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« Dans les conditions actuelles [...] il faut s’attendre à une dégradation progressive des soins et à un retour aux anciennes maisons de fous [1]. »

2Quelques mois après la Révolution, une administration dévolue à la neurologie et à la psychiatrie fut créée en 1918 sous la férule du Soviet des collèges des médecins puis rattachée au Commissariat à la santé (Narkomzdrav) de la République de Russie. Elle s’efforça de redresser la situation des hôpitaux psychiatriques ayant réchappé aux longues années de guerre et réduits à un état déplorable faute de ressources disponibles. Alors qu’une réforme de la psychiatrie était lancée, des mesures furent prises pour les doter d’un budget plus substantiel et d’un personnel infirmier mieux formé en vue d’en améliorer la production médicale. Pourtant, à la fin des années 1920, celle-ci faisait l’objet de critiques sévères. En particulier, un projet d’ordonnance de 1928 échafaudé par le Conseil des Commissaires du peuple et le Comité central exécutif, les principaux organes étatiques, affirmait qu’« aucun travail médical n’[y] était possible [2] ». Le but de cet article est d’évaluer les retombées de la politique conduite en faveur des établissements psychiatriques en se focalisant sur les aspects proprement organisationnels, au détriment de la dimension clinique, laissée de côté. La période de dix ans fut marquée par la Nouvelle politique économique (nep) qui restaurait partiellement l’économie de marché afin de sauver le régime du désastre dans lequel l’avaient plongé les années de guerre civile. Parvenu à la tête du pays, Staline referma la parenthèse de la nep et lança l’offensive socialiste.

3En Russie, les premières structures dédiées aux malades mentaux remontaient au règne de l’impératrice Catherine II. Les « maisons de fous » étaient alors moins destinées à leur apporter un secours qu’à les soustraire de la société. En raison de l’indignation que celles-ci suscitèrent parmi la population éclairée, des changements furent engagés à partir des années 1820 sur le modèle de ce qui se faisait en Europe, gagnée aux conceptions du fameux aliéniste français Philippe Pinel, promoteur d’une humanisation du traitement des « insensés ». À l’instar de la France, un plan de construction d’asiles régionaux fut ainsi décidé, dont celui de Kazan fut le premier à être achevé en 1869. Un cursus de psychiatrie fut également mis en place dans les universités pour former des médecins spécialisés. Mais face au coût que les asiles représentaient, le gouvernement se désengagea et en transféra la responsabilité aux zemstvos, ces assemblées locales de self-government introduites en 1864. Cette mesure, semblable dans son principe à la loi française de 1838, suscita les protestations des zemstvos qui ne voulaient pas en assumer la charge et des psychiatres qui s’opposaient à cette décentralisation [3]. Quand les bolcheviks octroyèrent une administration centralisée, ils satisfirent donc une revendication formulée de longue date tout en offrant aux praticiens ralliés au régime un levier pour bâtir un système inédit de soins psychiatrique à l’heure de la construction d’une société nouvelle. Qui furent les médecins promus à la tête de l’administration de neurologie et de psychiatrie ? Quelles idées portaient-ils ? Dans quelle mesure s’incarnèrent-elles dans le fonctionnement des hôpitaux, tout à la fois centres de réclusion, espaces de vie et lieux de soins ?

4Pour répondre à ces questions, un parcours kaléidoscopique est proposé qui entend confronter les conditions héritées du tsarisme, les objectifs institutionnels, le rôle du personnel et la place des reclus. Méthodologiquement, l’approche de l’organisation des établissements psychiatriques met à distance le fonctionnalisme, dont la position de surplomb a tendance à épouser le point de vue des professionnels sur leur activité, pour s’inspirer de la théorie de l’« ordre négocié », centrée sur l’action sociale. Anselm Strauss avance que les organisations et le social sont avant tout le produit des interactions et des négociations s’y déroulant en permanence. L’application des règles normatives fait l’objet de discussions et d’accords qui sont susceptibles d’en assurer le maintien ou de les pervertir. Les tractations renvoient à des contextes particuliers que les acteurs prennent en compte pour faire face aux contingences. En milieu hospitalier, elles portent jusque sur la gestion de la maladie, c’est-à-dire l’ordonnancement des tâches qui lui sont relatives et sur lequel pèsent les événements extérieurs [4]. Le regard de Strauss permet ainsi d’envisager les conditions concrètes de la production médicale et les problèmes auxquels l’articulation du travail médical s’y heurte, pour autant que les sources l’autorisent.

5Les archives et les publications utilisées ont été, pour l’essentiel, produites par des psychiatres situés à des échelons différents de la hiérarchie institutionnelle. D’une part, la documentation a révélé une divergence de jugements qui renvoyait aux « mondes d’action » dans lesquels les acteurs étaient engagés. Pour le dire de manière très schématique, les responsables de l’administration émettaient une appréciation positive sur les changements amorcés, quand les médecins chefs et psychiatres exerçant dans les établissements portaient un avis plus sombre auquel d’ailleurs les plus hautes autorités du pays finirent par se ranger. D’autre part, les sources présentaient le personnel et les malades du point de vue des médecins et de la pensée psychiatrique. La conduite des patients était ainsi interprétée à l’aune de leur pathologie selon une logique qui caractérise toute « institution totalitaire » d’après le modèle défini par Erving Goffman [5]. Afin de rendre compte de la vie hospitalière, il fallait alors s’efforcer de sortir de cette interprétation pour restituer les actions des personnes dans ce qu’elles avaient pu être au regard de leur culture et des moyens à leur disposition.

6Cette enquête sociohistorique sur les établissements psychiatriques dans les années 1920 se niche dans une lacune historiographique, puisque pratiquement aucune recherche n’a été consacrée à la psychiatrie de cette période. Les travaux sur la Russie ont porté ou bien sur la fin du xix^e siècle et le début du xx^e siècle, ou bien sur les longues années d’après-guerre [6]. Seuls les rares ouvrages écrits par les psychiatres soviétiques sont aujourd’hui disponibles [7]. De récentes études sur la sexualité et le suicide sont néanmoins venues apporter des éclairages sur les idées soutenues par certains praticiens ou sur le rôle d’expert dévolu aux psychiatres près les tribunaux [8]. En règle générale, la santé et la médecine ont longtemps été délaissées malgré le livre précurseur de Susan Gross Solomon et John F. Hutchinson [9]. Elles connaissent toutefois un regain d’intérêt depuis quelques années avec des historiens qui, notamment inspirés par Foucault et son concept de « biopolitique », l’abordent comme une technique de pouvoir et un instrument d’ingénierie sociale à même de renseigner sur les aspirations du régime soviétique [10].

La mise en place de l’administration psychiatrique

7Au lendemain d’Octobre, les autorités confièrent la médecine au Comité militaire révolutionnaire, avant que ne soit créé le Soviet des collèges des médecins en janvier 1918. Celui-ci décida de la formation sous sa tutelle d’un organisme dévolu à la neurologie et à la psychiatrie. La Direction de l’Union russe des psychiatres et des neurologues et son président Pëtr Gannouchkine furent sollicités pour recommander des médecins. Ce dernier proposa les psychiatres Pëtr Kachtchenko, Ivan Zakharov et Leonid Prozorov qui accédèrent à la tête de la Commission de neurologie et de psychiatrie dont l’activité débuta officiellement en mai. Le rapprochement de la psychiatrie et de la neurologie n’était en rien nouveau : il remontait à la fin du siècle précédent. Les deux disciplines relevaient du même cursus universitaire et les hôpitaux psychiatriques accueillaient aussi des patients souffrant de maladies nerveuses. La distinction commença à se faire plus nette à partir de la Première Guerre mondiale, lorsque des médecins revendiquèrent davantage leur domaine de spécialité. La psychiatrie et la neurologie n’en continuèrent pas moins de rester institutionnellement liées [11].

8Lorsque le Narkomzdrav se substitua au Soviet des collèges des médecins en juillet 1918, la Commission prit le nom de Sous-section de neurologie et de psychiatrie et son dessein était de rebâtir les institutions destinées aux malades mentaux, réviser la législation qui les concernait et constituer un corpus statistique [12]. La nouvelle désignation n’entraînait aucun changement majeur. La Sous-section continuait à être dirigée par Kachtchenko dont le suppléant était Zakharov, et comptait dix-huit « collaborateurs » parmi lesquels dix infirmiers et quatre médecins : Zakharov, Prozorov, psychiatres, Maksimilian Fal’k et Aleksandre Rakhmanov, neurologues [13]. La mise en place d’un organisme centralisé entraîna la fermeture des cliniques privées et des institutions spécialisées, nées pendant la guerre, de la Croix rouge et de l’armée. Était ainsi parachevé le processus d’institutionnalisation de la psychiatrie qui disposait déjà de son cursus de formation, de ses spécialistes et de ses congrès. Elle fut le résultat de la rencontre entre, d’une part, la volonté des bolcheviks d’assainir et de refondre le corps social et, d’autre part, l’engagement de psychiatres qui s’étaient battus non seulement pour inscrire leur spécialité dans le champ médical, mais aussi pour l’érection d’un système unifié de santé psychiatrique – une partie de leurs collègues était contre, elle défendait le principe de la décentralisation et de petits hôpitaux à taille humaine [14].

9La Sous-section s’étoffa au cours du temps, puisqu’elle accueillait quarante personnes en juillet 1920 : vingt-quatre nouveaux collaborateurs s’étaient greffés au noyau initial qui avait perdu seulement deux de ses éléments, une infirmière et une dactylo [15]. Les effectifs furent d’une grande stabilité pendant cette courte période qui vit toutefois la direction de la Sous-section passer à Prozorov après le décès de Kachtchenko en février 1920. Avec le lancement de la nep, le Narkomzdrav fut encore une fois remanié et son organisation simplifiée. La Sous-section devint la Section de neurologie et de psychiatrie du Département de soins, dont la mission était à peu de chose près la même, les aspects préventifs ayant acquis davantage d’importance [16]. Le Commissaire à la santé, Nikolaï Semachko, en tant que tenant de l’« hygiène sociale » voulait faire de la prévention l’une des grandes priorités de la médecine soviétique. Combinée à la réformation des comportements, elle devait permettre d’améliorer la santé publique. Dispensaires, sanatoriums et maisons de repos étaient alors destinés à jouer un rôle de premier plan en associant traitement et éducation [17]. Le premier projet de dispensaire municipal de neurologie et de psychiatrie fut avancé en 1922 pour Moscou. Outre les locaux pour les soins, celui-ci devait posséder une salle de conférences pour sensibiliser à la « psychohygiène [18] ».

10De la Commission à la Section de neurologie et de psychiatrie, responsables et collaborateurs se réunissaient régulièrement pour répondre aux plus urgents des besoins des 42 établissements psychiatriques recensés en juin 1918 et disséminés aux quatre coins du pays [19]. Des universitaires étaient régulièrement conviés à leurs réunions [20]. Afin de s’enquérir de la situation des hôpitaux, deux méthodes furent alors employées. Pendant la période de la guerre civile, des questionnaires leur furent adressés, dont trente furent retournés à Moscou [21]. Avec le retour de la paix, des commissions d’inspection furent diligentées qui livrèrent des rapports circonstanciés sur les institutions visitées. Les informations recueillies par les autorités moscovites furent à l’origine des mesures que les sections de neurologie et de psychiatrie près les antennes régionales du Narkomzdrav étaient chargées de mettre en œuvre (et sont pour partie celles dont on dispose aujourd’hui). L’emprise de la Section psychiatrique s’étendait désormais sur l’ensemble des hôpitaux et des colonies du pays, presque une soixantaine, soit 17 140 lits, dont elle avait la responsabilité administrative et, en partie, financière [22]. En 1927, la rsfsr comptait alors 77 hôpitaux pour 19 149 lits [23].

Des médecins issus de l’ancien régime

11L’élaboration d’une administration de neurologie et de psychiatrie reposait sur un paradoxe qui a déjà été souligné à propos de la Direction centrale de la statistique. L’État et les institutions soviétiques furent mis en place avec l’aide des élites issues de l’Empire russe dont les bolcheviks entendaient pourtant effacer toutes traces [24]. Lorsque Kachtchenko fut promu à la tête de la Commission de psychiatrie et de neurologie, il avait une belle carrière derrière lui, dédiée à la médicalisation de la folie. Né en 1859, il débuta ses études à l’université de Moscou d’où il fut renvoyé en 1881 pour avoir participé à un mouvement estudiantin d’opposition. Finalement diplômé de médecine de l’université de Kazan en 1885, il dirigea l’hôpital de Nijni-Novgorod où Zakharov fut son assistant. Il devint ensuite le médecin chef de l’hôpital Alekseev (ou Kanatchikova datcha) à Moscou. Lors de la révolution de 1905, il appela à dénoncer les exactions du gouvernement et apporta son aide aux blessés en organisant une antenne illégale de la Croix rouge. En 1907, il supervisa la création d’un hôpital à Saint-Pétersbourg dont il assura la direction. Il continua à s’occuper de l’hôpital Alekseev dans lequel Gannouchkine exerça de 1906 à 1912 puis de nouveau en 1917 une fois qu’il fut démobilisé. Dans chacun des établissements, Kachtchenko s’employa à humaniser le traitement. Deux ans après son décès, l’hôpital Alekseev fut rebaptisé de son nom [25].

12Prozorov était de dix-huit ans le cadet de Kachtchenko. Sa nomination à la tête de la Section de neurologie et de psychiatrie témoignait de l’arrivée aux responsabilités d’une nouvelle génération de praticiens, issus de la médecine de zemstvos. Né en 1877, Prozorov étudia la médecine à l’université de Moscou, fit son internat dans l’hôpital Preobrajenski, puis exerça dans le patronage municipal de Moscou. Ses recherches portaient sur la schizophrénie, mais les événements de 1905 le conduisirent à s’intéresser aux conséquences psychologiques de la révolution sur ceux qui y participèrent ou, pour le dire dans les termes du neurologiste Grigori Rossolimo, aux « résultats pathologiques de la révolution [26] ». Il publia ainsi sur les psychoses provoquées par les mauvais traitements infligés aux détenus. Prozorov était proche de Gannouchkine qu’il épaula au moment de la création de la revue Sovremennaïa Psikhiatriia (1907) dont il devint le secrétaire de rédaction en 1914 lorsque presque tous les membres furent mobilisés. Pendant les années de guerre, il consacra ses efforts à la tenue d’une conférence sur les problèmes d’organisation de la psychiatrie, qui se déroula en avril 1917. Au sein de la Commission de neurologie et de psychiatrie, il s’impliqua en faveur de la « dispensarisation » et de la « psychiatrie de secteur » (raïonnaïa psikhiatriia) destinées aux malades qui se trouvaient hors les murs des hôpitaux [27].

13Kachtchenko et Prozorov symbolisaient deux générations de psychiatres. La première, formée dans les années 1880, participa à la construction d’un réseau d’établissements psychiatriques et défendit une vision médicale de la folie. La deuxième, diplômée à la veille de la révolution de 1905, s’attacha à structurer le champ de la psychiatrie par le biais de congrès et de revues spécialisées. Des liens existaient entre les deux générations et, dès avant la guerre, les médecins de la Commission de neurologie et de psychiatrie se côtoyaient : ils avaient travaillé ensemble, s’étaient rencontrés à l’occasion de Congrès, quand ils n’étaient tout simplement pas liés d’amitié. D’un point de vue politique, seul Fal’k était communiste. Dans la liste du personnel de la Commission, conservée aux archives, l’ensemble des « collaborateurs » est enregistré comme « sans-parti », c’est-à-dire qu’ils ne se revendiquaient d’aucune affiliation politique [28]. Pour autant, ils n’étaient pas dépolitisés, même s’il est difficile de les placer avec précision sur l’échiquier politique de l’époque. La dénonciation des excès du tsarisme de Kachtchenko et les écrits de Prozorov au moment de la révolution de 1905 les situaient néanmoins dans la mouvance libérale, voire proches des milieux socialisants.

14L’engagement politique des psychiatres fait l’objet d’interprétations divergentes dans l’historiographie. D’après Julie Brown, les événements de 1905 conduisirent à une radicalisation des psychiatres très critiques à l’endroit de l’autocratie qui se refusait à leur attribuer l’autonomie et les fonds qu’ils réclamaient. Ils en vinrent à dénoncer le tsarisme et la répression présentés comme un danger pour le bien-être de la population. Le renversement du régime leur apparaissait alors comme le meilleur moyen pour instaurer la santé mentale dans le pays [29]. Pour Laura Engestein et Irina Sirotkina, les psychiatres étaient bien plus divisés qu’il ne l’a été écrit. Les prises de position radicale furent même relativement limitées. Les praticiens voyaient dans la révolution une réaction à des conditions sociales et politiques anormales. Mais ils l’interprétaient aussi comme l’explosion d’instincts vils qui s’étaient réveillés à cette occasion. De ce point de vue, celle-ci n’était qu’une pathologie sociale susceptible de menacer la civilisation. Par conséquent, l’opposition des psychiatres au tsarisme ne pouvait emprunter la voie révolutionnaire à laquelle ils préféraient des réformes contrôlées et réfléchies [30].

15L’appel à des changements renvoyait à une analyse du social qui s’appuyait sur la théorie de la dégénérescence largement répandue chez les psychiatres et, au-delà, parmi les juristes. Attribuée à l’aliéniste français Bénédict Morel et à son Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales (1857), cette théorie combinait les facteurs biologiques, sociaux et historiques afin de souligner le poids de l’environnement sur les individus et sur les générations futures. La théorie de la dégénérescence s’imposa en Russie à partir des années 1880, au moment où la psychiatrie s’institutionnalisait. Elle offrit une grille pour lire les transformations de la société à l’heure de l’industrialisation et de l’urbanisation. Les déviances y étaient présentées comme le résultat de la crise sociale du pays. Toutefois, la prémisse du progrès qui soutenait initialement la conception de la dégénérescence s’effaça progressivement et laissa la place à un profond pessimisme suscité par le dynamisme de ce que les psychiatres identifiaient à des forces destructrices. Il leur revenait alors de les contenir en surveillant au plus près la santé mentale de tous. La prophylaxie devait empêcher le développement des pathologies, qu’elles soient biologiques et mentales, afin de prévenir l’altération du corps social [31]. La conception scientifique de l’État portée par les bolcheviks semblait correspondre à l’ambition des psychiatres qui les rallièrent.

Les établissements psychiatriques au lendemain de la révolution

16Lorsque naquit la Commission psychiatrique au début de 1918, la Russie était matériellement, économiquement et démographiquement épuisée par le conflit mondial et les deux révolutions. Dans pareil contexte, les institutions psychiatriques rencontraient de grandes difficultés. La Commission de psychiatrie et de neurologie évoquait l’acuité des circonstances jugées « particulièrement préoccupantes », si ce n’est « catastrophiques » en plusieurs endroits [32]. Lors d’une réunion, Kachtchenko n’hésita pas à affirmer « que la psychiatrie [russe] n’avait jamais été confrontée à une telle situation [33] ». Les causes de préoccupation étaient la faim et les épidémies qui se combinaient à des inquiétudes quant à l’état et à l’organisation des hôpitaux dont la plupart étaient « surchargés ». Pourtant, la Commission estimait qu’ils n’accueillaient qu’une petite partie des malades du pays, environ 10-15 %, soit seulement les cas les plus lourds qui ne pouvaient être gardés à domicile par leurs familles : ou bien les malades « agités » et « socialement dangereux », ou bien les patients « amorphes », « impotents » et « exécrables » [34]. Plus précisément, schizophrènes, maniaco-dépressifs et oligophrènes constituaient un peu plus de la moitié des internés en 1922 [35].

17Les établissements psychiatriques souffraient d’un grand dénuement matériel. Le médecin chef de Saint-Nicolas Le Miraculeux à Pétrograd (le nom de Saint-Pétersbourg entre 1914 et 1924) fit une description de son hôpital aussi brève que révélatrice : les bâtiments étaient dans un état lamentable et nécessitaient des travaux ; linge de corps, couvertures, matelas et meubles faisaient défaut ; médicaments et matériel médical manquaient [36]. Autrement dit, les malades dormaient directement sur les sommiers ou à même le sol et ne bénéficiaient pas des remèdes nécessaires et adaptés à leur pathologie. Ils ne portaient que de vieux vêtements, certainement trop légers pour leur permettre de sortir se promener au moment de l’hiver. Les locaux eux-mêmes étaient peu ou mal chauffés en raison de la pénurie de bois qui empêchait également la pratique des bains [37]. Confrontées à toutes ces complications, plusieurs structures avaient dû être closes au cours des années précédentes. Un sanatorium, un patronage, une clinique privée pour enfants et l’hôpital psychiatrique central pour les militaires furent ainsi fermés dans la région de Pétrograd [38]. La Commission de neurologie et de psychiatrie soulignait les besoins financiers des institutions qui étaient restées ouvertes et l’urgence qu’il y avait à y répondre [39]. En voulant parer au plus pressé, elle entendait prévenir de nouvelles fermetures qui jetteraient des malades à la rue ou dans la campagne et compliqueraient encore sa tâche.

18L’articulation du travail était partout grevée, à des degrés divers, par les contingences. Médecins, infirmiers et aides soignants accomplissaient en théorie des tâches différenciées et spécifiques en relation avec les compétences qui leur avaient été reconnues et qui déterminaient leur position dans la hiérarchie hospitalière. De façon schématique, les médecins procédaient au diagnostic et prescrivaient, les infirmiers réalisaient les actes et les aides soignants aidaient les malades à accomplir leurs besoins élémentaires. Les gardes pouvaient revenir aux uns comme aux autres, lorsqu’elles n’étaient pas assurées par des gardes-malades. Dans la pratique, les rôles étaient redistribués et la division fonctionnelle était brouillée en raison du manque de personnel, voire de médecins [40]. En conséquence, gestion et attribution des tâches devaient être en permanence renégociées, et tout un chacun était appelé à nourrir, occuper, surveiller les malades, y compris ceux dont le service était terminé. Les journées de travail dépassaient les huit heures réglementaires, les heures supplémentaires étaient fréquentes et les gardes de nuit éreintaient les employés [41]. La surveillance des reclus ne pouvant toujours être assurée, ceux-ci restaient parfois seuls des heures entières, livrés à eux-mêmes et aux autres [42].

19Mais la question alimentaire inquiétait avant tout, même à Moscou où, d’après un rapport, la « famine » y provoquait « l’extinction des malades mentaux ». La ration alimentaire était des plus réduites, quand la nourriture ne manquait tout simplement pas. Les hôpitaux avaient épuisé leurs réserves et les intendances étaient incapables de se procurer de la viande, du poisson, des produits laitiers et des pommes de terre. En conséquence, les malades devaient se contenter de pain de mauvaise qualité et de succédanés [43]. Les plus vulnérables étaient alors ceux qui ne recevaient aucun secours de leurs parents, parce qu’ils étaient internés loin d’eux ou parce que la réclusion avait rompu toute relation, et qui devaient survivre avec le peu qui leur était donné [44]. Les employés n’étaient pas épargnés et souffraient eux aussi de la faim. Pour améliorer leur quotidien, certains d’entre eux ne se privaient pas de voler les malades, bafouant l’une des règles fondamentales de la profession, à savoir la protection des personnes. Si la pratique a pu être amplifiée par la pénurie, elle semble avoir été relativement courante comme le suggère un document de la sous-section selon lequel « une expérience de plusieurs années des hôpitaux psychiatriques a montré que les malades mentaux s’alimentent suffisamment dans les seuls hôpitaux où le personnel est bien nourri [45] ».

20Les corps très affaiblis, qui se côtoyaient dans une grande proximité, offraient davantage de prise à des maladies qui avaient atteint un stade endémique en Russie et dont les asiles étaient généralement des foyers. À Moscou, dans les hôpitaux Alekseev, Preobrajenski, de l’arrondissement de Moscou et de la région Pekrovskaïa, la tuberculose, la dysenterie, le scorbut et les troubles intestinaux les plus divers étaient répandus. Sous l’effet conjugué de la faim et des affections, les décès s’y multiplièrent. Leur nombre passa de 520 en 1913 à 1 423 en 1916 ; pour les cinq premiers mois de 1918, il était de 741. Le taux de mortalité de 8-9 % avant-guerre atteignait 30 % en 1918 et s’élevait jusqu’à 70 % pour les malades récemment admis [46]. Le typhus toucha également 81 personnes de l’hôpital militaire psychiatrique N^o 1 et de l’hôpital d’évacuation pour les malades mentaux N^o 81, dont 18 employés parmi lesquels 7 décédèrent. Au-delà de la capitale, une épidémie de choléra frappa les hôpitaux de la Russie centrale, de Pétrograd à Saratov et de Vladimir à Smolensk où, dans la clinique N^o 2, qui comptait 450 patients et 200 employés, furent dénombrés 152 cas cholériques dont plus de la moitié succomba [47].

21Au lendemain de la Révolution, les établissements psychiatriques étaient donc des lieux de détresse et de misère qui maintenaient en leurs murs les individus ne pouvant répondre d’eux-mêmes et auxquels, au fond, peu de secours était apporté. Ils étaient dans un état proche de celui des asiles qu’avait pu décrire Jean-Étienne Esquirol en France près de quatre-vingts ans plus tôt [48]. La Commission de neurologie et de psychiatrie considérait en juin 1918 la situation des institutions psychiatriques pire que dans toutes les autres structures médicales [49]. De fait, celle-ci ne se distinguait guère des lieux de détention où le surpeuplement, la saleté, l’indigence et les maladies pouvaient être entretenus, si ce n’est accentués par des geôliers zélés dans le but de punir les détenus et les ennemis du régime. Ainsi, dans la prison municipale de Semenov, les cellules, mal nettoyées, mal aérées, accueillaient deux à trois fois le nombre de prisonniers pour lesquelles elles avaient été prévues. La nourriture était chiche et l’eau distribuée deux fois par jour. En 1919, une épidémie de choléra s’y déclara qui suscita une visite d’inspection médicale. Les conditions sanitaires pouvaient être plus terribles encore dans les camps de concentration fondés au cours de la guerre civile [50].

Le discours de l’administration psychiatrique

22Les psychiatres jugeaient inacceptable que les établissements psychiatriques soient réduits à une fonction de confinement et de contrôle social comme lorsque la police jetait, sous le tsarisme, les opposants dans les asiles [51]. Pour en faire des endroits médicalisés qui apporteraient protection et secours, la Commission de neurologie et de psychiatrie entreprit de les réformer en subordonnant le dispositif de soins à la transformation du milieu hospitalier et à la pérennisation des relations fonctionnelles [52]. Les mesures qu’elle prenait en ce sens devaient également montrer leur capacité à porter une organisation centralisée. Vladimir Grombakh, responsable de l’antenne moscovite de la Section de psychiatrie, le soulignait par contraste lorsqu’il rappelait que les institutions moscovites relevaient autrefois d’organismes variés qui « agissaient sans plan d’ensemble ni coordination [53] ». L’administration psychiatrique soviétique fonctionnait, quant à elle, sur la base de plans qu’elle élaborait. Ceux-ci incarnaient ses intentions, cristallisaient ses décisions et devaient en permettre l’application sur l’ensemble du territoire.

23Ces plans étaient présentés et défendus publiquement à l’occasion des conférences et dans les revues spécialisées. Les explications qui les soutenaient participaient de la construction du discours que la Commission s’attacha très tôt à produire sur elle-même afin de légitimer son existence et son action. À cette fin, elle recourait à une sélection de ce qu’elle faisait et des résultats qui étaient amenés à perdurer dans le temps. Ce récit était alors à même d’offrir à tout un chacun un cadre dans lequel se mouvoir et des repères à mobiliser, en particulier pour les professionnels de la psychiatrie. Mais les décisions produisaient aussi ce résultat qu’elles effaçaient les discussions qui avaient pu présider à leur élaboration et construisaient la façade d’unanimité de la Commission de neurologie et de psychiatrie. Autrement dit, les différends et les tractations de ses responsables disparaissaient derrière l’institution. Le discours que celle-ci proposait était somme toute fort simple : c’était celui de la transformation des établissements psychiatriques et de l’habileté de la Commission à composer avec les héritages du tsarisme et les difficultés du temps pour y parvenir (des années plus tard, les thuriféraires soviétiques de la « psychiatrie nationale » ne dirent pas autre chose).

24La trame du récit agençait quatre grands motifs. Le premier insistait sur la hausse du budget dévolu aux établissements et l’amélioration de leur équipement. Il était affirmé que la deuxième moitié de 1922 avait vu la ration alimentaire augmenter, les hôpitaux être mieux chauffés et disposer de davantage de matériel. La mortalité avait chuté pour retrouver son niveau d’avant-guerre [54]. Le deuxième motif mettait l’accent sur les efforts déployés non seulement en vue de maintenir les établissements ouverts, mais aussi d’en créer de nouveaux. Il était ainsi rapporté que de petites structures avaient été créées à Briansk, Ivanovo-Voznesensk, Sasov (près de Tambov) ou Rostov-sur-le-Don [55]. Le troisième motif soulignait le travail effectué en direction des employés, analphabètes et peu instruits pour plus de la moitié d’entre eux. Beaucoup étaient également inexpérimentés en raison du turnover. Des cours à destination du personnel furent mis en place, quand des écoles ne furent pas ouvertes au sein même des établissements. En conséquence, leurs compétences s’étaient quelque peu élevées. Le dernier motif concernait l’essor de la psychiatrie de secteur dans plusieurs villes [56].

25Les progrès réalisés du point de vue de l’équipement et du personnel étaient censés autoriser un meilleur travail d’articulation des opérations thérapeutiques, même si les responsables de la Section de psychiatrie admettaient volontiers que la situation était encore loin d’être parfaite. Ils reconnaissaient aussi que Moscou était avantagé par rapport à la province où les psychiatres devaient déployer des « forces héroïques ». Selon Grombakh, les conditions dans les hôpitaux s’améliorèrent dès 1920. Plusieurs d’entre eux profitèrent même de travaux de restauration en 1923. Néanmoins, leur fonctionnement continuait toujours dans la deuxième moitié de la décennie à être grevé par la surpopulation. Le rôle du service public de protection mentale n’en était donc que plus important en en réduisant l’engorgement. Moscou avait en effet été découpé en huit secteurs, au lieu des quatre qui existaient autrefois, chacun ayant un psychiatre à leur tête, en charge notamment de suivre les malades à domicile et de faire hospitaliser ceux pour qui cela était vraiment nécessaire [57].

Un personnel infirmier insuffisant et peu investi

26Nonobstant les changements que l’administration psychiatrique entendait initier, les asiles présentaient un fonctionnement fort éloigné de la rationalisation et de la médicalisation défendues par ses porte-parole, comme en attestaient l’organisation et le travail du personnel infirmier (infirmier, aide-soignant et garde-malade) qui présentaient la particularité d’être dirigés vers des hommes et des femmes dont l’intégrité était garantie par l’institution. Mais le Comité central du Syndicat panrusse des travailleurs du domaine sanitaro-médical (tsk Vsemedikosantroud) livrait en 1923 un tableau calamiteux qui prévalut toutes les années 1920. Aucune « discipline de travail » ne régnait dans les hôpitaux et les soins dispensés y étaient médiocres. D’après le tsk Vsemedikosantroud, la mauvaise production médicale était liée au manque de personnel qualifié et aux difficultés à pourvoir les places vacantes du fait des bas salaires et des conditions de travail lamentables. C’était jusqu’à la moitié du personnel nécessaire qui faisait défaut. Des établissements pouvaient même manquer d’un médecin, le nombre de psychiatres chutant d’année en année. Plus généralement, le roulement des employés, pour qui ce poste n’était qu’un pis-aller provisoire, était « colossal [58] ».

27Le recrutement des employés relevait de l’administration de l’établissement qui pouvait consulter le Comité local. Les hôpitaux de Moscou recouraient à la « bourse du travail » (birja trouda) dont la mission était de mettre en relation un demandeur d’emploi avec un employeur éventuel. Toutefois, le médecin chef de l’hôpital n^o 1 se lamentait que celle-ci ait soutenu à maintes reprises des personnes qui n’étaient absolument pas formées aux soins psychiatriques et à la production médicale [59]. Les établissements n’avaient d’autre choix que de recruter ceux qui se présentaient, même si leurs compétences étaient des plus réduites. À Moscou, le nombre d’employés « illettrés » et « peu instruits » était « très élevé » en 1924, en particulier chez les femmes : si 6,6 % du personnel masculin était analphabète, le pourcentage atteignait 21,7 % chez les femmes [60]. L’asymétrie de genre pouvait être encore plus marquée en province. En 1928, dans l’hôpital Iakovenko de la région de Moscou et dans la colonie Litvinov près de Tver, seules 3 % des infirmières et des aides-soignantes avaient achevé le secondaire et 8 % suivi des cours spécialisés en soins infirmiers. Presque aucune n’avait jamais travaillé ailleurs [61].

28Le premier des motifs qui poussaient les personnes à travailler dans un hôpital psychiatrique était d’ordre économique. Tout simplement, celles-ci s’adressaient, sans égard de la tâche à réaliser, à une institution susceptible de les embaucher. La proximité géographique pouvait aussi être un critère déterminant, en particulier en milieu rural où la collectivité pesait de tout son poids. Pour les employées de l’hôpital de Bourachevo, non loin de Tver, l’emploi qu’elles occupaient leur permettait de gagner de l’argent pour elles et pour leurs parents tout en restant près d’eux. Comme le révélait leur propos, elles satisfaisaient ainsi la norme sociale : « Il fallait aider notre famille… et nous-mêmes nous attifer… Il n’y avait pas d’autre place plus proche… On ne voulait pas partir loin des nôtres [62]. » Mais les membres subalternes comptaient d’anciens reclus qui n’étaient pas parvenus à se réinsérer dans la vie sociale une fois rendus à la liberté. En sollicitant un emploi là où ils avaient été internés, ceux-ci entendaient revenir dans un lieu où nul faux-semblant n’était requis. Leur stigmate s’y effaçait, quand il ne prenait pas un tour plus positif. En effet, des psychiatres voyaient en eux de bons employés potentiels au motif que le spectre d’un nouvel internement était à même de prévenir les abus [63].

29Le personnel était constitué du tout-venant qui n’avait suivi aucun cursus médical et était peu attaché à l’institution. Les infirmiers eux-mêmes étaient à peine formés. Au mieux, ils avaient assisté à une formation de quelques semaines mise en place par la Section psychiatrique. Puisqu’ils ignoraient les traitements et la manière de soigner les reclus, les employés apprenaient sur le tas avec l’aide de leurs collègues. Il reste que l’approche théorique de la maladie mentale qui s’était élaborée depuis la fin du xix^e siècle leur échappait largement. Leur vision était celle du sens commun qui cultivait deux représentations distinctes. La première faisait de la démence l’expression de la présence divine et à la figure du fol-en-Christ que l’on croyait inspiré par Dieu [64]. Mais cette image voisinait avec celle qui réduisait l’insensé à un être déshumanisé dénué de grâce, ayant perdu la raison et ramené à une forme de bestialité. Son état lui ôtait jusqu’à la possibilité de relever d’une pathologie et donc d’être guéri. Une telle conception des reclus venait alors contredire l’idéologie des institutions psychiatriques dont les médecins étaient les garants. Le chef de service de l’hôpital Kachtchenko se plaignait en 1924 de ce que les aides soignants méconnaissaient leur responsabilité et que les infirmières devaient davantage s’investir [65]. Une enquête conduite à la fin des années 1920 auprès des travailleurs psychiatriques continuer à pointer leur faible engagement à l’endroit des malades [66].

Des internés en grande détresse

30Si les médecins reprochaient à leurs subordonnés leur négligence, ils n’en admettaient pas moins que les conditions de travail fussent rendues malaisées par le surpeuplement qui affectait les établissements. Ainsi, dans l’hôpital Kachtchenko, le département pour agités abritait jusqu’à 50 individus au lieu des 30 pour lesquels il était prévu [67]. Outre les malades mentaux, les hôpitaux accueillaient drogués et alcooliques. Les derniers y représentaient près de la moitié des admis de l’hôpital Kachtchenko au milieu des années 1920 (pour une proportion de 18-20 % avant la Révolution). L’augmentation des chiffres était moins liée à la psychiatrisation de l’alcoolisme qu’au refus des hôpitaux généraux de recevoir des patients qui provoquaient troubles et désagrément [68]. La surpopulation hospitalière psychiatrique, de l’ordre de 30 % en rsfsr en 1927, obligeait à refuser nombre d’admissions et à laisser les personnes à la charge de leur famille ou d’autres structures [69]. Surtout, elle sapait la répartition des malades entre les différents départements, imposant à la section à la santé du Soviet de Moscou de rappeler en 1925 la nécessité de séparer les « malades nerveux » des « malades psychiques » afin de respecter leur état : « Certains malades psychiques peuvent être violents, tandis que ceux [malades des] nerfs exigent du calme [70]. ».

31La carrière des internés au sein d’un établissement psychiatrique était courte, puisque ceux-ci y séjournaient généralement moins d’un an [71]. Mais la surpopulation avait pour conséquence première de les faire tous cohabiter dans un lieu rendu inadapté. La très grande promiscuité empêchait, ou du moins compliquait l’appropriation d’un espace à soi et constituait un obstacle au maintien de l’intimité en plaçant tout un chacun sous le regard de l’autre, de sorte que tous les aspects de la vie étaient bafoués. La présentation de soi était en outre fortement dégradée par la pénurie de vêtements et de chaussures. Cette forme de dégradation était à même d’amplifier l’humiliation de l’internement, avivée notamment lors des visites des proches. S’y ajoutaient les offenses d’agents hospitaliers qui s’autorisaient à insulter ou à battre les malades. L’attitude d’un aide soignant (sanitar) du département des hommes de l’hôpital psychiatrique de Moscou n^o 1 était si outrageante à leur endroit que la direction finit par le renvoyer à la suite de plaintes répétées [72]. Un aide soignant de l’hôpital Kachtchenko fut, lui, transféré dans un autre établissement pour avoir frappé un reclus lors d’une garde [73].

32Ces agressions morale et physique accablaient des patients dont le délire était maintenu par leur cohabitation forcée. Qui plus est, les soins qu’ils réclamaient ne pouvaient être mis en œuvre du fait de la surpopulation et du manque d’effectif. Près d’un tiers d’entre eux était ainsi rendu à la société sans que leur état ait connu une quelconque amélioration [74]. La thérapeutique défendue par les responsables de l’administration psychiatrique rejetait le principe de la contrainte à l’image de ce qui se faisait en Europe. Et quelques établissements autorisaient effectivement les personnes à circuler librement et ne pratiquaient ni l’isolement ni l’enveloppement humide pour leur préférer le « régime de lit » (postel’nyi rejim) [75]. Néanmoins, sauf en ces rares hôpitaux qui faisaient figure d’exceptions, les patients étaient le plus fréquemment enfermés dans les chambres et l’enveloppement humide était d’un usage répandu. De même, la camisole de force et l’isolement étaient souvent utilisés, quand les malades n’étaient pas tout simplement attachés à leur lit. Rapportant ces procédés, Prorozov les regrettaient d’autant plus que, disait-il, certains perduraient à les considérer comme des « mesures de soin [76] ». Dans pareilles circonstances, le travail thérapeutique, destiné à aider le malade à reprendre pied dans la vie quotidienne, ne touchait alors qu’un nombre limité d’entre eux, occupé à des travaux ménagers, artisanaux et de jardinage [77].

33En définitive, les établissements psychiatriques ne représentaient jamais rien d’autre pour la plupart des internés qu’un lieu pénitentiaire et leurs employés, des « geôliers », voire des « tortionnaires ». Ceux-ci le disaient sans détour : « Ce n’est pas un hôpital, mais une prison. » Les soins prodigués étaient dès lors perçus comme autant de châtiments. Lorsqu’on leur faisait des piqûres de morphine et qu’on les gavait, les malades criaient au « poison » ; ils dénonçaient l’enveloppement comme une entrave et l’immobilisation comme une torture. L’administration des actes était donc un moment de tension mettant en jeu le pouvoir psychiatrique qui pouvait buter contre la dénonciation ou le désaccord. Afin de protester contre le traitement qui leur était infligé, les malades menaient des grèves de la faim, quand ils ne prenaient pas à partie le personnel, verbalement et physiquement [78]. À Pétrograd, les protestations se muèrent en 1922 en une révolte organisée qui ne put être matée qu’avec l’intervention de la police et de forces armées [79]. Par ailleurs, les conditions de l’internement et la douleur qu’elles nourrissaient conduisaient des patients à tenter de s’échapper : 925 tentatives réussies étaient officiellement comptabilisées pour la rsfsr en 1924 [80]. D’autres se repliaient toujours un peu plus sur eux-mêmes jusqu’au suicide. Ainsi de ce paralytique qui mit fin à ses jours à la suite d’une dispute avec sa femme, lors de la visite qu’elle lui rendit, parce qu’on lui avait refusé de rentrer à son domicile [81].

Conclusion

34En collaborant avec les bolcheviks, les psychiatres acquirent la légitimité qu’ils revendiquaient pour eux depuis la fin du xix^e siècle. Ils l’utilisèrent pour amorcer la réforme des institutions psychiatriques et, au-delà, installer une « psychiatrie de secteur ». La rationalisation du fonctionnement des établissements était au cœur du projet porté par la Section de neurologie et de psychiatrie et, selon elle, les hôpitaux prenaient bien cette direction. En réalité, leur dessein était affecté par des facteurs de toutes sortes. La première cause, d’ordre financier, ne permettait pas aux responsables des établissements de disposer des ressources nécessaires pour les malades et le personnel. Le deuxième facteur était la diversité des personnes qui étaient internées : non seulement des malades mentaux, mais aussi des alcooliques. Cette hétérogénéité impliquait des tâches toujours plus nombreuses qui débordaient les procédures et les méthodes pensées pour les maladies mentales. De surcroît, la surpopulation hospitalière, qui était la troisième source de perturbation, entraînait une concurrence des reclus pour le matériel, les médicaments et le personnel. La dernière grande cause de déstabilisation était la pénurie d’infirmiers et d’aides soignants, peu ou mal formés aux tâches à accomplir et dépassés par les patients. Au bout du compte, l’organisation des hôpitaux était déterminée par la capacité de leurs dirigeants à composer localement avec ces éléments pour y développer une production médicale, dans la mesure du possible.

35Dans la deuxième moitié des années 1920, la situation des établissements psychiatriques inquiétait. Si elle n’était pas comparable à celle qui avait prévalu lors de la guerre, quand sévissaient notamment famine et épidémies, leurs responsables craignaient qu’elle ne se détériore. Des psychiatres déclaraient que la santé mentale et nerveuse de la population était amenée à se dégrader, Grombakh pointait un faisceau de facteurs : la « situation économique », l’« indigence », le « surmenage », « se battre pour conserver sa place », « la peur du chômage ou le chômage vécu » et le « besoin en logement » [82]. Quelques mois plus tard, un projet d’ordonnance soulignait que la « construction socialiste, s’accompagnant de l’industrialisation du pays, par l’élévation brutale du niveau culturel des masses, par le rythme rapide de ce développement, doit inévitablement augmenter le nombre de névrosés et de personnes affectées de maux proches des maladies mentales, car participent à cette construction des contingents portés par un élan d’enthousiasme qui n’épargnent pas leurs forces, mais ne sont pas aptes à un travail intensif, stressant et sans cesse changeant [83] ». Tandis que la refondation de l’ordre social était à même de susciter toujours plus de désordres chez les individus, il était donc suggéré que la psychiatrie, dans sa dimension préventive et associée à la neurologie, serait amenée à jouer un rôle accru dans la construction de la société soviétique.