1Motto : La recherche est une des activités les plus importantes de l’humain, ayant une énorme influence sur la société (Mitcham, 2007)

2Il y a quelques décennies, on reprochait à la recherche en soins infirmiers d’être déconnectée de la réalité de la pratique clinique et de se confiner trop souvent aux méthodes de recherche de la médecine. Cette époque est maintenant dépassée et la science infirmière continue à bâtir son corps de connaissance sur un fondement de recherche propre. En plus, un bon nombre de disciplines telles la sociologie et le service social, la psychologie voire même l’histoire s’ajoutent à la médecine et aux soins infirmiers pour constituer des équipes multidisciplinaires de recherche.

3Chaque discipline qui se joint à la recherche dans le domaine de la santé apporte ses expériences et ses traditions de recherche, enrichissant la recherche multidisciplinaire. Par ailleurs, les infirmières ayant obtenu des diplômes d’études supérieures dans d’autres disciplines (enseignement, sciences sociales, etc.) appliquent les habiletés de recherche acquises durant leur formation à l’étude dans le domaine de la santé (Avis & Robinson, 1996).

4Les influences se traduisent par une utilisation croissante de méthodes qualitatives. Ces méthodes gagnent de plus en plus de terrain dans le domaine des sciences infirmières. Aujourd’hui, elles jouent un rôle très important dans le processus d’harmonisation de la recherche infirmière en plus de faciliter l’émergence de la voix du client devenue essentielle dans la compréhension des effets de la maladie sur sa vie. Malgré ce progrès relatif, le mouvement de la pratique fondée sur des données probantes* continue de dominer et de souligner la valeur des résultats obtenus au moyen de méthodes quantitatives de recherche (surtout les essais cliniques randomisés) dans la prise de décisions cliniques. Il est toujours difficile de s’affirmer sur la scène des distributeurs de fonds de recherche quand la méthode de recherche repose sur un devis qualitatif, entre autres, pour les mêmes raisons pratiques qui relèvent des décisions cliniques et de politiques utilitaristes dans le domaine de la santé. Il est clair que les instances gouvernementales favorisent les recherches cliniques randomisées ainsi que les questionnaires qui incluent des échantillons importants offrant une certaine validité et étant généralisable au niveau des communautés et des populations. La compétition est féroce en ce qui concerne les fonds de recherche et contribue au maintien d’une vieille querelle entre la recherche qualitative et quantitative, toujours vivante, à tout le moins au Canada.

Le pouvoir de la pratique fondée sur les données probantes

5À l’époque actuelle, il est impensable qu’un système de santé dirigé vers l’économie des ressources opère sans aucune justification scientifique ou sans être basé sur des résultats de recherche. Cochran (1971), à travers ses réflexions, souligne l’importance de prodiguer des soins dont les effets souhaitables ont été prouvés auparavant, par le biais de recherches valides, idéalement d’essais cliniques randomisés. Toutefois, dans plusieurs domaines de soins, des recherches de ce genre n’existent pas. Les interventions sont alors fondées sur l’intuition et sur l’expérience, elles reposent sur la réflexion des pratiques anciennes. L’avenir semble tout de même appartenir aux décisions fondées sur les évidences. Dans cette perspective, Simpson (2004) offre une liste de prédictions quant à la nécessité de fonder la pratique clinique sur des données probantes :

61) La pratique fondée sur des données probantes va continuer à prendre de l’ampleur. Le coût des soins de santé étant à la hausse, le besoin de justifier les interventions infirmières à l’aide de résultats de recherche fiables et mesurables augmente.

72) Les clients sont plus informés aujourd’hui et demandent de plus en plus une pratique exemplaire et justifiée.

83) La pratique clinique basée sur des données probantes confère une voix solide aux soins infirmiers, parmi les autres disciplines. Il est évident que l’art des soins joue un rôle important dans le traitement et la guérison. À l’avenir, la recherche qualitative deviendra sans doute un critère d’évaluation de la pratique.

9Fait notable, la recherche qualitative n’est mentionnée que vers la fin de la liste des prédictions de Simpson, en guise d’appendice, sans explication quant à son rôle d’expression de l’art dans les soins, ni à son importance dans le processus décisionnel.

Le rôle des données probantes dans la pratique infirmière

10L’origine de la pratique fondée sur les évidences demeure avec la médecine (evidence based medicine). Au début des années 1990, la médecine ressentait le besoin d’ajouter une nouvelle perspective au raisonnement clinique et de justifier les décisions cliniques par des arguments au-delà de l’expérience, de l’intuition et de la pathologie explicative. La pratique clinique basée sur les données probantes offrait la possibilité de diagnostiquer et de traiter la personne en fonction des résultats obtenus aux études d’échantillons amples de patients. Cette pratique a été rapidement adoptée par les autres disciplines des sciences humaines incluant les soins infirmiers, tout en ignorant le fléau principal de cette perspective qui tient compte surtout du regard du chercheur et moins de la perception du patient qui doit être mesurée objectivement.

11Les soins infirmiers représentent une science et un art. Il en découle un système de valeurs qui place la personne en besoin d’aide dans un lieu privilégié où elle est évaluée par l’infirmière d’une perspective holistique. L’infirmière travaille avec la personne pour atteindre les objectifs de soins établis de concert avec le patient, compte tenu de sa perception des choses. Ainsi, il y a lieu de se demander si la pratique clinique basée sur les évidences telles que conçues par le courant médical est applicable aux soins infirmiers. La recherche qualitative qui rend compte de la perspective subjective du client n’aurait-elle pas une place parmi les évidences acceptables à la base de notre pratique clinique ? Elle fournit une information riche, élargie et approfondie qui peut éclairer les multiples aspects dynamiques, holistiques et personnels d’un phénomène complexe (Loiselle, Profetto-McGrath, Polit & Beck, 2007). Il faudrait bien respecter le paradigme infirmier qui considère l’apport et les préférences du client quant aux interventions qu’il subit.

12Ce débat n’étant pas une nouveauté, plusieurs professionnels ont préféré éteindre le conflit entre les adeptes des deux méthodes de recherche en soulevant un questionnement sur l’exploration et l’utilisation dans la pratique infirmière (Meleis, 1987). Certains autres ont suggéré une voie plus scientifique et moins politique, notamment pour choisir la méthode qui répond le mieux à la question de recherche.

13Bon nombre d’auteurs veulent que le penchant de la recherche vers les méthodes quantitatives ait été alimenté par le désir d’appartenir à une certaine élite académique et scientifique. Si l’on voulait être une science, il fallait montrer que notre recherche répondait aux critères scientifiques de la recherche des autres disciplines. Le succès de la recherche quantitative obtenu dans les sciences de la nature (par exemple en physique ou chimie) a stimulé leur expansion dans les sciences sociales et humaines. C’est ainsi que la recherche en sciences infirmières baigne dans la mer des instruments de mesure et des analyses statistiques. La méthode scientifique de recherche est considérée habituellement comme synonyme du positivisme, engagée envers la découverte de lois universelles, utilisant une théorie neutre d’observation basée sur la mesure. En contrepartie, la recherche qualitative est vue comme un paradigme différent, non positiviste (Avis & Robinson, 1996) et donc, moins valorisé.

14Malgré toute son importance, la recherche quantitative n’est pas la seule à offrir une manière de produire des connaissances valides et utiles pour la pratique clinique. En plus, selon Mitcham (2007), elle risque de dépersonnaliser et de manquer les phénomènes et les interactions les plus importants des humains.

Les arguments contre le discours du jour au sujet du mouvement de la pratique fondée sur des données probantes

15Les soins infirmiers se sont longtemps débattus pour faire reconnaître leur légitimité et, par conséquent, leur responsabilité de justifier les interventions cliniques. À l’époque des demandes incessantes quant à l’efficacité des coûts, les soins infirmiers doivent négocier leur positionnement dans l’échiquier infirmier et leur contribution professionnelle à l’intérieur du système de santé (Holmes, Murray, Perron & McCabe, 2008). Le mouvement de la pratique clinique fondée sur des données probantes risque de conduire vers la conceptualisation de recettes qui facilitent les prises de décisions cliniques, telles que les Lignes directrices sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers, élaborées par l’Association des Infirmières et Infirmiers de l’Ontario, Canada. Ces recettes promeuvent l’application des dites directives dans les soins de tout patient.

16Certains cercles mettent en question la pertinence de ces directives, en soutenant que leur application stricte risque de porter vers une standardisation et une quantification du travail de l’infirmière (Holmes et al., 2008). D’autres suggèrent que l’infirmière dont la pratique clinique est strictement basée sur les données probantes n’est plus une penseuse, mais plutôt une exécutante, et que les soins infirmiers perdent ainsi leur statut de profession (Freshwater & Rolfe, 2004). Au-delà des directives de soins, la profession doit encourager une pratique réflexive et stimuler les membres de la profession à développer un jugement basé sur des critères qui relèvent du soigné et n’ont pas strictement de données probantes. Holmes (2010) compare résolument l’idéologie de la pratique clinique fondée sur des données probantes à un « appareil de capture », une « machine de guerre » et une politique fasciste capable d’exclure certaines formes de savoir et d’éloigner la pensée critique et le jugement de l’infirmière. Ce genre d’oppression du jugement clinique de l’infirmière rappelle l’époque des plans de soins prêts-à-porter qui circulaient dans les institutions canadiennes de soins il y a quelques années ; ou encore, les chemins cliniques types (“clinical pathway”) auxquels le malade était censé se conformer afin de quitter l’hôpital le plus vite possible, il sortait souvent prématurément, courant des risques de complications ou de rechute, le tout dans le but de réduire les dépenses du système de santé. À titre d’exemple, de jeunes mères souffrant de complications post-partum ont été obligées de recevoir leur congé de l’hôpital puisqu’elles avaient dépassé le deuxième ou troisième jour d’hospitalisation, le maximum prévu par les normes du chemin clinique type.

17Les combattants de la pratique clinique basée sur les données factuelles continuent une guerre ouverte contre la recherche quantitative soutenant que, malgré un certain succès au plan budgétaire, la pratique clinique fondée exclusivement sur les évidences risque de se moquer de la pensée critique de l’infirmière et annihile la responsabilité sociale, politique et éthique qui distingue la profession infirmière (Holmes et al., 2008).

18Il est vrai que la nature et le contexte de la recherche qualitative tissent un lien étroit avec le paradigme infirmier qui place la personne au centre de toute interaction. La recherche qualitative permet au chercheur de dévoiler, d’analyser et finalement de mieux comprendre l’expérience de santé de la perspective du client. Faisant valoir le côté « art » de la dyade « science-art » de la profession, ce type de recherche injecte de l’humanisme dans le soin infirmier. Par ailleurs, historiquement, la recherche qualitative sous forme de narration constitue la plus vieille forme de recherche utilisée pour trouver une explication aux phénomènes. Nous refusons alors d’accepter l’opinion selon laquelle la recherche qualitative adopte un devis méthodologique faible ou inférieur tel que caractérisé par les adeptes de la pratique clinique basée sur les évidences. Des revues systématiques du genre Cochrane dépersonnalisent l’individu et tiennent compte seulement de valeurs moyennes de variables caractérisant des groupes et des populations. Or, selon Peplau (1988), les soins infirmiers constituent un processus qui englobe une interaction entre le soignant et le soigné, essentiellement une interaction interpersonnelle thérapeutique. Il serait donc inconcevable d’avancer la science infirmière par des recherches qui considèrent soit uniquement la perspective du chercheur, soit celle d’un regroupement d’individus.

19Le naturalisme soutient que la signification et l’interprétation sont des concepts incontournables de recherche dans le domaine des sciences sociales. Selon eux, l’objectivité positiviste obscurcit le développement de la connaissance. En plus, la poursuite constante de l’objectivité, du contrôle et de la mesure peut entraîner une involution, une perte ou un ralentissement dans le développement des connaissances. Qui plus est, soutiennent les chercheurs qualitatifs, l’écrasement ou même le rejet des méthodes non positivistes peut même se solder avec une destruction de connaissances.

20Malgré ces arguments légitimes, un des problèmes de la méthode qualitative réside dans la difficulté de soutenir sa crédibilité quant à la généralisation des résultats de recherche ou tout au moins la possibilité d’obtenir les mêmes résultats en répétant le même devis, dans les mêmes conditions. Mais comment créer les mêmes conditions si les prémisses de ce type de recherche reposent sur une réalité en changement continu ? Par ailleurs, la généralisation des résultats telle que définie par la recherche quantitative ne peut aucunement s’appliquer à la méthode qualitative. Par conséquent, afin de démontrer la valeur scientifique des résultats, certains adeptes de la méthode qualitative ont conçu des critères adaptés aux techniques naturalistes, bien que ces critères soient souvent rejetés par les chercheurs du penchant quantitatif. Un autre problème de la recherche qualitative est relié à son incapacité de guider la pratique dans certains domaines du soin. Par exemple, sans données probantes issues d’études basées sur les méthodes quantitatives, les soins infirmiers ne sauraient quoi faire pour résoudre des problèmes d’hygiène et de santé publique.

21Tout compte fait, il y a un besoin pressant de critères d’évaluation afin d’inclure des études qualitatives dans les revues systématiques du genre Cochrane, ou bien d’initier une manière d’organiser un autre genre de synthèse basée sur des études qualitatives seulement. Certaines tentatives dans ce sens ont échoué (Dixon-Woods et al., 2007) et les auteurs se demandent s’il est possible de concevoir une mesure valide d’évaluation de recherche qualitative étant donné la diversité des méthodes et leur ambiguïté intrinsèque. Le postulat même du naturalisme soutient que la réalité ne peut pas être mesurée, reproduite, ni captée objectivement ; si elle change d’un moment à l’autre, il serait difficile de former des critères d’évaluation.

22En attendant la résolution du conflit entre les adeptes des méthodes quantitatives et qualitatives, une question demeure impérative : est-ce qu’un engagement plus profond envers l’empirisme serait suffisant pour enfin obtenir un état d’équilibre entre les deux méthodes dans le but de stimuler la science, de la faire avancer et d’éviter des pertes d’occasions de développement de connaissance en vertu d’un orgueil scientifique démesuré ?

Vers un compromis épistémologique

23Compte tenu des avantages et des désavantages des deux méthodes, il est clair qu’aucune perspective, quantitative ou qualitative, ne peut à elle seule représenter adéquatement la réalité. Un certain équilibre s’impose. Sans doute, les deux méthodes offrent des avantages différents. Les méthodes qualitatives ne peuvent pas être remplacées lorsqu’il s’agit d’explorer subjectivement la perspective des patients et des infirmières, tandis que les méthodes quantitatives facilitent le développement de devis qui traitent de l’information quantifiable (Carr, 1994). Idéalement, l’unification plutôt que la division entre les académiciens de la science infirmière servirait la discipline. Les comparaisons entre les recherches, l’une quantitative et l’autre qualitative, les placent aux pôles diamétralement opposés à l’aide du genre de dichotomies : subjectif ou objectif, compréhension ou explication, humaniste ou scientifique, naturaliste ou positiviste.

24Comment résoudre le conflit ? Plusieurs auteurs ont promu la triangulation, une combinaison de méthodes, quantitative et qualitative, permettant de générer des descriptions plus riches. Cette approche permet de combiner les avantages des deux méthodes pour contrecarrer les limites de chacune. Cependant, Avis et Robinson (1996) sont d’avis que cette stratégie obscure plus qu’elle clarifie le débat épistémologique, puisque la triangulation serait une méthode de vérification ou de validation de données obtenues et, par ailleurs, maintient la dualité entre la qualité et la quantité en plus de dépenser des ressources précieuses. Toutefois, cette approche intégrative émerge-t-elle dans le but d’une coexistence pacifique ou pour servir la recherche et la science ? Serait-ce une stratégie pour se maintenir parmi les sciences bien établies ou bien pour répondre à la question de recherche ? Peut-on composer avec les dépenses d’une approche combinée qui semblerait coûteuse en termes d’argent et de temps ? D’une autre perspective, il existe un risque pour le chercheur qualitatif d’être obligé de combiner deux méthodes afin d’augmenter ses chances d’obtenir des fonds de recherche.

25Dès 1987, Guba essayait d’appuyer un certain équilibre entre les deux méthodes, mais la tendance extrémiste d’aujourd’hui en faveur du constructivisme peut nuire sérieusement à la science infirmière. Il n’est sûrement pas désirable d’adopter exclusivement soit la recherche quantitative ou qualitative, au risque de limiter la perspective du chercheur, d’empêcher le véritable progrès de la science, de ne pas intervenir dans l’intérêt du client, de ne pas accomplir la mission de la profession.

26Mais la méthode qualitative ne devrait pas être choisie afin d’éviter l’utilisation ou la compréhension des analyses statistiques, mais en raison de sa susceptibilité de répondre adéquatement à la question de recherche. La réalité étant si complexe, les deux méthodes sont assurément nécessaires pour mieux la comprendre et l’expliquer. La science infirmière ne pourrait pas survivre sans les deux méthodes, puisqu’elle ne peut se passer ni du côté humaniste, ni du côté plus scientifique de la profession.

27Voici une manière de faire valoir les deux méthodes. La méthode qualitative répond mieux au besoin de comprendre le vécu du patient, ses perceptions et vues sur le soin ou sur le système de soins. Elle répond également aux questions relatives à l’enseignement en soins infirmiers ou à la conception d’interventions infirmières. Néanmoins, à la suite de l’implémentation des interventions, les méthodes quantitatives répondent mieux au besoin d’évaluer leur efficacité. La conception de politiques et procédures dans le système de soins est également facilitée par la méthode quantitative.

Conclusion

28Certes, la méthode de recherche doit être adaptée pour répondre à la question de recherche. La question de recherche doit être le décideur et le moteur qui dirige le flux d’énergie vers un choix judicieux de méthode. Certaines questions de recherche demandent une méthode qualitative, d’autres une méthode quantitative. D’autres encore appellent pour une combinaison des deux (méthode mixte).

29La dualité science-art de la profession infirmière doit justifier la coexistence des méthodes quantitatives et qualitatives, car dans le fond les soins infirmiers ne peuvent pas se passer des deux aspects de la médaille. La guerre éternelle entre les adeptes d’une méthode ou de l’autre ne rend aucun service à la science, ni à la pratique clinique.

30La science doit rester à l’abri de la politique et de ses manipulations. En dépit d’une inégalité dans la distribution des fonds de recherche pour des projets basés sur des méthodes quantitatives, les chercheurs ont le devoir de garder leur intégrité et leur esprit éthique devant leur responsabilité envers la société, en choisissant la méthode qui convient le plus pour répondre à la question de recherche.