1Lorsqu’il est demandé dans une institution psychiatrique de long séjour à un de ses membres, psychanalyste de groupe, de créer un groupe de psychothérapie (psychodrame ou groupe de parole), le psychanalyste en question voit, de prime abord, tout l’intérêt d’un tel groupe et les équipes pensent pouvoir inclure le groupe dans le dispositif institutionnel au même titre que tous les groupes d’activités à visée thérapeutique.

2Précisons, d’emblée, que nous évoquons dans cet article un service hospitalier psychiatrique recourant peu à l’abord psychanalytique. Cependant, comme dans beaucoup de centres actuels, l’abord médical est complété par des groupes ergothérapiques, sportifs, des abords cognitifs faits par les psychiatres et quelques psychanalystes pratiquent des psychothérapies analytiques individuelles ou de groupe. Ce groupe, demandé par les instances médicales comme par les autres thérapeutes, sera perçu de façon très positive dans un premier temps, puis à l’intérêt succédera une ambivalence, voire une méfiance à l’égard d’un dispositif peu conforme aux autres. Les difficultés rencontrées et une pratique d’une trentaine d’années m’ont conduite à une tentative d’élaboration progressive, les théoriciens du groupe analytique m’étant d’une aide précieuse. Le travail sur mon contre-transfert a été facilité par les contrôles, les échanges avec les collègues et ma formation psychanalytique.

3Ces groupes diffèrent totalement quant à leur fréquentation des groupes menés hors institution psychiatrique : les personnes qui s’adressent à des thérapeutes travaillant en libéral ont, pour la plupart, une activité professionnelle et une vie sociale et familiale. Les patients d’un hôpital psychiatrique vivent dans une communauté et participent de la vie de la collectivité. Cette dimension n’est pas négligeable car nous devons « prendre en compte les dimensions institutionnelles et sociales (sans lesquelles) l’écoute psychanalytique n’aurait pas de racine » (Rouchy, 1989).

Intérêt et inconvénients d’une institution psychiatrique

4Pour certains, en grande fragilité psychique, la contenance institutionnelle pourra permettre de trouver « ce qui fait défaut au-dedans : l’indivision, la continuité, la sécurité de l’unité, la cohérence, la permanence » (Kaës, 1979).

5Les regroupements proposés visent à réintroduire la dimension sociale, la relation avec l’autre, la perception d’un monde extérieur. Cependant, il y a un pendant aux bienfaits de l’hospitalisation : la suppléance institutionnelle va entraîner une régression favorisée par un certain maternage, une passivité et l’attente d’une sédation de l’angoisse grâce aux prescriptions médicales.

6Par ailleurs, y a-t-il place pour l’écoute du monde interne des patients dans les protocoles actuels et y a-t-il des dispositifs permettant de travailler avec leurs mouvements psychiques ? En effet, la progression de la biologisation et la mise à jour de grilles exigées pour la tenue des dossiers vont entraîner une relation au sujet qui se fera au détriment de son histoire personnelle.

7Alors que notre premier groupe d’appartenance est la famille au sein de laquelle se constituent les premiers éléments de notre psyché, les différents groupes d’appartenance secondaire auxquels nous adhérons permettront la constitution progressive de nos identifications et de notre identité. L’hospitalisation psychiatrique au long cours génèrera un groupe d’appartenance secondaire au sein duquel sera déposée la partie psychotique de la personnalité (Bleger, 1979). Le cadre institutionnel renvoyant à la fusion la plus primitive avec le corps de la mère, ceci expliquerait la difficulté des patients à se détacher de l’institution.

Intérêt de tels groupes

8La constitution d’un groupe psychothérapique dans une institution psychiatrique permettra, alors, de travailler différents éléments difficilement traitables dans le grand groupe hospitalier. Dans un groupe de psychothérapie psychanalytique, on tentera de créer un lieu « d’intimité avec soi-même » (Khan, 1976). Un petit groupe bien délimité, avec un protocole de travail bien précis, sera suffisamment contenant pour que les participants puissent peu à peu se confronter à une histoire personnelle peu abordée dans l’institution.

9Le but de ce travail sera de permettre l’élaboration des identifications projectives, la désintoxication des éléments bêta (Bion) et, à partir des différents transferts, la mentalisation de certains mouvements psychiques. Il y aura, par ailleurs, importation du groupe d’appartenance primaire. En effet, nous avons pu constater que les patients rejouaient sur la scène institutionnelle certaines des relations avec leur entourage. Ces éléments, déjà importés dans l’institution dans une relation transférentielle avec certains membres de l’équipe, ne pourront être traités que dans le travail d’élaboration du groupe par le biais des identifications et des « relations émotionnelles » (Avron, 1996). L’intervention du psychanalyste dans ce lieu consacré à « la chaîne associative groupale » (Kaës, 1976) permettra qu’un processus se mette en place.

10J’ai déjà évoqué, à travers des éléments cliniques (Weil, 2010), les sentiments de perte d’individuation que pouvaient éprouver des personnes dans une communauté hospitalière. En effet, le cadre hospitalier est le support de la relation symbiotique. Selon J. Bleger (1987), les institutions sont dépositaires de la « sociabilité syncrétique », c’est-à-dire « de l’immobilisation de l’individuation et de la non-relation ». Le groupe psychanalytique tentera donc de réintroduire du processus là où il y a fusion avec le cadre. Grâce au dispositif d’un groupe psychanalytique en institution, pourra alors s’exprimer la difficulté d’individuation. Nous préciserons plus loin le dispositif utilisé.

11Dans un groupe délimité par sa propre enveloppe, la circulation des émotions, les interrogations et la perception des angoisses des différents membres du groupe permettront que les éléments violents, aberrants (les éléments bêta, selon W.R. Bion), qui peuvent surgir dans l’institution par des passages à l’acte, puissent se transformer en « capacité de rêverie » (Bion, 1982).

Difficultés rencontrées par les groupes psychothérapiques à l’hôpital

12La proposition de participation au groupe n’est, bien évidemment, jamais décidée par le seul moniteur sous risque d’échec immédiat, mais après concertation entre les instances médicales, les équipes de thérapeutes et la psychothérapeute.

13Le cadre du groupe est donc toujours étayé sur le cadre institutionnel ; après le groupe, l’institution demeurera. Il y aura emboîtement du groupe psychothérapique et du groupe institution, ce qui entraînera une « parasitage inter cadres » (Kaës, 1979). En effet, nous avons constaté, au décours du temps, qu’il était difficile pour les patients de différencier le dispositif analytique et les dispositifs des activités institutionnelles centrées sur le rapport à la réalité et sur l’échange social. Par exemple, des participants du psychodrame joueront très vite, très pauvrement et demanderont, ensuite, s’ils ont bien joué ; dans des groupes de parole, certains exprimeront immédiatement des interrogations sur leurs traitements, les attitudes des soignants. Quelques-uns ne comprendront pas que le thérapeute du groupe ne soit pas interchangeable.

14La « sociabilité syncrétique » est importée dans le groupe et exprimée par les participants avec une angoisse et une violence sous-jacentes, liées à la difficulté à se différencier les uns des autres ; en effet, d’autres regroupements reposent sur des activités collectives mettant l’accent sur le « faire ensemble » et entraînent un effacement du caractère individuel. C’est ce qu’expriment un certain nombre de patients dans les entretiens préliminaires lorsqu’ils disent que leurs difficultés diffèrent, et, donc, ne peuvent être traitées en groupe.

15Par ailleurs, les éléments transférentiels vont d’abord se déployer sur la psychothérapeute, les autres participants et le groupe comme représentants de l’institution porteuse de la répétition des prototypes infantiles. Par exemple, des participants évoquent des repas institutionnels durant lesquels on impose des plats précis et en quantité précise. L’interrogation de la thérapeute sur ce que leur impose l’institution, comme s’ils étaient encore enfants, leur a permis d’associer sur leur propre histoire.

16Il m’apparaît donc comme indispensable d’entendre dans un premier temps les relations à l’objet institutionnel, leur groupe actuel d’appartenance secondaire. À partir de constructions suggérées par la psychothérapeute renvoyant à leur groupe d’appartenance primaire, se constituera peu à peu un groupe objet transitionnel bien délimité. C’est ainsi, autre exemple, qu’un groupe proposait à répétition des promenades obligatoires en suivant une animatrice de colonie de vacances qui refusait de les laisser se débrouiller. J’évoquais alors les ressentis possibles dans le groupe, dans l’institution et peut-être aussi dans la famille ; ils jouèrent peu à peu progressivement les « bêtises » qu’ils auraient aimé faire, enfants.

17Il me semble qu’il faille passer par la relation au cadre institutionnel pour rétablir les relations originaires et pouvoir ainsi substituer à ce cadre le cadre du groupe analytique.

Le dispositif nécessaire d’un groupe se déroulant à l’hôpital

18Un dispositif précis est nécessaire afin de délimiter le cadre de la psychothérapie de groupe et quatre règles sont énoncées au début du groupe :

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• la règle de discrétion : ne pas évoquer dans l’institution ce qui a pu se dire dans le groupe ; cette règle est toujours respectée, dans le souci de chacun de voir sa parole protégée ;
• la règle de restitution : rapporter à la séance suivante ce qui a pu se dire entre les membres du groupe en dehors des heures de séances ; règle parfois transgressée, les participants se rencontrant en d’autres lieux. Elle est, cependant, énoncée afin de délimiter l’espace groupal et de souligner la spécificité du groupe ;
• la règle d’assiduité étonnamment respectée chez ces patients souvent très perturbés ; se retrouver avec soi-même doit être une des raisons de cette régularité ;
• tout peut être dit, rien ne peut être fait ; les passages à l’acte sont extrêmement rares ; l’écoute de l’autre et l’utilisation de la parole sont privilégiées.

20Ces quatre règles, permettant que se constitue une membrane groupale, vont manifestement créer une contenance fort appréciée ; « Quand je viens, dit Annie, j’ai l’impression de rentrer à la maison après l’école, comme quand j’étais petite. »

21Ces quatre éléments du contrat de travail tiennent compte de l’aspect communautaire d’une telle institution : les informations détenues par les soignants sont partagées, compte tenu de la globalité des prises en charge ; mais, dans ce groupe, il est important que soient soulignées par de telles règles la nécessité de l’individuation, la possibilité de parler de soi de façon confidentielle et de pouvoir exprimer ses émotions sans une réponse médicale en retour. Dans son article « Le droit au secret, condition pour pouvoir penser », Piera Aulagnier (1976) évoque Orwell qui, dans sa fiction prophétique, avait compris « qu’un des moyens pouvant définitivement faire de l’homme un robot parlant consistait à rendre sinon impossible tout au moins sans objet et sans plaisir toute pensée secrète ».

22La constitution d’un tel dispositif va inévitablement poser la différence avec les autres regroupements de l’institution. Une telle différenciation éveillera méfiance et curiosité. Dans les premières années, les participants étaient souvent interrogés par les soignants : que se passait-il dans ces groupes qui, pensait-on, risquaient de remettre en cause l’institution, son organisation, la toute-puissance sur les patients. Quel plaisir y prenait-on ? Ce groupe n’essayait-il pas de rentrer en rivalité avec les autres groupes ? Selon J.-B. Chapelier (1997), ce lieu est fantasmé comme lieu de plaisir et de réalisation des désirs, donc anti-institutionnel. Il était insupportable que l’on ne soit pas tenu au courant de ce qui se disait. Fréquemment, la porte de la salle s’ouvrait brutalement durant les séances, par inadvertance, disait-on. Cette salle réservée aux psychothérapies fut utilisée pour la gymnastique, les tapis de sol traînant encore à l’heure des séances. Je ressentais alors la pré­éminence du corps sur le penser...

23Ces réactions des premières années se sont peu à peu estompées, même si elles n’ont pas complètement disparu, et cela pour différentes raisons que nous allons évoquer.

24Mais, auparavant, rapportons des séances de psychodrame révélatrices d’un certain nombre de ces difficultés.

25Lors des premières séances, les participants présentent différentes réunions. Ils n’ont rien à se dire, jouent très vite et demandent ensuite s’ils ont bien joué, si la psychothérapeute est satisfaite. À la quatrième séance, ils mettent en scène une réunion de famille : ils ne se sont pas vus depuis longtemps et une des sœurs veut absolument tout savoir sur ce qu’ils ont fait durant ce temps ; ils répondent tous de façon évasive et lui demandent pourquoi elle a besoin de tout savoir. La mère se dit aboulique et déprimée ; la seule chose qu’elle sait encore faire c’est... la blanquette de veau qu’elle apporte sur la table. À la séance suivante, un père amnésique rentre chez lui ; à sa demande, ses proches essaient de lui restituer son histoire, excepté la mère qui refuse de vivre avec un homme sans passé...

26Nous retrouvons là différents éléments évoqués : les questions indiscrètes posées par la sœur toute-puissante ; l’absence de lien fait par la mère entre le corps et la parole (citons P. Legendre [1989] : « La valeur de vérité se dissout en une corporéité brute, celle de la viande scientifiquement observable ») ; l’absence d’historicité du père et le refus de la mère de lui restituer sa filiation.

Le psychothérapeute de groupe dans l’institution

27Dans notre propos, le groupe est mené par un membre de l’institution soumis à la loi institutionnelle. Il est important que les participants ressentent donc ce respect de la loi et que, en même temps, le psychothérapeute assume sa différence, différence inhérente à chacun.

28En effet, intervenant de l’extérieur auprès d’équipes d’autres institutions, j’ai pu constater la difficulté des membres d’une équipe soignante à se différencier les uns des autres. L’acceptation de la différence des uns et des autres étant toujours difficile. Cela entraînait souvent des revendications sur ses propres pratiques et la crainte que l’autre empiète sur son territoire.

29Mais comment faire accepter sa différence si ce n’est en reconnaissant la différence d’approche des uns et des autres et l’intérêt des différentes pratiques complémentaires les unes des autres ? La difficulté des premières années à accepter l’agressivité et la rivalité des membres de l’institution a fait place, pour moi, à la nécessité de reconnaissance exprimée des actes des uns et des autres et à la communication lors des réunions de synthèse de l’évolution des groupes et des patients. Le contenu des séances n’est jamais communiqué, mais tous l’acceptent, compte tenu du travail qu’ils peuvent faire avec moi par ailleurs, et que je vais évoquer, et de l’intérêt perçu par l’institution d’un tel travail avec les patients.

30En effet, l’évolution de ceux-ci, exprimant davantage leurs ressentis dans le groupe psychothérapique puis dans l’institution, a permis une plus grande acceptation de ce groupe ; par exemple, Daniel, apragmatique et refermé sur lui-même, a pu demander de l’aide aux soignants après avoir, pour la première fois, exprimé son délire dans le groupe.

31L’apport d’un tel groupe apparaît également bénéfique à l’institution pour différentes raisons : d’une part, la mentalisation permettra que les passages à l’acte dans l’institution deviennent plus rares ; d’autre part, l’attitude régressive du sujet fait peu à peu place à une interrogation sur soi-même et peut entraîner un désir de sortie de l’hôpital avec une demande de suivi psychothérapique à l’extérieur. La prise en compte des mouvements psychiques apparaît alors aux soignants comme bénéfique et devant être abordée.

32Par ailleurs, un travail avec les équipes a permis de lever méfiance et ambivalence : une réflexion en groupe avec un dispositif, là encore, rigoureux, à la demande de certaines équipes, a permis d’éprouver l’intérêt du petit groupe : la règle de discrétion prévalant, les soignants viennent évoquer leurs interrogations et leurs mouvements affectifs à l’égard des sujets qu’ils ont en charge. Seuls ces éléments sont évoqués, il n’est pas question, bien sûr, de faire référence à sa propre histoire ; l’éprouvé d’un lieu contenant, permettant que se développent sa « capacité de rêverie », une « chaîne associative groupale », l’expression de ses propres ressentis, permet de mieux comprendre l’intérêt d’un groupe animé par un psychanalyste ; les groupes psychothérapiques n’apparaissent plus comme anti-institutionnels et sont mieux acceptés.

33Deux sortes d’abord ont été faits avec des équipes le demandant :

• la supervision d’un groupe soignant-soigné : les soignants avaient, dans un premier temps, l’impression de ne rien faire en l’absence d’actes techniques, puis se sont peu à peu autorisé à donner du sens à ce que vivaient soignants et soignés. Ils ont progressivement perçu que l’absence de reconnaissance de leurs propres angoisses au contact des patients et leur souci de pouvoir soignant faisaient fonction d’armure protectrice ;
• une autre demande a été faite par une autre équipe peu formée à la psychiatrie : une analyse de leur pratique leur permettant de s’interroger sur la structure des patients, sur leurs propres réactions, leurs propres émotions. Prenant conscience peu à peu de l’absence de jugement des autres participants (qui, s’ils jugeaient, étaient jugés), de la compréhension de l’analyste, de la discrétion des uns et des autres, ils ont considéré ce groupe contenant comme un lieu où ils pouvaient abandonner leurs défenses, écouter leur ressenti et celui des patients.

34À partir de là, il est tout à fait reconnu que le psychothérapeute puisse évoquer en réunion de synthèse uniquement l’évolution possible du patient et non pas le contenu des séances.

35Il est sûr que la position du psychothérapeute en institution est beaucoup moins confortable que celle d’un intervenant extérieur ne se confrontant jamais avec les autres intervenants et souvent investi d’une attente messianique... Le psychothérapeute en institution doit travailler non seulement avec les transferts des patients mais également avec les attitudes des soignants ; il doit aussi travailler avec son contre-transfert vis-à-vis du groupe et vis-à-vis de son institution...

Conclusion

36Créer un groupe de psychothérapie analytique dans une institution hospitalière psychiatrique requiert donc la mise en place d’un dispositif très spécifique et une relation avec les autres membres de l’institution. Ces dispositions permettront de préserver l’intérêt d’une telle mise en œuvre.