La gestion inadéquate d’une crise peut mener à l’adoption de mesures aussi problématiques, sinon plus, que les maux qu’elle cherche à résoudre. Le cas du Centre d’hébergement de soins de longue durée Saint-Charles-Borromée montre comment une gestion autoritaire et punitive, bien que légitimant l’intervention gouvernementale aux yeux du public et permettant de redresser à court terme la situation, réussit rarement à faire disparaître les zones de vulnérabilité avec lesquelles l’organisation doit composer quotidiennement. Les enseignements apportés par la gestion de la crise dans ce CHSLD peuvent toutefois être généralisés à d’autres types d’organisations et répondre à des questions que nombre de dirigeants se posent : comment mieux gérer une crise ? Comment s’attaquer aux causes profondes d’une crise plutôt que de se borner à éteindre les feux et à distribuer les blâmes ? Cet article présente les faits saillants d’une crise particulière. Puis, nous analysons ce cas en faisant ressortir les sources de risques associées aux diverses parties prenantes (la société, l’institution et l’administration locale, le personnel soignant et les patients). Par la suite, nous montrons que, dans la gestion d’une crise, les interventions de contrôle doivent se conjuguer avec des interventions proactives et préventives portant sur le caractère systémique de la crise. Enfin, pour tirer des leçons de cette crise, nous donnons des conseils de gestion tant aux établissements de santé qu’aux organisations en général afin de prévenir l’apparition de telles crises.