L'assurance-maladie américaine à l'heure de la polarisation partisane

Anne-Laure Beaussier

doi:10.3917/rfsp.643.0383

Notes

[1]
Jill Quadagno, One Nation, Uninsured. Why the US Has no National Health Insurance, Oxford, Oxford University Press, 2005.
[2]
Jacob S. Hacker, The Divided Welfare State. The Battle over Public and Private Social Benefits in the United States, Cambridge, Cambridge University Press, 2002 ; Theodore R. Marmor, Jonathan Oberlander, « The Patchwork. Health Care Reform, American Style », Social Science and Medicine, 72, 2011, p. 125-128.
[3]
KCMU/Urban Institute Analysis of 2011, ASEC Supplement to the CPS.
[4]
Chris Jennings, « Proving the Skeptics Wrong. Why Major Health Reform Can Happen Despite the Odds », The Journal of Law, Medicine & Ethics, 36 (4), 2008, p. 728-730.
[5]
Jill Quadagno, « Right-Wing Conspiracy ? Socialist Plot ? The Origins of the Patient Protection and Affordable Care Act », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 39 (1), février 2014, p. 35-56.
[6]
Carolyn H. Tuohy, « Institutional Entrepreneurs and the Politics of Redesigning the Welfare State. The Case of Health Care », communication présentée à la conférence annuelle de l’American Political Science Association, 2012.
[7]
Keith T. Poole, Howard Rosenthal, Congress. A Political-Economic History of Roll Call Voting, New York, Oxford University Press, 2000.
[8]
Ashley E. Jochim, Bryan D. Jones, « Issue Politics in a Polarized Congress », Political Research Quarterly, 66, juin 2013, p. 352-369.
[9]
Barbara Sinclair, Unorthodox Lawmaking. New Legislative Processes in the US Congress, Thousand Oaks, Sage, 2011.
[10]
Woodrow Wilson, Congressional Government. A Study in American Politics, New York, Transaction Books, 1900.
[11]
David W. Brady, « Elections, Congress, and Public Policy Changes. 1886-1960 », dans Bruce A. Campbell, Richard J. Trilling, Realignment in American Politics, New York, W. W. Norton, 1978, p. 176-201 ; « A Reevaluation of Realignments in American Politics. Evidence from the House of Representatives », The American Political Science Review, 79, 1985, p. 28-49 ; David W. Brady, Barbara Sinclair, « Building Majorities for Policy Changes in the House of Representatives », Journal of Politics, 46 (4), 1984, p. 1033-1060.
[12]
David W. Rhode, Parties and Leaders in the Postreform House, Chicago, The University of Chicago Press, 1991 ; John H. Aldrich, David W. Rhode, « The Transition to Republican Rule in the House. Implications for Theories of Congressional Politics », Political Science Quarterly, 112 (4), 1997, p. 541-567 ; Gary W. Cox, Mathew D. McCubbins, Legislative Leviathan. Party Government in the House, Berkeley, University of California Press, 1993.
[13]
K. T. Poole, H. Rosenthal, Congress…, op. cit. ; Barbara Sinclair, Party Wars, Polarization and the Politics of National Policymaking, Norman, University of Oklahoma Press, 2006, et Unorthodox Lawmaking…, op. cit. ; Julian E. Zelizer, On Capitol Hill. The Struggle to Reform Congress and its Consequences, 1948-2000, Cambridge, Cambridge University Press, 2006.
[14]
Sur ce thème, voir notamment Pierre Lascoumes, Pierette Poncela, Réformer le Code pénal, Paris, PUF, 1998 ; Pierre Lascoumes, « Les compromis parlementaires, combinaisons de surpolitisation et de sous-politisation. L’adoption des lois de réforme du Code pénal (décembre 1992) et de création du Pacs (novembre 1999) », Revue française de science politique, 59 (3), juin 2009, p. 455-478 ; Annie Collovald, Brigitte Gaïti, « Discours sous surveillance, le social à l’Assemblée », dans Daniel Gaxie et al., Le « social » transfiguré. Sur la représentation politique des préoccupations « sociales », Paris, PUF/CURAPP, 1990, p. 9-54.
[15]
Cf., par exemple, Philip Manow, « Electoral Rules, Class Coalitions and Welfare State Regimes, or How to Explain Esping-Andersen with Stein Rokkan », Socio-Economic Review, 7 (1), 2009, p. 101-121 ; Maurizio Ferrera, Martin Rhodes (eds), Recasting European Welfare States, Abingdon, Routledge, 2013.
[16]
Cf. notamment Alexander Hicks, Joya Misra, « Political Resources and the Growth of Welfare in Affluent Capitalist Democracies, 1960-1982 », American Journal of Sociology, 177, 1993, p. 668-710 ; Evelyne Huber, Charles Ragin, John D. Stephens, « Social Democracy, Christian Democracy, Constitutional Structure, and the Welfare State », American Journal of Sociology, 99 (3), novembre 1993, p. 711-749.
[17]
Jacob S. Hacker, Paul Pierson, Off Center. The Republican Revolution and the Erosion of American Democracy, New Haven, Yale University Press, 2005, et Winner-Take-All Politics. How Washington Made the Rich Richer and Turned Its Back on the Middle Class, New York, Simon & Schuster, 2011 ; Margaret Weir, Ann Shola Orloff, Theda Skocpol (eds), The Politics of Social Policy in the United States, Princeton, Princeton University Press, 1988 ; Carolyn H. Tuohy, Accidental Logics. The Dynamics of Change in the Health Care Arena in the United States, Britain, and Canada, New York, Oxford University Press, 1999. Cf. également la contribution de Kimberley J. Morgan, « Obstruction ou réforme ? Le Congrès, la réforme du système de santé et les mutations de l’État fédéral », Revue française de science politique, 64 (2), avril 2014, p. 247-263.
[18]
Sven Steinmo, Jon Watts. « It’s the Institutions, Stupid ! Why Comprehensive National Health Insurance Always Fails in America », Journal of Health Politics, Policy and Law, 20 (2), 1995, p. 329-372.
[19]
John H. Aldrich, Why Parties ? The Origin and Transformation of Party Politics in America, Chicago, The University of Chicago Press, 1995.
[20]
David W. Brady, Joseph Cooper, Patricia A. Hurley, « The Decline of Party in the US House of Representatives, 1887-1968 », Legislative Studies Quarterly, 3, 1979, p. 381-407.
[21]
James L. Sundquist, Dynamics of Party System. Alignment and Realignment of Political Parties in the United States, Washington, The Brookings Institution Press, 1983 ; J. Zelizer, On Capitol Hill…, op. cit.
[22]
Julian Zelizer, « Seizing Power. Conservatives and Congress since the 1970s », dans Paul Pierson, Theda Skocpol (eds), The Transformation of American Politics, Activist Government and the Rise of Conservatism, Princeton, Princeton University Press, 2007, p. 105-134.
[23]
Matthew E. Glassman, Amber H. Wilhem, « Congressional Careers : Service Tenure and Patterns of Member Service, 1789-2013 », Congressional Research Service Report, 3 janvier 2013.
[24]
D. W. Rhode, Parties and Leaders…, op. cit. ; J. Zelizer, On Capitol Hill…, op. cit.
[25]
Theda Skocpol, Vanessa Williamson, The Tea Party and the Remaking of Republican Conservatism, New York, Oxford University Press, 2012.
[26]
Nolan M. McCarty, Keith T. Poole, Howard Rosenthal, Polarized America. The Dance of Ideology and Unequal Riches, Cambridge, MIT Press, 2006.
[27]
Morris P. Fiorina, Theda Skocpol, Civic Engagement in American Democracy, Washington, The Brookings Institution Press, 1999.
[28]
Aaron Wildavsky, « The Goldwater Phenomenon. Jurists, Politicians, and the Future of the Two-Party System », Review of Politics, 27, juillet 1965, p. 386-413 ; James Q. Wilson, The Amateur Democrat, Chicago, The University of Chicago Press, 1962.
[29]
M. P. Fiorina, T. Skocpol, Civic Engagement in American Democracy…, op. cit.
[30]
Sean M. Theriault, Party Polarization in Congress, Cambridge, Cambridge University Press, 2008.
[31]
Sean M. Theriault, « Party Polarization in the US Congress, Member Replacement and Member Adaptation », Party Politics, 12 (4), 2006, p. 483-503.
[32]
S. M. Theriault, ibid., p. 484.
[33]
Morris P. Fiorina, Congress. Keystone of Washington Establishment, New Haven, Yale University Press, 1989, p. 113.
[34]
M. P. Fiorina, ibid., p. 115. Cf. également Vincent G. Moscardelli, Moshe Haspel, Richard S. Wike, « Party Building Through Campaign Finance. Conditional Party Government in the 104^th Congress », Journal of Politics, 60 (3), 1998, p. 691-704.
[35]
Andrea Campbell, « Parties, Electoral Participation, and Shifting Voting Blocs », dans P. Pierson, T. Skocpol (eds), The Transformation of American Politics…, op. cit., p. 68-102.
[36]
Diana Dwyre, Robin Kolodny, « The Parties’ Congressional Campaign Committees in 2004 », dans Michael J. Malbin (ed.), The Election after Reform. Money, Politics and the Bipartisan Campaign Reform Act, Lanham, Rowman & Littlefield, 2006, p. 38-56.
[37]
David R. Mayhew, Congress. The Electoral Connection, New Heaven, Yale University Press, 2004.
[38]
Geoffrey C. Layman, Thomas M. Carsey, Juliana Menasce Horowitz, « Party Polarization in American Politics : Characteristics, Causes, and Consequences », Annual Review of Political Science, 9, 2006, p. 83-110.
[39]
A. E. Jochim, B. D. Jones, « Issue Politics in a Polarized Congress », art. cité.
[40]
A. E. Jochim, B. D. Jones, ibid., p. 356.
[41]
Douglas Dion, John D. Huber, « Sense and Sensibility. The Role of Rules », American Journal of Political Science, 41 (3), juillet 1997, p. 945-957.
[42]
Roger H. Davidson, Walter J. Oleszek, Congress and Its Members, 9^th Ed., Washington, CQ Press, 2006.
[43]
Les données brutes des rapports d’activité de la Commission du règlement intérieur de la Chambre peuvent être trouvées en ligne sur la plateforme « Proquest Congressional » (abonnement nécessaire).
[44]
Bill Heniff, Justin Murray, « Congressional Budget Resolution, Historical Information », CRS report, 4 avril 2011.
[45]
C. H. Tuohy, Accidental Logics…, op. cit.
[46]
Paul Pierson, « Increasing Returns, Path Dependence, and the Study of Politics », American Political Science Review, 94 (2), 2000, p. 251-267.
[47]
Jonathan Oberlander, The Political Life of Medicare, Chicago, The University of Chicago Press, 2003.
[48]
Allen Schick, « How a Bill Did Not Become a Law », dans Thomas E. Mann, Norman J. Ornstein (eds), Intensive Care. How Congress Shapes Health Policy, Washington, American Enterprise Institute/The Brookings Institution Press, 1995, p. 227-272.
[49]
B. Sinclair, Unorthodox Lawmaking…, op. cit.
[50]
Charles N. Kahn III, Hanns Kuttner, « Budget Bills and Medicare Policy : The Politics of the BBA », Health Affairs, 18 (1), 1999, p. 37-47.
[51]
George Tsebelis, Veto Players. How Political Institutions Work, Princeton, Princeton University Press, 2002.
[52]
Presidential Approval Ratings – Bill Clinton, <http://www.gallup.com/poll/116584/Presidential-Approval-Ratings-Bill-Clinton.aspx?utm_source=add_this&utm_medium=addthis.com>.
[53]
« Big Medicare, Medicaid Changes Enacted in Budget Bills », CQ Almanac 1997, 53^rd Ed., Washington, Congressional Quarterly, 1998.
[54]
Entretien réalisé avec un ancien conseiller de Bill Clinton pour les politiques de santé, le 30 avril 2010.
[55]
Entretien avec un ancien conseiller de Newt Gingrich, le 28 mai 2009.
[56]
Entretien avec un ancien conseiller de la commission Ways and Means, le 15 mai 2009.
[57]
« Big Medicare, Medicaid Changes Enacted in Budget Bills », CQ Almanac 1997, cité.
[58]
Thimothy Stoltzfus Jost, « The Most Important Health Care Change of the Millenium (so Far), the Medicare Modernization Act », Yale Journal of Health Policy, Law, and Ethics, 5, 2005, p. 437-445.
[59]
Entretien réalisé avec un ancien président du Ways and Means, le 8 juin 2009.
[60]
Entretien réalisé avec un ancien directeur de la sous-commission santé du Ways and Means, le 26 avril 2010.
[61]
Entretien réalisé avec un ancien président du Ways and Means, cité.
[62]
Andrea L. Campbell, Kimberly Morgan, « The Shifting Line Between Public and Private. The Politics of the 2003 Medicare Modernization Act and Prescription Drug Reform », Social Science History Association Annual Meeting, 3, 2005, p. 187-219.
[63]
David S. Broder, « Time Was GOP’s Ally On the Vote », The Washington Post, 23 novembre 2003 (traduction de l’auteure).
[64]
Larry D. Brown, « The Elements of Surprise. How Health Reform Happened », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 419-429 ; Lawrence R. Jacobs, Theda Skocpol, Health Care Reform and American Politics. What Everyone Needs to Know, New York, Oxford University Press, 2010.
[65]
Jill Quadagno, « Interest-Group Influence on the Patient Protection and Affordability Act of 2010. Winners and Losers in the Health Care Reform Debate », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 449-453 ; Miriam J. Laugesen, « Civilized Medicine. Physicians and Health Care Reform », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 507-512.
[66]
Ces chiffres ont été rendus publics par le Center for Medicare and Medicaid Services, dans un rapport paru en février 2010, intitulé « The National Health Expenditure Account ». Il s’agit des données officielles sur les dépenses de santé aux États-Unis.
[67]
Pour des analyses plus approfondies sur la sociologie des non-assurés, cf. la série de rapports publiés par la Kaiser Family Foundation. Par exemple : « The Uninsured, a Primer, Key Facts about Americans without Health Insurance » (octobre 2009).
[68]
L. R. Jacobs, T. Skocpol, Health Care Reform…, op. cit.
[69]
Carolyn H. Tuohy, « American Health Reform in Comparative Perspective. Big Bang, Blueprint, or Mosaic ? », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), 2011, p. 571-576.
[70]
La faction conservatrice, les blue dogs, était constituée de cinquante-cinq démocrates à la Chambre des représentants et entre dix et quinze sénateurs au Sénat. Ce groupe prit plusieurs fois position contre les propositions impliquant une intervention importante du gouvernement fédéral.
[71]
Entretien réalisé avec un conseiller de la commission Education and Labor, le 10 mai 2010.
[72]
« Landmark Health Care Overhaul : A Long, Acrimonious Journey », dans Jan Austin (ed.), CQ Almanac 2009, 65^th Ed., Washington, CQ-Roll Call Group, 2010, p. 13.3-13.14.
[73]
Vincent G. Moscardelli, « Harry Reid and Health Care Reform in the Senate. Transactional Leadership in a Transformational Moment ? », The Forum, 8 (1), 2010, p. 1-24.
[74]
Entretien avec un conseiller du minority leader Mitch McConnell, le 6 mai 2010.
[75]
Lydia Saad, « Americans Still Sharply Divided on Healthcare Reform », Gallup Politics, 8 septembre 2009.
[76]
Entretien avec un conseiller de la commission Energy and Commerce, le 1^er avril 2010.
[77]
Il s’agit de l’élection en janvier 2010 du républicain Scott Brown en remplacement du siège laissé vacant de Ted Kennedy au Massachusetts.
[78]
Elizabeth Wilner, « The first $1B TV Ad Issue since SS, Medicare », Kantar Media, University of Wisconsin, 7 août 2013.
[79]
Joel Ario, Lawrence R. Jacobs, « In the Wake of the Supreme Court Decision, Many Stakeholders still Support the Affordable Care Act », Health Affairs, 31 (8), 2012, p. 1855-1865.
[80]
Keith Krehbiel, « The Party Effect from A to Z and Beyond », The Journal of Politics, 61 (3), 1999, p. 832-840.
[81]
J. S. Hacker, P. Pierson, Off Center…, op. cit.
[82]
K. J. Morgan, « Obstruction ou réforme ?… », art. cité.
[83]
Jacob S. Hacker, Theda Skocpol, « The New Politics of US Health Policy », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 22 (2), 1997, p. 315-338.
[84]
Cet article s’appuie sur des recherches conduites dans le cadre du projet de recherche ANR-Opera dirigé par William Genieys (Cepel, Montpellier-I) : ANR-08-BLAN-0032 (Operationalizing Programatic Elites Research in America, 1988-2008).

1Depuis les années 1980, les politiques d’assurance-maladie ont connu aux États-Unis des transformations importantes. Elles ont également connu une forme de re-politisation, où des questions de principe ayant trait au rôle de l’État dans la provision et la garantie de la couverture maladie de la population ont été reposées. Ces dernières années, elles ont atteint une intensité exceptionnelle dans le débat public et ont cristallisé les affrontements partisans. Quatre ans après le passage du Patient Protection and Affordable Care Act (ci-après ACA), aussi connue sous le nom d’Obamacare, la réforme reste très contestée, à la fois dans ses fondements et dans les modalités de son implémentation. Le « shutdown » du gouvernement orchestré par les républicains du Congrès en octobre 2013, visant à priver l’administration Obama des ressources nécessaires à la mise en œuvre de la réforme, n’aura été qu’une manifestation supplémentaire de l’intensité continue des affrontements entre démocrates et républicains. La politisation des questions de santé n’est pas une donnée nouvelle : depuis les années 1920, lorsque ont émergé les premières propositions visant à créer un système de protection maladie public, chaque initiative s’est heurtée à des mobilisations sociales fortes [1]. Faute de pouvoir mettre en œuvre une réforme radicale ou structurelle, l’action publique a suivi une logique de développement incrémentale [2], ayant façonné les contours d’un système coûteux, fragmenté, principalement privé, appuyé sur la protection maladie professionnelle (les assurances professionnelles couvraient 50 % de la population en 2011) [3], dans lequel l’État fédéral se constituait en assureur de dernier ressort pour les catégories de la population n’ayant pas accès au marché privé : les retraités à travers le programme Medicare et les foyers à faibles revenus à travers le programme Medicaid, deux politiques couvrant environ 30 % de la population.

2Si la sensibilité des questions de santé aux États-Unis n’est pas récente, ce qui apparaît plus nouveau, en revanche, est la structuration partisane des débats révélée par l’ACA, renvoyant davantage à une lutte électorale entre républicains et démocrates qu’à une situation classique d’interest group politics. En effet, la plupart des groupes économiques et sociaux du secteur ne se sont pas opposés à la réforme [4] : dans un contexte où les dépenses de santé atteignaient plus de 16 % du PIB américain, où 45 millions d’Américains étaient non assurés, à la fois les employeurs, les assureurs, les professions médicales et les lobbies hospitaliers – traditionnellement opposés à toute intervention du gouvernement fédéral – soutenaient une réforme, plus ou moins publiquement et plus ou moins activement. Si l’on ajoute à ce portrait les mouvements syndicaux, les associations de patients ou de retraités, une large coalition de soutien apparaît. Alors qu’une lecture ciblée sur les intérêts ne rend pas réellement compte de la conflictualité d’Obamacare, l’analyse de sa substance ne fournit pas non plus une clé de lecture satisfaisante. D’orientation centriste, elle étend l’accès aux soins en s’appuyant sur le marché privé des assurances santé et ne constitue en aucun cas une « socialisation du système de santé » comme l’a décrite la rhétorique conservatrice. Ses dispositions s’éloignent des options traditionnellement soutenues par les courants libéraux (au sens américain). La notion même d’obligation individuelle d’assurance (individual mandate), qui fut placée au centre de la stratégie de la réforme, avait été soutenue dans les années 1990 par des cercles conservateurs [5]. Une expérience très proche a été mise en place en 2006 dans le Massachusetts et soutenue par le gouverneur républicain, et candidat aux élections présidentielles de 2012, Mitt Romney [6]. Au-delà d’instruments politiques en eux-mêmes capables de susciter un consensus, les conflits révélés lors de l’ACA relèvent davantage de party politics, pour lesquelles les républicains ont simplement décidé que leur intérêt était de faire échouer une réforme labellisée démocrate. Les débats récents sur les questions de santé marquent une réappropriation du clivage politique entre valeurs libérales et valeurs conservatrices par les partis républicain et démocrate, et symbolisent, par leur conflictualité, l’intensité des jeux partisans qui marquent aujourd’hui la vie politique fédérale.

3Ce constat ne va pas de soi dans le contexte étasunien. Les partis politiques et la discipline partisane de la classe politique sont plus faibles que dans les régimes parlementaires européens. Néanmoins, cette situation a évolué depuis les années 1980, un renouveau des clivages partisans est aujourd’hui visible. Appelé « polarisation partisane », ce phénomène est aujourd’hui reconnu largement dans la littérature [7]. Il désigne des échanges entre les partis plus conflictuels et une bipolarisation plus forte de la vie politique américaine. Au Congrès, institution centrale du système politique américain, les échanges entre législateurs sont davantage clivés autour de la question de l’intervention de l’État dans les affaires économiques, et cette polarisation touche aujourd’hui un nombre croissant de politiques [8]. Outre un conflit entre les partis, les caractéristiques de la construction des politiques ont aussi évolué : elles passent par un encadrement partisan accru des étapes de la production des lois, mais aussi de leur implémentation, et ont donné lieu à l’émergence de nouvelles pratiques appelées par B. Sinclair « unorthodox lawmaking » [9]. Ce terme désigne des procédures législatives ménageant une moindre place aux délibérations et négociations bipartisanes en commission permanentes, qui avaient été l’une des caractéristiques principales du gouvernement congressionnel au cours du 20^e siècle [10]. La reconnaissance du renforcement des logiques partisanes au Congrès et plus largement dans la vie politique fédérale, tout comme la structuration du champ d’étude appelé aujourd’hui polarization studies, fut relativement lente. Les premiers travaux ayant mis en lumière ce renforcement des partis politiques remontent aux débuts des années 1980 [11], et ils se situaient alors relativement loin du mainstream de la littérature, qui reposait sur une lecture distributive et pluraliste des comportement des acteurs législatifs. Dans les années 1990, les voix mettant en avant le renforcement des partis se firent plus nombreuses et insistèrent sur l’importance de prêter attention au poids de ces structures pour comprendre l’agenda politique du Congrès et l’organisation des travaux législatifs [12]. Ce fut véritablement l’alternance politique de 1994 et l’arrivée au pouvoir des républicains menés par le speaker Newt Gingrich – dont la stratégie de parti fort a considérablement accru les conflits partisans – qui donna toute sa portée aux polarization studies et qui participa à en faire un objet d’étude normalisé de la science politique américaine [13]. D’un point de vue analytique, cet article s’inscrit dans cette approche et évoque la question des conséquences de la polarisation partisane sur le développement des politiques de santé américaines. Il s’intéresse au rapport entre la construction et la réforme des politiques publiques (policy) et le contexte et les jeux politiques qui les entourent (politics). Cette question est relativement peu traitée dans la littérature française [14], mais l’est de plus en plus dans la littérature anglo-saxonne sur les évolutions des États providence en Europe [15]. Dans le contexte académique américain, la question du lien entre politics et policy est davantage posée [16]. Dans le domaine des politiques sociales, les travaux se revendiquant du néo-institutionalisme historique, à l’image de ceux de Jacob Hacker, Paul Pierson, Margaret Weir ou Carolyn Tuohy [17], considérant le poids des institutions et des acteurs dans le développement des politiques, évoquent cette question. Les propos qui suivent analysent les évolutions du processus de construction des politiques en parallèle des évolutions des rapports de force entre acteurs politiques. Il pose la question de l’impact de la polarisation partisane sur la substance des politiques d’assurance santé.

4Méthodologiquement, les arguments développés s’appuient sur des observations qualitatives composées d’une centaine d’entretiens semi-directifs réalisés en face-à-face entre 2008 et 2010 avec différents acteurs des réformes récentes du système de santé, incluant des élus du Congrès, des conseillers législatifs, d’anciens conseillers de la Maison Blanche ou du Department of Health and Human Services, et encore avec des lobbyistes (professions médicales, hôpitaux, compagnies d’assurance, industrie pharmaceutique). Trois campagnes d’entretiens de trois mois ont été menées à Washington, pendant la campagne électorale de l’été 2008, pendant la phase d’élaboration de la réforme Obama au printemps 2009 et aux lendemains du passage de l’ACA au printemps 2010. Ces terrains successifs ont permis de rencontrer à plusieurs reprises certains acteurs impliqués dans la réforme, à divers stades de son développement, et de recueillir leurs témoignages lors de ces différentes étapes. Si les entretiens constituent le matériel primaire sur lequel s’appuie cet article, ils ont été complétés par une revue de presse, ainsi que par le dépouillement de sources législatives (débats législatifs, rapports du service de documentation du Congrès – le Congressional Research Service – rapports de commissions permanentes).

5Rappelant tout d’abord les déterminants et les manifestations de cette bipolarisation des partis américains, les analyses qui suivent soutiennent que le renforcement des logiques partisanes a facilité le passage de réformes conservatrices dans les années 1990 tout comme l’adoption de l’ACA en 2010 dans un secteur qualifié fréquemment d’irréformable [18].

La polarisation partisane et le renouveau des partis américains

6Dans le contexte américain, les partis politiques ont longtemps été qualifiés de peu homogènes, peu programmatiques, et ayant une emprise limitée sur les élus fédéraux ou locaux. Cette perception s’est généralisée dans les années 1950 et 1960 alors que la science politique évoquait fréquemment une crise des partis politiques. Cette situation a évolué aujourd’hui, plusieurs mutations ont transformé le cadre de la compétition électorale et participé à rendre les élus américains plus marqués par les logiques partisanes. Ces facteurs sont relativement bien connus de la littérature [19]. Ils tiennent à une homogénéité accrue des partis et à un mode de sélection de la classe politique plus partisan.

Une homogénéité accrue et une sélection plus partisane du personnel politique

7Les partis américains sont traditionnellement perçus comme des organisations souples, regroupant des élus hétérogènes, à la fois géographiquement et idéologiquement. Au cours du 20^e siècle, le clivage au sein du Parti démocrate entre élus du sud du pays, de tendance conservatrice, et élus du nord, de tendance libérale, fut emblématique du factionnalisme existant à l’intérieur des partis. Ils ne soutenaient pas de programme politique unique, mais apparaissaient davantage comme des coalitions d’élus très différents [20]. Avérée jusque dans les années 1980, cette situation l’est moins aujourd’hui. Les élus américains apparaissent plus similaires. Une première raison à un tel changement tient dans un réalignement politique qui a transformé la géographie électorale des deux partis : les circonscriptions du sud des États-Unis sont passées depuis le milieu des années 1960 de majoritairement démocrates à majoritairement républicaines [21]. Ce réalignement a fait perdre aux démocrates des circonscriptions conservatrices acquises depuis la fin de la guerre de sécession en 1865 [22] et a modifié l’équilibre interne au Parti et son avantage électoral qui lui avait permis de maintenir une majorité continue à la Chambre des représentants entre 1954 et 1994. Les conséquences de cette transformation furent progressives, notamment du fait de la longueur des carrières au Congrès, évaluée en moyenne à cinq mandats (dix ans) [23]. Au cours des trois décennies qui suivirent, le départ des conservateurs du Parti démocrate renforça proportionnellement ses factions libérales. Du côté des républicains, le gain des circonscriptions du sud entraîna un renforcement des forces conservatrices internes au Parti et un affaiblissement graduel de ses composantes modérées. La victoire électorale républicaine au Congrès en 1994 (la « Republican revolution ») est directement liée au vote massif du sud en faveur des républicains. Au Congrès, les majorités devinrent davantage homogènes, mais aussi davantage différentes ou clivées entre elles [24].

8L’affaiblissement du factionnalisme au sein des partis ne signifie pas sa disparition complète. Le Parti démocrate reste partagé entre le caucus progressiste, qui représente les courants les plus libéraux, la blue dog coalition, qui représente les sensibilités les plus conservatrices et la new democrat coalition qui représente les tendances centristes. Le Parti républicain, bien que plus homogène, est aussi divisé entre différents courants conservateurs (fiscaux, sociaux, néoconservateurs) et courants plus modérés, à l’image du Republican mainstream partnership. La faction la plus nouvelle, qui a émergé nationalement en 2009, est le mouvement du Tea Party, d’orientation conservatrice et libertarienne [25]. L’émergence du mouvement a remodelé les équilibres entre les différentes factions républicaines, sans pour autant transformer la dynamique présente depuis une trentaine d’année de radicalisation du parti autour de sa base conservatrice. De façon générale, l’existence continue de factions internes aux deux partis n’empêche pas une plus grande similitude entre élus d’un même parti [26].

9Outre des circonscriptions plus similaires, le mode de sélection du personnel politique est aussi plus marqué par des logiques partisanes et idéologiques. Ce phénomène s’explique par une affirmation des bases militantes participant à la désignation des candidats lors des primaires [27] et une spécialisation accrue des fonds électoraux, qui transitent par les partis politiques. L’affirmation des bases militantes des partis politiques et leur rôle dans la promotion d’un cadre idéologique plus marqué furent décrits pour la première fois dans les années 1960 [28]. L’introduction de dispositifs de démocratie participative, en particulier de mécanismes de primaires, eut pour effet de renforcer les voix des individus les plus militants, ayant tendance à être davantage engagés que la moyenne de la population [29]. À partir des années 1960, les candidats aux élections présidentielles adoptèrent des lignes politiques plus extrêmes, qu’il s’agisse du conservateur Barry Goldwater en 1964 ou du libéral George McGovern en 1972. De façon plus ciblée sur le Congrès américain, les travaux du politiste S. Thériault montrent que l’affirmation des militants des partis a porté à la sélection de candidats au profil idéologiquement plus marqué [30]. Un remplacement graduel d’élus modérés par des candidats plus radicaux devint visible à partir des années 1980, et s’explique par des défaites répétées des modérés des deux partis lors des primaires au profit de candidats plus extrêmes. Les élus en exercice ont eu tendance à radicaliser leurs positions pour répondre à ces nouvelles clientèles [31]. Bien que ce mouvement soit plus visible du côté républicain que du côté démocrate, qui reste composé d’élus plus hétérogènes, la part des modérés d’un parti ou de l’autre est devenue de plus en plus faible dans les deux Chambres. Évaluée à 60 % à la fin des années 1960 à la Chambre des représentants, elle était tombée à 25 % en 2004. Au Sénat, la tendance fut la même : 53 % des élus étaient considérés comme des modérés à la fin des années 1960, cette proportion est tombée à 33 % en 2004 [32]. L’élection de candidats républicains soutenus par le mouvement du Tea Party en 2010 s’inscrit et prolonge cette logique. Le mouvement compte actuellement une cinquantaine de membres dans les deux Chambres et a mené une campagne constante d’opposition à l’ACA, parmi lesquelles le shutdown du gouvernement fédéral en octobre 2013.

10À côté de bases militantes plus idéologiques, les transformations du financement de la vie politique, passant à la fois une croissance des fonds électoraux spécialisés (au sein de PAC – comité d’action politique – ou de super PACs) et une plus grande centralisation des fonds de campagne par les partis, a aussi concouru à renforcer les logiques partisanes. Au cours du 20^e siècle, plusieurs recherches avaient établi un lien direct entre l’autonomie des législateurs américains et une faible emprise des partis sur le financement de la vie politique [33]. Depuis les années 1980, les organisations électorales partisanes, qu’il s’agisse des instances nationales des partis (national committees) ou des organes du Congrès liés aux groupes (congressional campaign committees), ont considérablement augmenté leurs contributions aux campagnes de leurs élus, un levier qui leur a permis de davantage encadrer les candidats [34]. Les régulations en matière de financement de la vie politique implémentées depuis les années 1970, limitant les donations directes aux candidats (hard money) tout en laissant intacts les montants pouvant être récoltés par les partis à destination de campagnes de party building (la soft money) ou de façon indépendante par les comités d’action politique (les PACs), ont accéléré cette tendance. La souplesse, la fongibilité et l’absence de régulation de la soft money ont permis aux partis d’affirmer un rôle de « prestataires de services » aux candidats [35] et de diriger de façon plus serrée leurs campagnes électorales. Le Bipartisan Campaign Reform Act de 2002, également connu sous le nom de McCain Feingold Act, n’affaiblit pas le rôle des partis, mais au contraire le renforça, bien que son objectif ait été de réguler et limiter l’usage de la soft money [36]. Si, comme l’affirme le politiste D. Mayhew [37], auteur d’une analyse classique des relations des Congressmen à leur circonscription, la réélection est un prisme privilégié d’appréhension des comportements des élus américains, les conditions mêmes de la réélection ont changé. Elles sont plus idéologiques et davantage médiatisées par les partis politiques. Tout un ensemble d’incitations contraignent aujourd’hui davantage les élus à se montrer loyaux envers leur parti, au détriment aussi d’attitudes plus pragmatiques ou transactionnelles qui avaient dominé le Congrès jusqu’alors.

Le renforcement des logiques partisanes au Congrès : la polarisation de la vie politique fédérale

11Le renforcement des partis mentionné précédemment est à l’origine de la diffusion de logiques plus partisanes dans le processus de développement des politiques, particulièrement visible au Congrès et que la littérature américaine a qualifié de « polarisation partisane » [38]. Si ce phénomène est aujourd’hui reconnu, il ne s’étend pas de façon uniforme à l’ensemble des domaines politiques. Les travaux récents de B. Jones et A. Jochim [39] – étudiant sur le long terme l’impact des logiques partisanes sur différents domaines d’intervention du Congrès – ont montré une variabilité importante selon les secteurs. Certaines questions tendent à rendre ce phénomène plus diffus – comme les questions agricoles, les affaires étrangères, les politiques scientifiques, les transports – alors que d’autres exacerbent les clivages partisans – comme les questions macro-économiques, de régulation, les politiques de l’emploi, de protection des travailleurs, ou encore les politiques re-distributives à l’image des politiques de santé. Les politiques susceptibles d’être le plus imperméables aux logiques partisanes sont celles qui impliquent des dimensions multiples dans les choix des élus et qui ne sauraient être réduites, de façon unidimensionnelle, au clivage – central entre républicains et démocrates – autour du rôle de l’État et de son intervention dans l’économie. Les politiques les plus complexes du point de vue des clientèles électorales, intérêts de circonscription, enjeux locaux ou géographiques, qualifiées par les auteurs de « multidimensionnelles », sont plus aptes à diviser les législateurs sur une base non uniquement partisane ou idéologique, et continuent à obéir aux logiques pluralistes qui avaient constitué un moteur déterminant des décisions parlementaires jusque dans les années 1980. Plus une question politique est définie à partir de ses caractéristiques distributives et plus elle est résistante à une incorporation idéologique ou une appropriation partisane. À l’inverse, selon les auteurs :

« Les questions présentant la structure dimensionnelle la plus simple seront celles qui seront le plus directement associées à la question de l’interventionnisme économique, soit au travers de régulations, de politiques monétaires ou fiscales (emploi, économie) ou au travers d’initiatives de dépenses publiques majeures (santé, logement). Ce sont les domaines qui ont été investis le plus agressivement par le système partisan et qui sont soumis à l’examen politique le plus constant. » [40]

13Le renforcement des partis a entraîné la structuration d’un nombre croissant de domaines politiques suivant les logiques partisanes et leur raccordement plus systématique à la question du degré d’intervention de l’État dans l’économie. Ils notent ainsi, depuis les années 1980, une simplification de la dimensionnalité de politiques telles que l’éducation la science, les transports et les politiques d’assurance santé.

14Pour les domaines politiques pénétrés par l’idéologie partisane, le phénomène de polarisation partisane a transformé la manière dont les politiques publiques se construisent et se réforment, et diffusé de nouvelles logiques dans un processus législatif fédéral jusque-là caractérisé de pluraliste. Progressivement depuis les années 1970, les rapports de force entre commissions permanentes – lieu de négociation et de construction de coalitions temporaires bipartisanes sur une base sectorielle – et groupes politiques ont évolué au profit de ces derniers. À la suite de plusieurs vagues de réformes des procédures internes des Chambres, les groupes ont acquis un droit de regard sur les nominations au sein de ces instances et sur la désignation de leur président, leur agenda de travail ainsi que sur leur organisation. La victoire électorale républicaine en 1994 a accentué cette tendance : pour les domaines polarisant le conflit entre les partis, cet encadrement est passé par une maîtrise plus serrée du développement des propositions de loi. À la Chambre des représentants, il devint par exemple relativement commun que le groupe se substitue aux commissions permanentes et centralise le développement des textes législatifs au sein des services du speaker.

15Les séances plénières furent aussi plus fréquemment encadrées et des procédures restreignant les débats et les possibilités de dépôt d’amendement plus régulièrement employées [41]. Si jusque-là les règles « fermées » ou « restrictives » étaient minoritaires et restreintes à des textes spécifiques, à l’image des mesures fiscales et budgétaires, elles sont aujourd’hui employées pour une majorité de textes examinés par la Chambre des représentants. Les règles ouvertes représentaient en moyenne 85 % des règles octroyées par la commission entre 1979 et 1991, leur proportion est tombée à 50 % entre 1993 et 2001, pour atteindre depuis 2003 une moyenne de 15 % [42].

Types de règlements des séances plénières adoptées à la Chambre des représentants (1980-2012)

Types de règlements des séances plénières adoptées à la Chambre des représentants (1980-2012)

16Au Sénat, où il n’existe pas de règles encadrant les débats comme à la Chambre, le contrôle accru de la séance s’est incarné à travers l’emploi plus fréquent de stratégies visant à contourner des tentatives de filibusterings : cette procédure, qui consiste à prolonger les débats jusqu’à faire échouer une réforme, ne peut être surmontée que par le vote d’une motion de clôture à une majorité renforcée de 60 sénateurs sur 100 et fut employée de façon régulière à partir des années 1990 comme tactique d’obstruction parlementaire. Parmi ces stratégies de contournement figure en première instance l’usage de la procédure budgétaire, permettant de faire passer des réformes substantielles des politiques sous la forme d’une loi de réconciliation budgétaire (Reconciliation Bill), qui ne requiert qu’un vote à la majorité simple dans les deux assemblées [44]. Bien qu’à l’origine restreinte à des mesures budgétaires, cette technique fut de plus en plus employée à partir de la présidence Reagan, pour passer des textes ayant trait aux questions de fiscalité et de politique économique et sociale.

17Les conséquences du renforcement des logiques partisanes sur la trajectoire des politiques ne fait pas l’objet d’un consensus et toute prédiction sur le long terme s’avère difficile. Une hypothèse en l’état est toutefois soutenable : l’affirmation des partis est un facteur de renforcement des moyens et de ressources d’autorité aux mains de la majorité pouvant entraîner des réformes plus structurelles et plus fréquentes, et par conséquent modifier les dynamiques du changement politique observées jusque-là [45]. Dans le cadre des politiques d’assurance santé, objet de la prochaine partie, ce que l’on observe est que le renforcement des partis depuis les années 1990 a facilité le passage de textes ayant infléchi la trajectoire de ces politiques dans un sens plus conservateur. Des logiques de marché furent introduites dans des politiques libérales créées dans les années 1960 et qui apparaissaient jusque-là verrouillées contre tout changement (locked-in [46]), comme Medicare. L’ACA en 2010 est aussi passée par un encadrement important du processus législatif par les groupes.

Les politiques d’assurance santé au prisme des party politics

18D’un point de vue qualitatif, plusieurs travaux ont abouti à un constat similaire à celui, quantitatif, réalisé par l’étude d’A. Jochim et B. Jones citée plus haut : celui d’une reformulation partisane centrée sur la question de l’intervention du gouvernement fédéral dans la protection maladie et dans la régulation du marché privé de la santé. Bien que les politiques de santé aient toujours présenté une structure clivée, un réinvestissement partisan est visible depuis les années 1980. Surtout, il ne fut plus restreint aux tentatives de réforme de l’ensemble du système de santé comme cela avait été le cas jusque-là, mais il s’est étendu à la réforme de politiques qui avaient fait l’objet d’un relatif consensus parmi la classe politique, comme Medicare. Le politiste J. Oberlander [47] a montré que le consensus entourant cette politique depuis 1965 a pris fin dans les années 1990, au moment où les actions des gouvernants sont passées d’une logique de gestion à une logique de transformation plus structurelle. Les changements observés furent d’abord alimentés par le Parti républicain, qui délaissa les postulats keynésiens qu’il partageait avec les démocrates jusque dans les années 1980.

19Le regain des logiques partisanes est allé de pair avec un encadrement resserré des réformes. Celles-ci, qu’il s’agisse des Balanced Budget Acts de 1995 et de 1997, du Medicare Modernisation Act de 2003 ou de l’Affordable Care Act de 2010, se sont opérées dans des contextes politiques différents – gouvernement unifié, cohabitation, différentes temporalités électorales – et ont donné lieu à des stratégies spécifiques, mais elles ont toutefois en commun un encadrement important par les groupes.

La révolution républicaine et le tournant conservateur des politiques de santé

20Absente lors de la réforme Clinton de 1993-1994 qui avait tenté de créer un système d’assurance santé universel appuyé sur le marché privé des assurances, lorsqu’un conflit très net s’était établi entre les commissions du Congrès, les dirigeants du groupe démocrate et la Maison Blanche [48], la supervision des groupes devint beaucoup plus visible après l’alternance républicaine de 1995. Les Balanced Budget Acts de 1995 et de 1997, ainsi que le Medicare Modernization Act de 2003 illustrent ces pratiques. Dans un contexte où les dépenses de santé s’envolaient, ces réformes ont constitué une tentative de dégager une voix proprement républicaine, reposant sur le postulat de l’inefficacité du gouvernement fédéral et sur une croyance indéfectible dans les logiques de marché. Les réformes républicaines des années 1990 et 2000 représentent avant tout une tentative de retrait de l’État de la gestion des politiques publiques de santé et la tentative de basculer les coûts de la protection maladie sur le marché et les individus.

Le Balanced Budget Act de 1995 : le Congrès républicain uni contre la Maison Blanche

21En 1995, le Balanced Budget Act (ci-après BBA) a constitué une priorité du 104^e Congrès. Il fut examiné dans un contexte politique marqué par la victoire républicaine de 1994, qui voyait le Parti retrouver les commandes de la branche législative pour la première fois depuis cinquante ans. Le groupe, alors mené par le controversé speaker Newt Gingrich, qui avait été l’un des architectes de l’unification des républicains autour d’un programme conservateur commun appelé le Contract with America, apparaissait alors très cohésif. Il soutenait un programme de retrait de l’État fédéral, en particulier des politiques sociales jugées responsables d’effets négatifs sur l’emploi et l’économie. La portée du BBA dépassait largement les politiques de santé. Il s’agissait d’une grande loi de réconciliation budgétaire qui devait mettre en œuvre le programme fiscal républicain. Le texte prévoyait d’abaisser la fiscalité à hauteur de 245 milliards de dollars sur sept ans, tout en réduisant les dépenses de l’État de près de 895 milliards. Parmi d’autres politiques sociales, Medicare et Medicaid faisaient l’objet de réductions budgétaires importantes, respectivement de 270 milliards et de 163 milliards. Ces économies impliquaient en outre des restructurations de fond, qu’il s’agisse de la création de medical savings accounts censés encourager les retraités à cotiser pour leur assurance santé, d’une privatisation partielle de Medicare passant par une délégation aux assurances privées, ou encore de la transformation de Medicaid en un programme de subventions plafonnées aux États. Si les démocrates n’étaient pas fondamentalement opposés aux réductions budgétaires, la portée des coupes envisagées suscita leur opposition, tout comme les transformations des instruments de ces politiques. La Maison Blanche s’était également opposée à de telles mesures et, dès le début de l’examen du BBA, avait menacé d’apposer son veto.

22En dépit de l’hostilité des démocrates et de Bill Clinton, les républicains refusèrent tout compromis bipartisan et tentèrent à la place un passage en force. Le développement de la réforme fut encadré par les dirigeants républicains, à la fois lors du processus d’examen en commission et lors de la séance plénière, et l’ensemble du processus de réforme se déroula dans un climat partisan. À la Chambre des représentants, un groupe de travail piloté par les services du speaker se substitua aux commissions lors du développement du texte. Les réunions du groupe furent fermées à la fois au public et aux démocrates. Ce ne fut qu’une fois la rédaction de la première version de la proposition de loi achevée que les deux commissions compétentes sur les dispositions relatives aux politiques de santé (le Ways and Means et l’Energy and Commerce) furent mobilisées, pour un rapide processus d’amendement, précédé par une session d’auditions d’une journée [49]. L’examen du texte fut réduit à trois jours, l’ensemble des amendements démocrates déboutés et les commissions approuvèrent le texte après un vote qui suivit les lignes des partis. En séance plénière, le BBA reçut une règle fermée, le seul amendement autorisé fut une alternative démocrate. Au Sénat, le processus fut moins clairement encadré par les groupes et les versions votées par les commissions, plus centristes, également parce que le dirigeant des républicains au Sénat, Bob Dole, était plus modéré et marquait quelques distances avec les conservateurs de la Chambre. Toutefois, du fait de la nature budgétaire du texte, qui privait le Sénat du levier institutionnel du filibustering, la voix de la Chambre haute fut relativement faible. La commission mixte paritaire (conference committee) fut marquée par les logiques partisanes et par d’importantes crispations idéologiques. Le speaker présida lui-même la conférence [50], qui fut tenue immédiatement après le passage de la version sénatoriale et ne rassembla que des républicains. Après des négociations d’une quinzaine de jours, la version de la Chambre prévalut et fut intégrée au rapport. Le 17 novembre, au terme de débats conflictuels, les deux Chambres passaient le texte final.

23Bill Clinton fit savoir qu’il ferait jouer son droit de veto sur le texte, mais les dirigeants républicains des deux Chambres refusèrent toute concession. Ils adoptèrent au contraire une posture de confrontation avec la Maison Blanche en menaçant de ne pas voter les appropriations budgétaires de 1996 nécessaires pour financer les opérations du gouvernement fédéral. Clinton ne plia pas et le gouvernement fut fermé par deux fois entre le 14 et le 19 novembre, et entre le 16 décembre et le 6 janvier. Le bras de fer entre le Congrès et la Maison Blanche fut toutefois défavorable aux républicains. Ceux-ci furent qualifiés d’obstructionnistes par la presse. Face à des sondages de plus en plus défavorables, les dirigeants républicains décidèrent de lâcher prise et reportèrent le projet de réforme budgétaire. L’échec de la loi de réconciliation en 1995 fut une défaite majeure pour les républicains et marqua les limites du volontarisme politique de l’équipe dirigeante en situation de gouvernement divisé, alors que le président Clinton est apparu comme un acteur veto majeur [51].

Le Balanced Budget Act de 1997 : une loi bipartisane au prix d’un encadrement important de la majorité républicaine

24La tentative de passer une loi de réduction budgétaire fut réitérée en 1997, dans un contexte politique toutefois différent. À l’issue des élections de novembre 1996, la configuration des majorités politiques restait sensiblement la même, Clinton avait été réélu contre l’ancien majority leader du Sénat Bob Dole avec une majorité confortable et bénéficiait d’un taux de popularité important [52]. En face de lui, les républicains conservaient la majorité mais étaient affaiblis par la perte de plusieurs sièges dans les deux Chambres. Toutefois, après un 104^e Congres caractérisé par un degré important de conflictualité entre républicains et démocrates, les partis adoptèrent une stratégie plus négociée, pour mettre fin aux blocages législatifs qui leur portaient préjudice électoralement.

25Du point de vue de son contenu, cette seconde version conservait certaines des mesures qui avaient été au cœur de la proposition de loi de 1995 : la privatisation partielle de Medicare, tout comme les medical saving accounts, pierre angulaire de l’approche républicaine en matière de santé. Des réductions budgétaires étaient également incluses, toutefois bien inférieures au niveau prévu en 1995 : Medicare voyait ses ressources diminuées de 115 milliards sur cinq ans et Medicaid de 7 milliards. Les dispositions les plus conflictuelles, concernant la transformation de Medicaid en un programme de subvention aux États (block grant), furent abandonnées. Les medical savings accounts furent aussi réduits à un dispositif expérimental [53]. La version de 1997 comportait également des dispositifs soutenus par les démocrates et par la Maison Blanche, à savoir des mesures renforçant la protection des patients et la couverture des soins préventifs, ainsi qu’une des priorités de l’administration Clinton : la création d’un nouveau dispositif d’assistance santé à destination des enfants provenant de familles à revenus modestes non éligibles à Medicaid, le State Children’s Health Insurance Program (ci-après SCHIP). Un ancien conseiller de Clinton explique ainsi :

« En 1997, lorsque Clinton a été réélu, il était en position de pousser son propre agenda et il l’a poussé très agressivement. Les républicains n’ont simplement pas pu dire non. S’ils voulaient promulguer un Balanced Budget Act, ils devaient accepter les compromis. Bill Clinton était très attaché à SCHIP. Il a déclaré qu’il mettrait son veto sur la réforme si elle n’incluait pas ce programme. Les républicains n’en voulaient pas, mais ils ont fait ce compromis dans la loi de réconciliation. Il y a eu des négociations sur la forme précise que prendrait SCHIP : est-ce que la nouvelle politique devait être intégrée à Medicaid ? Il y a eu différents modèles aussi, et différentes questions ont été négociées, comme le degré de flexibilité à accorder aux États, ou encore le plafonnement des dépenses fédérales engagées. » [54]

27La forme que prit finalement SCHIP témoigne de ces négociations : la nouvelle politique prenait la forme d’une dotation globale aux États de vingt milliards de dollars limitée à sept ans (block grant), période au terme de laquelle, contrairement à Medicaid et Medicare, qui sont des engagements fédéraux permanents, SCHIP devait être revotée par le Congrès. L’engagement minimal du gouvernement fédéral avait été une condition de l’intégration de cette nouvelle politique dans la loi de réconciliation. Un ancien conseiller de Newt Gingrich se rappelle des négociations qui se déroulèrent entre la Maison Blanche et les dirigeants du Congrès :

« En 1997, nous devions absolument passer la loi. Les républicains ne pouvaient plus se permettre de fermer l’administration et la Maison Blanche le savait. Ce furent des négociations très difficiles, particulièrement pour ce qui touchait aux politiques de santé. Mais en fin de compte, nous avons trouvé un accord, principalement parce que nous avons fini par dépenser beaucoup plus que nous ne le souhaitions. SCHIP est un exemple. Un grand nombre de républicains ont dit que les termes de cet accord n’étaient pas très bons, car nous avons fini par dépenser plus d’argent que nous ne le voulions, et par étendre une politique fédérale au lieu de la réduire. » [55]

29Au Congrès, les tendances les plus conservatrices protestèrent contre les termes de l’accord passé avec la Maison Blanche, et maintenir leur soutien fut un défi pour les dirigeants républicains. Comme en 1995, le processus législatif fut centralisé par les groupes. La rédaction de la première version de la réforme se déroula au sein des services du speaker [56] et ce ne fut que dans un second temps que les commissions furent impliquées, principalement pour entériner l’accord passé avec la Maison Blanche. Les dirigeants républicains déposèrent la proposition de loi en juin. Concernant les dispositions relatives à la santé, la commission Ways and Means approuva presque immédiatement et de façon unanime le texte [57]. Les discussions furent plus longues au sein de la Commission Energy and Commerce, où le texte suscita davantage de conflits, mais la commission vota pour le texte à 29 contre 17, avec seulement deux démocrates en faveur. Au Sénat, la commission des Finances vota pour le texte de façon unanime. Si la commission a examiné près de 200 amendements, la version originale du texte telle que développée par la Chambre a prévalu et les termes de l’accord passé entre Clinton et les dirigeants républicains ne furent pas dénoncés. Lors de la commission mixte paritaire, les négociations furent restreintes aux républicains des deux Chambres et à la Maison blanche. Le vote final eut lieu un mois après que le plan ait été rendu public. La Chambre vota le rapport de la Conférence à 346 contre 85, 32 républicains conservateurs firent défection à leur parti alors que 53 démocrates votaient contre. Le Sénat vota à 85 contre 15.

30Le BBA de 1997 fut un processus plus négocié qu’en 1995, principalement entre les groupes et la Maison Blanche, mais des similarités apparaissent entre les deux processus législatifs. Les commissions permanentes furent relativement marginalisées dans les deux cas. Le caractère remarquable de la réforme de 1997 tient au fait que les partis ont réussi à maintenir une discipline partisane, sinon parfaite, du moins suffisante pour passer le texte. De ce point de vue, cette réforme, en dépit de son caractère bipartisan, marque un fort encadrement par les groupes. Le Balanced Budget Act de 1997 illustre un cas où leur impact apparaît précisément dans le fait que les dirigeants républicains ont réussi à convaincre suffisamment de conservateurs de voter un texte qui comportait une expansion significative des dépenses publiques. Le BBA de 1997 eut toutefois pour prix d’entamer le visage homogène de la majorité républicaine. Les élus fiscalement conservateurs critiquèrent publiquement les concessions faites aux démocrates. Ces critiques se ciblèrent sur le speaker Gingrich et furent un des facteurs qui entraîna sa destitution en 1998.

Le Medicare Modernisation Act de 2003 : les républicains à l’épreuve du pouvoir

31La réforme de Medicare de 2003 fut qualifiée par plusieurs observateurs d’un des changements les plus importants de Medicare depuis sa création en 1965 [58]. Elle fut la première sous un gouvernement républicain unifié et constituait pour le Parti l’occasion de proposer des changements structurels dans un domaine traditionnellement perçu comme « chasse gardée » démocrate. Du point de vue de sa substance, il s’est agi de prolonger et d’approfondir la privatisation partielle de Medicare par sa délégation aux compagnies d’assurance-maladie privées (Medicare advantage). Une seconde innovation, qui fut aussi la plus popularisée à l’époque, fut l’introduction d’une nouvelle prestation – volontaire et également gérée par les compagnies d’assurance santé privées – remboursant les médicaments. Politiquement, le contexte entourant la réforme était celui d’un gouvernement unifié où à la fois le Congrès et la Maison Blanche étaient républicains. En dépit de cette configuration, l’étroitesse des majorités républicaines au Congrès nécessita des négociations bipartisanes, en particulier parce que, contrairement au BBA, la réforme ne fut pas autorisée à passer sous une forme budgétaire. Cela signifiait que des négociations avec les démocrates du Sénat, où la majorité républicaine était de 51 sur 100, étaient nécessaires pour surmonter un filibustering. Là encore, un enjeu majeur pour le groupe fut de maintenir une cohésion suffisante au sein de ses différentes factions, de ne pas s’aliéner les conservateurs fiscaux tout en maintenant le soutien de quelques démocrates.

32Pendant le processus législatif, les commissions permanentes furent plus autonomes que lors des réformes des années 1990. Cette autonomie s’est incarnée à la Chambre des représentants au travers du leadership du président de la commission Ways and Means, Bill Thomas. Le groupe assura un rôle plus classique de contrôle général du processus de réforme. L’autonomie dont a pu bénéficier le président du Ways and Means n’était toutefois pas totale, mais fondée sur la garantie par celui-ci qu’il fournirait le type de réforme que le groupe attendait, comme l’a reconnu l’intéressé :

« J’ai assuré au groupe que j’allais leur fournir une réforme qui inclurait davantage de marché, qui créerait une nouvelle prestation de remboursement de médicaments, et qui ne coûterait pas plus de 395 milliards de dollars, parce que le président avait dit que nous avions seulement 400 milliards de dollars à dépenser. Le groupe n’a pas de réel intérêt pour les détails et les mécanismes concrets, ce qui leur importait était que la réforme soit fondée sur le marché. Donc ils m’ont laissé les mains libres. Ils étaient impliqués dans certaines parties de la réforme. Le speaker Hastert par exemple était très attaché aux health savings accounts [comptes épargne santé], il était aussi attaché à ce que ce soit le marché qui détermine les tarifs des médicaments, plutôt qu’une structure administrative. Mais il n’avait ni le temps, ni l’énergie pour contrôler l’ensemble du processus. » [59]

34Les priorités des dirigeants de la Chambre des représentants étaient d’imposer une réforme conservatrice, qui donnerait le ton des négociations par rapport à la version du Sénat. Elle s’inscrivait dans l’approche individuelle des assurances santé, renforçant le dispositif des comptes épargne santé, introduit dans les années 1990. À l’issue du développement de la proposition de loi, les commissions amendèrent et votèrent le texte en suivant les lignes des partis, selon une logique majoritaire. En séance plénière, le texte reçu une règle fermée, seule une alternative démocrate fut autorisée et le débat fut limité à trois heures. En l’absence de tout accord avec les démocrates, le texte passa de justesse, à 217 contre 216. Un ancien conseiller du Ways and Means se rappelle des difficultés des dirigeants républicains :

« Certains des membres du groupe soutenaient la réforme, une grosse centaine, mais nous avions aussi quelque chose comme cinquante membres qui étaient difficiles, problématiques. Certains d’entre eux soutenaient certaines options par principe, par exemple Paul Ryan soutenait les mesures de compétition rattachées à Medicare, ou d’autres encore voulaient que l’on renforce le dispositif des health savings accounts. Cela, nous l’avons fait. D’autres membres également ne se préoccupaient pas du tout du contenu de la réforme, ils se souciaient simplement des hôpitaux de leur circonscription… Nous avons eu par exemple une question très spécifique sur les hôpitaux de l’Iowa. Mais une fois que nous avons eu les associations hospitalières avec nous, cela a, en quelque sorte, graissé les rouages… Et puis, nous avions aussi quelques élus qui s’opposaient par principe à ce que nous faisions, peu importe la forme que cela prenait, ils ne voulaient simplement pas augmenter les dépenses publiques. Ils s’opposaient à la proposition de loi, quelque qu’elle put être. Il n’y avait aucun moyen de les convaincre. » [60]

36Alors que les républicains de la Chambre des représentants avaient poussé en faveur d’un texte plus conservateur, le Sénat produisit une loi plus modérée et bipartisane. Le processus législatif fut marqué par des négociations au sein de la Commission des finances entre républicains et démocrates modérés, dont les voix étaient nécessaires pour atteindre le seuil des soixante sénateurs. Dans une déclaration conjointe, le président de la Commission Charles Grassley et le chef de file des démocrates, Max Baucus, annoncèrent qu’ils étaient arrivés à produire un texte commun. La commission vota le même jour à une très large majorité pour le texte, à 16 contre 5. Le même climat bipartisan eut lieu lorsque le texte fut voté en séance, la réforme passa la Chambre haute à 76 contre 21.

37La commission mixte paritaire se réunit entre juillet et novembre 2003 pour négocier un accord sur une version commune de la réforme. Les négociations qui se déroulèrent à cette occasion retrouvèrent un caractère partisan et exclurent les démocrates de la Chambre. Seule une poignée de démocrates conservateurs du Sénat fut autorisée à participer. Au cours des négociations, les mesures les plus conservatrices furent retirées du texte final pour ne pas perdre les blue dogs du Senat. L’ancien président du Ways and Means évoque le processus :

« Nous avons poussé aussi loin qu’on a pu et avons dépensé autant que l’on pouvait pour garder l’unité de la conférence. Une fois que nous sommes arrivés à un accord, nous l’avons renvoyé en séance. Au Sénat, le passage du rapport de la Conférence mixte paritaire fut relativement facile. À la Chambre des représentants, ce fut beaucoup plus difficile parce qu’il y avait très peu de démocrates qui soutenaient la réforme. Ils auraient subi les représailles des dirigeants de leur groupe s’ils avaient laissé une nouvelle prestation de remboursement de médicaments passer sous une majorité républicaine. » [61]

39Le vote à la Chambre des représentants se déroula dans la nuit du 22 au 23 novembre, 220 représentants votèrent en sa faveur et 215 contre. Vingt-cinq républicains conservateurs firent défection à leur parti, seize démocrates votèrent en sa faveur. Au cours de ce vote, les dirigeants du groupe exercèrent des pressions sur plusieurs républicains pour qu’ils changent leur vote et laissèrent la session ouverte au-delà de la limite réglementaire des quinze minutes, pour une période de trois heures [62]. C’est ce que relate un chroniqueur du Washington Post :

« Le secrétaire à la Santé Tommy G. Thompson, qui avait été présent au Capitole toute la journée, défia les douanes et entra dans l’hémicycle. Lui et Hastert évitèrent les rangées du bas de l’hémicycle où se regroupaient la plupart des représentants et se focalisèrent sur les élus s’opposant à la réforme, tels que John Shadegg et Nick Smith, qui étaient assis à l’écart des autres représentants. Le speaker aux larges épaules traversa les ailes bondées tel un quarterback [joueur arrière de football américain] et s’assit lourdement à côté de Smith, qui allait prendre sa retraite l’année suivante. Hastert passa un bras par-dessus les épaules de Smith, alors que Thompson s’installait de l’autre côté. Des conseillers législatifs racontèrent que Hastert dit à Smith que son aide était vitale pour le Parti et pour le président, et serait perçue comme un cadeau approprié à la fin d’une longue carrière. Il suggéra d’aider le fils de Smith, qui avait pour projet de faire campagne pour le siège de son père. » [63]

41Au Sénat, la mesure passa le 25 novembre à 54 voix contre 44, neuf sénateurs républicains firent défection à leur parti, dont Trent Lott, ancien majority leader, qui avait laissé sa place en 2002 à Bill Frist. Ces votes furent compensés par onze démocrates blue dogs qui votèrent en faveur du texte. Au total, le Medicare Modernization Act marque un encadrement partisan important des factions conservatrices du groupe, opposées à l’expansion de Medicare que constituait la création du remboursement des médicaments. À l’image du BBA de 1997, une des difficultés principales pour les dirigeants des groupes fut de conserver l’unité du groupe à l’égard de mesures qui s’éloignaient de l’agenda républicain.

Obamacare et la polarisation partisane

42Le Patient Protection and Affordable Care Act de 2010 constitua l’une des réalisations législatives les plus importantes du premier mandat de Barack Obama. Du point de vue du contexte politique de la réforme, la littérature existante s’accorde pour parler d’une fenêtre d’opportunité [64], caractérisée par un soutien important de la population et des intérêts sectoriels [65], ainsi que par des majorités politiques favorables. Elle s’est opérée dans un contexte de dysfonctionnement du système de santé, d’un point de vue à la fois économique et social. Du point de vue économique, en dépit des réformes républicaines, les coûts de la santé ont continué à augmenter à un rythme soutenu, de l’ordre de 4 % en 2009, de 4,7 % en 2008 et atteignaient 16 % du PIB [66]. L’acuité du problème économique fut d’autant plus forte en 2008-2010 qu’une crise économique et financière importante touchait les États-Unis. Du point de vue social, les inégalités d’accès aux soins et le nombre de personnes non assurées ou non adéquatement assurées se sont multipliés. Alors que trente-huit millions de personnes n’avaient pas de couverture santé lors de la première moitié des années 1990, ce nombre a atteint quarante-cinq millions en 2008. La crise économique cette année-là renforça le nombre d’individus sans assurance santé. Dans le même temps, Medicaid et les autres programmes d’assistance, qui avaient subi des réductions budgétaires, se sont avérés incapables d’absorber le nombre accru de personnes touchées par le chômage et la pauvreté, victimes de la récession [67]. Ce second aspect du dysfonctionnement du système de santé américain a constitué une dimension importante du débat public de 2008, occupant un large espace médiatique à partir de la seconde moitié des années 2000. La dégradation continue du système de soin, en matière d’accès et en matière de coût, aggravée par la crise financière et économique de 2008-2010, a contribué à préparer le terrain pour la réforme de 2010 [68]. Ces éléments participèrent à renforcer l’anxiété du public et à augmenter ses demandes pour une intervention publique plus forte. Les dysfonctionnements du marché de la santé participèrent également à créer un large soutien parmi les groupes économiques du secteur.

43Si la réforme ne transforme pas radicalement le système de santé américain, au sens où elle redéfinirait fondamentalement l’équilibre entre le secteur public et le secteur privé, elle a toutefois introduit des innovations importantes, qui, mises ensemble, redéfinissent le visage de cette politique [69]. Tout d’abord, elle renforce significativement les régulations et l’encadrement du marché de la santé. Elle transforme les conditions de la compétition entre assureurs en créant un mécanisme de certification permettant à différents agents privés respectant de nouvelles régulations fédérales (bénéfices minimaux, non-discrimination des assurés sur la base de leur passé médical) de proposer leurs services aux individus et petites et moyennes entreprises, au sein de plateformes publiques appelées health exchanges-marketplaces. La réforme repose également sur la création d’une obligation individuelle d’assurance (individual mandate), comme aux Pays-Bas, visant à mettre fin aux pratiques d’antisélection (adverse selection) impliquant que seules les personnes ayant besoin de soins contractent une assurance santé. Une amende d’un montant limité sanctionne les foyers sans assurance. Pour accompagner cette obligation d’assurance, des subventions fédérales ont été créées pour donner les moyens financiers aux foyers modestes de contracter une assurance santé, principalement via une expansion du programme Medicaid et via des crédits d’impôt.

Un processus législatif partisan

44La taille des majorités démocrates au Congrès, en particulier au Sénat où les démocrates bénéficiaient des 60 sièges requis pour prévenir tout filibustering, a fortement conditionné le processus de réforme. Elle impliquait que les démocrates n’avaient pas besoin de négocier avec les républicains et que le défi principal du processus législatif fut de maintenir une cohésion importante au sein d’une majorité relativement hétérogène [70]. Le processus de 2010 fut encadré par les groupes et très polarisé, alors que les républicains attaquaient violemment un texte qu’ils qualifièrent d’expansion inacceptable des prérogatives du gouvernement fédéral. Le 111^e Congrès fut décrit comme l’un des plus polarisés de l’histoire des États-Unis et l’ACA cristallisa les conflits entre les deux partis.

45Le processus législatif débuta au printemps 2009. À la Chambre des représentants, les trois commissions compétentes, l’Energy and Commerce, le Ways and Means et l’Education and Labor ont travaillé de façon conjointe au sein d’une plateforme contrôlée par le groupe dont furent exclus les républicains. Ce ne fut que dans un deuxième temps que les commissions furent mobilisées [71]. Au cours de l’élaboration de ce qui fut appelé la Tri-Committee Bill, les équipes de la speaker Nancy Pelosi ont effectué les arbitrages relatifs aux dispositions les plus controversées de la réforme. Comme sous les républicains, le groupe assura le pilotage stratégique des travaux et centralisa les négociations avec les groupes d’intérêt du secteur.

46La Tri-Committee Bill fut rendue publique en juin 2009 et déposée dans chacune des commissions impliquées pour examen et amendements. Le texte était d’orientation libérale, témoignant de l’influence du leadership démocrate, dont la stratégie avait été de proposer une version la plus libérale possible, face à la version plus modérée que devait passer le Sénat en raison du poids politique des blue dogs. La Tri-Committee Bill comprenait une des mesures les plus controversées du débat qui se déroula à l’époque, la Public Option, soutenue par les sensibilités libérales de la Chambre. Il s’agissait d’un programme public qui devrait entrer en compétition avec les agents privés au sein des health exchanges. L’idée était qu’un tel programme, bénéficiant de la force de négociation de l’administration, serait à même de proposer des modèles d’assurance moins chers, et par répercussion ferait aussi baisser les tarifs des compagnies privées, qui chercheraient à rester compétitives. La proposition de loi comprenait en outre des dispositifs de contrôle des prix des professionnels de santé et des tarifs pratiqués par l’industrie pharmaceutique, tout en proposant une expansion de Medicaid aux personnes dont les revenus se situaient en dessous de 150 % du seuil de pauvreté fédéral [72]. Les blue dogs de la Chambre, suffisamment nombreux pour faire échouer la réforme en cas d’opposition massive, obtinrent toutefois des concessions. La Public Option fut affaiblie et les nouvelles régulations furent débarrassées de tout dispositif de contrôle des prix. Ils obtinrent également une réduction des subventions fédérales et des mesures restreignant les droits des étrangers sans papiers. Le texte fut discuté en séance le 7 novembre sous une règle fermée. Aucun amendement ne fut autorisé hormis une alternative républicaine. Au terme d’un débat conflictuel, où les républicains usèrent d’une rhétorique extrême pour attaquer la proposition, la version de la Chambre passa à 220 contre 215. Trente-neuf démocrates modérés firent défection à leur parti, tous les républicains votèrent contre.

47Au Sénat, le rôle des dirigeants démocrates fut moins visible, plus transactionnel dans un premier temps [73]. Comme à la Chambre des représentants, les travaux commencèrent au printemps 2009. Mais contrairement à la Chambre basse, où l’opposition des républicains apparut immédiatement, les commissions tentèrent d’engager des négociations bipartisanes. Celles-ci se déroulèrent principalement au sein de la Commission des finances, dont le président, Max Baucus, avait soutenu la réforme de Medicare de 2003. Toutefois, ces négociations n’aboutirent pas. La recherche d’un compromis à même de fédérer quelques républicains modérés entraîna des retards dans le développement du texte législatif et Baucus perdit peu à peu ses soutiens parmi les républicains modérés : une seule sénatrice républicaine vota pour la mesure en Commission, mais se ravisa en séance sous les pressions du groupe. Selon un staffer travaillant pour le groupe républicain au Sénat, les négociations entre Baucus et les républicains modérés furent étroitement surveillées. La position du groupe était claire, il s’agissait de s’opposer à toute réforme démocrate.

« Les sénateurs qui négociaient avec Baucus rencontraient très régulièrement les dirigeants du groupe. Nous avions exigé d’eux, dès le début, qu’ils ne concluent pas d’accord avec les démocrates sans nous en parler. Ils se sont engagés à ne pas prendre de décision sans en avoir discuté avec nous. D’ailleurs, il fut tout de suite clair que s’ils acceptaient l’accord que la Maison Blanche et Baucus leur proposaient, ils se retrouveraient seuls : ils ne convaincraient aucun autre sénateur républicain de les suivre. Il n’y avait personne dans le groupe qui aurait pu soutenir cet accord. Dans ces conditions, ils savaient que ça ne valait pas la peine pour eux de passer un accord, ils se seraient mis en danger si eux seuls avaient voté avec les démocrates. » [74]

49L’été 2009 marqua une étape supplémentaire dans la politisation du processus législatif. Les républicains et les forces politiques conservatrices attaquèrent le texte et dénoncèrent une tentative de « socialisation au système de santé ». Cette rhétorique acquit un certain écho auprès de la population, reflété par une baisse du soutien de l’opinion publique à l’égard de la réforme [75]. Devant le risque d’enlisement, le mois de septembre signa la fin de l’autonomie dont avaient bénéficié les commissions du Sénat et entraîna une reprise en main par le groupe. Le centre stratégique des négociations se déplaça de la Commission des finances vers les équipes du majority leader du Sénat, Harry Reid. La version que proposa finalement la Commission des finances était plus modérée que celle qui fut votée à la Chambre : elle conservait le principe des centrales d’achat mais affaiblissait les régulations fédérales, l’expansion de Medicaid, et supprima également tout dispositif de contrôle des prix. Enfin, elle remplaçait la Public Option par des CoOps, coopératives privées gérées par leurs assurés, selon le principe des mutuelles. La Commission vota en faveur du texte le 13 octobre. Le groupe démocrate reprit alors la direction du processus législatif. Plusieurs mesures substantielles furent ajoutées à ce moment-là. La Public Option fut ré-incluse, tempérée toutefois par une possibilité laissée aux États de ne pas adhérer à ce système. Un dispositif d’expansion volontaire de Medicare aux personnes âgées de 55 ans était aussi présent dans la réforme (Medicare buy in). Cette version plus libérale suscita toutefois l’opposition des blue dogs et Reid dut faire machine arrière en séance : la Public Option fut de nouveau supprimée du texte, tout comme les dispositifs d’expansion de Medicaid. Finalement, le 17 décembre, au terme d’un vote strictement partisan de 60 contre 40, auquel aucun démocrate ne fit défection, Reid obtint la clôture des débats. La loi fut votée le 24 décembre, à 60 sénateurs contre 39.

50La commission mixte paritaire fut également marquée par les logiques partisanes. Les présidents des commissions permanentes et les dirigeants du groupe démocrate furent convoqués à la Maison Blanche pour travailler à la rédaction d’une version commune. Un conseiller de la Commission Energy and Commerce rapporte :

« Nous n’avons pas du tout suivi le processus régulier. Si nous l’avions fait, la réforme ne serait probablement pas passée : au Sénat, le problème est qu’il faut que la liste des conférés soit votée à la majorité renforcée par soixante sénateurs. À la Chambre, il y avait aussi des problèmes procéduraux : même si la Chambre opère sous les règles de la majorité simple, la minorité a le droit d’offrir des “motions to instruct”. Cela signifie que les conférés doivent s’expliquer sur certaines des mesures du rapport. Les républicains auraient posé des questions pour mettre les démocrates mal à l’aise. Cela aurait risqué de faire exploser le groupe. Donc pour éviter tout cela, les dirigeants démocrates ont simplement décidé qu’il n’y aurait pas de conférence formelle. À la place, nous avons eu un processus informel, qui n’était pas transparent et qui n’était pas public. » [76]

52Aucun républicain ne fut autorisé à participer aux négociations, qui se déroulèrent à huis clôt entre fin décembre et début mars. Entre-temps toutefois, une élection sénatoriale partielle dans le Massachusetts fit perdre aux démocrates leur soixantième siège [77]. Pour éviter tout filibustering lors du vote du texte issu de la commission mixte paritaire, Pelosi et Reid cherchèrent à empêcher un vote au Sénat et choisirent de faire passer la version déjà votée par le Sénat à la Chambre des représentants, abrogeant par là même la version que celle-ci avait passé en novembre. Il fut décidé que les amendements de la Chambre passeraient sous la forme d’une loi de réconciliation budgétaire. Ceux-ci furent relativement marginaux et les principales sources de conflit au sein de la majorité (la Public Option et les mesures de contrôle des prix en particulier) furent laissées de côté.

53Les débats en plénière furent aussi conflictuels qu’en première lecture en dépit du texte centriste qui était mis au vote. La loi fut examinée sous une règle fermée, n’autorisant qu’un seul amendement républicain, à valeur de substitut. À la Chambre, le vote fut de 219 contre 212. Aucun républicain ne vota en sa faveur et 34 démocrates conservateurs votèrent contre. La loi de réconciliation fut mise au vote immédiatement après et passa à 220 contre 207, deux républicains et un démocrate s’abstinrent de voter, aucun républicain ne vota pour la mesure et 32 démocrates votèrent contre. En dépit de la défection de plusieurs blue dogs, les démocrates réussirent à rassembler suffisamment de voix pour adopter la réforme.

54* * *

55Depuis le passage de la réforme en 2010, l’ACA continue de cristalliser les affrontements entre les partis. Dès le lendemain de son adoption, les républicains déposaient une proposition de loi visant à abroger le texte et ces tentatives n’ont pas cessé depuis. En mars 2014, cinquante-quatre de ces propositions d’abrogation totale ou partielle ont fait l’objet d’un vote favorable à la Chambre des représentants, à majorité républicaine depuis novembre 2010. Elles ont à ce jour toutes été bloquées par un Senat toujours démocrate. Une récente tentative fut déposée en janvier 2014 par les sénateurs Hatch, Burr et Coburn et vise à servir d’alternative républicaine à Obamacare lors des élections de mi-mandat de novembre 2014. Elle abroge l’obligation individuelle d’assurance, la plupart des régulations des assureurs, les dispositifs de subvention sont également réduits, tout comme l’expansion de Medicaid. Ces tentatives d’abrogation ont été soutenues par une campagne continue d’opposition à la réforme, alimentée principalement par les fonds des mouvements conservateurs. Les montants dépensés en campagnes télévisuelles, à l’encontre ou en faveur du texte atteignent 500 millions de dollars et les projections d’ici 2015 estiment que cette somme atteindra un milliard de dollars [78].

56En l’état toutefois, ces propositions d’abrogation ont peu de chances de passer, pour des raisons à la fois politiques et économiques. Politiquement tout d’abord, les chances d’une abrogation de la réforme sont extrêmement minces pour les deux années qui viennent. La même polarisation partisane ayant contribué au passage de la réforme en 2010 joue aujourd’hui à la défaveur des républicains et s’avère protéger le texte sur le court terme du fait des verrous institutionnels du système politique américain. Le soutien aux tentatives d’abrogation d’Obamacare parmi les intérêts du secteur est également loin d’être acquis en dépit de tentatives de lobbying des républicains. C’est une différence essentielle et une rupture historique avec les configurations politiques que l’on pouvait observer lors des précédentes tentatives de réforme. Les attaques républicaines sont dépourvues du soutien des groupes d’intérêt et s’appuient principalement sur des groupes militants conservateurs. Les compagnies d’assurance sont déjà fortement engagées dans l’implémentation, y compris au sein des health exchanges, et faire machine arrière serait pour elles coûteux. Les médecins se sont également activement impliqués, notamment au niveau des États fédérés. Les employeurs ne sont pas opposés à la réforme non plus, mais cherchent avant tout à négocier des mesures plus favorables [79]. En outre, les coûts associés au retour à la situation antérieure, à la fois politiques et économiques, augmentent de mois en mois, à mesure qu’un nombre croissant d’Américains bénéficie des nouvelles prestations et régulations. Dans une telle configuration, les actions des républicains sont surtout dirigées en vue des élections de 2014. Bien que peu vraisemblable, l’argument de l’abrogation sera un thème de campagne majeur.

57Par-delà le commentaire d’une actualité politique, en termes de politiques publiques, le degré de politisation ayant entouré l’ACA a contribué à rendre son passage plus incertain en un sens, et plus surprenant aussi, dans la mesure où il contredit des certitudes que l’on croyait établies sur le policy-making américain, en premier lieu la place essentielle du « centre » dans la réussite ou l’échec d’une réforme. Le mécanisme des freins et contrepoids caractérisant le système politique américain est censé encourager un processus de développement politique bipartisan et rapprocher toute législation des positions du centre ou du législateur médian [80]. Ces mécanismes continuent à jouer un rôle majeur, contraignant les partis à négocier, comme ce fut le cas pour les réformes de santé de 1997 et 2003. Toutefois, dans le cas de l’ACA, on observe non un blocage institutionnel faute de consensus bipartisan, mais au contraire le passage en force d’un pur produit démocrate, dont les républicains ont été exclus. Comme le faisaient remarquer J. Hacker et P. Pierson [81], la polarisation partisane engendre moins le blocage institutionnel que le vote d’un nombre croissant de réformes « décentrées », c’est-à-dire qui s’éloigneraient de plus en plus d’un centre ou d’une quelconque idée de législateur médian, pour se rapprocher du centre du parti majoritaire. Ces politiques décentrées, dont l’un des exemples mobilisé par J. Hacker et P. Pierson étaient les coupes budgétaires menées durant le premier mandat de George W. Bush, s’appuient sur des identités partisanes plus fortes, sur une centralisation du processus de décision par les dirigeants partisans et la Maison Blanche, et sur un refus de toute coopération avec l’autre parti.

58L’ACA incarne presque idéalement ce type de politiques décentrées, non pas tant dans son contenu que dans son processus. La réforme est le fruit de compromis internes au Parti démocrate, bien plus que le résultat de négociations bipartisanes, comme en témoigne la vigueur avec laquelle les républicains continuent à attaquer la loi. Elle a pu être votée parce que la majorité démocrate au Congrès est restée cohésive, et parce que l’ensemble du processus de réforme fut étroitement encadré et supervisé par les dirigeants démocrates des deux Chambres. Les républicains furent la plupart du temps laissés en dehors du processus législatif, alors que la tentative de négociation menée par Max Baucus pour attirer le soutien de républicains modérés du Sénat faillit faire déraper l’ensemble du processus législatif. Il s’ensuit que, dans une configuration de gouvernement unifié, les majorités politiques apparaissent aujourd’hui plus aptes à imposer des textes conflictuels. Aussi une des principales observations de cet article est-elle relative au fait qu’une réforme controversée depuis des décennies est devenue réalisable, en partie du fait des transformations du processus de construction et de réforme des politiques.

59De ce constat suit l’hypothèse d’une plus grande sensibilité du processus de construction des politiques aux logiques majoritaires, pouvant déboucher sur des réformes à la fois plus fréquentes et plus structurelles des politiques en cas de gouvernement unifié, mais également sur des blocages accrus lors de gouvernements de cohabitation, lorsque les deux Chambres du Congrès et la Maison Blanche ne sont pas tenues par les mêmes partis et adoptent une stratégie de confrontation [82]. Le shutdown du gouvernement fédéral en 2013 en est l’illustration. Ces changements ne sont pas nécessairement permanents, mais comme l’ont noté J. Hacker et T. Skocpol [83], le poids renforcé de l’idéologie, la spécialisation accrue des fonds de campagne, en particulier transitant par les machines partisanes, les tendances à la radicalisation des élus fédéraux restent aujourd’hui d’actualité, et laissent présager que les logiques observées dans le cadre des réformes récentes des politiques de santé vont continuer à jouer à l’avenir [84].

Date de mise en ligne : 04/07/2014

https://doi.org/10.3917/rfsp.643.0383

Notes

[1]
Jill Quadagno, One Nation, Uninsured. Why the US Has no National Health Insurance, Oxford, Oxford University Press, 2005.
[2]
Jacob S. Hacker, The Divided Welfare State. The Battle over Public and Private Social Benefits in the United States, Cambridge, Cambridge University Press, 2002 ; Theodore R. Marmor, Jonathan Oberlander, « The Patchwork. Health Care Reform, American Style », Social Science and Medicine, 72, 2011, p. 125-128.
[3]
KCMU/Urban Institute Analysis of 2011, ASEC Supplement to the CPS.
[4]
Chris Jennings, « Proving the Skeptics Wrong. Why Major Health Reform Can Happen Despite the Odds », The Journal of Law, Medicine & Ethics, 36 (4), 2008, p. 728-730.
[5]
Jill Quadagno, « Right-Wing Conspiracy ? Socialist Plot ? The Origins of the Patient Protection and Affordable Care Act », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 39 (1), février 2014, p. 35-56.
[6]
Carolyn H. Tuohy, « Institutional Entrepreneurs and the Politics of Redesigning the Welfare State. The Case of Health Care », communication présentée à la conférence annuelle de l’American Political Science Association, 2012.
[7]
Keith T. Poole, Howard Rosenthal, Congress. A Political-Economic History of Roll Call Voting, New York, Oxford University Press, 2000.
[8]
Ashley E. Jochim, Bryan D. Jones, « Issue Politics in a Polarized Congress », Political Research Quarterly, 66, juin 2013, p. 352-369.
[9]
Barbara Sinclair, Unorthodox Lawmaking. New Legislative Processes in the US Congress, Thousand Oaks, Sage, 2011.
[10]
Woodrow Wilson, Congressional Government. A Study in American Politics, New York, Transaction Books, 1900.
[11]
David W. Brady, « Elections, Congress, and Public Policy Changes. 1886-1960 », dans Bruce A. Campbell, Richard J. Trilling, Realignment in American Politics, New York, W. W. Norton, 1978, p. 176-201 ; « A Reevaluation of Realignments in American Politics. Evidence from the House of Representatives », The American Political Science Review, 79, 1985, p. 28-49 ; David W. Brady, Barbara Sinclair, « Building Majorities for Policy Changes in the House of Representatives », Journal of Politics, 46 (4), 1984, p. 1033-1060.
[12]
David W. Rhode, Parties and Leaders in the Postreform House, Chicago, The University of Chicago Press, 1991 ; John H. Aldrich, David W. Rhode, « The Transition to Republican Rule in the House. Implications for Theories of Congressional Politics », Political Science Quarterly, 112 (4), 1997, p. 541-567 ; Gary W. Cox, Mathew D. McCubbins, Legislative Leviathan. Party Government in the House, Berkeley, University of California Press, 1993.
[13]
K. T. Poole, H. Rosenthal, Congress…, op. cit. ; Barbara Sinclair, Party Wars, Polarization and the Politics of National Policymaking, Norman, University of Oklahoma Press, 2006, et Unorthodox Lawmaking…, op. cit. ; Julian E. Zelizer, On Capitol Hill. The Struggle to Reform Congress and its Consequences, 1948-2000, Cambridge, Cambridge University Press, 2006.
[14]
Sur ce thème, voir notamment Pierre Lascoumes, Pierette Poncela, Réformer le Code pénal, Paris, PUF, 1998 ; Pierre Lascoumes, « Les compromis parlementaires, combinaisons de surpolitisation et de sous-politisation. L’adoption des lois de réforme du Code pénal (décembre 1992) et de création du Pacs (novembre 1999) », Revue française de science politique, 59 (3), juin 2009, p. 455-478 ; Annie Collovald, Brigitte Gaïti, « Discours sous surveillance, le social à l’Assemblée », dans Daniel Gaxie et al., Le « social » transfiguré. Sur la représentation politique des préoccupations « sociales », Paris, PUF/CURAPP, 1990, p. 9-54.
[15]
Cf., par exemple, Philip Manow, « Electoral Rules, Class Coalitions and Welfare State Regimes, or How to Explain Esping-Andersen with Stein Rokkan », Socio-Economic Review, 7 (1), 2009, p. 101-121 ; Maurizio Ferrera, Martin Rhodes (eds), Recasting European Welfare States, Abingdon, Routledge, 2013.
[16]
Cf. notamment Alexander Hicks, Joya Misra, « Political Resources and the Growth of Welfare in Affluent Capitalist Democracies, 1960-1982 », American Journal of Sociology, 177, 1993, p. 668-710 ; Evelyne Huber, Charles Ragin, John D. Stephens, « Social Democracy, Christian Democracy, Constitutional Structure, and the Welfare State », American Journal of Sociology, 99 (3), novembre 1993, p. 711-749.
[17]
Jacob S. Hacker, Paul Pierson, Off Center. The Republican Revolution and the Erosion of American Democracy, New Haven, Yale University Press, 2005, et Winner-Take-All Politics. How Washington Made the Rich Richer and Turned Its Back on the Middle Class, New York, Simon & Schuster, 2011 ; Margaret Weir, Ann Shola Orloff, Theda Skocpol (eds), The Politics of Social Policy in the United States, Princeton, Princeton University Press, 1988 ; Carolyn H. Tuohy, Accidental Logics. The Dynamics of Change in the Health Care Arena in the United States, Britain, and Canada, New York, Oxford University Press, 1999. Cf. également la contribution de Kimberley J. Morgan, « Obstruction ou réforme ? Le Congrès, la réforme du système de santé et les mutations de l’État fédéral », Revue française de science politique, 64 (2), avril 2014, p. 247-263.
[18]
Sven Steinmo, Jon Watts. « It’s the Institutions, Stupid ! Why Comprehensive National Health Insurance Always Fails in America », Journal of Health Politics, Policy and Law, 20 (2), 1995, p. 329-372.
[19]
John H. Aldrich, Why Parties ? The Origin and Transformation of Party Politics in America, Chicago, The University of Chicago Press, 1995.
[20]
David W. Brady, Joseph Cooper, Patricia A. Hurley, « The Decline of Party in the US House of Representatives, 1887-1968 », Legislative Studies Quarterly, 3, 1979, p. 381-407.
[21]
James L. Sundquist, Dynamics of Party System. Alignment and Realignment of Political Parties in the United States, Washington, The Brookings Institution Press, 1983 ; J. Zelizer, On Capitol Hill…, op. cit.
[22]
Julian Zelizer, « Seizing Power. Conservatives and Congress since the 1970s », dans Paul Pierson, Theda Skocpol (eds), The Transformation of American Politics, Activist Government and the Rise of Conservatism, Princeton, Princeton University Press, 2007, p. 105-134.
[23]
Matthew E. Glassman, Amber H. Wilhem, « Congressional Careers : Service Tenure and Patterns of Member Service, 1789-2013 », Congressional Research Service Report, 3 janvier 2013.
[24]
D. W. Rhode, Parties and Leaders…, op. cit. ; J. Zelizer, On Capitol Hill…, op. cit.
[25]
Theda Skocpol, Vanessa Williamson, The Tea Party and the Remaking of Republican Conservatism, New York, Oxford University Press, 2012.
[26]
Nolan M. McCarty, Keith T. Poole, Howard Rosenthal, Polarized America. The Dance of Ideology and Unequal Riches, Cambridge, MIT Press, 2006.
[27]
Morris P. Fiorina, Theda Skocpol, Civic Engagement in American Democracy, Washington, The Brookings Institution Press, 1999.
[28]
Aaron Wildavsky, « The Goldwater Phenomenon. Jurists, Politicians, and the Future of the Two-Party System », Review of Politics, 27, juillet 1965, p. 386-413 ; James Q. Wilson, The Amateur Democrat, Chicago, The University of Chicago Press, 1962.
[29]
M. P. Fiorina, T. Skocpol, Civic Engagement in American Democracy…, op. cit.
[30]
Sean M. Theriault, Party Polarization in Congress, Cambridge, Cambridge University Press, 2008.
[31]
Sean M. Theriault, « Party Polarization in the US Congress, Member Replacement and Member Adaptation », Party Politics, 12 (4), 2006, p. 483-503.
[32]
S. M. Theriault, ibid., p. 484.
[33]
Morris P. Fiorina, Congress. Keystone of Washington Establishment, New Haven, Yale University Press, 1989, p. 113.
[34]
M. P. Fiorina, ibid., p. 115. Cf. également Vincent G. Moscardelli, Moshe Haspel, Richard S. Wike, « Party Building Through Campaign Finance. Conditional Party Government in the 104^th Congress », Journal of Politics, 60 (3), 1998, p. 691-704.
[35]
Andrea Campbell, « Parties, Electoral Participation, and Shifting Voting Blocs », dans P. Pierson, T. Skocpol (eds), The Transformation of American Politics…, op. cit., p. 68-102.
[36]
Diana Dwyre, Robin Kolodny, « The Parties’ Congressional Campaign Committees in 2004 », dans Michael J. Malbin (ed.), The Election after Reform. Money, Politics and the Bipartisan Campaign Reform Act, Lanham, Rowman & Littlefield, 2006, p. 38-56.
[37]
David R. Mayhew, Congress. The Electoral Connection, New Heaven, Yale University Press, 2004.
[38]
Geoffrey C. Layman, Thomas M. Carsey, Juliana Menasce Horowitz, « Party Polarization in American Politics : Characteristics, Causes, and Consequences », Annual Review of Political Science, 9, 2006, p. 83-110.
[39]
A. E. Jochim, B. D. Jones, « Issue Politics in a Polarized Congress », art. cité.
[40]
A. E. Jochim, B. D. Jones, ibid., p. 356.
[41]
Douglas Dion, John D. Huber, « Sense and Sensibility. The Role of Rules », American Journal of Political Science, 41 (3), juillet 1997, p. 945-957.
[42]
Roger H. Davidson, Walter J. Oleszek, Congress and Its Members, 9^th Ed., Washington, CQ Press, 2006.
[43]
Les données brutes des rapports d’activité de la Commission du règlement intérieur de la Chambre peuvent être trouvées en ligne sur la plateforme « Proquest Congressional » (abonnement nécessaire).
[44]
Bill Heniff, Justin Murray, « Congressional Budget Resolution, Historical Information », CRS report, 4 avril 2011.
[45]
C. H. Tuohy, Accidental Logics…, op. cit.
[46]
Paul Pierson, « Increasing Returns, Path Dependence, and the Study of Politics », American Political Science Review, 94 (2), 2000, p. 251-267.
[47]
Jonathan Oberlander, The Political Life of Medicare, Chicago, The University of Chicago Press, 2003.
[48]
Allen Schick, « How a Bill Did Not Become a Law », dans Thomas E. Mann, Norman J. Ornstein (eds), Intensive Care. How Congress Shapes Health Policy, Washington, American Enterprise Institute/The Brookings Institution Press, 1995, p. 227-272.
[49]
B. Sinclair, Unorthodox Lawmaking…, op. cit.
[50]
Charles N. Kahn III, Hanns Kuttner, « Budget Bills and Medicare Policy : The Politics of the BBA », Health Affairs, 18 (1), 1999, p. 37-47.
[51]
George Tsebelis, Veto Players. How Political Institutions Work, Princeton, Princeton University Press, 2002.
[52]
Presidential Approval Ratings – Bill Clinton, <http://www.gallup.com/poll/116584/Presidential-Approval-Ratings-Bill-Clinton.aspx?utm_source=add_this&utm_medium=addthis.com>.
[53]
« Big Medicare, Medicaid Changes Enacted in Budget Bills », CQ Almanac 1997, 53^rd Ed., Washington, Congressional Quarterly, 1998.
[54]
Entretien réalisé avec un ancien conseiller de Bill Clinton pour les politiques de santé, le 30 avril 2010.
[55]
Entretien avec un ancien conseiller de Newt Gingrich, le 28 mai 2009.
[56]
Entretien avec un ancien conseiller de la commission Ways and Means, le 15 mai 2009.
[57]
« Big Medicare, Medicaid Changes Enacted in Budget Bills », CQ Almanac 1997, cité.
[58]
Thimothy Stoltzfus Jost, « The Most Important Health Care Change of the Millenium (so Far), the Medicare Modernization Act », Yale Journal of Health Policy, Law, and Ethics, 5, 2005, p. 437-445.
[59]
Entretien réalisé avec un ancien président du Ways and Means, le 8 juin 2009.
[60]
Entretien réalisé avec un ancien directeur de la sous-commission santé du Ways and Means, le 26 avril 2010.
[61]
Entretien réalisé avec un ancien président du Ways and Means, cité.
[62]
Andrea L. Campbell, Kimberly Morgan, « The Shifting Line Between Public and Private. The Politics of the 2003 Medicare Modernization Act and Prescription Drug Reform », Social Science History Association Annual Meeting, 3, 2005, p. 187-219.
[63]
David S. Broder, « Time Was GOP’s Ally On the Vote », The Washington Post, 23 novembre 2003 (traduction de l’auteure).
[64]
Larry D. Brown, « The Elements of Surprise. How Health Reform Happened », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 419-429 ; Lawrence R. Jacobs, Theda Skocpol, Health Care Reform and American Politics. What Everyone Needs to Know, New York, Oxford University Press, 2010.
[65]
Jill Quadagno, « Interest-Group Influence on the Patient Protection and Affordability Act of 2010. Winners and Losers in the Health Care Reform Debate », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 449-453 ; Miriam J. Laugesen, « Civilized Medicine. Physicians and Health Care Reform », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), juin 2011, p. 507-512.
[66]
Ces chiffres ont été rendus publics par le Center for Medicare and Medicaid Services, dans un rapport paru en février 2010, intitulé « The National Health Expenditure Account ». Il s’agit des données officielles sur les dépenses de santé aux États-Unis.
[67]
Pour des analyses plus approfondies sur la sociologie des non-assurés, cf. la série de rapports publiés par la Kaiser Family Foundation. Par exemple : « The Uninsured, a Primer, Key Facts about Americans without Health Insurance » (octobre 2009).
[68]
L. R. Jacobs, T. Skocpol, Health Care Reform…, op. cit.
[69]
Carolyn H. Tuohy, « American Health Reform in Comparative Perspective. Big Bang, Blueprint, or Mosaic ? », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 36 (3), 2011, p. 571-576.
[70]
La faction conservatrice, les blue dogs, était constituée de cinquante-cinq démocrates à la Chambre des représentants et entre dix et quinze sénateurs au Sénat. Ce groupe prit plusieurs fois position contre les propositions impliquant une intervention importante du gouvernement fédéral.
[71]
Entretien réalisé avec un conseiller de la commission Education and Labor, le 10 mai 2010.
[72]
« Landmark Health Care Overhaul : A Long, Acrimonious Journey », dans Jan Austin (ed.), CQ Almanac 2009, 65^th Ed., Washington, CQ-Roll Call Group, 2010, p. 13.3-13.14.
[73]
Vincent G. Moscardelli, « Harry Reid and Health Care Reform in the Senate. Transactional Leadership in a Transformational Moment ? », The Forum, 8 (1), 2010, p. 1-24.
[74]
Entretien avec un conseiller du minority leader Mitch McConnell, le 6 mai 2010.
[75]
Lydia Saad, « Americans Still Sharply Divided on Healthcare Reform », Gallup Politics, 8 septembre 2009.
[76]
Entretien avec un conseiller de la commission Energy and Commerce, le 1^er avril 2010.
[77]
Il s’agit de l’élection en janvier 2010 du républicain Scott Brown en remplacement du siège laissé vacant de Ted Kennedy au Massachusetts.
[78]
Elizabeth Wilner, « The first $1B TV Ad Issue since SS, Medicare », Kantar Media, University of Wisconsin, 7 août 2013.
[79]
Joel Ario, Lawrence R. Jacobs, « In the Wake of the Supreme Court Decision, Many Stakeholders still Support the Affordable Care Act », Health Affairs, 31 (8), 2012, p. 1855-1865.
[80]
Keith Krehbiel, « The Party Effect from A to Z and Beyond », The Journal of Politics, 61 (3), 1999, p. 832-840.
[81]
J. S. Hacker, P. Pierson, Off Center…, op. cit.
[82]
K. J. Morgan, « Obstruction ou réforme ?… », art. cité.
[83]
Jacob S. Hacker, Theda Skocpol, « The New Politics of US Health Policy », Journal of Health Politics, Policy, and Law, 22 (2), 1997, p. 315-338.
[84]
Cet article s’appuie sur des recherches conduites dans le cadre du projet de recherche ANR-Opera dirigé par William Genieys (Cepel, Montpellier-I) : ANR-08-BLAN-0032 (Operationalizing Programatic Elites Research in America, 1988-2008).

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