La violence, un problème de santé

1Dans les journaux, les cours d’école, au sein des familles ou dans la rue, la violence est fréquemment nommée. Devenue un des sujets quotidiens, rappelée fréquemment par les médias cette problématique nous concerne aussi en tant que professionnels de la santé. Toutes ces diverses informations attirent notre attention sur les petites ou grandes violences vécues quotidiennement. Ainsi, la nécessité de connaître ce problème en regard de notre compétence professionnelle, nous incite à vouloir consulter les données épidémiologiques sur le sujet.

2En tant que professionnels de la santé, nous sommes appelés à mieux connaître ce problème de santé et à développer notre compétence (Concha-Eastman A, 2001).

3Quel est notre rôle ? Le contact régulier avec la population nous place en première ligne pour le dépistage et l’orientation des victimes. Comme le précise l’OMS, dans son « rapport mondial sur la violence et santé », le secteur de la santé est particulièrement concerné par la prévention de la violence, où il a un rôle essentiel à jouer (Organisation Mondiale de la Santé, 2002).

4Connaître la prévalence est une première étape lorsqu’on aborde un problème de santé. Savoir si la violence, et ses conséquences sur la santé, est un problème fréquent, identifier quel type de violence est le plus cité, voilà le questionnement initial qui a conduit à cette recherche. Le contexte, la méthodologie et quelques résultats de l’enquête de prévalence de la violence, telle que vécue par les personnes qui consultent un service d’urgences dans un centre hospitalier universitaire, font l’objet de cet article.

Aperçu épidémiologique suisse

5Un survol épidémiologique s’avère nécessaire pour donner une première image de l’ampleur de cette problématique. L’état de Santé des Suisses révélait que 8% des femmes et 10% des hommes interrogés ont subi au moins une forme de violence (physique, sexuelle ou psychologique) durant les 12 mois écoulés (Weiss W, Calmonte R, Koller C, 2000). En 2003, près de 24 000 personnes ont été suivies par les professionnels des « Centres LAVI » [1], centres spécialisés pour l’aide aux victimes. Parmi les victimes qui ont consulté, 73 % sont des femmes, dont 50% ont moins de trente ans. La moitié des violences enregistrées ont été subies dans le cadre familial et infligées par des proches. Les lésions corporelles (34% des cas de violence) arrivent immédiatement après les atteintes à l’intégrité sexuelle [2].

6La statistique criminelle de l’Office Fédéral de la Police (OFP) [3] montrait en 2000 une augmentation de plus de 10% des infractions telles que les lésions corporelles, les incendies intentionnels et les violences et menaces contre des autorités ou des fonctionnaires. Ces mêmes statistiques précisent, en termes d’analyse de la criminalité, qu’une infraction de type « lésion corporelle » est commise toutes les 97 minutes et qu’une « infraction contre l’intégrité sexuelle » est commise toutes les 161 minutes en Suisse. Dans ce domaine, le nombre absolu de lésions corporelles intentionnelles enregistré par cet office a presque doublé en 10 ans (3 612 à 6732 cas).

7Chez les jeunes, une enquête nationale [4], parmi les recrues présente un résultat de 7.3 infractions par personne. Les auteurs précisent que « la répartition de cette délinquance est hautement variable car, si l’on tient compte des agressions violentes, des actes de transgressions d’ordre sexuel, des infractions contre le patrimoine et des infractions à la loi sur la circulation routière, plus de la moitié des actes ont été commis par seulement 8% des recrues » (Killias M, Hass H, 2001).

8Une enquête nationale sur la violence domestique, publiée en 1997, a permis de mettre en lumière la situation des femmes victimes de violences conjugales. Une femme sur cinq a subi de la violence physique et/ou sexuelle au cours de sa vie dans le cadre d’une relation de couple (Gillioz L, De Puy J, Ducret V, 1997).

9À Genève, la Policlinique de gériatrie des HUG (Hôpitaux Universitaire de Genève) présente les résultats d’une étude menée sur 424 patients âgés : 10 % ont été considérés comme maltraités et 32 % ont été déclarés « à risque d’être maltraités » (Rossier J, 2002).

10Si l’on pense aux nombreuses raisons qui incitent les personnes victimes de violence à garder leur situation secrète, voire même taboue, il est légitime de penser que ces chiffres sous-évaluent l’ampleur réelle du problème. Peu de données sont recensées, cependant les résultats démontrent un problème bien présent.

11Nous pouvons aussi relever le manque de consensus sur une définition pragmatique de la violence, ce qui permettrait de la mesurer et de pouvoir réaliser des comparaisons. Finalement, malgré une large revue de la littérature, nous constatons qu’aucune statistique ne présente la prévalence rapportée des patients qui consultent un service hospitalier en Suisse.

Et dans le canton de Vaud

12Une étude exploratoire sur la violence conjugale (Hofner M-c, Siggen S, 2001), menée dans le canton de Vaud, a mis en évidence certaines carences au niveau du dispositif de prévention, de dépistage de la violence et de prise en charge des victimes. Elle démontre que les données nécessaires à la compréhension des violences à l’égard des femmes, et plus particulièrement de la violence conjugale, sont rares en Suisse et pratiquement inexistantes pour le canton de Vaud. Les auteures concluent que la conduite de recherches est donc indispensable pour prévenir et combattre de manière pertinente ce phénomène.

13Sous l’impulsion de cette recommandation, une équipe de recherche interdisciplinaire, mandatée par la direction du Centre Interdisciplinaire des Urgences (CIU) du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) et du bureau de l’égalité entre les femmes et les hommes (BEFH) s’est constituée [5]. L’objectif fixé par cette équipe visait l’amélioration de la qualité des soins destinés aux personnes adultes victimes de violence ou de maltraitance. Pour aller dans ce sens, un groupe de travail composé de manière paritaire d’infirmières et de médecins issus de différents champs disciplinaires (professionnels des urgences, de la psychiatrie, de la policlinique et de la recherche en médecine sociale et préventive) permettait à l’équipe de recherche de s’adjoindre les compétences d’une équipe clinique.

14Le développement d’un tel projet nécessitait de respecter la conception de la recherche interdisciplinaire présentée par le Conseil suisse de la science [6] : qui précise que, dans le cadre d’une coopération (limitée dans le temps), il y a, entre les disciplines qui y participent, une coordination exogène qui est requise par l’objet de la recherche lui-même, la structuration analytique du problème et les approches méthodologiques afférentes, sans que ces disciplines ne modifient ou ne soient contraintes de modifier les méthodes et buts qui leur sont spécifiques. Ainsi, un glossaire fut élaboré pour optimiser les échanges relatifs au développement du projet et aider à mieux se comprendre pour agir ensemble. Conséquemment un accord pour une définition « minimale et acceptable » par type de violence nous a permis de rédiger ce protocole de recherche.

Violence / maltraitance : comment les définir

15Il y a bien des façons de définir la violence, qui dépendent de la personne ou du groupe qui la définit et de la fonction de cette définition. Dans une perspective de santé publique, on distingue la violence par exemple par forme : domestique, publique, institutionnelle ou organisée ; par tranche d’âge : période néonatale, petite enfance, enfance, adolescence, jeunes adultes, adultes ; personnes âgées par genre : hommes, femmes ; par type : physique, psychologique, sexuelle, économique, négligence et carence d’apport.

16L’OMS définissait la violence comme « l’usage intentionnel ou la menace d’usage de la force physique ou du pouvoir contre soi-même, contre une personne, un groupe ou une communauté, et entraînant ou risquant fortement d’entraîner des conséquences négatives sur la santé physique, mentale ou sociale de celui ou celle qui en est victime » (OMS, 1997).

17La violence qu’elle soit subie ou produite, englobe un grand éventail d’actes ou d’omissions d’actes. La maltraitance de la personne âgée, se manifeste sous forme de violence physique, violence sexuelle, violence psychologique, négligence et carence d’apport, privation de liberté et exploitation (Loew F, Rapin C-H, Halperin DS, 2000), (Fulmer T, Ramirez M, Fairchild S, Holmes D, Koren MJ, Teresi J, 1999). Cela comporte des actes commis ou omis, auquel cas on parle habituellement de « négligence », soit intentionnelle, soit involontaire. La maltraitance peut aussi passer par de mauvais traitements sur le plan financier et matériel. Quel qu’en soit le type, la maltraitance entraînera certainement des souffrances ou des douleurs, la perte ou la violation de droits de l’homme et une dégradation de la qualité de vie de la personne âgée. (OMS, 2002).

18Les typologies de la violence sont nombreuses et définies en fonction des domaines d’intérêt. Cette hétérogénéité est d’ailleurs une des principales causes des difficultés rencontrées lors de l’analyse de la littérature et du suivi épidémiologique et statistique du phénomène (Lopez G, Bornstein S, 1995).

19Dans le cadre de cette étude, nous retenons les catégories suivantes :

• violence domestique : agression par un instigateur qui entretient une relation intime et/ou familiale avec la victime (le partenaire social) sous la forme d’abus physique, psychique ou sexuel.
• violence publique : violence interpersonnelle inattendue, fortuite, non-préméditée entre connaissances ou inconnus.
• violence professionnelle : violence survenue dans le cadre de l’exercice de ses fonctions. Qu’il s’agisse de violence interne avec un client ou entre employés.

La violence : pourquoi aux urgences ?

20Être victime de violence ou de maltraitance constitue un risque direct pour la santé et parfois pour la vie. Vivre dans un contexte de violence peut entraîner des troubles de tous ordres : troubles du développement, dépression, suicide, troubles psychosomatiques, dépendances (alcool, drogues illégales, tabac, médicaments), troubles du sommeil et de l’alimentation, manque de compliance aux traitements, décompensation de maladies somatiques chroniques, complications durant la grossesse et l’accouchement, problèmes gynécologiques et maladies sexuellement transmissibles (VIH). Cet état de fait induit une surconsommation de soins et un recours élevé aux services de santé (Eisenstat SA, Bancroft L, 1999). À savoir, même les études portant sur la santé des femmes qui subissent des violences mineures, mentionnent que ce type de violence est associé à des problèmes de santé physique et psychique.

21Les services d’urgences médico-chirurgicales, et, dans une moindre mesure, ophtalmiques, gynécologiques et psychiatriques, sont fréquemment confrontés au problème de la violence (Eisenstat SAA, Bancroft L, 1999). Ils le sont par le biais de patients qui réclament des soins à la suite d’actes de violence, déclarés ou non-déclarés comme tels, et de personnes qui consultent pour l’établissement d’un constat de coups et blessures (CCB). Cependant, dans la majorité des situations, lorsqu’une personne victime consulte un service de soins, rares sont les victimes dépistées. Sur 854 femmes américaines agressées gravement pendant de longues périodes, seules 39 % des femmes ayant reçu des soins ont rapporté avoir obtenu, au moins une fois, l’aide de médecins ou d’infirmières pour traiter leurs blessures (Bowker LE, Maurer L, 1987). Ces données sont en lien avec d’autres études auprès de femmes violentées qui mentionnent que si le médecin les avait questionnées avec bienveillance au sujet de la violence conjugale, elles auraient admis l’existence du problème (Mehta P, Dandrea LA, 1988), (Pahl J, 1979). En majorité, les patients consultant les urgences acceptent le questionnement par les infirmières et les médecins au sujet de la violence. (Crilly M, Howe A, 2002).

22Une étude américaine du département de la justice (Bureau of Justice Statistics, 1997) a mis en évidence que 17% des personnes (hommes et femmes qui consultent les urgences, présentent un problème de type « violence related injury » infligé par un partenaire ou un proche (Roberts GL, Lawrence JM, O’toole BI, Raphael B, 1997). D’autre part, sur l’ensemble des patients qui sont vus aux urgences, certains vivent dans un contexte de violence qui peut influencer leur état de santé. Par exemple, pour la population féminine, plusieurs enquêtes ont montré que 19 à 25% des femmes qui consultent un service d’urgences, tous motifs confondus, sont victimes de violence conjugale (Bates L, Hancock L, Peterkin D, 2001), (Golberg WG, Tomlanovich MC, 1984).

23Les professionnels des services d’urgences semblent, en général, mal équipés tant pour dépister que pour évaluer ou orienter correctement les victimes de violence. Le manque de formation, la méconnaissance du réseau local, la peur de ne pas être à même de gérer la situation, la peur des représailles de l’entourage, la crainte de gêner la victime et la surcharge de travail fréquente dans ce contexte, sont parmi les raisons évoquées par les professionnels pour ne pas entrer en matière avec une victime déclarée ou pour ne pas pratiquer un dépistage systématique (Ramsay J, Richardson J, Carter YH, Davidson LL, Feder G, 2002).

24En effet, alors que les services d’urgences accueillent un grand nombre des personnes victimes de violence, les professionnels interrogés (médecins et personnel infirmier) se disent très démunis face à ces problèmes, disposent de peu de moyens, ne savent pas quels conseils donner ni où orienter les victimes, et n’ont reçu aucune formation à ce sujet durant leurs études.

25En France, l’Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes (ENVEFF), effectuée sur un échantillon de 7000 femmes âgées de 20 à 59 ans révolus, a montré qu’au cours des 12 mois précédant l’étude, 10% des femmes avaient connu la violence conjugale (Henrion RPr, 2001). Au Canada, à partir d’un échantillon représentatif de 12 300 femmes de 18 ans ou plus, 29 % de femmes mariées ou vivant en concubinage ont déclaré subir des agressions physiques commises par leur partenaire ou ex-partenaire depuis l’âge de 16 ans. Selon ces données, plus de 20 % des femmes qui se présentent dans les urgences des hôpitaux sont victimes de violence conjugale, mais, seulement 4 % d’entre elles sont identifiées comme telles (Ministère de la santé et des services sociaux, 1995).

26Avec ce tableau, démontrant un nombre de victimes potentielles consultant le service des urgences, un projet de recherche fut déposé à la Commission éthique du CHU de Lausanne (CHUV). Son but : connaître la prévalence locale de la violence/maltraitance vécue chez les personnes adultes qui consultent au Centre Inderdisciplinaire des Urgences (CIU) du CHUV. La population étudiée est composée des personnes adultes (plus de 16 ans) qui consultent les urgences de médecine et de chirurgie d’un hôpital universitaire.

La violence aux urgences : mieux connaître l’ampleur

27Le protocole de recherche a été déposé auprès de la commission d’étique car celle-ci donne aux chercheurs un avis motivé sur l’aspect éthique de leur recherche en s’inspirant des Directives de l’Académie suisse des Sciences médicales concernant la recherche expérimentale sur l’homme et s’appuyant sur les textes réglementaires appropriés [7]. La Commission a porté un avis positif sur le protocole en précisant : « qu’elle trouve tout à fait positif qu’une telle étude soit entreprise et souligne l’importance de se pencher sur la violence domestique qui reste trop souvent confinée à la sphère familiale ».

Calcul de la taille de l’échantillon

38La calcul a été réalisé en tenant compte des paramètres suivants :

• prévalence attendue : environ 10 %,
• marge d’estimation : environ 5 %,
• intervalle de confiance : 99 %,
• le nombre de patients nécessaire est de 250. ce nombre correspond également à celui de sujets nécessaires pour évaluer une prévalence de 20 % (± 5 %), mais cette fois-ci avec des intervalles de confiance de 95 %.

Sélection des sujets

39La population candidate à cette enquête de prévalence comprend toutes les personnes adultes (> 16 ans révolus) qui se présenteront au CIU entre le 1^er mars 2002 à 8 h 00 et le 31 mars 2002 à 23 h 59. cette période a été définie, entre autres, afin de garantir un nombre suffisant de patients positifs au test de dépistage selon une prévalence estimée similaire aux données conservatrices de la littérature.

40Les critères d’exclusion étaient les suivants :

• risque vital immédiat (score NACA > 4),
• mauvaise compréhension de la langue française,
• incapacité de discernement,
• refus de participer à l’enquête,
• incapacité d’isoler le patient des personnes qui l’accompagnent.

Méthode d’investigation

41Les infirmières de tri et d’orientation (IAO) des urgences de médecine et de chirurgie du CIU informaient tous les patients qu’une étude était en cours au CIU et leur donnaient la feuille de consentement. Par la suite, lorsque l’infirmière des urgences venait prendre les premiers contrôles, elle sollicitait de toutes les personnes éligibles un consentement oral. En cas d’accord du patient, elle administrait le questionnaire PVS modifié. Le questionnaire était toujours effectué auprès de la personne seule, ce qui permettait d’assurer une ambiance de respect et de confidentialité nécessaire à ce type d’enquête.

42Compte tenu du caractère bref du questionnaire d’une part, et de la fréquence élevée de déni chez les victimes de violence conjugale ou de maltraitance de personnes âgées d’autre part, seul un consentement oral était requis (en lieu et place du consentement écrit traditionnel).

43Si la personne était accompagnée, l’infirmière du tri demandait au médecin assistant de solliciter le consentement éclairé du patient puis d’administrer le questionnaire, ceci afin d’assurer que le patient puisse s’exprimer hors de l’influence d’une tierce personne.

44Des questionnaires furent aussi placés dans les couloirs de médecine et de chirurgie à disposition des assistants pour les patients éligibles qui n’auraient pas passé par le tri infirmier d’entrée (arrivée par ambulance, entrée directe dans les couloirs d’accueil).

45Les consignes de l’enquête étaient précisées au verso du questionnaire (Annexe).

Données récoltées

46Les informations socio-démographiques furent récoltées à partir des données administratives enregistrées lors de l’admission du patient. Elles furent anonymisées lors de l’analyse des résultats.

47Chaque patient inclus fut soumis à l’interview standardisé, incluant le questionnaire de dépistage PVS modifié, dont les réponses sont consignées sur le questionnaire.

48Le motif d’admission ainsi que le(s) diagnostic(s) de sortie des Urgences furent enregistrés.

Méthode d’analyse

49L’analyse était essentiellement descriptive, et visait en premier à satisfaire aux buts de l’étude.

50Les patients positifs au test de dépistage pouvaient aussi être distingués en trois types, en appariant les questionnaires PVS aux dossiers médicaux correpondants.

51Typologie proposée :

• les patients qui consultaient pour des problèmes explicitement relatifs à l’exposition à de la violence ou à de la maltraitance et pour l’établissement d’un constat de coups et blessures (CCB),
• les patients qui consultaient pour des motifs sans rapport avec une exposition à de la violence ou à de la maltraitance, mais qui, par ailleurs, sont exposés à de la violence ou à de la maltraitance,
• les patients qui consultaient pour des problèmes compatibles avec une exposition à de la violence ou à de la maltraitance, mais sans nommer la violence ou la maltraitance comme facteur causal.

Évaluation des risques et surveillance médicale

52Le dépistage systématique de la violence peut constituer, en tant que tel, un « acte thérapeutique » et entraîner une augmentation de la demande de soins. En cas de test positif, il était donc essentiel de permettre « une réponse institutionnelle » à la demande des patients. Le réseau d’aide et de soutien fut donc informé et sensibilisé durant l’enquête, afin d’assurer sa disponibilité en cas d’augmentation des demandes de soins et de conseils. Ceci est particulièrement important dans la mesure où dépister et ne pas offrir de suivi pourrait être préjudiciable aux patients (mise en danger directe, dépressions, etc.), aux professionnels (découragement, sentiment d’impuissance) et au système de santé (institutions dépassées par la demande). Des modalités particulières de collaboration ont donc été conclues pour la période de l’enquête, en particulier entre le service de psychiatrie des urgences/crise et les urgences somatiques.

53Par ailleurs, au verso de la feuille d’information remise aux patients se trouvaient les principales adresses de référence en matière d’aide et de soutien.

54Pour répondre à toute demande pressante de l’équipe soignante (infirmiers, médecins et cadres du CIU, ainsi que les investigateurs de cette recherche), une liste d’institutions et de personnes de référence (avec coordonnées téléphoniques 24h/24h) était affichée dans les locaux du CIU.

L’envers du décor, la méthodologie et son application concrète

55Pour mener à bien cette étude, la bonne collaboration entre les cliniciens des urgences et l’équipe de recherche était fondamentale. Nous croyons que les mesures identifiées ci-dessus ont corroboré aux bons résultats, en terme de participation et d’implication, de l’équipe de projet et de l’équipe infirmière et médicale.

56Deux rencontres avec le personnel soignant concerné par l’étude ont eu lieu avant le début de l’enquête. Le questionnaire a été revu avec eux et, à la lumière de leur analyse, une question y a été rajoutée, celle portant sur le désir de parler de la situation avec le médecin. Cette question confirmait le caractère confidentiel de la réponse donnée par le patient à l’infirmière du tri. Ainsi, si ce patient avait vécu une situation de violence au cours des 12 derniers mois et qu’il consultait pour un motif sans lien avec cette situation, il pouvait refuser d’aborder le problème de violence avec le médecin des urgences.

57Par la suite, des séances d’information ont été organisées avec le personnel soignant et administratif afin de les informer de l’étude à venir, de ses buts et de la méthode. Ces rencontres ont aussi permis aux personnes impliquées de « mettre des visages » sur l’équipe de recherche et de faciliter les contacts entre le « monde de la recherche » et celui des soins !

58Étant donnée l’ouverture donnée par ces questions sur un tel sujet, ayant des conséquences importantes sur la santé des personnes, il est apparu important de bien préciser aux soignants, qui administraient le questionnaire, les compétences minimales pour intervenir lorsqu’une personne victime de violence manifestait un besoin d’écoute et d’aide. La présentation des ressources internes ainsi que les coordonnées des institutions extérieures qui sont compétents dans ce domaine furent présentées et remises à l’ensemble du personnel soignant.

59Une semaine de pré-test a permis de mettre en place un dispositif méthodologique pertinent pour s’assurer que tous les patients qui consultaient avaient un questionnaire PVS où figurait leur étiquette administrative.

60La consultation du fichier complet des admissions sur cette période, nous a permis de vérifier le taux de réponse et, dès les premiers jours afin de s’assurer du suivi du questionnaire par les infirmières. Cette analyse a permis de relever certaines résistances à l’étude et de pouvoir les dépasser.

61Cette enquête nécessitait une implication suivie du personnel infirmier qui, lors du tri informait la personne et lors des premiers contrôles, vérifiait l’accord du patient pour ensuite effectuer le questionnaire. Elle a été conduite avec rigueur. Chaque jour, les questionnaires remplis étaient recueillis et rangés confidentiellement au bureau d’un cadre infirmier et, hebdomadairement, transmis au bureau de la direction médicale. De cette manière, le responsable infirmier pouvait vérifier régulièrement les questionnaires manquants et ainsi s’adresser directement aux soignants concernés afin de les impliquer adéquatement dans le déroulement de cette étude.

62Il faut mentionner que les études dans un service d’urgences d’un hôpital Universitaire sont fréquentes et la motivation du personnel infirmier pour passer des questionnaires semble être directement proportionnelle aux suites envisagées et à leur impact direct sur leur travail ! De plus, le travail auprès des victimes de violence concerne tout autant les professionnels en soins infirmiers que les médecins, les actions concertées sont nécessaires et essentielles.

63Outre les mesures de suivi administratif du questionnaire, des mesures d’accompagnement par l’équipe de recherche ont aussi été effectuées. Chaque jour, avec des horaires variables, le médecin ou l’infirmière de l’équipe de recherche venait dans le service prendre connaissance du déroulement de l’étude et y participer. Ces passages réguliers ont permis d’échanger sur des situations en direct et de rencontrer régulièrement les infirmiers et médecins, aidant ainsi la problématique à prendre sa place dans un service déjà bien occupé par tous les autres risques sur la santé.

64Les contacts et échanges réguliers sur les situations ainsi que les propositions d’interventions ont, peu à peu, développé un nouveau savoir et mis en évidence de nouveaux besoins de formation dans ce domaine.

65Ces passages fréquents ont été l’élément le plus souvent identifié comme positif dans cette enquête. Certains soignants, qui semblaient peu concernés par la problématique et encore moins préoccupés de sa prévalence dans un service d’urgences, devenaient au fur et à mesure des partenaires intéressés par le problème et concernés par la recherche de solutions. La découverte du nombre progressant de questionnaires positifs au test PVS et la diversité des profils de ces personnes ont favorisé la prise de conscience de l’importance de cette problématique dans le service.

66À la fin du mois d’enquête, les résultats ont été présentés à plusieurs reprises aux soignants. Ces séances permettaient d’en discuter et de confronter les diverses impressions. Elles ont porté sur le besoin de mieux connaître les interventions professionnelles nécessaires pour un service d’urgences et la nécessité d’identifier les ressources du réseau local pour cette problématique.

Enquête auprès du personnel infirmier sur leur vécu lors de cette étude

67Il est très intéressant de noter l’intérêt qu’a suscité cette enquête auprès des collaborateurs des urgences, ce qui n’est pas le cas pour de nombreuses autres études réalisées au même endroit. Le sentiment d’une recrudescence de la violence durant cette première année et la prise de conscience par les soignants que le service des urgences fait partie d’un réseau de soins et doit établir un relais avec d’autres organismes, ont contribué à développer cet intérêt.

68Les connaissances de chacun et de chacune étant différentes en fonction de leur expérience professionnelle, il était intéressant, par une nouvelle enquête auprès du personnel soignant, de cerner au mieux leurs besoins et leurs attentes afin de pouvoir y donner une réponse satisfaisante dans le souci d’améliorer la prise en charge des victimes de violence au centre interdisciplinaire des urgences.

69Plusieurs constatations sont systématiquement apparues lors des entretiens menés auprès du personnel soignant [8]. Nombreux furent surpris que la violence n’ai ni frontières d’âge, de sexe ou de classe et que, dans toutes les situations rencontrées, la violence verbale avait toujours précédé la violence physique. Et d’ajouter que les personnes qui consultent en urgence le font suite à une violence physique ou alors pour un problème somatique qui en est peut-être la conséquence.

70À partir de ces constatations, les soignants ont compris l’ampleur de la problématique et identifié leurs besoins afin d’améliorer la prise en charge des victimes de violence. Ils souhaiteraient développer des techniques d’entretien, des techniques de dépistage, connaître les procédures judiciaires de base, les droits des victimes de violence, et, surtout, mieux connaître les organismes extra-hospitaliers déjà existants dans la région.

71L’équipe soignante a pris conscience qu’elle devait évoluer si elle voulait offrir aux victimes de violence des soins et une écoute de qualité. L’équipe a pris conscience qu’elle possède déjà de nombreuses ressources, mais que celles-ci doivent être développées et reconnues aussi bien par les infirmières que par l’équipe médicale dans le souci d’apporter au patient un langage commun plus systématique.

La violence/maltraitance : quelques résultats de la prévalence obtenue

72Pendant le mois de mars 2002, 2 454 patients ont consulté le CIU et 1 894 questionnaires ont été recueillis. Ces données représentent un taux de participation de 77,2 % [9].

73À partir des questionnaires remplis, la prévalence a été calculée ainsi : 11,4% des personnes adultes, qui ont consulté le service des urgences de médecine et chirurgie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois durant le mois de mars 2002, disent avoir été victimes de violence durant les 12 dernier mois (=183 PVS+).

74270 patients non-éligibles furent enregistrés et 22 ont refusé (11 hommes et 11 femmes). Le faible taux de refus peut nous permettre de dire que les personnes qui consultent un service d’urgences acceptent que les infirmières ou les médecins les questionnent au sujet de la violence.

75Le nombre de personnes se disant victimes de violence est nettement plus élevé que le nombre de constats de coups et blessures effectués sur cette même période (1,1 %). Nous pouvons déduire que la violence est sous-dépistée si l’on se réfère au nombre de constats de coups et blessures établis sur la même période.

76Ces résultats permettent de faire une estimation du nombre de personnes victimes de violence qui consultent le CIU du CHUV de Lausanne, soit environ 3 000 personnes par année.

77L’analyse des données statistiques a été effectuée avec le logiciel SPSS version 11.

78La figure II présente un aperçu de ces résultats.

Perspectives

79La réalisation du protocole de recherche et les mesures d’accompagnement instaurées ont été essentielles pour la réussite de cette étude.

80Réussir une étude impliquait, pour nous, d’obtenir des données descriptives sur la prévalence des personnes victimes de violence qui consultent un service d’urgences et, par la même occasion, de développer une meilleure connaissance des besoins de formation des professionnels des urgences.

81De manière similaire aux autres études effectuées, ces résultats démontrent que la prévalence de personnes victimes de violence est plus élevée par un dépistage que simplement en tenant compte de la demande des patients ; soit comme motif de consultation, ou pour l’établissement d’un constat de coups et blessures. Car, pour une prévalence de 12 à 26 % des personnes qui consultent les urgences pour un problème de violence domestique, moins de 1 personne sur 25 est identifiée (Elliot L, Nermey M, Jones T, Friedmann PD, 2002), (Goldberg WG, Tomlanovich MC, 1984), (Robert GL, Lawrence JM, O’Toole BI, Raphael B, 1997).

82Nous croyons que ces résultats confirment que les personnes victimes de violence nécessitent une meilleure compétence, que ce soit lors du dépistage ou de l’accompagnement de situations connues ou pour de l’orientation. Ces résultats nous démontrent la nécessité de développer un protocole de dépistage et d’intervention destiné aux soignants des urgences [10]. Ces mesures permettront de dépister les situations de violence vécue et ainsi d’orienter la personne vers une aide appropriée afin de rompre le cycle de la violence dans lequel elle évolue !

83Cette étude a mis en jeu les compétences interdisciplinaires des infirmiers et médecins qui, ensemble, doivent offrir une action concertée aux personnes victimes de violence. La cohérence du message donné à la personne victime est un facteur aidant pour sortir d’une situation de violence.

84Développer des outils pour les professionnels des urgences permet d’agir auprès des victimes en conformité avec les actions préconisées par l’OMS dans son rapport sur la violence et la santé qui mentionne les différents types d’approches nécessaires pour lutter contre la violence :

• approches individuelles pour apprendre aux gens à résoudre les différends et les conflits sans avoir recours à la violence,
• approches relationnelles pour intervenir par le biais du réseau primaire des personnes vivant dans un contexte de violence – actions communautaires afin de sensibiliser la population, encourager les actions collectives, mobiliser les partenaires sociaux (campagnes dans les médias, formation des policiers, des professionnels de la santé et du social, sensibilisation des employeurs, interventions communautaires coordonnées),
• approches sociétales pour agir sur les facteurs culturels, sociaux et économiques ; comme les mesures législatives et judiciaires, mesures de lutte contre la pauvreté et les inégalités sociales, efforts spécifiques vers les population vulnérables et marginalisées. (OMS, 2002).