Introduction

1Faisant suite aux progrès médicaux du XIX^e et du début du XX^e siècle, l’entre-deux-guerres s’inscrit comme la période de l’émergence de l’hygiène sociale. L’objectif clairement affiché est alors de soumettre l’ensemble de la population, du nourrisson au vieillard, à une sur veillance médicale généralisée. La prévention, appelée encore prophylaxie à l’époque, face aux fléaux sociaux (tuberculose, syphilis, alcoolisme, dénatalité...) devient la première étape de cette « médecine moderne ». Pour obtenir le monopole de cet état de fait, le pouvoir médical et le pouvoir politique vont tour à tour s’opposer ou collaborer. Cette opposition va notamment se cristalliser autour de l’émergence d’une structure médico-sociale d’envergure, le dispensaire d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse. Initialement créé par Albert Calmette en 1901 à Lille, il se définit comme un centre de prévention destiné à lutter contre la tuberculose, maladie élevée au rang de fléau social de par son caractère morbide et son haut degré de contagiosité. L’idée majeure de Calmette consiste à proposer à la population des consultations et des dépistages gratuits pour déceler les tuberculeux et leur offrir ainsi qu’à leur famille un isolement et un traitement adéquat à leur état de santé. Dans le cadre de cet article, je me suis nourri d’articles parus dans les organes de propagande où les pamphlets « pro ou anti-dispensaires » se sont succédés. On peut citer entre autres Le médecin syndicaliste (1919-1928) et son héritier Le Médecin de France (1939-1937), Le Bulletin du Comité National de Défense contre la Tuberculose (1920-1923) devenu La revue de phtisiologie médico-sociale (1924-1936). Je me suis également appuyé sur l’exemple de plusieurs départements qui ont tantôt collaboré tantôt rejeté l’idée du dispensaire afin de dévoiler la diversité des rapports qui ont animé à cette époque le corps médical.

2Plusieurs phénomènes entrent en considération pour comprendre le rejet que va susciter la diffusion des dispensaires au lendemain de la Première Guerre mondiale. D’un côté ces infrastructures spécifiques tendent à prendre une plus grande place dans le système sanitaire français et par extension les professionnels de la santé. Le corps médical se positionne donc comme le grand ordonnateur d’une nouvelle société apte à favoriser les naissances, à limiter la mortalité et surtout à protéger ses enfants des dangers qui les menacent dont en premier lieu, la tuberculose. La médecine se voit enfin reconnaître une pleine autorité sur la maladie et obtient le monopole de son traitement après des siècles d’ignorance [1]. D’un autre côté et en parallèle, l’État apporte sa pierre à l’édifice dans la médicalisation de la société ; la création d’un ministère de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale en 1920 est là pour en témoigner. L’État se transforme au cours du XX^e siècle en l’instance suprême de légitimation et de médiation des acteurs de la santé. En effet, partout s’impose l’idée selon laquelle les gouvernants sont responsables de la santé de la population. Longtemps valeur individuelle, la santé devient progressivement une valeur collective et un bien public engageant la responsabilité de l’État [2]. En collaboration avec une aide étrangère aussi inattendue que salvatrice de la Mission Rockefeller [3] et avec certaines collectivités locales déjà mobilisées dans la lutte contre les fléaux sociaux [4], l’État veut s’accorder l’appui des médecins dans sa décision de quadriller le territoire par une structure propre à prévenir la tuberculose. Malgré les nombreuses consultations et les conférences données aux quatre coins de la France, le dispensaire d’hygiène sociale, idée principalement étatique [5], « américanisé » par circonstance, et produit du corps médical, tel qu’il est conçu, va être au centre de nombreuses polémiques. Déjà, son personnel devient rapidement une source de critiques par la présence des infirmières-visiteuses [6]. Pour beaucoup, leur travail s’apparente à une véritable intrusion dans la vie privée des familles, en particulier des familles ouvrières méfiantes vis-à-vis de la bourgeoisie [7]. Mais, c’est le rôle exact du dispensaire dans la politique sanitaire et sociale de l’époque qui est le plus sujet à discussion au sein de la médecine libérale. À travers ces quelques lignes, nous allons essayer de comprendre les profonds enjeux qu’induit l’introduction des dispensaires sur les activités de la médecine libérale. D’une façon plus polémique, peut-on prétendre que la médecine libérale a délibérément agi comme un frein à un nouveau système de protection médico-sociale souhaité et aménagé par l’État en faveur des tuberculeux, dans le but de défendre les intérêts de la profession ?

La mobilisation étatique dans la mise en place des dispensaires d’hygiène sociale

3En 1916, en pleine Première Guerre mondiale, l’État cherche rapidement à solutionner le problème des militaires tuberculeux revenus en masse du front ; on craint en particulier une contagion massive à la population civile. Afin d’empêcher ce scénario catastrophe, la loi Bourgeois est instaurée. Elle consiste en la mise en place de dispensaires d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse dans les départements français à des endroits stratégiques, la plupart du temps dans les grandes agglomérations. Les anciens militaires sont amenés à consulter librement pour y déceler une tuberculose puis, lorsque le diagnostic se révèle positif, sont suivis à intervalles réguliers par les services des dispensaires. Malgré des résultats encore aléatoires, l’expérience se révèle concluante puisque la protection sanitaire et sociale offerte par les dispensaires apparaît novatrice dans une France à l’archaïsme hospitalier flagrant. D’ailleurs, dès la fin de la guerre, la population civile est naturellement appelée à succéder aux militaires. Par contre, ce basculement suppose un réaménagement. En effet, si durant la guerre les médecins étaient mobilisés afin d’assurer les consultations, ceux-ci n’ont plus cette obligation dès 1919. Nombre de dispensaires voient ainsi leur utilité remise en cause. Pour l’État qui a fait de la tuberculose un péril national et le dispensaire sa structure sanitaire et sociale de base, la survie de ces établissements passe par une propagande intensive et une refonte de son personnel. Le médecin spécialisé et l’infirmière-visiteuse en deviennent alors les deux figures de proue. Il faut également préciser que ce remaniement intervient dans le but de faire évoluer l’image des dispensaires ; en effet, les médecins auparavant mobilisés n’étaient que très rarement des spécialistes de la maladie, ce qui pouvait engendrer selon les tenants de la spécialisation des approximations dans les diagnostics. L’État, par la voix de son ministre de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale, Georges Leredu, en poste de janvier 1921 à janvier 1922, s’inquiète d’ailleurs de voir évoluer au sein des dispensaires nouvellement créés de plus en plus de praticiens « ne justifiant d’aucune compétence spéciale » [8]. Pour persuader son monde, il profère des menaces à tous les dispensaires qui « négligeront de se conformer à cette prescription » ; ceux-ci « s’exposeront à se voir refuser toute subvention pour frais de fonctionnement sur les crédits budgétaires mis à leur disposition » [9]. Cette prise de parole impose une scission entre une médecine dite traditionnelle et une médecine spécialisée.

4Concrètement, Georges Leredu met en avant trois actes fondamentaux. Selon lui, le médecin spécialisé en tuberculose doit s’occuper exclusivement du dépistage et de la prophylaxie des malades tuberculeux venus consulter au sein du dispensaire ; ce recentrage doit lui permettre d’avoir un regard nettement plus objectif sur la santé du patient et sur les décisions à envisager qu’un simple médecin traitant. Ensuite, il doit être particulièrement au courant des méthodes d’examens cliniques, bactériologiques et radioscopiques afin d’améliorer la pertinence des examens. Enfin, et c’est là toute l’originalité de sa profession, il n’exerce pas en clientèle privée et ne prend pas en théorie en charge le traitement du malade, ou ne le fait qu’en accord avec le médecin traitant. C’est cette dernière recommandation qui va soulever beaucoup d’inquiétude de la part des médecins libéraux qui doutent de cette collaboration [10].

5Cette volonté politique d’inculquer de nouvelles méthodes aux médecins montre d’une part toute la détermination des autorités pour vaincre la maladie et s’apparente d’autre part à une manœuvre politique. En effet, en déléguant une grande partie du plan de la lutte contre la tuberculose aux médecins, au moyen du dispensaire, l’État pense obtenir plus facilement une collaboration saine du corps médical. Les élites médicales et notamment le Comité national de défense contre la tuberculose voient d’ailleurs cette formule comme une avancée pour leur profession. Cette association qui réunit tous les plus grands experts français de l’époque (Léon Bernard, Edouard Rist, Albert Calmette, etc.), créée en 1919 et reconnue d’utilité publique en 1921, est en relation directe avec les pouvoirs publics, particulièrement avec le ministère de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale et toutes les organisations privées et philanthropiques ayant un rapport plus ou moins proche avec la lutte contre la tuberculose. Son but premier est de favoriser sur toute l’étendue du territoire la création et le fonctionnement des divers organismes de lutte antituberculeuse en coordonnant les efforts locaux et en octroyant des subventions suivant ses disponibilités. En clair, il est chargé de mener à bien la nouvelle politique gouvernementale de santé par l’instauration de dispensaires, sanatoriums et autres préventoriums. Malgré cet appui remarqué de grands scientifiques jugés certainement trop proches du pouvoir politique en place, la base du corps médical voit cette nouvelle politique comme une concurrence déloyale en défaveur des médecins libéraux et comme une ingérence étatique sur les questions médicales.

La nécessité de la spécialisation dans un souci de légitimation du dispensaire

6Le prestige même lié à la spécialisation, aujourd’hui trait caractéristique de la profession au sens fort du terme, n’est pas une donnée constante de l’histoire du médecin. Au XIX^e siècle encore, le médecin qui se spécialisait était souvent suspecté d’un certain charlatanisme [11]. L’État souhaite rompre avec cette image péjorative et, au moyen d’une formation accrue, cherche à donner une légitimation plus grande à ces centres préventifs. Les médecins intéressés ont ainsi la possibilité d’effectuer des stages organisés par la Mission Rockefeller. Ils y apprennent les rudiments de la profession avec des cours sur l’auscultation précise du malade, les nouveaux moyens technologiques permettant de détecter une tuberculose (radioscopie, radiographie…) et les nouveaux traitements mis à leur disposition (pneumothorax artificiel, BCG). D’ailleurs, n’en déplaise à certains médecins, cette formation apparaît comme un succès immédiat puisque de nombreux médecins français s’engagent délibérément pour suivre ces cours de perfectionnement. À l’issue de leur formation, ils passent une série d’examens théoriques et pratiques. Le premier concours national des médecins spécialistes en phtisiologie amenés à œuvrer dans les dispensaires se déroule à l’Institut Pasteur de Paris. Pour s’y inscrire, les candidats doivent être français, âgés au moins de 35 ans et de 50 ans au plus, être pourvus du diplôme de docteur en médecine et avoir exercé la médecine pendant au moins cinq ans. Ces consignes réduisent le nombre de candidats potentiels mais, en contrepartie, renforcent l’idée que l’expérience correspond à un atout majeur pour être recruté. D’ailleurs, preuve de l’excellence recherchée, le concours comprend de nombreuses épreuves variées [12].

7Après la titularisation, le médecin prend ses quartiers et commence son travail au sein du dispensaire auquel il est affecté. L’auscultation au moyen du stéthoscope si cher à Laënnec, permet une première estimation de l’état de santé du patient. Ensuite, et c’est là toute l’originalité et l’attrait du dispensaire, l’auscultation se double d’un examen radioscopique pour mettre en évidence les anomalies pulmonaires à un stade très précoce. Cette méthode consiste à interposer le sujet à examiner entre une source de rayons X et un écran recouvert d’une substance qui a la propriété de devenir fluorescente sous l’action de ces rayons ; le médecin recueille ainsi sur l’écran, à la manière des ombres chinoises, l’image des organes internes. Les côtes, les vertèbres, les omoplates ou encore les lésions tuberculeuses se traduisent par des ombres consistantes, alors que les organes à faible densité comme les poumons s’inscrivent en plus clair. Avec ce nouveau rayonnement, le corps devient transparent, qu’il soit sain ou malade, et la maladie apparaît au médecin sans que celui-ci porte pour autant atteinte au corps examiné [13].

8En comparaison, hors du dispensaire, les moyens permettant aux médecins libéraux de déceler une tuberculose naissante sont beaucoup plus restreints, « les raffinements de l’examen du patient, inspection, palpation, percussion, auscultation, l’ensemble des indices tenus ainsi pris en compte permettaient de pallier le manque de moyens techniques d’investigation » [14]. Les partisans du dispensaire utilisent d’ailleurs cet argument pour inciter les médecins à envoyer leurs malades dans cette nouvelle infrastructure pourvue des dernières technologies. Ces derniers, en leur défaveur, ont un cabinet encore clairement sous-équipé à cette époque. Le matériel de diagnostic à leur disposition est relativement pauvre, ce qui les force donc à user de toutes leurs compétences médicales propres pour apporter la preuve d’une maladie. Si leurs compétences ne sont pas à remettre en cause, on peut néanmoins rester dubitatif quant à leur capacité réelle de déceler une tuberculose naissante par le seul moyen d’une auscultation à l’oreille et d’une palpation. Ces interrogations sont d’autant plus fortes lorsqu’on sait que la tuberculose possède certains symptômes communs à d’autres maladies (pneumonie, grippe…). D’ailleurs, certaines études ont démontré que certains praticiens n’entendaient pas grand-chose au moyen du fameux cylindre de Laënnec ou pire ne savaient pas toujours interpréter ce qu’ils percevaient [15]. Ainsi, l’absence ou la désuétude du matériel médical dessert les médecins libéraux face au dispensaire. Ces arguments qui servent à la propagande en faveur du dispensaire aboutissent finalement à un sentiment d’inquiétude pour la majorité des médecins libéraux qui perçoivent cette structure comme un concurrent fâcheux pour leur clientèle. Cette rivalité inter-médicale devient une question de société lorsque le dispensaire se démocratise progressivement au sein de l’opinion publique dans les années vingt [16], certaines voix s’élevant déjà pour dénoncer l’incapacité du praticien à guérir les maladies sociales comme la tuberculose.

La remise en cause du pouvoir politique, instigateur du nouveau modèle de prévention

9Le premier élément qui heurte les médecins libéraux est la place trop importante prise par l’autorité politique dans ce combat, instigateur des lois et des axes à suivre, la santé publique s’imposant comme un lieu central de l’espace social et politique [17]. Encore une fois, c’est la base syndiquée du corps médical et non les élites qui désapprouvent cette politique. En témoigne cette déclaration conjointe de Léon Bernard et d’Albert Calmette, membres actifs du CNDT, qui souhaitent que la médecine libérale collabore puis s’efface face aux institutions compétentes :

10

« Le Comité national [de lutte contre la tuberculose] veut une organisation construite sur le modèle des institutions d’État, avec des fonctionnaires placés à divers postes, appartenant à un cadre spécial. Ceux-là seuls pourraient manier l’armement antituberculeux (dispensaires, etc.). Dans cette organisation, le médecin traitant est en dehors du cadre. Son rôle consiste essentiellement à diriger vers le dispensaire les malades tuberculeux. Cela fait, il disparaît, à moins qu’il ne sollicite de rester en spectateur […] Le dispensaire doit être un centre technique, mis à la disposition de la circonscription, un centre d’exploration, un centre d’action scientifique et sociale contre la tuberculose » [18].

11Les praticiens libéraux réagissent avec beaucoup de vigueur à ces discours d’une élite pas toujours représentative de leur profession. Ils expriment beaucoup de défiance vis-à-vis du CNDT, organe aux ordres de l’État. Pour eux, le dispensaire ne règlera en rien le problème de la tuberculose. Ils rejettent en fait la responsabilité de l’endémie tuberculeuse sur les hommes politiques. Leur réflexion est la suivante : eux qui se situent en aval du problème ne peuvent que constater une situation sanitaire catastrophique alors que les hommes politiques qui se situent en amont doivent organiser une véritable refonte de la politique sociale française : « Le problème social de la tuberculose n’est pas de remplacer les médecins par des éléments étrangers pour l’éducation antituberculeuse, mais de remplacer les taudis par des logements sains et de substituer aux conditions de travail qui créent la tuberculose, des conditions de travail et d’existence qui l’empêchent de naître » [19].

12En réalité, derrière les critiques concernant les dispensaires municipaux se dissimule la crainte d’une raréfaction de la clientèle privée même si les médecins contestataires n’avancent aucun argument chiffré qui vienne réellement étayer cette crainte. En effet, il n’est dit ou écrit nulle part au sein des revues spécialisées que la clientèle des médecins libéraux s’évapore et se réfugie vers le dispensaire au cours des années vingt. Au-delà de cette crainte non vérifiée s’y ajoute la volonté de défendre l’institution hospitalière conçue comme la structure essentielle de développement des nouvelles thérapies et de la médicalisation de la société [20].

13Selon eux, la question fondamentale n’est donc pas qui doit soigner les malades mais comment enrayer la maladie ? Ce n’est donc pas un problème de personnes mais un problème de méthodes. La définition même du dispensaire est remise en cause croyant que celui-ci est à même de dispenser des traitements thérapeutiques alors que son rôle défini par les politiques se cantonne simplement dans la prophylaxie ; ce discours renforce la peur de certains de voir le dispensaire se substituer à tous les médecins, et la clientèle tuberculeuse se tourner définitivement vers la structure médicale créée spécialement en leur faveur. Le docteur Carlo, médecin havrais, remet en cause la lutte antituberculeuse telle qu’elle est instituée dans son département de la Seine-Inférieure [21] : « Restent les dispensaires et consultations publiques. Leur rôle jouit d’une certaine efficacité à condition qu’il soit essentiellement éducateur et que l’on y évite la débauche des traitements médicamenteux et des pédantes applications pseudo-scientifiques […] En l’absence donc de technique reconnue efficace à l’expérience, la lutte contre la tuberculose sociale est sans objet ; l’ennemi est hors de portée » [22].

14Au-delà du dénigrement basique de l’infrastructure, un autre discours est perceptible ; en effet, pour se démarquer en profondeur du dispensaire, les médecins libéraux insistent sur leurs qualités propres, leur implication au sein de la population allant même jusqu’à faire preuve d’un égocentrisme acerbe, passant de l’observateur social de premier plan à l’intercesseur naturel entre les classes sociales : « Le véritable agent de l’hygiène collective dans la société est le praticien local. Seul il connaît ses concitoyens, leurs enfants, leurs tendances. Seul il pourra participer à leur éducation par une propagande réglée et précise. Seul il peut établir les statistiques véridiques nécessaires à l’établissement de la cartographie de l’hygiène, seul il sait tous les défauts de l’organisation communale. Seul encore il a la confiance des pères et des mères dans la surveillance des écoles. Qui pénètrera à sa place dans les usines, les ateliers, les mines, pour y enseigner les patrons, non moins difficiles à convaincre que leurs ouvriers, à la nécessité des mesures propres à sauvegarder les hommes ? » [23].

15Au final, tous ces discours ne règlent pas le fond du problème puisque certains médecins ne conçoivent toujours pas la primauté de l’autorité politique qui prend en charge pour une large part la lutte antituberculeuse et tout ce qui en découle comme la création des dispensaires ou la démocratisation de l’hygiène. Certains médecins s’insurgent contre cette situation et réclament que le pouvoir décisionnaire soit rééquilibré entre le corps politique et le corps médical. Certains vont même plus loin dans cette idée ; en effet, derrière cette lutte contre la maladie se profile un idéal pour certains hygiénistes qui souhaitent que le pouvoir médical s’étende à tous les domaines de la vie : « Il est vraiment stupéfiant que pour tout ce qui concerne l’hygiène et les maladies sociales, on ait eu constamment recours jusqu’ici à de purs administrateurs et jamais à des techniciens. L’hygiène s’est toujours faite en dehors des médecins, pour ne pas dire plus… et c’est tout à fait comme si l’on avait voulu faire la guerre en dehors de la collaboration des militaires ! Les médecins ne sont-ils pas les soldats tout désignés de cette campagne perpétuelle, de ces hostilités sans fin contre la maladie et la souffrance humaine ? La vraie solution de la question générale de l’hygiène est de retirer aux maires et aux administrateurs incompétents les moyens d’exécution, et l’État ne saurait mieux faire que d’en appeler au dévouement et à la conscience de chacun de nous : l’armée volontaire de la lutte antituberculeuse est toute prête ; supprimons le fossé et collaborons pour la grande croisade ! » [24] : « Le sort en est jeté : l’État va se faire médecin […] Les médecins ne veulent pas que l’État les enrégimente dans cette lutte. Depuis un nombre d’années indéfini, ils ont supplié les pouvoirs publics de combattre la tuberculose par les moyens qui leur incombent en propre : les moyens préventifs qui s’adressent aux causes profondes, fondamentales de la tuberculose : alcoolisme et taudis. Les pouvoirs publics ont, avec beaucoup de répugnance, promulgué des lois insuffisantes, mais qui auraient cependant donné quelques résultats. Ces lois ne sont pas appliquées, soit parce qu’elles sont mal conçues, soit parce qu’on n’ose pas les appliquer par peur du grand électeur : le bistro. C’est le système de l’État. Il laisse multiplier les déchets de la société dont il a la charge et dépense sans compter pour les conserver. Il n’a jamais eu la pensée d’établir le compte commercial de ce que lui rapporte l’alcool et de ce qu’il lui coûte. Est-ce à dire qu’en dehors de ces lois préventives, hygiéniques au premier chef, il n’y ait rien d’autre à faire ? Que les tuberculeux existants soient assistés comme il convient, soignés au mieux, que les candidats à la tuberculose ne doivent pas être préservés, fortifiés, soustraits aux causes de déchéance et peut être de contagion qui les guettent ? Aucun médecin ne le pense. Tous sont prêts à coopérer à la croisade que l’on veut entreprendre et pour laquelle la France est bien en retard. Mais pour cette croisade, l’État est disqualifié quand il s’agit de passer aux actes. La médecine est la négation de l’étatisme. La médecine et le médecin doivent rester libres [25] ». Les griefs élaborés aboutissent à une conclusion et des perspectives claires pour les médecins libéraux. Pour obtenir un rééquilibrage effectif du pouvoir dans le contrôle du système de protection médico-social, il est nécessaire d’intégrer les organes de décisions.

À défaut de supprimer le dispensaire, intégrer les organes de décisions

16Malgré les propos virulents et la profonde indifférence vis-à-vis du dispensaire, ce dernier envahit progressivement tous les départements français. De 48 dispensaires en 1917, son nombre passe à 569 en 1925 [26]. Conscient de l’attractivité croissante du dispensaire, le vice-président de l’Union des syndicats médicaux de France, le professeur Gaussel, organise un plaidoyer lors du Congrès de Lyon sur la tuberculose en 1927 qui s’avère être une vitrine idéale pour défendre les conceptions de sa corporation. Pourtant, la méthode de contestation évolue. D’un discours agressif et désordonné, celui-ci se mue en porte-parole et arbore pour la première fois le terme de collaboration tout en faisant part de contrepartie. Il prône en effet une participation active des médecins libéraux dans la politique antituberculeuse du pays, condition essentielle à leur entière collaboration [27]. Selon lui, le corps médical des praticiens doit obligatoirement être représenté dans toutes les organisations de lutte contre les fléaux sociaux, et notamment les Offices départementaux d’hygiène sociale, pour peser de tout son poids dans les décisions prises. Certains membres de sa corporation voient même plus loin. Pour le docteur Paget, membre du syndicat des médecins de Haute-Savoie, il faudrait généraliser la méthode élaborée dans son département qui consiste à obtenir des représentants dans les comités de direction des dispensaires [28]. C’est en tout cas la méthode privilégiée dans la direction du seul dispensaire aménagé dans le département de Haute-Savoie, à l’hôpital d’Annecy. Faut-il aussi y voir une corrélation particulière entre une mortalité par tuberculose stagnante (445 décès en 1922 ; 462 en 1928 ; 408 en 1932) [29] et cette quasi-absence d’un dispositif de prévention de la maladie sous la pression d’un corps médical mobilisé pour défendre ses intérêts dans le département de Haute-Savoie ?

17Plusieurs exemples montrent en effet que l’intégration des médecins praticiens dans les organes de décision qui ont trait à la fondation des dispensaires renforce inexorablement leur position. Ainsi, c’est le cas dans le département des Deux-Sèvres où la forte tension entre l’inspection d’hygiène et le syndicat s’apaise dès 1922 lorsqu’un médecin syndicaliste devient inspecteur d’hygiène départemental. Fort de sa position dominante sur la politique sanitaire du département, il impose dès sa nomination un médecin-chef des dispensaires choisi parmi sa corporation. Ce dernier supprime immédiatement le poste d’infirmière-visiteuse et la gratuité du dispensaire, exceptée pour les indigents, au dispensaire de Niort [30]. Par la suite, ce médecin n’impose aucune création de dispensaires dans le département, contrairement à la tendance française (le nombre de dispensaires y est multiplié par onze entre 1917 et 1925). Malgré le tollé soulevé par ces mesures dans les rangs du Comité national qui exige que les médecins exerçant en clientèle et venant à tour de rôle donner des consultations au dispensaire soient remplacé définitivement par un seul médecin spécialisé, l’association nationale ne peut imposer aucune contre-mesure. Comme en Haute-Savoie, le département des Deux-Sèvres a des statistiques de mortalité tuberculeuse allant de pair avec la faible mobilisation dans la fondation de centres de prévention (343 décès en 1925 ; 306 en 1929 ; 352 en 1933) [31]. De l’absence de dispensaires à l’absence de résultats dans les statistiques de la tuberculose, il n’y a qu’un pas.

18Dans l’Eure, le constat est identique. La politique sanitaire organisée par le docteur Oursel, maire d’Evreux et président du syndicat des médecins, et le docteur Thirard, prédécesseur du docteur Oursel à la tête du syndicat et médecin-chef du dispensaire d’Evreux est douteuse à plus d’un titre. Selon les résultats communiqués en 1924, 147 patients sur 329 sont diagnostiqués comme tuberculeux de toutes formes ; cependant, certaines observations laissent dubitatifs. En effet, 80 % de ces tuberculeux portent inscrit sur leur dossier le diagnostic suivant : « tuberculose fermée inactive ». En outre, à l’endroit du schéma, on constate la note : « auscultation négative ». Les affirmations concernant l’examen radioscopique ne sont pas plus claires puisque sous la rubrique examen radioscopique y est inscrit pour la plupart des malades « sommet gauche ou droit obscur s’éclairant à la toux ». Enfin, plus de la moitié des malades ne sont pas revenus à la consultation au dispensaire alors qu’on sait que le suivi périodique est une des nombreuses activités de l’organisme. D’après ces quelques constatations, on peut s’apercevoir que le docteur Thirard gonfle machinalement les statistiques du dispensaire alors que le service proposé est quasi-inexistant sans examen rigoureux, sans suivi strict, sans enquête familiale. Lors de sa visite en 1924, le docteur Cailleret utilise des mots particulièrement durs pour dénoncer la situation à Evreux : « Le Dr. Thirard, ancien président du Syndicat local qui, au début prenait à cœur ses fonctions de médecin-chef du dispensaire antituberculeux, menacé dans ses intérêts pas ses confrères, ne s’intéresse plus que secondairement de sa consultation. D’ailleurs son dispensaire est devenu une simple agence de placement à l’usage de ses confrères. Ceux-ci se contentent en effet d’y adresser les clients qui peuvent profiter des avantages d’assistance créés par le dispensaire. Le Dr. Thirard ne se croit pas autorisé à examiner les malades que lui envoient ses confrères, il se contente de faire faire des démarches pour leur hospitalisation à leur entrée au dispensaire, mais ces malades figurent quand même sur la statistique comme tuberculeux » [32].

19L’Eure voit sa mortalité tuberculeuse diminuer légèrement entre 1921 (444 décès) et 1927 (405 décès) malgré la présence de trois dispensaires qui ne remplissent pas leur fonction de base. Même s’il ne faut pas faire de ces cas une généralité, les exemples de « détournement » se succèdent sur le bureau des dirigeants du Comité national [33] et force est de constater que l’introduction des médecins libéraux dans les dispensaires remet parfois en question leur efficacité. Ingérence dans la marche intérieure des dispensaires, et parfois éviction du personnel qualifié au moment de la prise des décisions, les syndicats des médecins prennent souvent le contrôle des dispensaires d’hygiène sociale pour ne plus en faire des concurrents mais des « cabinets secondaires ». Dans de nombreuses villes, le corps médical, gagné à la conception dite « syndicaliste » du dispensaire, conçoit finalement ce dernier comme un simple cabinet médical où se succèdent par roulement tous les médecins syndiqués de la localité [34].

20Pour autant, ce système d’intégration des médecins praticiens dans la politique du dispensaire n’a pas que des désavantages selon Jacques Parisot [35] : « les médecins praticiens représentent des auxiliaires précieux et indispensables pour mener à bien la lutte contre la tuberculose et les fléaux sociaux en général ; toute organisation qui, loin de s’appuyer sur eux, s’aliénerait leurs concours par quelque mesure injuste et vexatoire, serait frappée dans son développement et même dans sa viabilité » [36]. C’est dans ce sens qu’il expérimente en Meurthe-et-Moselle un modèle qui viserait à mettre en place un médecin spécialisé en charge des dispensaires du département et membre de l’Association syndicale des médecins de Meurthe-et-Moselle, nommé à la suite d’un accord entre l’Office d’hygiène sociale et l’Association syndicale des médecins [37]. Son système est à double entrée pour que chaque partie s’y retrouve. D’un côté, les médecins ont le devoir d’adresser au dispensaire de leur secteur les tuberculeux et, d’un autre côté, les dispensaires devront fournir tous les renseignements utiles au médecin traitant à la suite des examens complémentaires (documents cliniques, radiologiques, bactériologiques…). On retrouve ici le sens de la conciliation si cher à Jacques Parisot. Grâce à son système, il souligne même que 80 à 90 % des malades suivis par les dispensaires sont adressés par leur médecin traitant. Plus concrètement, le département de Meurthe-et-Moselle fonde 14 dispensaires d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse dans les années vingt et voit en même temps sa mortalité tuberculeuse diminuer de 30 % entre 1921 et 1933.

21À force de persuasion, le modèle prôné par Parisot trouve un écho dans de nombreux départements français (Eure, Lot-et-Garonne [38], Seine et Seine-et-Oise [39], Seine-Inférieure [40] Vaucluse [41], etc.) et les querelles tendent à s’estomper au fur et à mesure des années. Les praticiens sont ainsi disposés à aider au fonctionnement des dispensaires antituberculeux, à condition que ceux-ci se cantonnent dans la prophylaxie [42]. Dans l’Eure, le docteur Lièvre-Brizard, inspecteur d’hygiène départemental, souligne cette évolution : « Alors qu’au début, ils pouvaient avoir une certaine méfiance, ne pas admettre le médecin spécialisé dans les dispensaires, craignant je ne sais quoi, les praticiens de l’Eure sont revenus de leurs appréhensions » [43]. Pour prouver ses dires, le médecin-inspecteur nous donne régulièrement des statistiques durant les années trente sur le nombre de personnes envoyées par les médecins dans les dispensaires ; dans son rapport de 1933, il indique que 73 % des malades qui se présentent aux consultations sont envoyés par leur médecin habituel [44]. Ils sont même 88 % en 1936 pour seulement 12 % qui sont venus spontanément [45]. Les statistiques de mortalité tuberculeuse sont d’ailleurs bien meilleures pour ce département dans les années trente. Si celle-ci avait diminué de 9 % entre 1921 et 1927, elle baisse de 26 % entre 1927 et 1933 lorsque la collaboration s’engage réellement. Dans les autres départements étudiés où la collaboration devient de fait, la diminution de la mortalité tuberculeuse est avérée [46] (statistiques entre 1927 et 1933 : Seine-Inférieure : -15 % ; Seine-Oise : -15 % ; Seine : -18 % ; Meurthe-et-Moselle : -29 % ; Lot-et-Garonne : -34 % ; Vaucluse : -53 %). Peut-on pour autant affirmer que cette collaboration des médecins praticiens avec les dispensaires dans certains départements a permis une amélioration dans les statistiques de mortalité ? Si on part du fait que le dispensaire permet une diminution de la mortalité tuberculeuse comme certaines études l’ont démontré [47], alors la réponse est positive puisque la collaboration progressive du corps médical dans ces départements a permis une progression de la fréquentation des dispensaires donc du nombre de tuberculeux dépistés.

22Ce n’est donc pas sans peine que le dispensaire devient l’organe central de la lutte contre la tuberculose à la fin des années 1930. La vision divergente étudiée ici passe par plusieurs stades durant l’entre-deux-guerres allant de l’opposition catégorique à l’ouverture d’opérations de conciliations. Malgré tout, dans les faits, l’institution reste tout de même marginalisée par une partie du corps médical comme en témoigne cette déclaration d’un praticien parisien, le docteur Fougerat, en 1934 : « Je possède l’annuaire des dispensaires de la Seine. Cela s’appelle : « Paris Charitable, Bienfaisant et Social ». L’édition de 1921 s’est grossie d’un bon tiers en 1933 […] J’ai publié dans l’Echo du Syndicat la lettre d’un assistant des hôpitaux de Paris qui a fait une enquête auprès des omnipraticiens de son voisinage. Sur dix confrères, les plus proches de sa résidence, il en a trouvé un qui fait chaque jour vingt et un actes médicaux ; deux qui font plus de dix actes médicaux ; les autres font moins de dix actes médicaux ; enfin, il s’en est trouvé quatre qui ne font pas un acte médical payant par jour. Vous voyez le danger que court la médecine. Il faut absolument organiser la lutte contre les dispensaires et nous demandons à la Confédération de nous soutenir » [48].

23Ainsi, il n’est pas étonnant de constater qu’en 1939, certaines réticences tenaces de médecins perdurent et ne semblent pas totalement atténuées. Lucien Viborel, membre actif du comité de propagande au sein du CNDT, envoie diverses recommandations aux médecins spécialisés des dispensaires pour ne pas froisser une nouvelle fois les esprits conservateurs :

• « ne pas garder sous surveillance les sujets ne possédant aucune lésion tuberculeuse, en réservant seulement les cas douteux.
• Éliminer très vite des fichiers du dispensaire tous les sujets non tuberculeux ou non douteux.
• Ne pas communiquer aux malades les diagnostics autres que ceux concernant la tuberculose ; il appartenait de les faire connaître au seul médecin traitant laissé juge des conditions du traitement.
• Adresser au médecin traitant une fiche dite de liaison qui était le résumé de l’observation médicale prise au dispensaire.
• Aviser le médecin traitant du départ de ses malades pour des établissements de cure ou de prophylaxie et auparavant les avertir de l’utilité de cette mesure » [49].

Conclusion

24Le système de protection médico-sociale souhaité par l’État au lendemain de la Première Guerre mondiale pour prémunir la population française de la tuberculose a connu nombre de résistances. Le dispensaire d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, développé à renforts de subventions octroyées par le Comité national, n’a pu pleinement remplir son rôle devant l’image de concurrent déloyal et d’instrument étatique qu’il projetait sur les médecins libéraux. Ceux-ci ont souvent protesté pour défendre leurs intérêts mais ont surtout réussi à pénétrer les instances décisionnaires qui étaient à l’origine de l’aménagement des dispensaires dans les départements (Inspections d’hygiène, Offices d’hygiène sociale, Comités de direction des dispensaires, etc.). Cependant, cette fronde n’a pas empêché les dispensaires de s’implanter sur le territoire national puisqu’on en compte plus de 900 à la fin des années trente. Peut-on pour autant dire que les praticiens libéraux ont agi comme un frein à la lutte antituberculeuse pendant l’entre-deux-guerres ? Le constat apparaît ambigu car s’ils ont dénigré pendant longtemps l’idée du dispensaire, les débats enflammés recueillis ici où là démontrent qu’ils se sont tout de même fortement mobilisés pour faire reculer la tuberculose et offrir des soins de qualité dans leurs cabinets médicaux. Il existait en effet de grandes craintes qui peuvent expliquer la diversité des opinions médicales exprimées et parfois même des attitudes disproportionnées. Et comme l’avoue Fernand Decourt, membre actif de l’Union des syndicats médicaux de France, « c’est ainsi que des réactions particulières, dont certaines furent causées par la diversité des situations, causèrent tant de heurs dans notre politique professionnelle [50] ».