair conduit aussi à une meilleure compréhension de celui-ci, de ses atouts et de ses limites.

48En ce qui concerne le collaborateur, il existe une différence entre les groupes pluriprofessionnels et les groupes mono professionnels. Dans ces derniers, les infirmières anesthésistes ont joué le rôle de médecin et ont pu se rendre compte de la difficulté d’avoir à prendre des décisions. En revanche, chez les médecins, l’un des internes exprime le biais que constitue le fait de jouer le rôle de l’infirmier « je me freinais ». Ils ne disent pas avoir développé de connaissances sur le rôle de leur collaborateur. La question de la collaboration avec l’infirmier sur le plan des rôles n’a pas vraiment été traitée dans les trois groupes de médecins, si ce n’est de façon anecdotique « j’avais un super infirmier ! », dit l’un d’entre eux de son collègue. Dans les groupes pluriprofessionnels, le fait d’échanger ensemble permet de mieux connaître le collaborateur et de mieux comprendre ses contraintes, en particulier la difficulté de la prise de décision pour les médecins.

La question de la pluriprofessionnalité

49Six personnes sur neuf ne voient aucun inconvénient à se former en groupes pluriprofessionnels, pour les trois autres personnes, deux n’en expriment pas et la troisième (infirmière) fait part de ses réserves : « les médecins vont répondre plus rapidement que nous… avec des mots plus justes que nous… c’est eux qui prennent l’avantage » ; cette personne a participé à une formation mono professionnelle mais elle a eu auparavant une expérience en groupe mixte. En ce qui concerne la question de l’égalité, trois infirmiers expriment au contraire le sentiment que cela met tout le monde dans une relation plus égalitaire « on est autour d’une table et on a l’opportunité de pouvoir se dire les choses en face », « on a le droit de faire des remarques à un médecin… ». Trois personnes trouvent cela pertinent car c’est le reflet de la réalité : « face aux situations d’urgence c’est ensemble que l’on travaille. C’est même le moment où l’on travaille le plus intensément ensemble », dit un interne. Cinq personnes considèrent que c’est une opportunité pour apprendre de l’autre ou sur l’autre : un infirmier « ils apprennent aussi à nous connaître, ils voient comment on travaille… », « Regarder d’un œil extérieur comment l’autre agit, réagit ». Enfin, peut-être, faire évoluer ses représentations sur le collaborateur : « maintenant quand on se voit, on se voit autrement… », « … s’ils ont des a priori vis-à-vis de tel infirmier, ça peut les faire changer d’avis parce qu’ils peuvent le voir autrement… », « ils ne sont pas parfaits, … et nous non plus… » : ces remarques émanent exclusivement d’infirmiers, il semble que transparaît ici le souhait d’être perçu autrement par le médecin, mieux reconnu pour ses compétences peut-être ? On ne retrouve pas dans les groupes mono professionnels d’éléments en lien avec la connaissance du collaborateur, si ce n’est la perception du bien-fondé des formations interprofessionnelles.

50En termes d’apprentissages, ce qui fait dire qu’il y a formalisation de schémas communs, c’est le tour de table de synthèse à la fin du débriefing, au cours duquel sont mis en évidence les principes fondamentaux retenus par les apprenants. Pour cinq groupes, c’est la découverte d’outils d’aide à la réflexion ou à la transmission des informations qui constitue l’apprentissage. Sept groupes évoquent la nécessité de mieux communiquer en verbalisant davantage et en exprimant leurs hypothèses à haute voix. D’autres principes clés sont évoqués : savoir reconnaître ses limites et appeler à l’aide précocement (cinq groupes), anticiper davantage (cinq groupes), prendre du recul et s’obliger à réfléchir dans le feu de l’action (quatre groupes).

Apports et limites de la simulation dans le développement des compétences collaboratives

Apports et limites de la formation interdisciplinaire dans le développement des compétences collaboratives

Implications en ingénierie pédagogique

63

« Il apparaît aujourd’hui que les conditions d’utilisation des simulateurs (caractéristiques des situations didactiques que l’on construit et la manière dont elles sont menées par l’instructeur) jouent un rôle aussi, sinon plus, important que les caractéristiques du simulateur lui-même ».

64Dans cette optique, l’accent doit être mis sur les objectifs pédagogiques, sur la conception des scenarii et sur la qualité du débriefing. Le rôle des formateurs et les compétences qu’ils doivent acquérir pour mener à bien cet exercice sont donc prépondérants. Ces compétences pédagogiques sont en lien avec trois temps particuliers de la formation : la conception du dispositif, la conduite de la situation simulée et l’animation du débriefing.

65Le débriefing représentant l’outil majeur de développement des compétences, l’intérêt de ces formations ne réside pas tant dans le jugement clinique sur le problème que dans la manière dont les professionnels vont le traiter collectivement. Ainsi, il conviendra, pour le formateur, de guider les échanges dans ce sens. Cet exercice est particulièrement complexe car il convient de veiller à plusieurs points :

• Créer et maintenir un climat de confiance au sein du groupe afin de garantir la sécurité psychologique des apprenants et une dynamique d’apprentissage. C’est dans le briefing d’introduction que le formateur posera le cadre : les valeurs de respect et d’écoute de l’autre, la libre parole, le droit à l’erreur, le non-jugement sur la personne.
• Favoriser et gérer la dynamique des échanges au sein du groupe : il s’agit là de permettre l’expression de chacun, de structurer le débriefing par étapes et de gérer le temps. L’annonce du déroulement des phases du débriefing informe les apprenants sur ce que l’on attend d’eux : un temps d’expression des ressentis, un temps d’analyse (observation réfléchie) et de construction des savoirs (conceptualisation abstraite) et un temps de synthèse.
• Se positionner comme médiateur et ressource pour aider les apprenants à analyser leur performance individuelle et collective, à conscientiser les raisons et intentions qui les ont poussés à agir ou à dire, et à envisager comment améliorer leurs pratiques dans une situation future.