2.1.1 – La montée en puissance du développement humainement et socialement durable dans les objectifs internationaux

13En 1990, le Programme des Nations unies pour le développement affirmait avec force [PNUD, 1990], à travers l’indicateur de développement humain, la place centrale de la santé et de l’éducation dans la « quête » du développement. Les sommets qui ont suivi renforcèrent cette orientation. Dès 1992, la Conférence de Rio indiquait clairement que l’objectif est de mettre l’Homme au centre des préoccupations relatives au développement et d’assurer la solidarité intra-générationnelle. L’opérationnalisation est assurée par les agendas 21. En 1995, le Sommet de Copenhague, en indiquant que son objectif est d’assurer le développement social, montre qu’il s’inscrit, comme Rio, dans la dynamique du développement humain. Pour clôturer la décennie, le sommet du millénaire se donne comme objectif de faire le point sur les engagements de Copenhague et renforcer les engagements de la communauté internationale pour le développement humain. Le sommet se termine avec l’engagement d’orienter prioritairement l’aide vers les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). À noter que trois de ces huit objectifs portent sur la santé. Cet engagement pour le financement des OMD va être exprimé de façon explicite par les donateurs en 2002 lors du sommet de Monterrey. L’objectif de ce sommet était de réunir les fonds nécessaires à la réduction de la pauvreté et à l’atteinte des OMD.

14Ces conférences, consacrées aux objectifs de développement humain et durable, ont inscrit le développement humain et la santé dans les programmes politiques internationaux. Ainsi, les dimensions sociale et humaine du développement durable ont acquis une place de choix dans les stratégies de développement. Ces initiatives ont également permis que se dégage un consensus autour d’un développement que l’on qualifierait de « socialement durable », c’est-à-dire qui accroît les capabilities (au sens de Sen, 1999) tout en respectant une certaine équité intra-générationnelle et intergénérationnelle. Au total, l’analyse des discours et des prises de position laisse entendre que l’on serait passé d’une approche où l’accumulation matérielle représentait l’objectif principal des politiques de développement à une perspective nouvelle qui redonne à l’Homme une place centrale, comme l’exigent les principes et les objectifs du développement socialement durable (DSD) [cf. Barry, 2011].

2.1.2 – Le développement socialement durable : analyse théorique et implications en termes de politiques d’aide à la santé

15Qu’est-ce que le développement socialement durable et comment pourrait-il se décliner dans les politiques d’aide à la santé ? À partir de la conception de Sen envisageant le développement comme une extension des capabilities [13], le développement socialement durable peut se définir comme « un développement qui garantit aux générations présentes et futures l’amélioration des capacités de bien-être (sociales, économiques ou écologiques) pour tous, à travers la recherche de l’équité, d’une part, dans la distribution intra-générationnelle de ces capacités et, d’autre part, dans leur transmission intergénérationnelle » [Ballet, Dubois & Mahieu, 2004, p. 5].

16L’Agenda 21, adopté en 1992 lors du Sommet de la terre de Rio, avait déjà fixé plusieurs objectifs de développement humain mais sans considérer de façon explicite et approfondie la question de la transmission intergénérationnelle des capacités. Les cinq objectifs prioritaires concernaient directement ou indirectement la santé [14] : la satisfaction des besoins en matière de soins de santé primaires ; la lutte contre les maladies transmissibles ; la protection des groupes vulnérables ; la santé des populations urbaines ; la réduction des risques pour la santé occasionnés par les pollutions et les menaces écologiques.

17En ce qui concerne les liens entre santé et développement, deux enjeux majeurs peuvent être identifiés. Le premier est celui de l’accès aux soins et de l’équité intra-générationnelle. Les problèmes de santé étant fortement concentrés dans les couches les plus défavorisées de la population [Berthélemy, 2008 ; Berthélemy & Seban, 2009], la question de l’équité dans les politiques de santé se pose avec force. L’équité suppose de garantir aux plus pauvres et au plus grand nombre l’accès aux soins grâce aux différentes formes de solidarité. Dans cette perspective, les politiques de santé devraient consacrer plus de ressources et de programmes aux groupes défavorisés. Le respect du principe de l’équité exige donc des politiques de santé publique adaptées à des objectifs de promotion des services de soins de base et de prévention qui soient accessibles à tous. Le deuxième enjeu est celui de la construction des capacités et de l’équité intergénérationnelle. Selon Ballet, Dubois et Mahieu [2004], la durabilité sociale du développement suppose à la fois la construction de capacités et une transmission équitable de ces capacités d’une génération à l’autre. Les implications tirées de l’analyse en termes de DSD convergent toutes sur l’importance des systèmes de santé. En effet, seul un système de santé public performant peut garantir durablement des soins de qualité dans le respect d’une équité intra-générationnelle (soins aux plus démunis) et intergénérationnelle.

18Mais parallèlement à ce consensus sur le DSD, une dynamique épidémiologique, que la mondialisation renforce, est vécue par les pays riches avec plus en plus d’inquiétude. Cela suscitera une réaction « sécuritaire » de la part des pays riches.

2.2.1 – Les Biens publics mondiaux (BPM)

20Une des conséquences des programmes d’ajustement structurel (PAS) a été l’évolution du cadre théorique de la problématique de santé : le passage d’une analyse en termes de services publics à une analyse en termes de biens publics. Ainsi, à côté de l’agenda qui considère la santé comme un droit et un facteur de développement (approche en termes de développement socialement durable), s’est développée une autre approche qui présente la santé comme un BPM. Cette approche fut d’abord portée par les institutions de Bretton Woods et ensuite par l’OMS et le PNUD. Dans l’ouvrage de Kaul et al. [2002, p. 36-38], qui sert encore de référence, la notion de Bien public mondial est définie à partir de trois critères :

• les Biens publics mondiaux ne concernent pas seulement un groupe de pays (leurs effets dépassent par exemple les blocs commerciaux ou les pays de même niveau de richesse) ;
• leurs effets atteignent non seulement un large spectre de pays, mais également un large spectre de la population mondiale ;
• enfin, leurs effets concernent les générations futures.

2.2.2 – L’approche sécuritaire : une vision réductrice des BPM

21L’approche sécuritaire consiste ainsi à orienter, en priorité, les efforts de la communauté internationale vers la gestion des externalités négatives. La règle du « maillon faible » est alors privilégiée : les pays à risque élevé deviennent une cible d’intervention pour éradiquer le problème à la source et protéger en retour les pays riches [Boidin, 2007]. Parmi les organisations et États qui ont un discours sécuritaire, on peut citer :

• l’Union européenne qui, dans son programme de lutte contre la pauvreté 2002-2006, a beaucoup insisté sur les mêmes maladies infectieuses ;
• l’USAID qui, quant à elle, a réduit son soutien aux réformes des systèmes de santé, au développement des systèmes de surveillance et d’information sur les maladies les plus courantes dans les pays en développement ;
• la position du gouvernement américain qui, pour Tubiana et Severino [2002, p. 365], constitue une autre illustration marquante. Le choix qu’avait exprimé très tôt le président G. W. Bush de « privilégier la sécurité du territoire et la lutte contre le terrorisme à l’extérieur » s’inscrit dans une logique de production de Bien public mondial (les États-Unis chercheraient à imposer leurs règles de sécurité à l’extérieur), axée sur la lutte contre les « maillons faibles » de la sécurité (le terrorisme, les pays soumis au risque de maladies infectieuses…)

22Les politiques de santé qui obéissent à une approche sécuritaire conduisent à une orientation massive de l’aide à la santé vers les maillons faibles (pays à risque), à une lutte en priorité contre les maladies infectieuses à travers une organisation verticale des politiques de santé. Cette organisation verticale n’est pas sans effet sur la prise en compte des besoins sanitaires dans leur ensemble par les systèmes de santé. De nombreux travaux ont montré que les programmes verticaux peuvent engendrer des effets négatifs sur les systèmes de santé des pays en développement [Mathonnat, 2005 ; Soucat, 2005 ; England, 2007]. Ils induisent une fragmentation des services, créent des barrières entravant l’accès, génèrent gaspillage (double emploi) et inefficacité [McKeown, 1979], manquent de fondements empiriques [Unger & Killingsworth, 1986 ; Eddy, 1991] et éloignent la majorité de la population de la prévention et de l’accès aux services généraux [Bryant, 1969]. Ces programmes verticaux, qui sont également peu durables [Brown, Cueto & Fee, 2004], diminuent l’appropriation locale des politiques de santé [Banerji, 1999], nuisent au renforcement des systèmes de santé [Conn et al., 1996], entravent le développement d’approches globales qui sont nécessaires dans le cadre de la lutte contre l’inégalité sociale et les déterminants de la mauvaise santé au sens plus large [Gish, 1982] – impactant par conséquent négativement le processus de développement de la santé [Sen & Koivusalo, 1998]. On notera cependant que les programmes verticaux qui sont capables d’utiliser les forces vives en présence, au lieu de créer des structures parallèles, peuvent avoir un effet positif sur les systèmes de santé et les besoins sanitaires des pauvres. Les ressources supplémentaires mobilisées par les programmes verticaux peuvent constituer une réelle bouffée d’air pour des systèmes de santé en manque de financement. Le programme d’éradication de la variole est souvent cité en exemple [Taylor et al., 1997].

23Toutefois, il convient de noter qu’il peut être très délicat de rattacher des discours, qui sont des représentations sociopolitiques, à tel ou tel donateur. En effet, dans les années 1970 ou 1980 il était relativement aisé de rattacher les discours aux acteurs car les différences sociopolitiques étaient assumées, voire revendiquées. L’OMS s’était par exemple clairement positionnée en faveur d’une approche de la santé en termes de droits humains. Aujourd’hui, la situation est un peu plus complexe. L’agenda de la bonne gouvernance [cf. Cartier Bresson, 2010], en soutenant l’idée qu’aucune approche et aucun acteur ne sont a priori plus légitimes que les autres, a conduit à la disparition des « frontières » sociopolitiques. Ainsi, nous avons actuellement des acteurs ambigus au sens où ils cèdent aux discours à la mode sans forcément renoncer à leur discours politique originel.

24En somme, les politiques d’aide à la santé postérieures aux années 2000 reposent, au regard des approches présentées ci-dessus, sur la poursuite d’un double objectif : une satisfaction des besoins sanitaires des pauvres et la sécurité sanitaire des pays riches. Mais lequel de ces objectifs a eu un impact réel sur la mobilisation des ressources d’aide et leur répartition ? L’objectif de sécurité sanitaire semble être celui qui a eu le plus d’effets sur la mobilisation des donateurs et leurs pratiques. Or la poursuite de cet objectif n’est pas sans effets sur la satisfaction des besoins sanitaires des pauvres. Nous essayons, dans la partie suivante, de montrer que cela peut produire, et produit ici effectivement, une « éviction » des besoins sanitaires des pauvres, approchés par le renforcement des systèmes de santé, des priorités de l’aide.

3.1.1 – Une lutte contre le sida dominée par l’indifférence dans les années 1990

26Aujourd’hui, avec le recul dont on dispose sur l’évolution de la question du sida, il est difficile de croire que les pays riches et leurs agences de développement, ainsi que les institutions de Bretton Woods, n’ont pas été informés de la gravité de l’épidémie. Le 27 octobre 1986, un article du Times de Londres affirme : « Une épidémie de sida catastrophique s’étend à toute l’Afrique… La maladie a déjà infecté plusieurs millions d’Africains, entraînant de graves crises sanitaires dans plus de vingt pays […] “le sida est devenu une menace pour tous les Africains ; la prévention et le contrôle de la maladie doivent devenir une priorité pour tous les pays africains” constate un rapport publié dans un journal scientifique américain renommé » [cité par Easterly, 2009, p. 299]. Le premier rapport de la Banque mondiale sur le sida, qui date de 1988, souligne un peu plus l’urgence de la crise et note « un environnement hautement propice à la propagation du VIH » dans les pays africains. Il affirme aussi que l’épidémie est loin d’avoir atteint son plus haut niveau et que « l’épidémie de sida en Afrique est une urgence pour laquelle les mesures appropriées doivent être prises sans attendre » [Banque mondiale, 1988].

27Mais, malgré ces mises en garde, la mobilisation n’a pas été importante au regard des sommets et des engagements financiers : pour l’année fiscale 1988-1989, la Banque mondiale s’est contentée d’accorder un million de dollars à l’OMS pour la lutte contre le sida. Avant 1993, la Banque mondiale n’a financé qu’un seul projet de lutte contre le sida : un prêt de huit millions de dollars accordé en 1988 au Zaïre (actuelle République démocratique de Congo) sous le président Mobutu. Entre 1988 et 1999, elle n’a dépensé que quinze millions de dollars pour l’ensemble des projets de lutte contre le sida en Afrique. En réalité, jusqu’à la fin des années 1990, la communauté internationale et la Banque mondiale, bras financier de cette communauté, n’ont entrepris que des actions limitées pour empêcher la propagation du sida.

28Au tournant des années 2000, les problèmes de santé comme ceux du sida vont voir l’attention qui leur est accordée augmenter avec leur transformation en une question de sécurité internationale dépassant les frontières africaines, donc avec la redéfinition du problème en BPM. Cette transformation s’est opérée par une appropriation sécuritaire de la part des politiques des pays riches et par la peur du bioterrorisme.

3.1.2 – Une lutte contre le sida portée par une forte mobilisation permise par une lecture sécuritaire de la maladie à partir des années 2000

29L’Organisation des Nations unies (ONU) sera un des acteurs majeurs de cette transformation à partir des années 2000. Un élément nouveau et important est la reconnaissance par le Conseil de sécurité, après avoir débattu à trois reprises, de ce que le sida constitue une menace pour la sécurité mondiale. La résolution 1308 de l’an 2000 soulignait « que la pandémie de VIH/sida, si elle n’est pas enrayée, peut mettre en danger la stabilité et la sécurité ». Le paragraphe 3 de la résolution était consacré aux risques sanitaires encourus par les troupes de maintien de la paix. Lors du sommet des Amériques le 22 avril 2001, cette approche des risques sanitaires est reprise en ces termes : « Nous reconnaissons que le VIH/sida constitue une menace importante à la sécurité de nos peuples. Nous sommes unis dans notre détermination à adopter des stratégies multisectorielles et à développer notre coopération afin de lutter contre cette maladie et ses conséquences [15]. » Si cette reconnaissance est spécifique au sida, cette approche s’élargit de plus en plus et illustre une prise en compte croissante des risques liés à la santé publique dans les réflexions géopolitiques contemporaines [Dixneuf, 2003a]. Pour sa part, l’Assemblée générale des Nations unies a consacré à cette épidémie une session extraordinaire en juin 2001 et l’ONUSIDA a établi un partenariat avec l’International Crisis Group. Aux États-Unis, deux rapports de la CIA ont également souligné l’importance de la menace [Gordon, 2002]. En 2003, les dirigeants du G8 déclaraient être « conscients des dangers de déstabilisation que font peser sur le monde les grandes pandémies comme le sida, le paludisme et la tuberculose [16] » et engagés à mobiliser « leurs efforts et leurs moyens pour lutter contre ces fléaux [17] ».

30Outre la propagation naturelle des maladies infectieuses comme le sida, laquelle inquiétait les pays riches, leur transformation en armes biologiques était plus que redoutée au début des années 2000. La déclaration du président des États-Unis qui a été la nation la plus ciblée par les propagandes terroristes et qui est aussi la plus grande donatrice dans le domaine de la santé en est une illustration : « Je vous demande ce soir de renforcer notre sécurité future grâce à un important projet de recherche et de production qui vise à protéger notre population contre le bioterrorisme, un projet baptisé “Bioshield” […]. Nous devons présumer que nos ennemis peuvent se servir de ces maladies en tant qu’armes et nous devons agir avant d’être confrontés à ces dangers [18]. » On a donc assisté à un mélange de peur du bioterrorisme et de la propagation de pandémies facilitées par la mondialisation.

31Le risque sanitaire va être utilisé par les acteurs du développement pour mobiliser autour de l’aide à la santé. Pour mobiliser les donateurs, ces acteurs arguent du fait que la planète constituerait une communauté de destin face aux épidémies. Aux sommets réunissant les États, au plus haut niveau (Conseil de sécurité), aux activismes des ONG, la décennie a été dominée par des campagnes internationales en faveur de l’accès aux médicaments dans les pays du Sud et par des discussions, au niveau étatique, sur la base de documents qui s’intéressent au VIH ou aux autres maladies infectieuses en tant qu’enjeu global de sécurité [voir Gordon, 2000, 2002 ; les différents communiqués du G8 depuis 1998 ; les communiqués du Conseil de sécurité de l’ONU de 2000…]. Ce lobbying va déboucher sur une évolution du régime de l’aide au tournant des années 2000 avec la création de nouvelles institutions comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose et l’accroissement sans précédent de l’aide. Cette organisation est une bonne illustration du recours à des approches verticales pour lutter contre ces trois grandes maladies infectieuses.

32Ces nouvelles orientations conduiront à une aide à la santé déséquilibrée en faveur du sida. C’est ce que nous montrons dans la sous-section suivante.

3.2.1 – La définition statistique de l’aide

33L’aide à la santé désigne en théorie toute aide qui concourt à l’amélioration de la santé dans les pays bénéficiaires de l’aide. Dans la pratique, il s’agit de l’aide au développement destinée aux hôpitaux et dispensaires ; à la protection maternelle et infantile ; aux autres services médicaux ; à l’administration de la santé publique et des programmes d’assurances ; aux politiques/programmes en matière de population et gestion administrative, etc. Dans leur rapport d’activités statistiques, les donateurs, notamment les membres du Comité d’aide au développement (CAD) de l’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE), sont priés d’assigner pour chaque activité d’aide un secteur de destination, et pour le secteur concerné un code détaillé est fourni dans le but d’identifier le secteur ou la structure socio-économique destinataire. Toutes les notifications des donateurs sont réunies dans une base de données, disponible en ligne sur le site de l’OCDE, et qui s’appelle système de notification des pays créanciers. Le vocabulaire utilisé pour désigner l’aide à la santé dans cette base de données est « santé et population ». En conséquence, les statistiques du CAD sur l’aide à la santé comportent seulement les activités qui ont pour but principal la santé. Elles ne captent pas l’aide destinée à d’autres secteurs même si celle-ci a un impact sur la santé.

3.2.2 – Les engagements des donateurs par objet de santé de 1996 à 2010

ii – La part de chaque objectif dans l’aide totale à la santé entre 1996 et 2010

37La part de l’aide à la santé destinée à la lutte contre le VIH/sida a fortement augmenté sur la période étudiée, passant de seulement 5,5 % des engagements des donateurs en matière d’aide à la santé en 1996 à près de 40 % en 2010 (figure 1). Un pic fut atteint en 2007 avec 44 %. La part de l’aide consacrée aux autres maladies infectieuses, y compris la tuberculose et le paludisme, a aussi considérablement augmenté, passant de 9 % à 18 % sur la période étudiée. Si on réunit ces deux catégories, nous voyons que le contrôle des maladies infectieuses, y compris pour le VIH/sida, a dominé le financement des donateurs pour la santé ces dernières années.

Figure 1

Évolution des parts des différents objectifs de santé entre 1996 et 2010

Évolution des parts des différents objectifs de santé entre 1996 et 2010

38Parallèlement à cet accroissement spectaculaire des parts de la lutte contre le VIH/sida et les autres maladies infectieuses, nous avons assisté à une chute, non moins spectaculaire, de la part des ressources consacrées au renforcement des systèmes de santé. En effet, la part de l’aide à la santé consacrée à cet objectif est passée de 71 % en 1996 à 31 % en 2010. Les efforts pour la santé reproductive et la mortalité infantile ont également baissé. La part des actions pour l’objectif « population » est en effet passée de 15 % à 11 % entre 1996 et 2010.

39Cette évolution des efforts de la communauté internationale en faveur du sida et au détriment des systèmes de santé appelle trois commentaires :

• Tout d’abord, le sida est effectivement une priorité à part entière des donateurs à partir des années 2000. Cette maladie semble avoir bénéficié de la mobilisation sécuritaire soulignée plus haut. Cette maladie a en effet la particularité d’être la seule à avoir mobilisé la communauté internationale au niveau le plus important : le Conseil de sécurité des Nations unies. Le fait que le Conseil de sécurité ait débattu, en 2000, du sida, et que la CIA [Gordon, 2000 ; 2002] ait souligné l’importance de la menace semble avoir modifié largement les pratiques. On peut cependant nous rétorquer que le sida, utilisé ici comme révélateur de l’approche sécuritaire de la santé, touche en premier lieu des pauvres. Si cela est vrai, il est indéniable que ce sont les dimensions « sécuritaires » du sida, et non le fait que cette maladie touche des pauvres, qui furent utilisées par beaucoup d’acteurs pour obtenir une plus grande mobilisation des pays riches. Parmi ces acteurs, nous avons l’ONU, l’OMS et diverses ONG. Ce constat est partagé par plusieurs auteurs [Dixneuf, 2003a ; Shiffman, 2005 ; Mackellar, 2005 ; Bagayoko-Penone & Hours, 2006]. À l’instar de ces auteurs, nous indiquons juste que le sida ne concentre pas les « besoins de santé » les plus importants des PED. C’est une intermédiation sociopolitique particulière, portée par des États, des institutions internationales, des ONG et des industries pharmaceutiques, qui a fait du sida une priorité internationale. On peut également nous rétorquer que la lutte contre le VIH/sida n’est pas une priorité si l’on met au premier plan les difficultés d’accès aux médicaments essentiels à la lutte contre cette maladie du fait des stratégies de l’industrie pharmaceutique. À cela nous répondons que, sur l’échelle des priorités en termes de sécurité sanitaire, la sauvegarde des industries pharmaceutiques, au moyen de la sauvegarde de leurs rentes, est peut-être effectivement au-dessus de la lutte contre le sida dans les pays du Sud. Les États du Nord et leurs responsables politiques ont en effet tendance à assimiler, lors des négociations internationales (cycles de Doha par exemple), les intérêts de leurs firmes aux intérêts nationaux de leurs pays. Ils le font en mobilisant des arguments qui renvoient à des enjeux de puissance et de sécurité [20] [Dixneuf, 2003c, p. 4-5].
• Ensuite, l’association récurrente du paludisme et de la tuberculose avec le sida dans les réunions internationales semble avoir permis à ces maladies de bénéficier d’un intérêt plus important de la part des donateurs.
• Enfin, la mobilisation des donateurs sur la base des arguments sécuritaires s’est traduite par une baisse de la part des financements pour les systèmes de santé. On peut donc parler d’une éviction du « renfoncement des systèmes de santé » par « la lutte contre le VIH/sida » (figure 2). Il s’agit là d’une orientation nuisible à la viabilité des systèmes de santé dans les pays du Sud et à l’accès aux services sanitaires de base. Or les carences institutionnelles des systèmes de santé des pays en développement sont profondes [Boidin & Hamdouch, 2005]. Carences qui se traduisent par l’absence ou la médiocrité de soins de santé de base si importants pour la majorité des populations.

Figure 2

Évolution des parts des objectifs de lutte contre le sida et de renforcement des systèmes de santé

Évolution des parts des objectifs de lutte contre le sida et de renforcement des systèmes de santé