Évolution de la législation depuis 1991

18La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière, introduit la notion de projet et crée les contrats pluriannuels, sachant que « Le projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l’établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion et du système d’information » [4]. Cependant, si « les nouveaux textes conduisent à substituer progressivement à une logique de budget une logique de projet » [5], cette loi de 91 laisse perdurer une tendance à juxtaposer les projets catégoriels dans son inventaire des constituants du projet d’établissement, mais l’apprentissage qu’elle a suscité (…)« doit conduire les établissements à corriger ce contre sens » [6].

19Cinq ans plus tard, l’ordonnance n° 96-346 du 24avril 1996, portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, donne plus de poids au projet d’établissement en instituant la contractualisation interne. De plus, elle étend le champ des contrats d’objectifs désormais appelés « contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ». Le fil conducteur de cette réforme est le « souci de responsabilisation, la qualité des soins et la meilleure insertion de l’hôpital dans son environnement. » [7] La contractualisation interne a pour ambition d’être une méthode de gestion qualitative et participative. Le projet d’établissement devient un élément essentiel des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens signés entre l’ARH et l’établissement, comme prévus aux articles L.6114-1 du Code de la santé publique. Ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens se situent dans le cadre des « schémas régionaux d’organisation sanitaires ». Schéma régional et contrat se substituant à la carte sanitaire supprimée par l’ordonnance du 4 septembre 2003. La cohérence entre projet d’établissement et SROS requiert la participation de tous les acteurs concernés par la prise en charge du patient en interne comme en externe (Projet médical de territoire…) afin d’éviter que les projets concurrentiels où les progrès d’un établissement se fassent au détriment de l’existence d’un autre et d’éviter également les carences dans le panel d’offres de soins jugé indispensable sur le territoire. La signature du COM permet la mise en œuvre de certains projets d’établissement par les engagements financiers qu’il prévoit. Cependant les engagements contractuels ne couvrent pas systématiquement la totalité du projet. De nombreuses incertitudes persistent alors quant à certaines orientations pourtant approuvées par l’autorité de tutelle.

20Le projet de nouvelle gouvernance hospitalière, dont l’un des axes est l’organisation en pôle d’activité, se situe dans « cette volonté de contractualisation interne des acteurs, initiée par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 » [8]. Il est indiqué que « les dispositions relatives à une organisation interne nouvelle seront mises en œuvre à compter de 2007 » [9]. L’objectif annoncé vise à responsabiliser les acteurs et à simplifier le fonctionnement interne des établissements. Les deux étapes de la contractualisation interne étant : la constitution de centres de responsabilité (pôle) et l’élaboration négociée de contrats de délégation de gestion. Des expériences similaires existent dans les autres pays européens et les pays anglo-saxons.

21L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 stipule que « le projet d’établissement comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique » ; l’opportunité nous est donnée de questionner la complémentarité et de nous centrer plutôt sur une logique de projet que de territoire. Cela, dans un contexte où « La démarche de contractualisation s’appuie sur une démarche participative de type projet et vise à rapprocher la décision de gestion au plus près des patients, selon le principe de subsidiarité. En cela, elle est à l’origine d’une modification de la répartition des pouvoirs au sein de l’hôpital en même temps que d’une évolution des métiers » [10]. Il s’agit ainsi, de renforcer le dialogue et la communication entre les acteurs pour une meilleure qualité des soins.

Droit des Usagers

22Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics s’efforcent de développer une politique visant à démocratiser le système de santé. Sous la pression des Usagers, des dispositions réglementaires sont venues conforter des droits fondamentaux (accès aux soins, qualité et sécurité des soins, respect de la personne), mais aussi « ouvrir de nouveaux espaces » [11]. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, en introduisant la nécessité de donner plus de place à l’expression des usagers, constitue une nouvelle étape pour l’affirmation d’une démocratie sanitaire. La participation des usagers au fonctionnement des établissements constitue un point fondamental pour une meilleure transparence. Les usagers qui veulent être acteurs-citoyens exigent des soins de qualité conformes aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles. La personne soignée est appelée à devenir un partenaire responsable. Elle doit être informée et donner son consentement, pour une co-décision et une participation active due à son traitement ; cette démarche visant à établir un équilibre de confiance entre les usagers et les hospitaliers.

Démarche qualité-accréditation-certification

23« La stratégie d’un établissement de soins ne peut plus se concevoir sans avoir en perspective l’accréditation de l’établissement » [12], souligne Jean de Kervasdoué.

24L’article L6113-3 du code de la santé publique prévoit que, pour « assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’accréditation ». Instaurée par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, le délai pour s’engager dans la procédure d’accréditation est fixé à 5 ans.

25Le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 précise l’ordonnance du 24 avril 1996 précédemment citée. Il s’agit pour les établissements de développer une « démarche d’amélioration continue de la qualité (…) dans une approche globale de l’hôpital (…) tout en maîtrisant les dépenses de santé ».

26La deuxième version de l’accréditation (certification) doit permettre de mieux apprécier la qualité du service médical rendu au patient. Ainsi, les principes de construction du deuxième manuel d’accréditation s’inscrivent dans une vision systémique de la qualité, en s’intéressant au processus de management, au processus opérationnel en lien direct avec le patient et au processus support. Par ailleurs, l’évaluation des pratiques professionnelles (accréditation) est au centre de l’action. Laurent Digeos, Directeur de la HAS, précise que « l’évaluation des pratiques professionnelles est également un exemple de complémentarité de nos outils ». Avec elle, dit il, « nous nous penchons sur l’amélioration des pratiques médicales au niveau individuel, tandis que la certification s’intéresse à la qualité de cette pratique au niveau de l’établissement de santé » [13].

27Dans le chapitre 1 du manuel d’accréditation de la deuxième procédure, en référence 1, est stipulé « Les orientations stratégiques (projet d’établissement) rassemblent les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement… le projet d’établissement se décline dans ses différents volets que sont les soins, la recherche, le système d’information, le projet social, etc. et prend en compte leurs traductions financières » [14]. Ainsi, « il ne suffit pas de faire et d’avoir des projets. Il convient que celui-ci ait un sens pour tous ceux qu’il concerne et que la démarche permettant de le préparer, de le formuler et de le soutenir, crée les conditions pour que l’établissement reste durablement en projet » [15]. Le projet d’établissement, en s’inscrivant dans une démarche impliquant tous les hospitaliers et leurs partenaires, dynamisera l’hôpital. Il ne doit donc pas pour cela se limiter à l’énoncé d’un projet-programme.

Tarification A l’Activité

28La mise en place de la réforme du financement, appelée La Tarification à l’Activité (T2A), vise à rénover et harmoniser les modes de financements des établissements publics. « Il existe actuellement deux modes de financement, il s’agira désormais de financer les établissements hospitaliers au travers d’une prestation médicalisée ou d’un service médical rendu, le patient et le professionnel auront une meilleure lisibilité de ce qui est pris en charge », souligne le Docteur Martine Aoutin qui a été chargée par Jean François Mattei de conduire la mission T2A. Cette réforme va progressivement bouleverser la gestion hospitalière car l’activité va de nouveau jouer un rôle important dans les recettes et cela va modifier profondément la stratégie des institutions. En effet, « un séjour d’un malade donnera lieu au versement d’un forfait unique lié aux raisons cliniques de son hospitalisation et comparable d’un hôpital à un autre » [16].

Évolution du service de soins et de la place des acteurs : la patience malgré l’action

29Simone Veil, Ministre de la santé en 1975, s’exclamait : « Il appartient aux infirmières générales, dont je me réjouis d’avoir officialisé l’existence et d’avoir affirmé le rôle dans l’équipe de direction, de veiller à ce que chaque infirmière puisse exercer pleinement toutes ses responsabilités au sein de l’équipe soignante. La relation malade-infirmière, partout rétablie dans toute sa portée, devrait reprendre un sens au grand bénéfice de l’un comme de l’autre » [17]. Ce texte, âgé de plus de vingt ans, trace le chemin à parcourir et les enjeux qui y sont associés.

30Dans ce sens, le décret n° 94-904 du 18 octobre 1994 modifie le décret du 18 octobre 1989 portant statut particulier des infirmiers généraux de la fonction publique hospitalière. Ainsi, de « responsables du service infirmier, participant à l’équipe de direction », les infirmiers généraux assurent alors « la direction du service de soins infirmiers et à ce titre sont membres de l’équipe de direction ». La nécessité de renforcer la coopération entre les acteurs et de concilier les logiques pour repenser l’offre de soin apparaît dans les textes.

31Comme nous l’avons vu précédemment, c’est la loi hospitalière du 31 juillet 1991 qui introduit la notion de projet de soins Infirmiers : « Il est créé, dans chaque établissement, un service de soins infirmiers dont la direction est confiée à l’infirmier général, membre de l’équipe de direction. Une commission, présidée par le directeur du service des soins infirmiers et composée des différentes catégories de personnel du service de soins infirmiers, est instituée en son sein. Elle est consultée dans des conditions fixées par voie réglementaire sur :

• l’organisation générale des soins infirmiers et l’accompagnement des malades dans le cadre d’un projet de soins infirmiers ;
• la recherche dans le domaine des soins infirmiers et l’évaluation de ces soins ;
• l’élaboration d’une politique de formation ;
• le projet d’établissement. » [18]

32Petit à petit, le projet de soin devient celui du sens du « prendre soin » et de la mise en valeur de l’ensemble des compétences des professionnels concernés, par la prise en charge des usagers.

33Dans le cadre de la nouvelle gouvernance, un projet plus global de prise en charge des patients est évoqué ; celui-ci devant être en cohérence avec le projet de soin et le projet médical. Pourquoi et pour quoi faire cette évolution dans les textes ?

L’hôpital

35Selon Henry Mintzberg, « les problèmes dans les entreprises surviennent essentiellement lors des prises de décisions stratégiques. Celles-ci exigent, en effet, une forte coopération entre les acteurs, les professionnels de santé (centre opérationnel), les personnels administratifs (technostructure) et le sommet hiérarchique » [21]. Ainsi, « l’analyse des régulations instrumentales qui connectent le centre à la périphérie ne peut se passer d’un complément, en terme de stratégie d’acteurs, de pouvoir et de zones de manœuvre » [22].

36La transformation de la structure hospitalière se traduit ainsi par « le passage d’une structure verticale à des structures moins formelles constituant des réseaux de travail eux-mêmes liés au développement de dépendances horizontales » [23].

37L’image de l’hôpital est souvent floue. Il est dit qu’il n’y a pas de stratégie véritable, qu’il est un ensemble de stratégies sectorielles et individuelles souvent conflictuelles qu’aucun axe ne coordonne. Ainsi, les acteurs manqueraient de motivation. Les raisons évoquées seraient le manque d’appropriation d’une mission globale dans une stratégie éclatée qui ne se trouverait entretenue que par l’unité d’appartenance et la catégorie professionnelle.

38Henry Mintzberg constate, en effet, que les caractéristiques de l’organisation des hôpitaux français relèvent de la « bureaucratie professionnelle ». Le centre opérationnel en est la partie clef. En effet, pour coordonner ses activités, la bureaucratie professionnelle s’appuie sur la standardisation des qualifications et sur le paramètre de conception qui y correspond, la formation et la socialisation. Ainsi, le professionnel tend à s’identifier plus à sa profession qu’avec l’organisation où il la pratique.

39La spécialisation horizontale y est prépondérante. Les professionnels du centre opérationnel cherchent à avoir le contrôle collectif des décisions administratives qui les affectent. Cependant, la structure administrative utilise l’ajustement mutuel pour coordonner ses activités. Les paramètres de liaison sont des paramètres de conception importants à l’intérieur de l’encadrement. À l’hôpital, les services, dont la tendance est à la spécialisation, sont plutôt indépendants les uns des autres. Il n’y a pas, ou peu, de hiérarchie opératoire, la standardisation des pratiques est limitée et l’on voit dominer des pratiques corporatistes. Les services ont des relations directes avec l’environnement client et tendent à s’organiser indépendamment pour faire face aux missions qui leur sont imparties. Ainsi, plus une organisation sera différenciée, plus il sera difficile de faire collaborer les différentes unités entre elles.

40Michel Crémadez indique que « L’institution des projets d’établissement a engendré une approche de l’avenir à la fois plus stratégique, plus collective et multi-culturelle, accentuée lors de la mise en chantier de la deuxième génération » [24].

41À l’aube de la troisième génération de projet d’établissement (SROS 3), la nécessité d’instaurer plusieurs niveaux de coopération entre groupes d’acteurs, fondés sur l’expression des missions de l’institution, dans le cadre de choix stratégiques, apparaît une opportunité. Ainsi, inscrire la conduite d’un projet de soin dans cette dynamique apparaît intéressant, afin de limiter l’impact négatif des stratégies de corps. Le projet de soin paraît alors, engagé dans une démarche volontaire de pensée de l’action collective.

Une multiplicité d’acteurs

42L’approche systémique développe l’idée selon laquelle un système ne se réduit pas à des interactions entre des éléments assemblés par des rapports d’interdépendance et de complémentarité, mais forme au contraire des propriétés nouvelles qui dépassent celles de ses parties. L’approche stratégique vient puiser, au sein même de l’existence des groupes sociaux, la possibilité de promouvoir des processus de négociation et d’échange. C’est alors la prise en compte des rationalités individuelles, dans les relations de pouvoir caractérisant les interactions entre les personnes et les groupes, qui est privilégiée.

43L’univers hospitalier, en permanente évolution, se complexifie et réduit la possibilité pour les acteurs d’avoir des points de repères fixes. Les changements affectent l’organisation, les rythmes et la division du travail dans le champ de la santé. Ainsi, les professionnels hospitaliers ne tolèrent plus aujourd’hui de ne pas être reconnus pour leur contribution spécifique à l’organisation. La reconnaissance des acteurs et l’analyse du rapport entre l’acteur et le système apparaît alors une approche incontournable, pour comprendre le fonctionnement de l’hôpital et appréhender la manière de conduire un projet de soin.

44La notion d’acteur implique en effet, dés le départ, une vision très différente de la place de l’individu dans l’organisation. Un « agent », pour l’école de l’organisation scientifique du travail, est un individu totalement interchangeable et conduit par l’organisation, alors que le « sujet », pour l’école des relations humaines, est unique et original, modelant chaque fois la situation par sa personnalité.

45Ainsi, l’acteur qui influence la situation dans laquelle il se trouve, implique qu’il dispose d’une marge de manœuvre même réduite. Il n’est ainsi, jamais contraint par l’organisation. « L’homme garde toujours un minimum de liberté et ne peut s’empêcher de l’utiliser pour battre le système » [25]. Selon Michel Crozier et Erhard Friedberg, toutes les études confirment ce que le bon sens suggère, à savoir que « le conditionnement n’a d’impact véritable que s’il s’ajoute à la contrainte ». La conduite d’un individu, face à ses supérieurs hiérarchiques, est alors le résultat d’une négociation et elle est en même temps un acte de négociation. « L’homme ne peut être considéré seulement comme une main, ce que supposait implicitement le schéma taylorien d’organisation, ni même non plus seulement comme une main et un cœur, comme le réclamaient les avocats du mouvement des relations humaines. Il est avant tout une tête, c’est-à-dire une liberté, ou en termes plus concrets, un agent autonome qui est capable de calcul et de manipulation et qui s’adapte et invente en fonction des circonstances et des mouvements de ses partenaires » [26]. La conduite humaine ne saurait ainsi, être assimilée « au produit mécanique de l’obéissance ou de la pression structurelle » et se traduit par un choix de l’acteur de se saisir des opportunités dans le cadre des contraintes qui sont les siennes.

46La conception du projet est dans ce champ étroitement liée à celle du management. Le projet ne peut être une nouvelle forme de règlement et les pratiques managériales devront laisser une marge de liberté et d’initiative aux acteurs. Pour Bernard Honoré, « il ne suffit pas d’énoncer des principes, des défis et de nouvelles règles, il faut les appliquer, donc les vivre concrètement » [27]. En reliant la conduite de l’acteur au contexte dans lequel nous l’observons, cela évite d’exagérer la liberté et la rationalité de l’acteur.

47Si l’on admet que les acteurs n’ont qu’une liberté restreinte et ne sont capables que d’une rationalité limitée, l’élaboration ainsi que l’application d’un projet de soin ne peuvent être engagées partout de la même manière et doivent tenir compte des besoins de complémentarité. Le projet de soin viendrait en convergence des courants comme pour agréger des rationalités diverses et favoriser la cohésion d’une collectivité au travail. Pour Bernard Honoré, en effet, « Il s’agit pour l’avenir d’activer ensemble des pratiques toujours plus complexes et différenciées en développant des solidarités ».

Un cloisonnement fonctionnel qui satisfait un paradoxe hospitalier : d’une logique de cloisonnement vers une logique de coopération

49L’hôpital est par nature une organisation complexe de par la multiplicité des rôles, des acteurs, des techniques et des attentes souvent contradictoires du public et des autorités de tutelle [28]. Les métiers s’entrecroisent et les logiques sont plurielles.

50La concrétisation dans les textes de la participation des professionnels médico-technique et de rééducation au projet de soin est une première avancée significative vers un projet de soin plus global. Nous avons constaté dans le quotidien qu’un travail d’articulation doit s’opérer. La nécessité d’ajuster les rationalités, de reconnaître les compétences de l’autre s’impose. La connaissance mutuelle et la reconnaissance de la compétence individuelle participent à la reconnaissance d’une compétence collective. Sachant que, pour Guy Le Boterf, être compétent, c’est agir avec compétence et ainsi, « mettre en œuvre des pratiques professionnelles et des combinatoires de ressources pertinentes ». Il s’agit de raisonner en termes de liens et non en termes de listes. Cependant, des logiques contradictoires animent les acteurs :

• Celle de l’usager citoyen cotisant qui attend le meilleur résultat en terme d’état de santé et demandant un accès rapide au progrès médical parfois même avant l’évaluation scientifique.
• Celle du professionnel de santé qui, engagé dans une relation de confiance avec le malade, souhaite une liberté d’action alors qu’il est soumis à des exigences croissantes émanant de la collectivité.
• Celle du financeur qui recherche le plus haut niveau de résultat collectif, compte tenu des ressources qui sont allouées au secteur de la santé, et souhaite instaurer des normes au travers d’accords ou de conventions.
• Celle du décideur enfin attentif aux événements sociaux et qui ressent donc le besoin de hiérarchiser les priorités.

51Pourquoi évoquer ici cette notion ? Parce qu’à l’hôpital, chaque acteur doit, au nom de l’institution et pour le bien du malade, se plier à des décisions qu’il lui paraît difficile, voire parfois impossible, d’approuver. L’acteur confronté à une chose et son contraire se trouve face à une double contrainte.

52Les gestionnaires apparaissent comme voulant imposer une rigueur financière, alors que les médecins insisteraient sur leur identité en invoquant la déontologie et le colloque singulier avec le patient. Ils entretiendraient ainsi une lutte de pouvoir. Les personnels soignants qui réaffirment leurs valeurs humanistes telle que la prise en charge globale du patient, se sentiraient ainsi pris dans un paradoxe et expriment un mal être. Le paradoxe apparent, entre qualité des soins considérée plutôt satisfaisante et la gestion jugée moins performante, est souvent évoquée. La mise en œuvre d’une régulation s’appuyant sur la diversité, pour facilité l’émergence d’objectifs globaux, apparaît alors incontournable. Notre expérience professionnelle nous conduit à constater qu’un certain nombre de fonctionnements peuvent être source de non qualité ; ainsi, l’évolution du concept de santé et de maladie nous fait passer d’une vision exclusivement biomédicale à une approche biopsychosociale de la santé. La prise en charge qui se diversifie imprègne à la fois le projet médical et le projet de soin qui peuvent ainsi s’enrichir mutuellement.

Le projet de soin médico-soignant, une réponse adaptée au paradoxe hospitalier pour une vision plurielle de la prestation de soin

53L’idée de projet est trop importante pour ne servir qu’aux besoins de travail, face aux difficultés engendrées par le développement des techniques et des contraintes économiques. Elle indique une exigence plus fondamentale de penser le sens de l’action.

54Le projet de soin constitue peut être un chemin pour revivifier la question du sens au travail en tant qu’il concourt « au prendre soin ». Sachant que, l’étymologie latine du verbe projicio qui signifie « jeter en avant » a donné dans le vieux français les termes pourjet ou projec, le Petit Robert défini le projet comme étant : « l’image d’une situation, d’un état que l’on pense atteindre (=dessein, idée, intention). Ce que l’on se propose de faire, à un moment donné. » Pour S. Raynal, « un projet, c’est l’expression d’un désir, d’une volonté, d’une intention, d’une ambition. C’est aussi l’expression d’un besoin, d’une nécessité, d’une situation future vivement souhaitée. » [31]

55L’élaboration d’un projet de soin collectif, Médico-soignant, fondé sur une participation élargie des acteurs, implique de fait, nécessairement :

• De longues périodes de confrontation entre les valeurs de chaque groupe en présence.
• De faire appel à une culture de l’écoute, de l’analyse et de la comparaison.
• De prendre conscience d’objectifs communs, de regroupements, de perspectives variées (culture de soutient, d’accompagnement, de pédagogie, de regroupement formels).

56Le projet de soin détermine la façon dont les professionnels envisagent de « prendre soin ». Il est centré sur les personnes et aborde les prises en charges spécifiques (douleur, fin de vie…) dans ses axes stratégiques et politiques. Sachant que « prendre soin » peut se définir comme « porter un intérêt particulier, c’est prêter une attention particulière en vue de favoriser, de développer, de promouvoir la vie, le bien être de la personne auprès de laquelle on a pour mission d’intervenir » [33]. Prendre soin se différencie ainsi, de la notion instrumentale de « faire des soins » qui serait définie par les techniques, les protocoles, les lieux, les modes organisationnels. C’est avec une vision holistique qu’est ainsi abordée la personne soignée, afin qu’il soit répondu de façon optimale à son besoin, à sa demande de soins. « Prendre soin » implique dans cette perspective pour les professionnels, qu’ils s’inscrivent comme partenaires de soins dans une équipe pluridisciplinaire.

57En effet, dans l’action de « prendre soin » chaque professionnel à un rôle essentiel : les infirmiers, les médico-techniques et les rééducateurs, mais aussi les médecins et bien d’autres encore. L’harmonisation des pratiques sur l’ensemble de l’établissement au bénéfice de l’usager (qui est un partenaire actif et responsable) est un gage de qualité des soins. Dans cette perspective « prendre soin » c’est proposer un projet où la personne humaine est placée au centre de notre dispositif collectif. La nécessaire association des médecins, dès l’élaboration du projet de soin et tout au long de sa conduite, apparaît dans ce contexte, une approche incontournable. Ainsi, le projet de soin médico-soignant qui n’est pas un catalogue de recettes théoriques de la Direction, comme souvent le reproche lui en est fait, pour qu’il soit dynamisant, devra conserver en lui-même le sens du projet (le projet d’avoir en permanence un projet), donc qu’il soit ouvert et évolutif [34].

Le management par projet : ligne de force et points de fragilité

58Le risque, en effet, est permanent, pour le projet, de perdre son âme et de devenir un outil. La problématique apparaît alors comme une tension entre le sens (mettre la pensée en action) et la forme ; entre ce qui est possible et ce qui serait nécessaire. Par la question de sa finalité, le projet de soin médico-soignant n’a de sens de ce fait, qu’en tant que démarche. Il s‘agit de favoriser l’émergence d’un processus d’apprentissage d’une conception commune, priorisée et contextualisée au delà des spécialités de services, afin d’amener les partenaires à réfléchir, concevoir, programmer et agir ensemble. Ainsi, le projet de soin médico-soignant est apparenté à un projet-méthode soucieux de rester attentif, d’abord à l’originalité d’une démarche qui entend privilégier l’espace de créativité, l’implication et la coopération des acteurs. Il n’est pas un projet-objet centré sur le but à atteindre. « Le projet-méthode en accordant une plus grande place à la prise en compte de l’incertitude et de la complexité, en restant moins tributaire de la technicité procédurale s’apparente au management par projet » [35].

59La spécificité du management par projet est de faire reposer l’essentiel de son dispositif sur un travail collectif. « le management par projet est fondé sur le dynamisme, une recherche collective de solutions, une mobilisation de toutes les énergies pour parvenir à atteindre des objectifs. Ces caractères s’accompagnent de la valorisation de l’initiative, mais aussi du sens des responsabilités » [36]. Il utilise préférentiellement l’équipe projet dans un double souci de gains de temps et de productivité. Il cherche à susciter une interaction dynamique entre les composantes de l’équipe de travail, certains de ses membres étant davantage des décideurs et d’autres des analystes. « La démarche de management par projet sera continuellement attentive à gérer les interphases entre les personnes, l’organisation ou les organisations et les systèmes environnementaux » [37]. Concernant le projet de soin médico soignant, nous l’avons déjà évoqué, nous sommes en présence du projet innovation réponse créatrice et singulière et non dans un projet programme. Selon Jean-Pierre Boutinet [38], cinq avantages émergent spontanément d’un mode de fonctionnement en management par projet :

• effets démultiplicateurs d’une équipe projet, dont les membres s’identifient à la mission confiée et qui développent une grande implication individuelle et collective dans le travail à réaliser. « Le projet produit les hommes qui produisent le projet » [39],
• souplesse de fonctionnement d’un tel mode qui focalise le changement et prend bien soin d’identifier le secteur projet de l’organisation et le secteur hors-projet non concerné. Cette souplesse de fonctionnement jointe à une perspective pragmatique, est un gage d’opérationnalité,
• originalité de penser le changement en termes horizontaux ou latéraux pour prendre à contre-pied les scléroses des hiérarchies traditionnelles en les contournant,
• opportunité au sein du management par projet de distinguer des projets durs, portant sur des produits-prototypes à créer et des projets mous concernant des changements organisationnels à implanter. Chacune de ces deux familles de projets nécessite le recours à une méthodologie appropriée,
• effet surgénérateur du projet réussi dans sa capacité à dégager une plus-value au regard des coûts consentis.

60Dans ce champ, si Michel Crozier déclare qu’« utiliser des règles pour réduire le pouvoir du supérieur n’a pas pour effet de donner le pouvoir aux subordonnés. Mais, qu’en fait l’utilisation de règles réduit aussi le pouvoir des subordonnés alors chaque membre de l’organisation est privé de toute initiative et est soumis totalement à des règles du dehors ». Le rôle de l’équipe de direction et en particulier le partenariat du Directeur de Soins et du président de la CME, dans le cadre d’un projet de soin médico-soignant, est interpellé. Mais, si le contenu du projet de soin exprime le quoi et le projet de soin en tant que processus, le comment, alors, c’est de la cohérence et de la coordination entre contenu et processus à chaque niveau et dans l’interaction entre les niveaux que naîtra l’émergence d’une dynamique globale.

61Ainsi, accompagner et conduire le projet de soin médico-soignant, nécessite qu’il se concrétise dans l’action. Pour se faire, il s’agit de mettre en place un leadership visionnaire puisque, selon A. Mac Neil, « la recette du succès consiste à être engagé de façon visible dans la vision et les valeurs de l’organisation. On envoie alors instinctivement des signaux clairs et cohérents ». Le leadership se définit ainsi, par la capacité de mobilisation et d’influence [40]. Sachant que l’une des principales difficultés du management par projet est la multiplicité des acteurs impliqués, des angles de vue qu’ils représentent et de la multiplicité des compétences requises.

62Travailler ensemble en vue d’optimiser les prises en charges soignantes, nécessite une coopération efficace qui s’appuiera sur la confiance que se manifestent les partenaires. La confiance suppose l’appartenance à une communauté d’intérêt, sachant que, selon Warren Bennis, « la confiance qu’un individu peut inspirer à autrui est fondée sur un équilibre ténu entre trois éléments fondamentaux : l’audace, la compétence et l’intégrité ». Ce sont pour lui ces qualités qui permettent de passer de la parole aux actes. « Que l’un de ces éléments fasse défaut et l’équilibre sera rompu. En l’absence d’intégrité, l’audace et la compétence produiront un leader anthropophage », dirait Hervé Sérieyx [41]. Le leader provoque « par le respect qu’il témoigne envers son entourage des changements d’attitudes qui ne se commandent pas, mais qui sont le fruit d’une confiance réciproque, d’un engagement de chacun à faire sa part pour que l’ensemble de l’équipe connaisse le succès » [42]. Le leader pousse les gens à adopter une vision motivante de l’avenir. Ainsi s’exclame Claude Béland, président du mouvement Desjardins, « nous réussirons à gérer le changement si nous comprenons que toutes nos ressources humaines ont un rôle extrêmement important à jouer et lorsque nous aurons réussi à aller chercher chez les professionnels ce qu’ils ont de plus précieux : leur intelligence, leur créativité et leur dynamisme ».

63Notre expérience de cadre de santé, puis de faisant fonction de Directeur de Soins, nous a permis de constater qu’il était possible de favoriser, chez nos interlocuteurs, un travail réellement coopératif, comme par exemple, lors de la démarche d’accréditation. Sachant que l’appui d’une direction convaincue qui fait confiance est une condition de réussite.

Le recueil de données

71Sachant que « Les données qualitatives suggèrent des corrélations ou des processus. À défaut de corrélation statistique, des concordances peuvent apparaître entre un petit nombre de variables, ou suggérer des rapports de cause à effet » [43], notre choix s’est porté sur une approche qualitative en deux temps qui doit permettre de réaliser des liens significatifs entre intention et mise en œuvre. Dans un premier temps, une analyse documentaire, sachant que la « réflexion prospective » [44] se trouve dans les choix stratégiques de l’établissement. Nous avons ainsi repéré des indicateurs significatifs pour notre problématique dans les projets d’établissements et l’évaluation de sa mise en œuvre dans le rapport d’accréditation en privilégiant, par soucis de pertinence par rapport au « fil rouge » de notre questionnement, quatre de ces composantes : le projet médical, le projet de soin, le projet qualité, le projet social.

72Pour compléter cette approche, nous avons recueilli au travers de la constitution des groupes de travail (implication des professionnels), des comptes rendus de réunions, des procès verbaux de CSSI, des outils de communication, des données significatives de la méthodologie de conduite du PE mise en œuvre et tout particulièrement du projet de soin. Selon M. Grosjean [45], si les présuppositions utilisées par les auteurs exposées à l’écrit ne sont pas partagées par les lecteurs, il y a blocage de la compréhension, en lien avec un certain nombre d’illusions qui s’attachent volontiers à l’écrit :

• Illusion de vérité et d’objectivité ;
• Illusion de certitude ;
• Illusion d’usage et d’efficience ;
• Illusion de complétude ;
• Illusion de transparence et de neutralité.

L’outil d’enquête

73Pour les entretiens semi-directifs (23), l’étude s’est déroulée à partir d’un guide d’entretien unique. Les entretiens ont été réalisés, soit par téléphone (8), soit en face à face(15), avec une durée moyenne d’environ quarante minutes. Nous nous sommes attachées à instaurer une relation de confiance, une écoute active et à rester neutre.

74Le recueil d’informations a été réalisé, soit par prise de notes (10), soit par enregistrements (15), après accord des personnes interviewées et engagement de notre part de maintenir une totale confidentialité.

75L’entretien non-directif a eu lieu en face à face en privilégiant les relances, mais en n’introduisant aucune nouvelle information.

Le terrain d’enquête

76Dans un premier temps nous souhaitions effectuer une analyse comparative entre deux établissements, puis, après quelques entretiens exploratoires dans trois établissements, il nous est apparu plus pertinent de n’en retenir qu’un et de rencontrer suffisamment de professionnels pour éclairer notre problématique. Puisque notre travail concerne le lien entre trois notions ; l’organisation, la stratégie et le management, nous avons choisi l’établissement qui affichait l’élaboration d’un Projet de Soin fait avec la participation des médecins, dans le cadre d’une dynamique pluridisciplinaire de construction du Projet d’Établissement et dont l’organisation en pôles, avec gestion déconcentrée, avait été amorcée depuis plusieurs années.

Le lieu d’enquête

77Le CHU retenu, est un établissement de référence, qui assure une mission de proximité. Il est le premier employeur de la région. Dans le cadre du plan « hôpital 2007 », le CHU se réorganise en pôles d’activités « sur la base d’un projet médical ». Ce mouvement, annoncé dans le projet d’établissement 2001-2005 et amorcé dès 2003 avec la mise en place de deux pôles, s’est poursuivi depuis, avec la création de treize nouveaux pôles. Ces quinze pôles sont composés de 46services. Chaque pôle est dirigé par un trio constitué d’un Coordonnateur Médical, d’un Directeur Référent et d’un Cadre Supérieur de Santé. La déconcentration de gestion est en cours de réflexion.

78Le CHU a satisfait à la première procédure d’accréditation en 2001, avec la formulation de trois recommandations et de deux réserves. L’équipe de Direction se compose de vingt deux Directeurs, dont onze sont référents de pôles. La Direction Générale est constituée du Directeur Général, du Directeur Général Adjoint, du Directeur des affaires générales et internationales, du Directeur de la qualité et du Directeur délégué à la communication. Quatre pôles administratifs et logistiques sont rattachés à la Direction Générale : le pôle accueil des patients, le pôle ressources humaines dont le Coordonnateur des Soins fait partie, le pôle finances, déconcentration de gestion et système d’information et le pôle ingénierie logistique.

79La Direction des Soins se compose d’un Directeur des Soins, Coordonnateur Général des Soins assisté par deux secrétaires. L’équipe d’encadrement comprend :

• Vingt et un Cadres Supérieurs de Santé, dix-huit issus de la filière infirmière, deux de la filière médico-technique et un de la filière rééducateur. Deux des CSS sont chargés de missions auprès à la DS dont un rééducateur et trois assurent exclusivement des missions transversales. Les autres sont CSS chacun sur un pôle et ont en responsabilité plusieurs services.
• Quatre-vingt Cadres de Santé, quatorze d’entre eux sont issus de la filière médico-technique, et quatre de la filière rééducation.

Population enquêtée et échantillonnage

80Il se justifie par le recueil d’expériences et de réflexions auprès d’acteurs ayant un rôle à des niveaux différents dans la gestion et le management et ayant été présents lors de la construction et l’élaboration du dernier PE. Au regard de notre questionnement, nous avons retenu comme population :

• d’une part, des détenteurs de la responsabilité institutionnelle politique et stratégique du projet que sont : le Directeur Général, le Directeur Général Adjoint, le Directeur de la qualité, le Directeur du Personnel et des Relations Sociales, le Directeur des Soins, du Président de la Commission Médicale d’Établissement (C.M.E.).
• d’autre part, des acteurs de trois pôles que sont : un Cadre Supérieur de Santé de pôle issu de la filière médico-technique (manipulateur en électroradiologie) et deux Cadres Supérieurs de Santé de pôle issus de la filière infirmière, Quatre Cadres de Santé de la filière infirmière et un Cadre de Santé de la filière médico-technique (Kinésithérapeute).
• Trois coordonnateurs de pôle (médecins), deux Directeurs référents de pôle (un est référent de deux pôles).
• pour recueillir la parole de l’Usager : un représentant des Usagers siégeant au CA.

Construction de la grille d’entretien

81Nous avons réfléchi à la construction de notre grille dans un double souci :

• le premier étant de formuler des questions ouvertes,
• le second de penser les questions dans une progression.

Le test

82Nous avons rencontré un directeur, un médecin et un cadre supérieur de santé pour soumettre les questions initiales et au regard de leurs remarques nous avons réajusté nos formulations, en particulier deux questions qui nous paraissaient trop inductrices.

Les aides, les gênes, les limites

83Le choix d’enquêter dans un seul établissement constitue la limite essentielle de ce travail. Pour palier en partie cet inconvénient, nous avons réalisé un nombre conséquent d’entretiens (23). Nous pensons toutefois que le recueil d’éléments, similaires ou contradictoires, dans plusieurs établissements aurait sans doute enrichi l’analyse. De plus, cette démarche ne constitue en rien une recherche exhaustive. Les données recueillies sont d’ordre qualitatif et mettent en évidence les points les plus marquants du dispositif vus par les vingt-trois personnes interviewées, avec les limites et la subjectivité du discours propre à chacun. Pour autant, les entretiens ont permis un recueil d’informations riches et diversifiées.

84L’anonymat est difficile à préserver du fait du seul terrain d’enquête retenu et nous impose dans notre travail, parfois, un manque de précision quant aux interlocuteurs.

85La disponibilité des interviewés et leur intérêt pour le thème de ce mémoire a été très aidant et a permis de réels échanges.

Présentation des données et de l’analyse

86Les écrits

87Pour éclairer notre question de départ qui interroge l’enjeu managérial que représente la conduite d’un projet de soin médico-soignant pour le Directeur des Soins, nous avons choisi, en lien avec nos sous questions, d’analyser les informations que nous aurons recueillies selon trois axes. Nous présentons les résultats de notre travail en identifiant puis en analysant, au regard de notre questionnement, la présence ou non d’écrits significatifs :

• d’une intention affichée de décloisonner en privilégiant la complémentarité et la transversalité,
• d’une intention explicite d’impliquer et de favoriser la coopération des professionnels,
• d’une intention négociée d’articuler les projets.

88Les entretiens

89De chaque entretien, ont été retenues les idées forces en lien avec le cadre conceptuel et notre problématique. Le choix d’une étude qualitative nous a conduits à employer régulièrement des citations des personnes rencontrées, plutôt que de résumer leurs interventions. À ceci ont été rajoutés les mots clefs employés par les personnes interviewées regroupant une catégorie d’idées homogènes, ainsi que des citations. Afin de construire notre propre opinion, il nous a paru intéressant d’associer les points de vue positifs ou négatifs des professionnels.

90Les résultats seront présentés au regard de :

• la structuration en pôle : un impact majeur sur la stratégie,
• la cohérence institutionnelle : de l’interaction à la fusion des composantes du PE,
• un management centré sur la notion de projet : une collaboration renforcée.

• l’organisation : une construction collective,
• la stratégie : au service de la transversalité,
• le management : du projet de soins infirmiers au projet de soin médico-soignant.

La traçabilité des intentions et des interactions entre les composantes du PE : le projet d’établissement 2001-2006 du CHU de X

91Le président de la CME et Le Directeur Général qui ont signé conjointement l’avant propos souhaitent que « ce projet d’établissement 2001-2005 constitue un véritable défi qui fera appel à la compétence, aux savoirs et à l’expérience de chacun afin de bâtir un hôpital solidaire pour l’unique satisfaction des patients ».

92En introduction du projet d’établissement, est inscrit que le PE est l’occasion de changer et d’optimiser les structures de gestion dans le cadre des quinze pôles médicaux. En application du principe de subsidiarité, chaque fois qu’une décision peut être prise au niveau du pôle, elle doit l’être et cette responsabilisation accrue des acteurs favorisera la mise en commun de moyens et s’appuiera sur les principes de délégation de gestion et de contractualisation.

93Il est spécifié que la déconcentration de la gestion doit permettre de passer d’une logique de moyens à une logique de projets priorisés et partagés, énoncés avec transparence et délibérés par les instances consultatives et délibératives. Il est stipulé dés la première page qu’il est agencé autour du projet médical. Le projet d’établissement marque ainsi l’aboutissement d’une longue démarche comportant plusieurs étapes :

• L’analyse de la situation existante après la mise en œuvre du contrat d’objectif et de moyens 1998-2000,
• La mesure des forces et des faiblesses à partir de la première auto-évaluation de l’établissement réalisée dans le cadre de la démarche d’accréditation.
• Un travail de réflexion et de proposition au sein de 41groupes de travail dont 18 principalement médicaux.

• Modifier le mode de management interne de l’établissement en priorisant le décloisonnement et l’interdisciplinarité,
• Adapter nos structures pour les moderniser en privilégiant la complémentarité et la transversalité.

94Le préambule du PE est consacré à la démarche qualité où il est indiqué entre autre, qu’une meilleure prise en charge passera nécessairement par la motivation du personnel et par la perception de valeurs communes.

95Il est précisé que les principes phares de l’amélioration continue de la qualité sont la participation, la transversalité et l’évaluation et dans ce champ il est noté :

• l’implication et la responsabilisation des personnels de l’institution sont recherchées : c’est une démarche multiprofessionnelle qui repose sur l’adhésion de chacun,
• le dépassement des cloisonnements professionnels, grâce à la prise en compte de la primauté du patient est nécessaire : l’action ne se situe pas sur la prestation de chaque métier, mais sur la prestation finale produite par l’enchaînement des intervenants.
  Il est précisé que la démarche qualité appliquée au CHU de X peut se décliner en plusieurs objectifs. « c’est un levier qui peut être utilisé pour atteindre les objectifs stratégiques d’un PE ». De plus, il est inscrit que la démarche qualité, au delà de l’objectif final, peut se décliner en objectifs intermédiaires tels que :
  • La mise en œuvre d’une nouvelle organisation coordonnée des activités et des niveaux de soins,
  • la reconnaissance et la valorisation du personnel,
  • La recherche d’une amélioration de la prestation donnée au patient.

96Pour la méthodologie retenue, il est précisé dans les moyens au service de la qualité en interne et en externe, des principes d’action simples à décliner pour chaque projet mené. En interne, il est souligné l’importance de la formation et le caractère multiprofessionnel de la réflexion et de l’action, de la responsabilité des acteurs, de l’évaluation et de la mesure des résultats par des systèmes d’indicateurs.

97De plus, il est spécifié que le CHU envisage de mener sa démarche qualité par appel à projet et par commande auprès des pôles, pour mener des actions d’amélioration de la qualité. Sachant que la direction, la Commission Médicale d’Établissement ainsi que la Direction des Soins ont déjà engagé l’établissement sur des domaines fondamentaux.

98La Direction des Usagers des Risques et de la Qualité, en coopération avec la Direction des Soins et la Commission Médicale Établissement, va demander aux pôles concernés de concevoir leur plan d’actions pour améliorer la qualité. Ainsi, sur un objectif fixé par le projet d’établissement, chaque pôle pourra concevoir son propre projet.

99Concernant le projet médical sont évoqués successivement, le développement des activités de références, les projets de réorganisation médicale de l’institution et la promotion des missions de proximité. Traduisant une rupture par rapport au projet précédent, le projet médical est structuré par pôles d’activité, regroupant des services, définis par la CME dans une logique de prise en charge plus globale du patient.

100Concernant le projet de soins infirmiers, il est précisé qu’il concerne l’ensemble des catégories soignantes et tous les professionnels de santé qui participent à la prise en charge des patients. Il est inscrit que le CHU à la volonté de centrer les soins infirmiers sur la personne en privilégiant :

• la complémentarité et la coordination des professionnels participant à la prise en charge du patient,
• la valorisation des compétences et des fonctions,
• le respect des droits des valeurs, de la dignité du patient et de ses attentes telles qu’elles sont exprimées dans la charte du patient hospitalisé.

• l’organisation en pôles,
• l’évolution des métiers soignants,
• la démarche qualité,
• la recherche en soins.

101L’avant dernier chapitre du PSI est consacré à la démarche qualité et rappelle que le personnel soignant s’est engagé résolument dans la démarche qualité. Les actions sont à poursuivre et à développer dans le cadre du plan qualité de l’établissement.

102Elles seront particulièrement axées sur trois domaines :

• l’accueil et la prise en charge des patients,
• la gestion des risques,
• l’évaluation des pratiques.

103Il est précisé que :

• la gestion déconcentrée, laisse à penser que des circuits et des modes de relations différentes vont s’instaurer entre les différentes directions et les pôles,
• le rôle du cadre supérieur va changer, il s‘agira pour lui de gérer la complémentarité au sein du pôle ; son rôle est important dans la dynamique de ce projet, il faudra passer à un mode de pensée plus collectif.

104Concernant le projet social, il est inscrit qu’il s’articule autour de sept thèmes, dont l’un insiste sur l’importance de la communication et du dialogue social et un autre sur la reconnaissance et la valorisation du rôle de l’encadrement.

105Pour le premier, il est noté que c’est par le biais de ces éléments de dialogue et d’information que pourra se réaliser une démocratie interne efficace et constructive. Dans la perspective de la déconcentration de gestion pour le rôle de l’encadrement, il est indiqué qu’en relation avec l’ensemble du projet d’établissement et des démarches nouvelles d’accréditation ou de vigilance, quelques axes prioritaires de leur implication sont à souligner :

• le management des équipes,
• l’organisation de l’activité,
• le suivi de paramètres de gestion significatifs et leur analyse en corrélation avec l’activité.

106Dans le dernier chapitre du PE intitulé « la modernisation de la gestion », il est dit que les travaux préparatoires du projet d’établissement ont montré une forte aspiration des acteurs hospitaliers à une plus grande participation à la décision, à la mise en œuvre des projets et à une association à la gestion. De plus, dans ce sens est précisé que la nécessité de décloisonner les services et les activités suppose la mise en œuvre de deux principes : la recomposition de l’établissement en centre de responsabilités et la volonté de déconcentration de gestion reposant sur le principe de subsidiarité selon lequel les décisions doivent être prises au niveau le plus proche possible des personnes qu’elles concernent. II est inscrit de plus, que la constitution des pôles, pour les activités médicales et médico-techniques, vise à promouvoir une organisation communautaire et solidaire.

La traçabilité d’une évaluation au service de la qualité de la prestation : le rapport d’accréditation au regard des intentions retenues dans le PE

107Le CHU a satisfait à la première procédure d’accréditation en décembre 2001, avec la formulation de trois recommandations et de deux réserves. Ces dernières concernent la généralisation des prescriptions écrites, identifiées, datées et signées et l’application d’une politique de la confidentialité.

108Concernant l’organisation de la prise en charge, le rapport commence par préciser qu’il existe un projet médical et un projet de soin pour tous les services. Le projet d’établissement met l’accent sur des pôles d’activité avec des axes de développement commun basés sur une logique de prise en charge des patients. Il est précisé que la prise en charge des patients est optimisée par des staffs médicaux, paramédicaux et multidisciplinaires.

109Concernant le management de l’établissement et des secteurs d’activité, il est noté que le projet d’établissement et le projet médical définissent les orientations stratégiques. Un projet fort de réorganisation en pôle d’activité est en cours de finalisation. Les professionnels ont été largement impliqués dans l’élaboration de tous les projets qui sont bien connus. Le fonctionnement des instances est satisfaisant.

110Concernant la gestion des ressources humaines, le rapport relève que le projet social a été rédigé dans une démarche participative autour de valeurs partagées de solidarité, de promotion et de valorisation personnelle.

111Concernant la dynamique de gestion de la qualité, il est souligné le management participatif, la création des pôles d’activité et le concept de responsabilité comme étant des points forts. Il existe une charte de la qualité signée par le Directeur Général, le Président de la CME et le Directeur du Service de Soins Infirmiers. Ses missions sont la défense des « valeurs du service public ». Il est de plus mis l‘accent sur le fait que le personnel est largement impliqué et informé.

La traçabilité de la méthodologie de conduite du PE et tout particulièrement du projet de soins infirmiers

112Le comité de pilotage du PE se compose du DG, du DGA, du Directeur des Affaires Générales, du Directeur des Soins, d’un Cadre Supérieur de Santé, de cinq médecins dont le Président et le Vice-Président de la CME.

113Plus de cinq cent douze professionnels hospitaliers sont investis dans l’élaboration du PE dont cent quatre dans le projet de soins infirmiers. Quarante et un groupes de travail dont dix huit principalement médicaux sont constitués. Aucun médecin ne participe aux groupes de travail du PE.

114Dans le premier compte-rendu de CSSI abordant la méthodologie d’élaboration du PSI, il est noté que les médecins sont invités dans les groupes de travail et qu’ils participent régulièrement à ceux-ci. Il est indiqué aussi que le DS rencontre régulièrement le président de la CME pour faire le point sur l’avancée des travaux (PSI et PM).

115Le Directeur des Soins est le chef de projet du PSI et le Cadre Supérieur de Santé participant au comité de pilotage du PE. Ce dernier est désigné comme étant coordonnateur opérationnel du PSI. Il est membre de la CSSI.

116Cinq groupes ont été mis en place, un pour chaque axe du PSSI. Un animateur par groupe a été nommé. Des réunions plénières ont lieu régulièrement. Elles étaient animées conjointement par le directeur des soins et le coordonnateur opérationnel du PSI. Une lettre de mission, pour chacun des groupes, a été rédigée.

117La démarche d’élaboration du PS comporte plusieurs étapes :

• l’analyse de la situation existante,
• la mesure des forces et des faiblesses à partir de la première auto évaluation de l’établissement réalisée dans le cadre de la démarche d’accréditation,
• un travail de réflexion et de propositions.

118Le plan de communication a été conduit par le comité de pilotage en partenariat avec la Direction de la Communication. De nombreuses communications orales et écrites ont été faites en interne comme en externe tout au long du projet.

La traçabilité de la parole des professionnels

Une analyse transversale du PE dans un souci d’étude de la cohérence

Une analyse transversale du rapport d’accréditation

153Les experts visiteurs sont venus quelques mois après le lancement du PE. L’auto-évaluation a servi d’ancrage aux groupes de réflexions du PE. Ainsi, dans celui-ci, par souci de cohérence il est inscrit que « La mesure des forces et des faiblesses sera faite à partir de la première auto-évaluation de l’établissement réalisée dans le cadre de la démarche d’accréditation ».

154D’autre part, en février 2005, la HAS met à disposition des professionnels de santé le guide pour l’autodiagnostic des pratiques de management en établissement de santé en vue de la certification. Il est indiqué que « La qualité du management a un impact majeur sur le fonctionnement de l’établissement de santé et sur sa capacité à remplir ses missions auprès des patients. La vision stratégique, la rapidité de réaction, la délégation, la responsabilisation et la capacité à faire partager un projet et à motiver leurs équipes sont des valeurs importantes pour tout manager afin de mener à bien ses missions ». L’appréciation de la qualité du management pour la HAS porte sur plusieurs champs :

• la qualité et la pertinence des choix stratégiques de l’établissement,
• les outils de gestion et les procédures organisationnelles mises en place,
• les pratiques managériales,
• l’expertise et les compétences managériales.

Intégrer les différentes logiques professionnelles, développer le maillage professionnel

186Chercher à promouvoir l’idée d’un projet de soins médico-soignant, a le mérite d’amener tous les acteurs de santé à penser leurs actions, dans le sens d’une œuvre collective à accomplir. Cependant, il s’agit de ne pas laisser cette pensée du projet se rétrécir dans l’idée d’un programme. Cette approche, qui se doit d’allier performance et humanisme, dépend de la manière dont le management s’adaptera aux besoins humains, que ce soit de ceux de l’Usager ou de ceux des professionnels. Il s’agit pour le Directeur des Soins d’instaurer, en pensée et en acte, une coopération entre toutes les professions impliquées dans l’œuvre hospitalière, pour s’engager solidairement dans la démarche projet. Cela nous ouvre des voies novatrices, invitant les professionnels à trouver le sens de leurs spécificités, de leurs différences et de leurs complémentarités dans l’identité d’un projet global.

Mettre en place un leadership visionnaire

187L’art du leadership réside dans la formulation d’une vision clairement structurée de l’avenir, qui soit simple à comprendre. Le Directeur des Soins suscitera alors, la participation volontaire des personnes ou des groupes au regard des objectifs poursuivis.

188L’essence même du leadership repose donc sur la combinaison complexe et personnelle de savoirs, savoir-faire et savoir-être, qui n’est pas octroyée avec l’obtention d’un poste et relève de la capacité d’influence et de mobilisation des professionnels.

Privilégier l’espace de créativité, l’innovation et l’implication des acteurs

189L’hôpital est un système complexe qui évolue de façon continue. L’anticipation et la concertation optimisent ainsi la vitesse d’adaptation. Une gestion stratégique des compétences individuelles et collectives et une culture de l’initiative et de l’innovation menées par le Directeur des Soins éveillent chez les collaborateurs que sont les cadres, une logique de contribution.

190Pour y parvenir, quatre étapes sont à nos yeux incontournables :

• s’accorder sur la stratégie,
• planifier, mettre en œuvre et contrôler,
• gérer les activités, les personnes, les ressources,
• évaluer et améliorer les performances.

191Aussi, nous déléguerons aux collaborateurs que sont les Cadres Supérieurs, la conduite opérationnelle. Déléguer, c’est confier la réalisation d’une tâche en donnant une autonomie sur les choix, la mise en œuvre des méthodes et des moyens, pour atteindre les objectifs fixés dans le cadre de contraintes définies. Cela sous entend de se tenir à la disposition du collaborateur, en fonction de son besoin d’informations, de conseils ou de soutien. Concrètement, cela pourra se traduire auprès des Cadres Supérieurs d’une part, en organisant des temps de rencontres réguliers sur les avancées du projet et les difficultés rencontrées et, d’autre part, en réunions thématiques incluant des personnes concernées ou expertes.

Développer la confiance

192La coopération est aussi une affaire de confiance. André Compte-Sponville définit la confiance comme « une espérance bien fondée et volontaire, qui porte moins sur l’avenir que sur le présent, moins sur ce qu’on connaît, moins sur ce qui ne dépend pas de nous que sur ce qui en dépend » [56]. La confiance, selon qu’elle est aveugle ou lucide, peut assujettir l’individu au hasard des événements ou, au contraire, lui permettre d’optimiser son potentiel de ressources.

Collaborer et gérer les interphases avec les différents partenaires

193L’esprit de coopération d’une équipe de direction permet à chaque membre de relayer l’impulsion et soutenir le changement dans son domaine d’action. Nous avons vu dans notre étude, que le processus d’appropriation doit laisser une place à l’expression individuelle. Il semble important de sortir du schéma de réunion où les échanges sont bilatéraux pour privilégier un lieu de confrontation et d’interactions d’idées. Le manque de coopération entre responsables, cloisonnement, rétention d’information, focalisation sur son domaine de responsabilité, sont autant d’obstacles à l’esprit d’équipe et à la cohérence de l’action. Nous souhaiterions contribuer à voir la méfiance laisser place à la confiance et privilégier l’intérêt collectif Au-delà des intérêts individuels. Organiser et diriger un projet implique la désignation d’un chef de projet secondé par ses collègues ou des collaborateurs. Lettres et/ou contrats de mission assureront la répartition des activités.

194Selon les auteurs de l’ouvrage « La dynamique de la confiance », la sûreté de la coopération est un « vecteur à quatre composantes : fiabilité, maintenabilité, disponibilité et sécurité » [57]. La fiabilité réside dans une logique de coopération mutuelle. Elle augmente la confiance des acteurs dans le système et le projet commun. La maintenance de la coopération demande de se doter d’une méthode de résolution de conflit acceptée. Obtenir le concours de tous à tout moment, jugé important, jouer sur la disponibilité et la capacité à se remobiliser en équipe. Garantir la sécurité, c’est compter sur la coopération de tous aux moments dangereux du projet. Nous souhaiterions vivement collaborer dans une équipe qui véhicule des différences et participer au « travailler ensemble ». La coopération est, pour nous, source d’efficacité sur le long terme.

Ancrer le projet de soin dans la politique et la stratégie de l’établissement

197C’est en premier lieu la reconnaissance du projet existant. Sachant, que fédérer engage le DS en collaboration avec le Président de la CME à une mise en synergie et à la coordination des actions. Inscrire un projet de soins médico-soignant dans la stratégie de l’établissement c’est, pour le DS, négocier les interphases avec les autres projets. C’est rebondir sur les actions en cours et faire du projet une occasion de les valoriser et de mettre du lien et du liant pour donner une impulsion nouvelle dans la continuité. Dans une organisation en pôles, le DS de par sa vision globale, son approche transversale de l’ensemble des domaines d’activité, est une ressource au sein de l’équipe de Direction et éclaire sur ce qui se passe « sur le terrain ».

198Pour le trio de pôle, il peut être ainsi un interlocuteur privilégié en traduisant les intentions stratégiques du projet. Lors des comités de Direction, des réunions avec l’encadrement, du comité exécutif et des instances (présence des Usagers, des partenaires…), il s’agira alors d’informer régulièrement sur l’avancée du projet, de prendre des avis et, ainsi, de favoriser l’engagement et l’appropriation du projet de soin par l’ensemble des acteurs. En affichant un « trinôme » Directeur (chef d’établissement) - président de la CME - DS, nous souhaitons que le projet de soin ne soit pas celui d’une Direction, d’un directeur, des soignants mais celui de l’usager.

Coordonner l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation du projet de soin en articulation avec les autres projets

199Conduire un projet de soin élaboré en complémentarité, c’est courir devant le temps. C’est gagner du temps en focalisant les énergies sur un objectif et des dates butoirs. Par nature, raisonner projet, c’est raisonner en compte à rebours en partant de l’objectif final. C’est aussi accompagner les effets du changement sur les professionnels. C’est le rôle primordial de l’équipe de direction, du président de la CME, de l’encadrement médico soignant en partenariat avec les responsables médicaux. Apparaissent alors des nouveaux rôles, nouveaux comportements, premières difficultés, découvertes des tâches à faire, ce qui provoque le plus fréquemment des sentiments de peur, des craintes, voire des refus. Il s’agit pour le Directeur des Soins et le Président de la CME, de prévenir les risques et de traiter les incidents, mais aussi d’apporter les moyens nécessaires en termes de méthodes et d’outils. Cela permet d’aider les acteurs à comprendre une démarche stratégique, à analyser les situations, à résoudre des problèmes et ainsi, à apprécier « les possibles » pour négocier un projet partagé.

Mettre en œuvre de façon opérationnelle le projet de soin

200Le projet de soin, qui est proposé ici en illustration de nos propos, fait partie intégrante du projet d’établissement élaboré pour cinq ans. Il se veut être en interaction et cohérent avec les autres projets institutionnels et être centré sur la prise en charge de l’Usager et de sa famille. Ce projet de soin s’attache à coordonner les actions, à mutualiser les expertises, à valoriser les compétences en s’inscrivant dans la démarche d’amélioration continue de la qualité. La politique de soin cherche à définir la finalité, la philosophie, les valeurs et le cadre conceptuel. Il s’agit de développer un projet de prise en charge globale qui répond aux besoins, attentes et demandes des Usagers. Le DS en collaboration avec le Président de la CME (binôme chef de projet) s’attache à fédérer l’ensemble du personnel autour du projet.

201C’est un voyage à la rencontre de l’Usager qui empreinte les voies du partenariat préférées à celles de la concurrence. Sachant que le choix de l’intégration du service dans un processus de soins qui déborde à l’extérieur de l’établissement (réseaux de santé…) doit être fait. L’Usager est ainsi, au cœur des processus de réorganisation de l’activité hospitalière. C’est alors considérer l’Usager comme acteur de sa santé et le projet de soin comme projet collectif autour de la personne humaine. Le parcours de l’usager est alors la référence pour le projet de soins médico-soignant préconisé. Il s’agira d’élaborer en groupes de travail pluriprofessionnels des bonnes pratiques et leur grille d’évaluation tout au long du processus de soins ; par exemple : de l’accueil à la sortie (Accueil, diagnostic, pronostic, prescription, réalisation des soins, sortie/décès (filière et réseau compris)). Les conditions de réussite sont la coordination, la continuité et la cohérence du service rendu, ainsi que l’implication et la coordination de l’ensemble des Professionnels par le maillage des différents acteurs. Les priorités du projet de soin sont donc liées à la promotion du projet en tant que projet médico-soignant et à la coordination transversale des actions. La mutualisation des compétences et la valorisation des expertises sont dans ce sens privilégiées.

202Pour se faire, il s’agira de finaliser le processus transversal (élaboration des bonnes pratiques et grilles d’évaluation).

203Afin de conduire l’adaptation et le déploiement dans les services, il est préconisé de débuter par des sites pilotes afin de réajuster la démarche et de favoriser la composante managériale de la mission des acteurs de soins. À ce stade de la démarche, il nous apparaît indispensable de prévoir un kit de déploiement à remettre aux trios des pôles, afin qu’ils déclinent les bonnes pratiques en modes opératoires selon leurs spécificités, en lien avec les projets de pôles et qu’ils conduisent le déploiement. Ce kit pourrait contenir : un projet de soin rédigé, un référentiel de bonnes pratiques (avec les grilles d’évaluation), une feuille de route et une plaquette d’informations. La feuille de route permet alors de tenir le cap et de donner du sens, afin d’avoir une vision stratégique d’ensemble. Elle comprend les objectifs du planning détaillé des étapes du processus de soins, afin de réaliser le bilan de l’existant, de poser les bases d’un contrat, en regard du niveau d’exigence requis sur chaque étape du processus de soins (contractualisation interne).

204En coordination avec le trio de pôle, le cadre de santé et le chef de service (binôme médico-soignant) pour chacun des services sont alors responsables de la mise en œuvre et promoteurs et acteurs du Projet de Soin. Ils sont en soutien actif et régulier auprès des équipes de soins. Pour coordonner transversalement (inter-pôle) le binôme chef de projet délègue à un binôme médico-soignant la coordination opérationnelle du projet sur l’établissement. Celui-ci est à l’écoute des cadres de santé, en soutien, en accompagnement et en conseil. Il est force de propositions et en relation directe avec le DS et le Président de la CME qui sont garants de l’atteinte des objectifs et de la cohérence institutionnelle en lien avec le projet.

Développer une évaluation périodique et communiquer

205Évaluer

206L’évaluation qualitative du projet de soin donne lieu à une analyse des points forts et faibles des actions engagées, en vue d’en dégager des règles, de réajuster ou de généraliser dans les pratiques quotidiennes ce qui est positif. Évincer le temps d’évaluation prive la structure d’un levier de renforcement de la dynamique globale de changement. C’est l’évaluation, en s’inscrivant dans le processus qualité, qui va permettre au projet de « traverser les années ».

207Communiquer

208Nous l’avons constaté au cours de nos entretiens, il nous faut communiquer sur l’avancée du projet, les intentions, les orientations et les actions choisies. Cela suppose de prendre en compte trois dimensions :

• la communication stratégique avec les instances permanentes et de pilotage pour des points d’étapes, des validations, des demandes d’informations,
• la communication promotionnelle auprès des relais hiérarchiques ou fonctionnels et de l’ensemble du personnel pour des explications,
• l’information pure.

209L’état d’avancement du projet, les retards, les modifications apportées, les problèmes ou solutions techniques nécessitant des réajustements organisationnels ou structurels doivent être assidûment connus des collaborateurs et des partenaires. La pression opérationnelle conduit souvent à négliger la communication en phase de réalisation. Ce désengagement participe à la perte de crédibilité du projet. Le calendrier de communication s’appuie sur le planning du projet. Il met en évidence les dates clés et anticipe les temps forts. Les outils et supports de communication à notre disposition sont variés. Nous en retiendrons trois : les supports institutionnels (journal interne, réunions de lancement…), les supports formels et informels spécifiques au projet (lettre thématique, rencontres ponctuelles…).

210Cependant, faciliter la communication à l’ensemble de l’institution ne relève pas uniquement de l’action du Directeur des Soins, nous l’avons abordée dans l’axe management. Dans le cadre du PE, la Direction Générale, l’équipe de Direction et le Président de la CME en ont aussi la responsabilité. La communication n’en sera que plus efficace si les professionnels possèdent une vision commune des finalités du projet et sont prêts à partager des méthodes collectives de travail.