Le cas d’un bébé anorexique

22Blanche (2 mois, 7 jours) est hospitalisée depuis quatre jours pour non-prise de poids, refus alimentaire et vomissements, symptômes présents, quasi depuis la naissance. Alors que toutes les données sur le plan somatique sont satisfaisantes lorsque Blanche naît, son poids à 2 mois 11 jours est inquiétant, à peine 3 kilos, inférieur à celui de sa naissance. Blanche sera, par la suite, hospitalisée deux fois pour le même motif, une première fois pour une durée de 8 jours, à l’âge de 3 mois 10 jours et une seconde à l’âge de 4 mois 20 jours.

23M. et M^me D., les parents de Blanche, ont deux autres filles âgées de 7 ans et 4 ans. La naissance s’est déroulée normalement à 39 semaines d’aménorrhée. À la maternité, aucun fait n’est à signaler : Blanche buvait bien au biberon, la prise de poids était tout à fait correcte.

24Rentrée à la maison, Blanche perd rapidement du poids. Elle avalait goulûment trente grammes de son biberon et s’arrêtait. La mère consacrait alors deux heures pour lui faire absorber la totalité du biberon (cent vingt grammes). Madame me fait part en outre chez son bébé de difficultés relatives à l’émission des selles, de la pratique de massage abdominal et de son recours au thermomètre en vue de faciliter leur émission.

25Madame me confie qu’elle dispose à la maison de quarante-cinq tétines différentes, qu’elle a le biberon à la main 24 h sur 24, qu’il était hors de question de jeter dans l’évier le lait non bu ; dès que la tétine était introduite dans la bouche de Blanche, celle-ci hurlait.

26À de nombreuses reprises et sans succès, M^me D. a recours à de nouvelles stratégies ; changement de postures, « enfant et biberons » confiés au père, aux filles aînées, à la voisine.

27Elle me fait part des difficultés d’endormissement de Blanche. Parfois, ça n’est que dans les bras de sa sœur, 7 ans, qu’elle parvient à s’assoupir.

28À cette période, le pédiatre consulté ne décèle aucun caractère de gravité. Mais l’aggravation du refus de Blanche à s’alimenter conduit à une première hospitalisation en pédiatrie dans une ville proche de son domicile. Blanche est rendue à sa maman, aucune cause n’étant trouvée ; ce bébé s’alimente par ailleurs correctement à l’hôpital, ce que la mère confirme. Dès le retour à domicile, les difficultés d’alimentation réapparaissent.

29La perte de poids s’accentuant, une seconde hospitalisation, cette fois au chu, a lieu ; un système d’alimentation par sonde est rapidement mis en place chez ce bébé très amaigri.

30C’est à ce moment-là que je rencontre Blanche et sa maman. Celle-ci m’explique que Blanche, à domicile, boit son biberon au début avec entrain et même avec avidité, mais le refuse ensuite rapidement.

31Pendant tout le temps de cette première rencontre, cette maman ne cessera de parler à sa fille. De façon très affectueuse, chaleureuse, elle lui propose maintes interprétations. Blanche regarde sa mère avec attention et vigilance, ne la quitte pas des yeux, mais ne boit pas. Pour ma part, l’excès de paroles, de sollicitations et d’excitation maternelles m’a tout de suite interpellée. La relation de la mère au bébé est imprégnée d’excès et fonctionne « à haute dose », tandis que l’on observe parfois chez Blanche un comportement atone. Celle-ci oscille en permanence entre deux états, très attentive aux stimulations (voix, bruits, lumière) ou apathique avec un regard perdu.

32En ma présence, M^me D. laissera en permanence le biberon dans la bouche de sa fille, bien que celle-ci demeure passive et refuse d’actionner sa bouche et sa langue. Parfois, Blanche, qui en a assez d’avoir la tétine dans la bouche, se manifeste par des cris et des pleurs. La mère insiste alors avec douceur et redouble d’encouragements. Elle stimule énormément Blanche, essaie de lui venir en aide, multiplie ses efforts pour tenter de la comprendre (la berce, lui caresse la bouche avec la tétine, lui parle beaucoup) mais ne prend, en aucun cas, en compte l’attitude de refus de l’enfant.

33Évoquant son histoire, elle m’explique qu’elle a perdu sa mère alors qu’elle était âgée de 6 mois, décédée d’un cancer du sein. C’est une nourrice qui l’a élevée jusqu’à l’âge de 1 an puis elle fût placée chez son père et sa grand-mère paternelle, et élevée ensuite par sa grand-mère maternelle. Les décès de ses grands-mères furent très douloureux pour elle, réactualisant la première perte, celle de sa maman.

34Mère de deux autres filles, madame m’explique à quel point leur présence pour elle est importante et fait d’elle-même le lien entre son besoin de se rapprocher d’elles et ses propres angoisses d’abandon, enfant. Elle signale des difficultés de sommeil très importantes chez l’aînée – elle confiera que sa crainte de la perdre l’amenait à se pencher au-dessus de son lit régulièrement et qu’ainsi les problèmes de sommeil se sont arrêtés le jour où elle a pu calmer ses appréhensions. S’agissant de la seconde, elle a présenté comme Blanche un refus de s’alimenter mais partiel, parvenant à se nourrir suffisamment même si les apports étaient très réduits.

35À l’échelle d’évaluation du comportement néonatal de Brazelton (nbas, Brazelton, 2001), une maturité très importante est mise en évidence concernant tous les items d’orientations auditives et visuelles et globalement un état d’hypervigilance. Blanche suit parfaitement des yeux la trajectoire de l’objet, ses capacités de concentration sont immédiates et intenses. La stimulation provoque toujours chez Blanche une vigilance et une attention très fortes sans manifestation d’aversion, même lorsque la stimulation est intense. Je note alors que le comportement ressemble étonnamment à l’état affectif de la mère, toujours en éveil, sans agressivité exprimée. Est-ce là le signe d’une contagion émotionnelle de la mère au bébé ? Certainement, mais la vigilance de ce bébé, son attention forte et l’ensemble de ses performances élevées correspondent aussi à une réponse face à l’intensité de la stimulation maternelle. Je n’observe aucune réaction défensive lors de la manipulation, mais une activité motrice de base toujours importante chez Blanche : bras et jambes en mouvement continuel, la tonicité générale très élevée.

36Après l’hospitalisation qui dura quatorze jours et une prise de poids correcte, Blanche rentre à la maison avec un système d’alimentation par sonde spécifiquement conçu pour le domicile, M^me D. me confiant, au préalable, ses inquiétudes de devoir se débrouiller seule.

37Je rencontre de nouveau M^me D. de manière inopinée, quelques mois plus tard, venue consulter dans ce même hôpital. Elle me confie que tout va bien. Blanche est alors âgée de 5 mois 14 jours. Depuis le passage à l’alimentation solide (réalisé de façon précoce pour tenter un autre type d’alimentation), Blanche accepte de manger. Je pense alors que l’alimentation à la petite cuillère a sans doute permis à Blanche d’exercer un contrôle sur les aliments qu’elle accepte alors absorber.

38Selon son souhait initial, six mois plus tard, j’appelle M^me D. pour lui demander de participer à l’étude longitudinale. La situation pour sa fille s’est à nouveau détériorée. M^me D. m’informe que Blanche, alors âgée de 7 mois, vient d’être hospitalisée durant trois semaines dans une clinique où elle a subi une intervention visant la modification de l’angle de Hiss, déformé par une béance acquise au niveau de l’estomac. Le chirurgien de cette clinique privée a accepté l’opération qui, selon madame, avait été refusée au chu. De façon abrupte, elle me signale que Blanche a été « ouverte du nombril jusqu’au niveau du sternum », puis « qu’on a lui recousu une partie de l’estomac ! » Elle ajoute que sa fille a toujours le sourire et que « sur le plan du comportement, elle va très bien ! »

39Le comportement de M^me D. semble ne pas varier. Il est similaire à celui que je lui connais : elle me paraît sourire au téléphone et m’a relaté tous ces événements avec légèreté et bonne humeur.

40La connaissance de cette opération, le récit de M^me D. et son attitude me sont apparus véritablement inquiétants. En effet, selon les premiers médecins du chu consultés par la mère, la morphologie de l’estomac et la configuration de l’angle de Hiss ne nécessitaient aucune chirurgie réparatrice. Le recours à un chirurgien en clinique privée a permis que sa demande d’intervention chirurgicale soit acceptée. Cet avis nécessite toutefois réserve et prudence car je n’ai, comme informations médicales, que celles transmises par la mère mais, en tout état de cause, l’on peut raisonnablement mettre en doute la nature des modifications morphologiques de l’estomac qui se seraient produites entre les deux consultations de spécialistes.

41Par ailleurs, la brutalité avec laquelle M^me D. évoque l’opération, son absence d’affects et le manque de conscience relatif à la gravité de l’intervention, les consultations à répétition et son acharnement à « médicaliser » Blanche et « lui trouver un problème médical » ressortent de façon majeure.

42Lorsque je rappelle M^me D., comme prévu, pour convenir d’une date de rencontre – car elle a souhaité participer au suivi longitudinal –, son mari m’annonce qu’elle vient de partir seule avec leurs trois enfants, en vacances, alors que cela n’était pas prévu.

43Malgré le départ de la famille du fait d’une demande de mutation, j’ai tout de même pu adresser un courrier à M^me D. qui n’a pas répondu.

Discussion

44Au sein de cette dyade mère-bébé, relevons tout d’abord que la surcharge d’excitations est patente, tant dans le registre de l’alimentation avec l’intrusion manifeste que dans la plupart des modalités d’échanges et d’interactions. Cette maman ne peut accepter et convenir que sa fille ne prenne entièrement son biberon. Cette attitude paraît en lien avec sa crainte que sa fille ne dépérisse, l’angoisse relative à la mort s’était déjà exprimée avec force par le passé, en direction de ses deux premiers enfants, lorsqu’ils étaient bébés.

45Concernant les modalités de relation mère-bébé, nous relevons la sollicitude excessive de la mère auprès de sa fille et, globalement, un comportement de sur-stimulation qui peut prendre ici valeur de contrepoids face au deuil et aux craintes de mort, lutte contre la répétition si l’on pense à la perte de sa mère alors que M^me D. était bébé. La sur-stimulation viendrait ici combler des angoisses de perte, voire d’anéantissement.

46Le poids fantasmatique et les angoisses associées sont apparemment trop lourds. L’ampleur des angoisses maternelles n’a pas permis la sédation rapide des troubles comme c’est habituellement le cas lorsque l’entourage explique combien le fait de ne pas terminer un biberon ne représente aucun caractère de gravité. Ici, les conseils et soins de l’entourage n’ont pas suffi. Des anxiétés diffuses se sont cristallisées sur la question de l’alimentation. Nous interrogeons ainsi la nature et la profondeur des angoisses de M^me D. leur intensité, leur portée, leurs conséquences d’autant plus que la première des filles a présenté, durant l’enfance, des troubles du sommeil important, et que la seconde a, elle aussi, présenté un refus de s’alimenter. Aujourd’hui, alors âgée de 9 ans, elle souffre de boulimie.

47Le seul élément visible était l’angoisse de la mère à l’idée que son enfant ne se nourrisse. Tout un pan de l’explication se dirige selon nous vers des fantasmes trop lourds du côté de la mort, la perte de la mère de M^me D. lorsqu’elle avait 6 mois, récemment celle de sa grand-mère qui l’a élevée et peut-être la présence de fantasmes de type : « Pas de place pour deux ! » puisque mère et enfant n’ont pu vivre ensemble côte à côte, sa mère décédant lorsqu’elle avait 6 mois.

48Les difficultés autour de la nourriture chez Blanche, selon toute vraisemblance, induites, présentent l’avantage pour M^me D. d’être en permanence au contact de sa fille, de s’en occuper sans relâche et limite, apaisant ainsi ses craintes fantasmatiques « que sa fille ne meure ». Son besoin constant d’être au plus près de sa fille ne viendrait-il pas également apaiser ses craintes d’abandon et ses angoisses relatives à la perte ? Par ailleurs, pour désirer toujours être au plus près des médecins, de quels rôles cette mère les investit-elle sur le plan contre-transférentiel ? D’une protection s’agissant de la perte et de la mort certainement, mais l’on peut également se demander quel est le type d’alliance inconsciente recherchée et dans quels buts ?

49À la lecture de ce récit, nous relevons également l’apparition de l’indifférenciation entre mère et l’enfant ainsi que l’enfermement relationnel. Au sein de la triade, le père ne parvient pas à réguler les excitations en excès. La relation avec son épouse est préservée, mais la prise en compte des besoins de Blanche n’est pas assurée.

50Par ailleurs, les difficultés d’élaboration psychique de madame, repérées dans les entretiens cliniques, nous donnent à penser que le travail psychique relatif au traitement des excitations est actuellement défaillant. Lorsque nous parlons des excitations, nous pensons à celles émanant du bébé, dont l’immaturité nécessite qu’elles soient traitées (Bion, 1962) mais aussi celles appartenant à la mère et plus globalement à la triade père, mère, bébé et à l’héritage familial.

51L’opposition de Blanche à s’alimenter peut donc revêtir la fonction d’une barrière fixant les limites entre l’intérieur et l’extérieur de son corps. Cette barrière aurait pour but d’établir une différence, de lutter contre l’intrusion émanant globalement du comportement maternel et de faire obstacle à l’excès de stimulations tout en maintenant le contact avec l’environnement. Ainsi, et à ce stade, le refus alimentaire peut apparaître comme un signe de santé. Toutefois, ce trouble typiquement réactionnel au départ (refuser de s’alimenter) a, semble-t-il, cédé la place à une attitude d’opposition que l’enfant intègre désormais à son comportement et peut devenir par la suite une voie de décharge privilégiée des tensions modifiant à son tour le développement et l’organisation psychique.

52La symptomatologie somatique de ce bébé, localisée sur le plan du développement (anorexie), ne gêne apparemment pas l’éclosion et le développement de toutes les autres aptitudes de l’enfant (les observations et résultats à la nbas le confirment). Mais ceci paraît inadéquat sur le plan du devenir psychique car l’accès à la position passive chez l’enfant est ardu et l’on note parallèlement une recrudescence de la vigilance et le développement intense de sa motricité.

53La rencontre avec un nouveau-né met la mère au contact d’une part inconnue d’elle-même. L’être qui, au fil du temps, se dessine sollicite particulièrement tout ce qui appartient au passé infantile de la mère. Si certains pans du vécu maternel n’ont pas pu être éprouvés et faire l’objet d’un travail de représentation, ce vécu, alors méconnu, reste clivé à divers degrés et constitue une source d’anxiétés diffuses. Nous sommes là dans le domaine de « l’anhistorique » et l’ensemble de ce que le sujet n’a pas pu éprouver, reconnaître, s’approprier et finalement refouler. Tout événement traumatique au sens de Freud induit, de fait, ce manque sur le plan des représentations, aussi comprenons-nous que celui-ci puisse comporter de « l’irreprésentable ».

54La mère doit faire face à la singularité de l’événement naissance et son cortège d’angoisses, à la condensation des thèmes mort-naissance très proches à ce moment de la vie, puis la nécessaire adaptation à de nouveaux rôles et responsabilités. Pensons également à la répétition des angoisses d’abandon et de séparation du fait de la venue d’un nouveau membre familial et la séparation, au moment de la naissance, de la mère d’avec son fœtus. Dans les classiques peurs de fin de grossesse, H. Deutsch (1949) avait déjà repéré, sous le voile manifeste des appréhensions vitales, bien réelles, liées à l’accouchement, le prototype des angoisses de séparation.

55Face à l’extrême complicité relationnelle que M^me D. souhaite tisser avec sa fille Blanche et la fusion relationnelle qu’elle veut instaurer, nous pensons au nécessaire travail de deuil (Geissmann, 1990) que toute mère doit accomplir, et parfois dès la naissance, afin de limiter le flot de ses projections trop intenses et favoriser le développement du bébé et son individuation. Si celui-ci ne peut être réalisé par la mère, du fait de l’intensité de ses propres angoisses de perte, le deuil de l’unité fantasmatique mère-enfant, empêché ou contrarié, bloque les mécanismes d’individuation du nourrisson.

56Chez M^me D., les préoccupations maternelles, du fait de l’intensité des mécanismes d’identification projective, se sont centrées, au départ, uniquement sur une appréhension que son bébé ne s’alimente suffisamment. Ce n’est qu’ultérieurement que ses préoccupations se sont centrées sur le corps de Blanche interrogeant le bon fonctionnement de l’appareil digestif et l’ont amenée à demander avec force une intervention chirurgicale lourde et conséquente. Le corps de l’enfant durant cette période de symbiose peut faire les frais de projections massives liées à des deuils non élaborés et d’autres éléments appartenant à la vie infantile maternelle avec le cortège d’angoisses qui les accompagne. L’environnement, y compris le père, se trouve malheureusement emporté par l’intensité des mécanismes projectifs maternels sans accéder au recul nécessaire.

57La prise en compte des anxiétés diffuses autour de la naissance, la prise en charge précoce de situations en souffrance apparaissent évidemment essentielles pour le devenir des liens et la santé psychique de l’enfant, de sa mère, son père, sa famille. L’identité de chacun est déstabilisée autour de la naissance, vu les enjeux considérables que mobilise la transmission de la vie entre les générations. Souvent, certaines « bizarreries » peuplent ainsi de manière très insidieuse les dires des personnes dans l’entourage du bébé. Pour les parents, pour la mère parfois, ces éléments bruts se cristallisent sur un problème comme l’illustre la situation du second cas. Les « simples » préoccupations maternelles ou anxiétés sont alors alimentées de façon sous-jacente par d’intenses mécanismes projectifs, qui peuvent s’amplifier dangereusement. Aussi, l’écoute groupale des anxiétés autour de la naissance, voire dès la grossesse, apparaît prépondérante dans la prévention et la prise en compte de la violence faite au bébé et à sa famille. Cette réceptivité aux enjeux de la transmission de la vie autour du berceau suppose souvent un travail à plusieurs, en réseau, vu l’intensité et la diffusion de ces anxiétés très primitives.