Formaliser les pratiques existantes pour les faire correspondre aux procédures

17Invités à comparer leurs pratiques actuelles et celles avant l'installation en MSP [51], les professionnels considèrent en majorité qu'il y a peu de changements dans leur exercice quotidien, exceptée la nouvelle proximité géographique avec d'autres professionnels du fait du regroupement dans une même structure. Ils affirment pour le reste avoir maintenu l'essentiel de leur organisation et continuer à pratiquer leurs soins comme ils le faisaient auparavant. Par exemple, dans cinq MSP, les médecins étaient pour la plupart déjà regroupés dans un même cabinet et organisaient leurs consultations de manière à assurer une offre en continu aux mêmes horaires que ceux imposés par l'ACI. Concernant la coordination entre professionnels, ils affirment qu'ils partageaient déjà de l'information sur certains cas de patients quand ils l'estimaient nécessaire, de manière informelle par téléphone, par e-mail ou (plus rarement) de visu. Le maintien de l'existant est d'ailleurs une condition du choix d'installation en MSP pour certains professionnels, à l'image de cette infirmière :

18

« C'était l'une de mes conditions pour venir m'installer ici, continuer à faire mes soins, continuer à faire mes tournées, à aller au domicile de mes patients. Enfin, à faire mon travail d'infirmière, quoi ! C'est ce que j'aime. Après, j'ai un bureau ici, je passe, je viens déposer un papier, je croise untel... Mais je continue comme avant. (infirmière, MSP 4 [52])

19Nous faisons l'hypothèse que les professionnels acceptent d'autant mieux la contractualisation avec les autorités publiques qu'elle reprend en grande partie ce qu'ils faisaient déjà informellement [53].

20

« Globalement, ça n'a pas non plus changé nos pratiques quotidiennes. On faisait déjà ces choses-là avant que ce soit chiffrable, avant que ce soit écrit. (médecin généraliste, MSP 2)

21

« Quand on a vu ce que ça voulait dire de monter une maison, c'était de formaliser des choses qu'on faisait déjà. Parce qu'en fait, on était déjà réunis en groupe médical. Même si, bien sûr, on n'avait pas de projet de santé tel que l'entend l'ARS maintenant. Mais à l'époque, c'était déjà travailler ensemble, partager des charges, un mode de fonctionnement. C'était pas formalisé mais c'était déjà ça. (médecin généraliste, MSP 3)

22Un travail de formalisation est toutefois nécessaire pour que les professionnels puissent justifier du respect des critères obligatoires de l'ACI. Il s'agit pour eux de rendre compte de ce qu'ils font déjà, par écrit : présenter certaines prises en charge sous forme de protocoles, rédiger des documents prouvant la tenue des réunions (ordres du jour, comptes rendus) et rassembler divers documents (pour attester, par exemple, du nombre de professionnels présents dans la MSP ou de l'utilisation du logiciel commun). L'ensemble de ces informations est présenté dans un rapport d'activité envoyé annuellement par les MSP aux CPAM et aux ARS, dont dépend l'octroi des rémunérations complémentaires. Cette formalisation permet aux professionnels de se prémunir d'une remise en cause par les autorités publiques, comme l'ont déjà observé Patrick Castel et Ivanne Merle [54] ainsi que Charlotta Levay et Caroline Waks [55].

Réinterpréter les procédures pour les adapter aux pratiques existantes

23Le respect de certaines procédures de l'ACI, qui ne renvoient pas directement à des pratiques existantes, suppose toutefois plus qu'une simple formalisation par écrit. Nos observations révèlent que le caractère parfois imprécis de ces procédures (déjà constaté dans d'autres secteurs du système de santé [56]) crée une marge de man uvre pour les professionnels qui peuvent les réinterpréter dans un sens qui leur convient. Ce faisant, ils adaptent les procédures au cours de leur mise en  uvre.

24En effet, l'ACI ne définit pas strictement ce qu'est une réunion pluriprofessionnelle de concertation (durée, professionnels présents, modalités de prise de décision, documents produits, etc.). Concernant les protocoles, si la Haute autorité de santé (HAS) a publié une liste de sept protocoles validés au niveau national [57], ceux-ci peuvent être interprétés différemment au niveau local : le protocole relatif au diabète, par exemple, prend la forme d'une coordination entre médecins généralistes et pédicures-podologues [58] dans les MSP 4 et 5, alors qu'il renvoie à des actions de prévention réalisées par une infirmière dans la MSP 2. Quant au logiciel informatique commun, si le ministère de la Santé a publié une liste de logiciels « labellisés » parmi lesquels les professionnels doivent choisir [59], il n'est pas précisé combien de professionnels, ni lesquels, doivent l'utiliser pour qu'il soit considéré comme effectif.

25Ces imprécisions permettent aux professionnels d'adapter les procédures à leurs situations quotidiennes. Par exemple, pour atteindre le nombre annuellement requis de réunions pluriprofessionnelles, les MSP 2 et 4 comptabilisent les discussions informelles pendant la pause du déjeuner : si les professionnels échangent bien des informations nécessaires aux prises en charge coordonnées de certains patients, ils le font en dehors des réunions prévues à cet effet par l'ACI. Dans une autre structure (MSP 6), afin de respecter le nombre de protocoles demandé, ils présentent dans leur rapport d'activité un protocole intitulé « Démarche qualité » (consistant en des réunions régulières avec un médecin extérieur à la structure proposant un audit de la qualité des prises en charge), qui ne correspond à aucun de ceux listés par la HAS. Les professionnels justifient son existence par le fait que la qualité est un objectif commun à tous les protocoles développés dans la MSP. Nous observons ainsi bien un « découplage [60] » entre les procédures de l'ACI et les pratiques réelles des professionnels.

26Mais ce respect des procédures, qu'il passe par une formalisation des pratiques existantes ou une réinterprétation des procédures, n'est pas sans poser de difficultés aux professionnels. Il suppose différentes activités en marge des soins, indispensables à la contractualisation avec les autorités publiques : organisation des réunions, remplissage de documents administratifs, écriture de protocoles, gestion du personnel, relations avec les autorités publiques, etc. Les rémunérations complémentaires ont d'ailleurs pour objet de dédommager le temps passé à ces activités afin qu'elles ne représentent pas un manque à gagner pour les professionnels qui acceptent de leur dédier du temps en plus (ou au détriment) de leur temps de consultation [61]. Les professionnels qui font le choix de s'impliquer dans ces activités (deux à trois par structure, le plus souvent un médecin généraliste en binôme avec un professionnel paramédical) soulignent unanimement leur caractère « lourd » ou « contraignant » et certains craignent de ne pas trouver de professionnels pour les seconder ou les remplacer dans ces activités (c'est le cas notamment de médecins dans les MSP 1, 2 et 6, dont les départs à la retraite approchent).

27La MSP 3 est un cas particulier intéressant à considérer car il révèle que les difficultés à respecter les procédures peuvent s'avérer bloquantes dans le processus de contractualisation avec les autorités publiques. À un premier niveau, les professionnels ont bien formalisé leurs pratiques existantes, sous forme d'un projet écrit présenté à l'ARS, comportant plusieurs protocoles de soins notamment. Dix-huit mois et de nombreuses réunions de travail ont été nécessaires pour ce travail de formalisation, mais la CPAM a refusé de signer l'ACI car la cible des cinq protocoles n'avait pas été atteinte : d'une part, les professionnels n'en ont formalisé que quatre et, d'autre part, l'un des protocoles (prévoyant un suivi des nourrissons par des infirmières puéricultrices) ne correspond pas à ceux listés par la HAS. Elle proposera aux professionnels de reculer le moment de la signature de l'ACI pour leur laisser le temps de reformuler leurs protocoles, mais ceux-ci refuseront le travail supplémentaire demandé et préféreront abandonner l'idée de contractualiser :

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« L'ARS nous a dit que notre projet de santé était très beau. Ils ont quand même un peu tiqué sur la puériculture, ils ont trouvé que c'était trop novateur, alors que c'était vraiment le truc qui nous tenait à c ur parce que y'a plus de pédiatres, que ça nous prend du temps à nous les médecins alors que certaines consultations pourraient être largement faites par des infirmières puéricultrices [62]. Mais au final, c'est passé, l'ARS a validé le projet. Ensuite, la CPAM est venue pour nous faire signer le contrat. Quand la personne de la CPAM a vu notre projet, elle nous a dit : C'est bien, mais va falloir écrire d'autres protocoles. Sur la BPCO, par exemple [broncho-pneumopathie chronique obstructive, maladie pulmonaire chronique], ou l'obésité de l'adolescent. Ohhhh ! J'ai cru que certains allaient se taper dessus ! Parce que ça faisait 18 mois qu'on bossait dessus, c'était des protocoles qui nous tenaient à c ur, qui allaient nous faire gagner du temps. Et fallait faire autre chose pour remplir leurs cases ? [Silence] Et puis quelques mois après, ils sont revenus en nous disant que nos protocoles pouvaient finalement rentrer ! Mais mes collègues, là, ils étaient complètement braqués, c'était fini. On aurait peut-être pu rédiger un cinquième protocole... mais je ne pouvais rien faire. Et je les comprends. (médecin généraliste, MSP 3)

29La médecin généraliste à l'initiative du projet, citée ci-dessus, s'est finalement dite épuisée de tout porter à bout de bras » et prête à « jeter l'éponge » [63]. Ce cas particulier nous permet d'identifier deux facteurs pouvant bloquer la contractualisation avec les autorités publiques : d'un côté, certaines autorités publiques peuvent se montrer moins flexibles dans l'application des procédures et, de l'autre, certains professionnels semblent moins disposés à réinterpréter les procédures afin de les adapter à leurs objectifs.

Utiliser les procédures pour développer de nouvelles pratiques

30Bien que les rémunérations complémentaires de la CPAM aient été conçues comme un moyen de dédommager les professionnels pour le temps passé aux nouvelles activités administratives et de coordination, aucune obligation n'existe quant à leur utilisation. Ainsi certains professionnels décident-ils de les employer différemment, pour acheter du matériel médical, par exemple (MSP 4), ou pour financer de nouvelles activités qu'ils estiment répondre à leurs besoins mais qui n'ont pas été prévues par les autorités publiques (MSP 2 et 6).

31Le cas de la MSP 2 illustre cette utilisation stratégique des rémunérations. Les professionnels ont prévu d'utiliser une partie de la somme versée par la CPAM pour financer de nouvelles prises en charge (en matière de veille psychologique pour les personnes âgées, d'accès à la contraception pour les patientes mineures et de coordination avec l'hôpital pour prévoir les entrées et les sorties de patients) qui ne sont pas reconnues dans la nomenclature des actes couverts par l'Assurance maladie et pour lesquelles les patients ne peuvent donc pas être remboursés. Les professionnels de la MSP 2 ont vu dans les rémunérations complémentaires un moyen de rémunérer le temps dédié à ces activités sans faire payer les patients :

32

- Interviewée : Bon, on rentre dans le jeu, hein, on rentre dans les cases de la CPAM et on touche les rémunérations. Mais après, on fait ce qu'on veut. Non mais en plus, on y rentre réellement ! Je veux dire que ce qu'ils demandent, on le fait. Mais pour moi, c'est pas le principal. Ça nous donne les moyens de faire ce qu'on a vraiment envie de faire, sur des sujets que la Caisse [d'assurance maladie] n'a pas forcément repérés mais qui nous semblent importants.
- !Enquêtrice : Et... par exemple ?
- Interviewée : Par exemple, on est en train de mettre en place une veille psychologique avec la psychologue. Mais ça rentre pas dans leurs cases alors qu'il nous faut un financement pour lui payer ses interventions. Pareil pour la contraception, on veut mettre en place un accès facile et anonyme à la contraception, donc sans passer la carte vitale des patientes. Mais on a besoin de financements pour se payer [les consultations]. Donc faut qu'on dégage des sous pour faire des actions comme ça, qui nous paraissent primordiales. (médecin généraliste, MSP 2)

33Si rien n'empêche légalement cette utilisation discrétionnaire des rémunérations complémentaires, elle sort du cadre pensé par les autorités publiques. L'avis de celles-ci sur les libertés prises par les professionnels est d'ailleurs ambivalent. En entretien, deux représentants de l'ARS regrettent de ne pas avoir été consultés avant la mise en place de ce qu'ils définissent comme des « prestations dérogatoires », tout en considérant « louable » [64] ce choix de rémunérer certains professionnels pour développer une nouvelle offre de soins plutôt que de rémunérer le temps passé aux activités administratives et de coordination. Par la suite, cette ARS proposera d'ailleurs aux professionnels de la MSP 2 de les accompagner dans le développement d'une de ces activités qu'elle juge « innovantes ». Elle souhaite en l'occurrence faire de la coordination avec l'hôpital un protocole qui pourrait être généralisé sur tout le territoire régional. Depuis, des réunions régulières sont organisées par l'ARS avec les professionnels de la MSP afin d'écrire conjointement ce protocole.

34La MSP 6 fournit un autre exemple de cette utilisation stratégique des rémunérations de la CPAM. En plus des réunions de concertation internes à la structure, les professionnels organisent trois autres types de réunions avec des professionnels extérieurs à la MSP, en matière de maintien à domicile des personnes âgées, de santé mentale et de prise en charge des addictions. Les rémunérations complémentaires servent ici à rémunérer le temps passé à ces réunions non prévues par l'ACI.

Une appropriation différenciée des procédures de rationalisation

35La diversité des cas considérés dans cette étude nous permet finalement de distinguer trois profils types de MSP, selon leur niveau d'appropriation des procédures de rationalisation. Bien qu'ils ne puissent rendre compte de la diversité des situations sur le territoire national ni des particularités de chaque structure, ils nous semblent pouvoir être un outil pour appréhender le processus d'appropriation différenciée des procédures de rationalisation d'une MSP à une autre.

36Nous identifions d'abord un profil de MSP que nous qualifions de « résistantes » et qui correspond, en l'espèce, à la MSP 3. Bien qu'ayant procédé à la formalisation de pratiques existantes dans l'objectif de signer l'ACI, cette structure n'a que partiellement réalisé le travail d'adaptation des procédures : les professionnels n'ont notamment pas réussi à élaborer des protocoles qui auraient pu à la fois répondre aux exigences de la CPAM et correspondre à leurs pratiques quotidiennes. N'ayant finalement pas signé l'ACI et ne percevant ainsi pas les rémunérations complémentaires, il ne leur est pas possible d'en faire une utilisation discrétionnaire pour développer de nouvelles pratiques. Les professionnels s'estiment non reconnus par les autorités publiques pour leur effort de transformation de leurs pratiques.

37Un autre profil de MSP, qualifiées de « stratégiques », renvoie aux MSP 2 et 6. Dans ces structures, le travail de formalisation et d'adaptation des procédures n'a pas posé de difficulté majeure et a été considéré par les professionnels davantage comme un moyen pour atteindre d'autres objectifs. Ces deux structures, qui ont mis les autorités publiques devant le fait accompli de nouvelles pratiques financées grâce aux rémunérations complémentaires, sont qualifiées de « modèles » ou de « vitrines » [65] des MSP par les représentants des ARS et des CPAM. Certaines de ces pratiques sont d'ailleurs reprises par les autorités publiques dans l'objectif de les généraliser dans d'autres structures.

38Entre les deux, nous identifions des MSP « dociles », correspondant aux MSP 1, 4 et 5. Les professionnels de ces structures ont bien formalisé leurs pratiques existantes afin de respecter les critères de l'ACI et ont également réussi à réinterpréter certaines des procédures pour les faire correspondre à leurs pratiques. Ils ont ainsi obtenu la reconnaissance officielle des ARS en tant que MSP et signé l'ACI, ce qui leur permet de toucher les rémunérations complémentaires. Au moment de l'enquête, ces structures n'avaient toutefois pas fait une utilisation stratégique de celles-ci. Le tableau 2 modélise ces trois profils types de MSP rencontrés sur le terrain.

Tableau 2. Différents niveaux d'appropriation des procédures de rationalisation en MSP [66] [67]

Tableau 2. Différents niveaux d'appropriation des procédures de rationalisation en MSP [66] [67]

39Une étude dans le secteur agricole a identifié de la même manière des réponses différenciées des agriculteurs face à l'augmentation de la « paperasse » (ou du travail bureaucratique) dans le cadre de la réforme de la politique agricole commune (PAC), en fonction de la capacité d'apprentissage des nouvelles normes et procédures par les agriculteurs et de mise en conformité de leurs activités avec celles-ci [68]. L'un des intérêts de cette étude est de faire la lumière sur la dimension symbolique de la paperasse, considérée par certains agriculteurs comme une remise en cause de leurs efforts et de leur conscience professionnelle alors que d'autres y voient le moyen de s'affirmer comme des « pionniers » de la réforme [69], en gérant de manière stratégique le travail bureaucratique qui leur incombe. L'auteure explique ces différentes réponses par les trajectoires des agriculteurs, mais ne considère toutefois pas les formes organisationnelles comme des variables déterminantes. Dans notre cas d'espèce, si les trajectoires de certains professionnels se distinguent, nous identifions également des variables organisationnelles renvoyant à la structure formelle des MSP ainsi qu'aux relations informelles qui se jouent au cours de l'action collective, entre professionnels et avec les autorités publiques [70].

40La mise en perspective des MSP « résistantes » et « stratégiques » permet en effet d'identifier quatre variables principales qui pourraient expliquer l'appropriation différenciée des procédures : la taille de la structure, l'identité du professionnel « leader [71] », le partage entre plusieurs professionnels du travail de mise en  uvre des procédures et la souplesse des autorités publiques face aux adaptations des procédures (nous détaillons ce point dans la troisième partie). Nos données révèlent que dans les MSP « stratégiques », un médecin est particulièrement investi dans la mise en  uvre des procédures de l'ACI et qu'il s'agit d'un professionnel sénior (proche de la retraite), ayant en parallèle des fonctions de représentation (syndicales ou ordinales) et connu sur le territoire pour son investissement de longue date dans la transformation de l'offre de soins. Cet investissement particulier se conjugue avec un partage du travail de mise en  uvre des procédures avec d'autres professionnels de la MSP qui permet à ce leader de ne pas être seul à absorber cette surcharge de travail. De plus, les professionnels de ces structures qualifient de « bonnes » leurs relations avec les autorités publiques. Enfin, ces structures sont de petite taille (environ 15 professionnels). Dans la MSP « résistante », au contraire, le médecin le plus investi dans la mise en  uvre des procédures n'est reconnu dans son rôle de leader que par une partie des professionnels. Plus jeune que les médecins leaders des autres MSP, il n'a pas de fonction particulière de représentation. De plus, il réalise l'essentiel du travail de mise en  uvre des procédures, peu de professionnels souhaitant s'investir dans ces tâches à ses côtés. Par ailleurs, les professionnels de cette MSP témoignent de relations historiquement « tendues » avec les autorités publiques. Enfin, la MSP regroupe près de trois fois plus de professionnels que les MSP « stratégiques ». Les MSP dites « dociles » présentent quant à elles des combinaisons différentes de ces variables explicatives (voir tableau 3 en annexe).

41Ces hypothèses sur les déterminants de l'appropriation des procédures sont bâties sur un échantillon restreint de MSP et mériteraient d'être testées à une plus large échelle [72]. Par ailleurs, l'identification de profils types ne doit pas masquer les points de convergence entre MSP. La MSP 3 n'est en effet pas la seule à ne pas respecter l'ensemble des procédures de l'ACI. Ainsi, la MSP 1 n'a-t-elle pas encore mis en place de protocoles et la MSP 5 n'a-t-elle pas de logiciel commun (la mise en place de ces procédures était, au moment de notre enquête, en cours de discussion parmi les professionnels). Bien qu'il s'agisse de critères conditionnant la signature de l'ACI, les deux structures ont pu contractualiser avec les autorités publiques. Ces cas particuliers révèlent que les autorités publiques locales ne font pas la même application des textes officiels, ce qui laisse une plus ou moins grande marge de man uvre aux professionnels pour les mettre en  uvre.

Des autorités publiques qui dépendent de l'adhésion des professionnels libéraux

43Nos observations révèlent que les autorités publiques ont une capacité limitée à remettre en cause les éléments formalisés par les professionnels dans leurs rapports d'activité à travers lesquels ils rendent compte de leurs pratiques. D'abord, parce que l'activité quotidienne des professionnels reste largement invisible aux yeux des autorités publiques : les visites de l'ARS et de la CPAM en MSP sont rares (l'ACI en prévoit une par an) et parfois spontanément demandées par les professionnels eux-mêmes. C'est le cas de la MSP 5 qui, ne parvenant pas à choisir un logiciel qui convienne à tous, a sollicité l'ARS et la CPAM pour venir constater la difficulté et aider les professionnels à faire un choix. Ensuite, car les autorités publiques font souvent preuve de souplesse quand elles constatent que les professionnels n'appliquent pas strictement les procédures. Le refus de la CPAM de signer l'ACI avec la MSP 3 est un cas isolé, les autres structures de notre panel continuant en effet de toucher les rémunérations complémentaires bien que leurs rapports d'activité attestent que certaines procédures de l'ACI ne sont pas mises en place. Nous venons de le voir avec la MSP 5, qui n'a pas de logiciel commun, et avec la MSP 1, qui n'a pas encore élaboré de protocoles, et nous avons également évoqué le cas de la MSP 6 dont l'un des protocoles ne correspond pas aux recommandations de la HAS.

44Ces éléments sont, selon nous, le signe de la dépendance des autorités publiques vis-à-vis des professionnels, celles-ci tenant davantage au développement du nombre de MSP qu'à l'application stricte des procédures de l'ACI dans chacune d'elles. Elles acceptent ce faisant le « bricolage [73] » des professionnels au cours de la mise en  uvre des procédures, qui apparaît comme une condition de leur adhésion. Une représentante d'une CPAM reconnaissait d'ailleurs cette tolérance :

45

« C'est vrai que quand un texte sort, c'est extrêmement théorique. Mais un texte, ça doit vivre. Et dans l'application, c'est assez souple. Par exemple, pour les protocoles, si on lit le texte, on se dit Waouh ! Mais en fait, on n'a jamais refusé les protocoles qui nous ont été soumis. On arrive toujours à les raccrocher à une priorité nationale. Y'a vraiment eu des tolérances à la Caisse nationale [de l'assurance maladie]. Parce qu'elle veut que ça marche. (responsable d'une CPAM)

Des professionnels libéraux qui acceptent de rendre des comptes aux autorités publiques

46Exceptés quelques rares cas isolés, les professionnels interrogés partagent l'idéal de l'autonomie professionnelle et revendiquent leur statut libéral [74] : liberté dans leurs décisions de prise en charge, liberté d'organisation (congés, horaires, etc.), refus d'une hiérarchie avec les autres professionnels, etc. Ils sont ainsi majoritaires à se plaindre en entretiens des comptes à rendre aux autorités publiques. De plus, tous les professionnels impliqués dans les activités de gestion des MSP estiment que le travail bureaucratique s'est accru entre la phase d'expérimentation des rémunérations complémentaires (qui a débuté en 2010 et ne concernait alors que quelques structures) et la phase actuelle de contractualisation avec l'ACI qui a vocation à être généralisée à toutes les MSP. À l'image de ce médecin : [75]

47

«Les premières années, c'était tout beau, tout rose. Et puis après... On était depuis le début dans l'expérimentation des nouvelles rémunérations. Mais après, y'a eu le Règlement arbitral et maintenant l'ACI. Et ça a été de plus en plus lourd, avec plus de critères à remplir, plus d'exigences de la part de l'ARS et de la CPAM. Et franchement, c'est là que le modèle a ses limites. Tout ce qui est source de conflit entre nous, c'est ça, c'est l'administratif et tout ce qui est imposé. Parce que même si on travaille en MSP, on reste libéraux. Et parfois on a l'impression qu'on n'a plus la liberté d'exercer comme on le voudrait. Parce qu'on nous impose de tout faire rentrer dans des cases, de tout formaliser. Enfin voilà, parfois on a l'impression de faire plus de paperasse et de réunions que de vraie médecine, quoi. (médecin généraliste, MSP 6)

48Les professionnels acceptent toutefois les contraintes qu'ils évoquent, comme en attestent leur choix de s'installer en MSP et leur volonté de signer l'ACI (le cas de la MSP 3 illustrant d'ailleurs la liberté de refuser cette contractualisation). Cela s'explique selon nous de deux manières. D'abord, les professionnels estiment que l'exercice regroupé en MSP est un moyen d'attirer de jeunes médecins, car ceux-ci veulent pouvoir demander des avis à leurs confrères et organiser un roulement dans les plannings de consultations afin d'alléger leur rythme de travail, or exercer seul ne permet pas cette organisation. Ce souci d'attirer de jeunes médecins répond non seulement à une préoccupation unanimement partagée par les professionnels (par les médecins qui craignent une surcharge de travail, mais aussi par les autres professionnels qui dépendent des prescriptions médicales et donc de la présence de médecins sur le territoire) mais également à une préoccupation des autorités publiques et des patients eux-mêmes. Dans ce contexte, les professionnels considèrent que la reconnaissance officielle en tant que MSP est un signal à l'attention des jeunes médecins et de la population. Cet extrait d'entretien illustre ce souci d'assurer l'offre de soins médicale :

49

« Pourquoi on a fait tout ça ? Pour qu'il y ait une pérennisation de l'offre de soins. Parce que même les cabinets de groupe comme nous, on était en danger. Si quelqu'un s'en allait, il était pas remplacé. Mais là, le mode de fonctionnement qu'on a, il attire les jeunes. Pourquoi ? Parce qu'ici, on peut prendre des congés quand on veut parce que y'a toujours quelqu'un. Enfin voilà, ça correspond aux désirs des jeunes médecins. (médecin généraliste, MSP 1)

50 Ensuite, les professionnels considèrent les rémunérations complémentaires comme une reconnaissance de ce qu'ils faisaient déjà (sans oublier les professionnels qui voient dans ces rémunérations le moyen de développer de nouvelles pratiques, comme nous l'avons déjà évoqué) :

51

« Le temps informel, c'est du vrai temps de travail. Donc ce qui nous motive, c'est de se dire que quand on se réunit, c'est normal que ce soit du temps qui est payé. Est-ce que c'est ça qui nous a fait bouger ? Non. Mais que maintenant ce soit reconnu par les rémunérations, c'est bien, oui. Et si on les touchait plus, ça nous ferait c**** quand même car y'aurait plus la reconnaissance de ce qu'on fait ! (médecin généraliste, MSP 4)

52

« Mais c'est vrai que le protocole AVK [76], l'adaptation des traitements, c'est des choses que nous, on sait faire. Qu'on faisait déjà même. Faut pas trop le dire parce qu'on n'a pas trop le droit, mais je crois que c'est le cas partout. Mais on était contents de pouvoir officialiser ça avec un protocole, que ce soit reconnu par la Sécu. Et même plus, avec les nouvelles rémunérations, on pouvait être rémunérés pour le faire ! (infirmière, MSP 3)

53Dès lors, les professionnels acceptent de manière ambivalente de justifier du respect des procédures qui font l'objet de leurs plaintes, sans quoi ils ne peuvent obtenir la reconnaissance des autorités publiques et les rémunérations complémentaires. Ils disent d'ailleurs comprendre l'obligation de rendre des comptes pour percevoir de l'argent public. Nous touchons ici au paradoxe de ce que nous appelons un nouveau statut libéral sous contraintes, sur lequel certains ironisent :

54

« Alors je dis souvent que je suis dans une structure hybride. Je suis à la fois libérale et en structure. On fait des réunions, on met en place des protocoles, on rend des comptes..., ce qu'un libéral ne fait pas en général. Parce que forcément, on nous donne des sommes importantes, donc c'est normal qu'on justifie de notre travail. (psychologue, MSP 2)

55

« Mais nous, on n'est pas des libéraux purs finalement. On est quand même un peu des salariés de la caisse d'assurance maladie [rire]. Moi, je dis que si un jour, on devient salariés, ça nous ira très bien ! Ça nous changera pas beaucoup la vie. (médecin généraliste, MSP 2)

Une relation d'interdépendance renforcée entre autorités publiques et professionnels de santé libéraux

56De ces éléments résulte une dépendance réciproque entre les autorités publiques et les professionnels libéraux des MSP, déjà mise en lumière par François-Xavier Schweyer dans le cas des réseaux de santé [77]. D'un côté, les professionnels acceptent leur nouvelle obligation de rendre des comptes dans l'objectif d'obtenir la reconnaissance des autorités publiques ainsi que les rémunérations complémentaires, dont dépend la pérennité de leur organisation et des activités qu'ils ont développées. D'un autre côté, les autorités publiques dépendent des professionnels libéraux pour assurer le développement en nombre des MSP et, afin d'obtenir leur adhésion, acceptent leur adaptation des procédures ainsi que les activités qu'ils développent de manière discrétionnaire. Ce faisant, les professionnels s'approprient l'instrument d'action publique au cours de sa mise en  uvre et participent, selon nous, à en définir les procédures qui l'opérationnalisent. Si une analyse trop rapide pourrait mener à voir dans les MSP un instrument de type économique [78], dans la mesure où l'État fait usage de rémunérations pour tenter d'orienter le comportement des professionnels, notre analyse a montré qu'elles présentaient toutes les caractéristiques d'un instrument de type conventionnel et incitatif, à travers lequel un « État mobilisateur » recherche l'engagement volontaire des professionnels destinataires [79] et « fait faire plus qu'il ne fait lui-même [80] », à travers un dispositif contractuel. Dès lors, l'État fait le choix implicite de voir la forme de l'instrument MSP et ses effets dépendre de son appropriation par des acteurs non étatiques.

57Cette relation d'interdépendance n'est pas nouvelle, a fortiori dans un système de santé considéré comme corporatiste, dans lequel l'État s'en remet aux professionnels de santé pour organiser l'offre de soins mais où les professionnels entretiennent une relation paradoxale de dépendance vis-à-vis de l'État puisque celui-ci continue de garantir la plupart de leurs libertés professionnelles [81]. Toutefois, elle prend une forme originale en MSP, dans la mesure où elle touche à de nouveaux aspects de l'exercice libéral, jusque-là épargnés par les politiques de régulation : lieu d'installation, organisation de l'offre de soins et organisation de la coordination. Finalement, comme P. Lascoumes et P. Le Galès, nous nous interrogeons sur le choix d'un instrument d'apparence consensuelle (qui répondrait à la fois aux attentes des professionnels de santé, des autorités publiques et des patients) mais dont les effets, notamment sur l'autonomie professionnelle, ne se feront sentir que dans la durée. N'est-ce pas un moyen de dépolitiser le processus de rationalisation en cours dans le secteur des soins primaires ?