Introduction

1L’obésité est un problème majeur de santé publique qui touche les femmes et donc les parturientes. Tout anesthésiste est donc amené à prendre en charge en secteur de naissance des parturientes obèses. Ces patientes qui ont un accès veineux difficile, un accès à l’anesthésie locorégionale (ALR) difficile voire impossible, qui sont à risque augmenté d’intubation difficile, de régurgitation et donc d’inhalation de liquide gastrique sont sujettes à une morbimortalité anesthésique supérieure à la population non obèse. À cela s’ajoutent des modifications physiologiques, notamment cardiovasculaires et respiratoires liées à l’obésité, auxquelles d’éventuelles comorbidités liées à la grossesse peuvent se surajouter et ainsi constituer des patientes à haut risque.

Les modifications physiologiques liées à l’obésité

2L’obésité, et ce d’autant qu’elle est plus importante, entraîne des modifications physiologiques des grands appareils. La mécanique ventilatoire est en effet altérée avec une diminution des volumes, des débits et de la capacité résiduelle fonctionnelle particulièrement significative en décubitus [1]. La fonction cardiaque et myocardique est également altérée avec une tendance à l’hypertrophie ventriculaire gauche qui peut être aggravée par une hypertension artérielle (HTA) fréquente et souvent chronique [1]. L’association d’une altération de la fonction cardiaque droite peut se voir notamment dans le cadre d’un syndrome des apnées du sommeil (SAS) qui peut être associé également à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Il existe alors un risque de défaillance cardiaque globale, notamment lorsque sont cumulés obésité, HTA, SAS et coronaropathie [2]. Sur le plan digestif, le reflux gastro-œsophagien (RGO) est plus fréquent et plus sévère, d’où une hausse du risque de régurgitation et d’inhalation du liquide gastrique [1].

Les comorbidités liées à l’obésité

3Favorisées par les modifications physiologiques liées à l’obésité, elles seront d’autant plus fréquentes que l’IMC sera élevé. Sur le plan cardiovasculaire, une coronaropathie peut être présente dans 21 % des cas et conduire à l’ischémie myocardique, l’insuffisance veineuse est fréquente et le risque d’accident thromboembolique (ATE) est multiplié par 5,3, l’HTA chronique est présente dans 39 % des cas et peut être associée à une dyslipidémie et un diabète de type 2 qui viennent encore augmenter le risque cardiovasculaire. Sur le plan respiratoire, le SAS est d’autant plus fréquent que l’IMC est élevé (78 % si IMC ≥50 kg.m^-2) et l’asthme est également plus fréquent et d’autant plus résistant au traitement que l’IMC est élevé.

Les comorbidités liées à la grossesse favorisées par l’obésité

4La dysgravidie et la prééclampsie sont d’autant plus fréquentes que l’IMC est élevé [3], au même titre que le diabète gestationnel qui concerne 16 % des obèses et qui est plus fréquemment insulinorequérant. À noter que la présence d’une ou plusieurs comorbidités constitue un motif de transfert vers une maternité de type 3 lorsque l’IMC ≥40 kg.m^-2, au même titre qu’un IMC ≥50 kg.m^-2 [4].

5Toute femme enceinte obèse, et ce d’autant plus que l’IMC est élevé, doit bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire associant obstétriciens, anesthésistes, nutritionnistes et pédiatres à une prise en charge sociale adaptée [5]. Des recommandations irlandaises stipulent que lors de la prise en charge d’une femme enceinte obèse, il convient d’en référer à l’anesthésiste si IMC ≥40 kg.m^-2 ou si IMC ≥35 kg.m^-2 avec comorbidité, afin de discuter notamment d’une éventuelle thromboprophylaxie et d’envisager en équipe le lieu d’accouchement [6].

La consultation d’anesthésie

6Elle doit être précoce et si possible avoir lieu au 2^e trimestre de la grossesse ; elle doit dans tous les cas avoir lieu ou être renouvelée dans la maternité receveuse. Elle a pour 1^er rôle de rechercher, bilanter ou de compléter le bilan d’éventuelles comorbidités, notamment cardiovasculaires et respiratoires. La recherche et le bilan d’une HTA ou d’une dyslipidémie éventuelle, ainsi que le bilan cardiaque et celui d’un éventuel SAS doivent être effectués dès le 1^er trimestre de la grossesse. Sur un plan spécifique anesthésique, la consultation a pour rôle d’évaluer les critères d’intubation avec le score de Mallampati, la mesure de la circonférence du cou, voire de demander une échographie cervicale si besoin. Les critères d’intubation seront dans tous les cas à réévaluer à l’admission en salle d’accouchement. L’examen du dos systématique recherche les repères anatomiques en vue de l’ALR et en évalue la difficulté. Enfin, le médecin anesthésiste doit informer la patiente sur les différentes techniques anesthésiques et analgésiques qui lui sont proposées ainsi que sur leurs risques d’échec et les alternatives possibles ; il doit dans tous les cas l’informer sur l’anesthésie générale et ses risques associés [7,8].

L’abord veineux

7L’abord veineux périphérique est plus difficile chez le sujet obèse que chez le non obèse avec un score de facilité (nombre de ponctions, de sites ponctionnés, de cathéters veineux périphériques utilisés, d’opérateurs) évalué à 87 vs 64 % [9]. L’accès veineux central constitue l’alternative mais est associé à un taux de complications de 25 % dont les plus fréquentes sont les complications infectieuses [10]. La place du piccline, voie veineuse centrale mise en place par voie périphérique sous échoguidage, est à discuter dans cette indication car est à moindre risque septique et de gestion plus simple en service. Le désilet fémoral reste la voie d’urgence en cas de situation hémorragique. La voie intra-osseuse de bon calibre est contre-indiquée en cas d’obésité morbide.

L’analgésie pour l’accouchement par voie basse

L’anesthésie pour la césarienne chez la parturiente obèse

10Le taux de césarienne dans la population obstétricale obèse est supérieur à la population non obèse ; il augmente avec l’IMC pour atteindre 49,1 % pour un IMC ≥50 kg.m^-2 [21]. Quel que soit le type d’anesthésie réalisé, un senior d’anesthésie expérimenté doit être présent et le matériel d’ALR spécial obèse doit être en salle, de même que le chariot d’intubation difficile.

L’antibioprophylaxie pour la césarienne

13Le risque d’infection de site opératoire et d’endométrite étant supérieur chez la patiente obèse vs non obèse, l’antibioprophylaxie devra être optimisée. Son administration avant clampage aura alors ici tout son intérêt [31]. Les molécules recommandées sont la céfazoline ou la clindamycine en cas d’allergie [32]. Certains auteurs ont proposé l’adjonction d’azithromycine après clampage et montrent notamment une diminution des infections post-césariennes de plus de 50 % avec l’azithromycine [33]. La posologie devra dans tous les cas être adaptée à l’IMC car l’obésité induit des modifications pharmacocinétiques avec notamment une hausse du volume de distribution liée aux adipocytes ; certains auteurs proposent donc une augmentation des posologies dès que l’IMC est supérieur à 30 kg.m^-2 tandis que la SFAR augmente la posologie en cas d’IMC ≥35 kg.m^-2 [32,34].

La thromboprophylaxie post-partum

14Le risque thrombotique post-partum augmente avec l’IMC : d’un facteur 5,3 pour l’ensemble des accidents thromboemboliques du post-partum, d’un facteur 4,4 pour la thrombose veineuse profonde et 14,9 pour l’embolie pulmonaire entre la parturiente obèse vs non obèse [35]. Seules les recommandations anglaises prennent en compte l’IMC [36]. En cas d’accouchement par voie basse, une thromboprophylaxie médicamenteuse apparaît recommandée à partir d’un IMC ≥30 kg.m^-2 et avec au moins un facteur de risque associé, de même que si l’IMC est ≥40 kg.m^-2 sans autre facteur de risque et une thromboprophylaxie d’une durée de sept jours est alors justifiée [36]. En cas de césarienne, une thromboprophylaxie médicamenteuse de 15 jours est recommandée en cas d’IMC ≥30 kg.m^-2 et passe à six semaines en cas d’association d’au moins un facteur de risque [36]. L’association d’une contention veineuse élastique est bien sûr à recommander, bien qu’il existe peu d’études au sein de la population obstétricale obèse. Dans tous les cas, il faut lutter contre l’immobilisation, favoriser l’activité physique et l’hydratation.

Conclusion

15La parturiente obèse, d’autant que l’IMC est élevé et qu’il existe des comorbidités liées à l’obésité ou à la grossesse associées, est une patiente à haut risque de morbimortalité anesthésique. L’anesthésie locorégionale est recommandée et constitue une indication médicale afin d’éviter l’anesthésie générale et les risques majeurs auxquels elle expose.

16L’équipe du CARO a mis en place en ligne un registre de prise en charge anesthésique des parturientes obèses morbides avec IMC ≥45 kg.m² (http://caro-club.univ-lyon1.fr/) afin de mettre en place des recommandations quant à la prise en charge anesthésique péripartum de ces parturientes à risque.

17Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.