1. Engagement de la cure (temps préliminaire)

35 Une cure de sommeil qui n’est pas psychologiquement préparée n’est pas et ne peut pas être une cure de sommeil. On peut imposer une cure neuroleptique, on n’impose pas une cure de sommeil, pas plus qu’on impose une psychothérapie. La décision doit très clairement en être prise avec le malade. Et, bien entendu, pour que le patient participe à cette décision préliminaire, il doit être rendu conscient de ses motifs ainsi que des exigences et des principales caractéristiques de la cure. (Le seul cas d’exception où nous n’attendons pas le plein accord du patient est celui dans lequel nous faisons directement suivre une cure de narcose continue au Cloëttal par une cure de sommeil proprement dite.)

36 La décision la mieux prise est celle qui résulte d’un processus transactionnel élaboré entre le médecin (ou l’équipe soignante) et le malade. Nous n’avons jamais eu à affronter de résistance difficile en cure lorsque celle-ci fut décidée au cours d’une réunion et d’un échange collectif entre le médecin, l’équipe soignante (ou même la communauté thérapeutique) et le malade.

37 Certains engagements sont plus délicats ou plus aléatoires. Ceux, par exemple, où le patient n’est que trop désireux de recevoir une cure de sommeil – car il y a bien des chances, alors, pour qu’il cherche à éviter toute résolution de ses conflits personnels – et ceux, au contraire, où le patient s’oppose à toute entreprise thérapeutique active, y compris, bien entendu, la cure de sommeil ; dans ceux-ci, la part majeure de travail thérapeutique sera déjà effectuée lorsque le malade aura consenti à la cure.

38 Informer le patient que la cure consiste à dormir à l’aide de médicaments ne suffit pas. On entre en cure comme on part en croisière, le malade doit régler ses affaires urgentes avant de commencer, et renoncer pour le temps de la cure à ses vêtements de jour et ses moyens de distraction usuels (ceux-ci pouvant être déposés devant lui ou par lui dans un placard ou une armoire situés dans sa chambre, qu’il ferme et dont il remet la clé à l’infirmière). Le malade est évidemment instruit de la disposition des lieux de cure et des moyens d’appel. Enfin, il doit savoir que son travail va consister à dormir, mais qu’on n’en appréciera pas le résultat à son score de sommeil, et que si la cure n’est pas une partie de plaisir, il n’y a pas à s’inquiéter de ce qu’il pourra faire, ou dire de ne pas faire.

2. Locaux de cure. Appartement de sommeil

39 Une cure de sommeil conduite dans une chambre courante ne peut pas être une cure de sommeil, et elle risque fort d’être inutile ou dangereuse.

40 Jadis, pressés par les circonstances, nous avons tenté quelques cures en chambre au domicile du malade. Dans un seul cas ce fut un succès, dû à deux présences favorables : celle d’une mère maternelle qui fit office d’infirmière et celle d’un médecin traitant amical, avisé et compréhensif. Dans les trois autres cas, la cure fut difficile et très lourde à conduire.

41 ...

3. Rôle et qualités de l’infirmière

42 Il ne faut guère compter moins d’un an pour former à la pratique des cures de sommeil des infirmières déjà qualifiées en psychiatrie et douées au départ des qualités d’écoute psychothérapique et de soutien maternel.

43 Or, le rôle de l’infirmière est capital dans la conduite de la cure ; c’est d’elle, de sa vigilance et de son attitude à la fois profonde et concentrée que dépend essentiellement que la cure se poursuive en souplesse et en sécurité et qu’elle réussisse. Elle doit apprendre à observer, à noter, à intervenir, à rassurer, à écouter, à laisser faire comme à s’imposer ; enfin, elle doit avoir ces qualités de présence discrète, sensible et rassurante, qui certes se développent mais ne s’inventent pas. Dans le calme apparent de l’appartement de cure, elle affronte maintes positions régressives et canalise des flots d’affectivité réprimée.

44 En résumé, l’infirmière doit être considérée dans les cures de sommeil à la fois comme un agent de soins physiques et une auxiliaire de psychothérapie. Nous reviendrons plus loin sur son rôle dans la conduite de la cure.

4. Médication

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46 Les « médicaments du sommeil » sont de quatre sortes : neuroleptiques, tranquillisants hypnotiques-barbituriques, hypnotiques non barbituriques. Nous ne donnons jamais de neuroleptiques à doses élevées et jamais de neurodysleptiques. Les tranquillisants sont indispensables, les meilleurs étant le méprobamate et le diazepam, qui permettent une notable économie de barbituriques et dont le dernier favorise l’activité onirique. Les barbituriques sont donnés à raison de 30 à 60 cg par jour, les moins toxiques ou les plus légers étant préférés de façon à éviter toute accumulation toxique. Quant aux hypnotiques non barbituriques, ils tiennent une place secondaire.

5. Phases et durée de la cure

47 L’expérience nous a montré que la cure de sommeil – telle du moins que nous l’entendons – se divise en trois phases : le temps préliminaire de préparation, le temps du sommeil proprement dit, et le temps du sevrage ou de l’après-cure.

48 a) La phase préliminaire, ou temps de préparation, a été décrite antérieurement ; sa durée est variable et peut aller d’une heure à plusieurs semaines ; son influence est déterminante, et nous y reviendrons plus loin.

49 b) Dans nos cures (comme dans la plupart de celles qui sont pratiquées), la phase principale ou temps du sommeil, dure vingt jours ; nos chiffres montrent peu d’écart par rapport à cette durée moyenne, et, sur plus de 2 000 cures, nous en relevons une quinzaine seulement qui ont duré quelques jours de moins ou quelques jours de plus, des inconvénients somatiques nous ayant en général incités à cet écart.

6. Réglage de la cure

50 Régler la cure, c’est régler la régression qu’elle induit. Les phénomènes régressifs touchent dans la cure de sommeil à la fois l’affectivité et le moi ; le malade retourne à des positions infantiles et particulièrement à des positions orales, et, de plus, les capacités adultes de contrôle, de coordination et de discrimination acquises par le moi sont plus ou moins abandonnées. Les deux courants de régression ne sont pas forcément synchrones et harmonisés.

51 Bien entendu, le malade aborde la régression contrôlée de la cure de sommeil avec plus ou moins de complaisance ou au contraire de résistance ; une véritable cure de sommeil est calculée de telle sorte que ces deux attitudes puissent être vécues l’une et l’autre.

52 Au demeurant, lorsqu’une seule de ces positions entre en jeu, la cure de sommeil est inefficace (en cas de complaisance excessive), ou très difficile (en cas de résistance excessive) et dans ces deux cas elle n’est pas indiquée et se solderait par un échec probable.

53 La régression est réglée par le médecin avec le concours de l’infirmière grâce à des interventions de nature psychothérapique et à des manipulations médicamenteuses. Durant le temps du sommeil, la tâche majeure consiste à favoriser la régression, c’est une force toujours présente chez les malades (et même chez les sujets sains), et la cure de sommeil consiste essentiellement à utiliser cette force d’une façon contrôlée, à des fins thérapeutiques.

54 Les courants régressifs sont directement stimulés par les charges médicamenteuses et par l’isolation sensorielle et sociale.

55 La charge médicamenteuse non seulement provoque le sommeil mais entretient dans ses intervalles un état d’obnubilation ou de régression du moi plus ou moins prononcé selon la qualité et la quantité des produits administrés. Le réglage des médicaments est donc un moyen de réglage de la régression ; en principe on accroît celle-ci en augmentant les doses.

56 — L’isolation sensorielle et sociale entraîne la régression formelle du moi, comme le montrent les expériences récentes portant sur ce qu’on appelle la déprivation sensorielle [5]. Aussi tend-on à augmenter la régression lorsqu’on supprime l’éclairage, les sollicitations sonores et les contacts sociaux habituels, on la réduit lorsqu’on les rétablit, comme on le fait à la période du sevrage.

57 Dans la cure de sommeil proprement dite, la régression n’est pas un phénomène expérimental inéluctable et rigoureusement déterminé. La résistance à la régression se fait jour. Les interventions de nature psychothérapique opèrent essentiellement au niveau de cette résistance. Tout ce qui la diminue fait indirectement le lit de la régression. Ce qui la diminue se résume à ce qui diminue la peur du malade : la régression est présentée comme un objectif positif dans la cure, ses manifestations sont accueillies avec tolérance et bienveillance ; le médecin et l’infirmière fournissent un soutien constant, ferme et compréhensif. Nous reviendrons plus loin sur ces interventions qui forment l’essentiel de l’action psychothérapique dans la cure.

7. Système de notation

58 Un système de notation à la fois souple et précis constitue pour le médecin comme pour l’infirmière un indispensable instrument de travail.

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60 Nous n’en donnerons pas ici le détail, et nous nous contenterons de mentionner qu’une notation est réservée à l’appréciation du degré de la régression, appréciation qui, pour être schématique, n’en exerce pas moins les capacités d’observation et de réflexion de l’infirmière, et même du médecin.

1. La cure de sommeil 1. dans l’engagement d’une psychothérapie longue

69 Nous ne pouvons pas séparer le problème du choix du moment de la cure de celui de son indication proprement dite, ces deux aspects étant complètement solidaires, ainsi que nous l’avons déjà souligné.

70 Quand la cure de sommeil est indiquée d’entrée de jeu, c’est pour plusieurs raisons convergentes :

71 — Le malade ne guérira manifestement pas sans un long travail psychothérapique (poursuivi – ou non – partiellement en milieu hospitalier).

72 — Mais cette psychothérapie a commencé d’emblée, serait refusée ou rapidement abandonnée parce que :

• le malade est excessivement passif et retiré ;
• ou bien le malade présente une souffrance psychique actuelle étendue qui lui fait demander une aide active et rapide ;
• alors que, dans un cas comme dans l’autre, il n’a pratiquement aucun jour sur ses conflits personnels et sur leur jeu dans ses difficultés actuelles, ce qui le prive de toute motivation pour un traitement qui ne serait pas qu’un soutien symptomatique et passager.

73 Le psychiatre qui ne se contente pas dans un tel cas de donner quelques pilules, quelques conseils en général impossibles à suivre et quelques encouragements peu coûteux, risque de se trouver dans la pénible alternative de conseiller une psychanalyse qui ne serait jamais entreprise, ou de consentir à une cure hâtive qui ne serait qu’un passager refuge.

74 La cure de sommeil peut fournir la solution de cette situation délicate. Elle n’est pas le fruit d’une décision rapide et qui s’impose avec évidence et d’urgence.

75 En fait, la cure de sommeil est, dans ces cas, le résultat d’une transaction qui se résume en ceci que le psychiatre offre un refuge et un soulagement en échange d’un travail et d’une motivation psychothérapiques [6].

76 Bien entendu, les choses ne se passent pas aussi ouvertement et clairement que je viens de l’énoncer, et le patient n’est absolument pas conscient de la transaction qui s’opère. À notre avis, cependant, les choses se passent comme si le malade recevait la cure de sommeil pour accepter la psychothérapie.

77 C’est en somme sur le terrain complexe de la cure de sommeil que l’accord se fait entre deux demandes contradictoires, celle du malade qui attend un soulagement lui évitant d’avoir à se comprendre, et celle du psychiatre qui entend au contraire que le malade entreprenne de se comprendre. La transaction utilise cet aspect équivoque et ambigu de la cure de sommeil qui, nous l’avons déjà dit, définit son principe thérapeutique.

La relance de certains traitements de schizophrènes [8]

109 Dans des cas différents, l’immédiat n’est pas compromis, mais l’avenir l’est. Nous pensons en particulier aux cas, désormais assez fréquents, de schizophrénies stabilisées dans un autisme ou un automatisme stérile, comme les traitements neuroleptiques en révèlent souvent à l’état pur ; un certain équilibre a été atteint, qui n’est pas sur la voie d’une restauration effective, mais sur une voie de garage ; toutefois le patient s’y sent relativement à l’aise, car son angoisse est neutralisée par la solide organisation défensive où il s’est installé. Ces malades ternes, vivant en sourdine, assez bien adaptés aux hôpitaux, mais tristement chronifiés, sont bien peu ouverts à la psychothérapie analytique individuelle. Ces patients, si l’on croit pouvoir et si l’on veut bien les tirer de leur inerte retraite, il faut opérer une relance. On doit savoir que cette relance, en mobilisant leur moi, va aussi mobiliser la psychose, et sous bien des aspects la réactiver : c’est le risque inhérent à toute modification profonde de la personnalité.

110 La relance et la mobilisation, plusieurs procédés peuvent les produire, qui ne s’excluent pas : une action psychothérapique massive et collective, soit communautaire soit psychodramatique, une modification du régime de vie, une cure de neuroleptiques majeurs à interruptions répétées [9], une cure de sommeil.

111 D’abord acceptée passivement – du moins en apparence – par le patient, la cure de sommeil réveille assez précisément son conflit fondamental, centré sur le désir et la seule peur de la symbiose affective. Il en résulte une réanimation des positions affectives, qui se laissent désormais apercevoir et, par suite, manipuler. En même temps, le patient passe d’un état hébéphrénocatatonique stable ou schizophrénique simple à un état parano ïde. C’est à ce moment-là, au sortir donc de la cure de sommeil, et, bien entendu, avec le soutien de base de la psychothérapie communautaire, que la psychothérapie proprement dite peut s’engager d’une façon féconde.

112 La cure de sommeil aura, dans cette stratégie thérapeutique, accompli un rôle de starter. Elle laissera la trace d’une expérience affectivo-relationnelle importante à laquelle il pourra se faire plus tard que le patient se réfère en cours de psychothérapie, et cherche même à revenir, dans un mouvement régressif qu’il sera possible et fructueux d’analyser. Et la cure de sommeil, avec son climat de maternage anaclitique, aura réintroduit le patient à des relations chargées d’affectivité. Il n’en résulte point qu’elle l’aura guéri, et l’on ne doit pas nourrir d’illusions vaines sur les pouvoirs de la cure de sommeil ; son mérite aura néanmoins été de servir de tremplin et peut-être même de ferment à la normalisation affectivo-relationnelle du malade par les moyens propres à la psychothérapie.

113 D’ailleurs, la cure de sommeil restera souvent pour le malade une expérience vécue qu’il n’oubliera jamais.

2 / La cure de sommeil dans la résolution d’une crise 2 / au cours d’une psychothérapie longue

114 Toujours dans des cas ardus – graves psychonévroses de caractère, importantes organisations schizophréniques, parano ïaques, psychopathiques ou dépressives – une psychothérapie analytique a été conseillée, décidée et entreprise ; et elle se poursuit depuis des mois ou bien des années. Le travail avance et précisément parce que le malade change, il rencontre sur son trajet de gros obstacles conflictuels. Il appartient à deux techniques de faire en sorte que ces conflits puissent être :

• absorbés
• et résolus efficacement, sans trop d’anxiété et d’acting out (les patients cités étant justement de ceux qui détiennent le plus d’angoisse et risquent le plus de se livrer à des agissements graves).

115 Ces deux techniques sont :

• celle de la psychothérapie proprement dite ;
• et celle de la psychothérapie de base, institutionnelle, collective ou communautaire (en cas d’hospitalisation, à part entière, ou de jour ou de nuit).

116 Il ne semble cependant pas que la meilleure technique et la meilleure organisation institutionnelle permettent dans tous les cas d’éviter ou de résoudre sans peine les crises qui surviennent dans le cours et en fonction de la cure. C’est en face de ces crises que la cure de sommeil peut être utilisée comme un instrument thérapeutique efficace et souple, ainsi qu’on le verra dans les exemples suivants.

117 Cas A. — M. N..., déjà cité, entreprit une psychothérapie dans sa ville après le séjour et la mise en condition que nous avons relatés.

118 Il y manifesta, comme on pouvait le prévoir, une résistance puissante, au bout de quelques mois ; simultanément il accrut sa résistance et essaya de renouer son roman conjugal. Il se dispute avec sa femme, lâche son traitement, prend sa voiture et file vers l’hôpital en pleine angoisse et non sans prendre des risques.

119 Devant un état clinique du même type que celui que nous avons déjà décrit, une nouvelle intervention, du même style, mais beaucoup plus brave et facile : longue séance de psychothérapie bi-focale et courte cure de sommeil ; au bout de peu de temps le patient partait reprendre son travail et ses séances.

120 Cas B. — C’est le cas d’un jeune homme qu’une incapacité croissante de travailler, assortie de diverses manifestations obsessionnelles, de crises d’angoisse, d’insomnie, d’asthénie, de méfiance et d’un progressif effritement de ses relations sociales, amicales et familiales avait amené à l’hôpital, avec son assentiment et après un essai infructueux de traitement ambulatoire.

121 Ce cas, évoqué dans un travail récent [10], était un état psychotique larvé avec une superstructure obsessionnelle fragile et une « formation » parano ïaque : entendons par là une défense de type parano ïaque mais relativement fraîche, incomplète, et par ailleurs non délirante.

122 C’était toutefois cette forme de défense qui, venant assez vite au-devant de la scène au cours du séjour et du « traitement hospitalier », y faisait le plus énergiquement opposition. Le patient était entré en psychothérapie, mais son angoisse, qui était grande et qui se réactivait, l’incitait à :

• renforcer un système de pensée rationnalisateur, désaffectivé, stérile, ergoteur et rebutant ;
• chercher à fuir les contacts sociaux et les activités collectives ;
• chercher à mettre les thérapeutes en échec et à bout, sans hésiter à poursuivre son propre échec et à tenter maintes fois de casser le fil de son traitement comme de son séjour.

123 Plusieurs fois aussi, les interventions psychothérapeutiques avaient résolu la crise qui se manifestait principalement par l’intention cassante et sourde de quitter l’hôpital. Mais chaque fois, les forces intérieures en présence étaient plus vives, plus forte la peur des conflits intérieurs, et plus farouche l’intention de rupture. Le conflit principal en jeu concernait les désirs passifs homosexuels inconscients ou oraux qui angoissaient profondément le malade et lui laissaient craindre de perdre non seulement sa virilité mais toute sa consistance.

124 Le dernier assaut, mené en l’absence de la psychothérapeute en vacances fut si fort et si raide que le choix n’existait plus pour le thérapeute présent qu’entre une sortie pleine de risques et une cure imposée. La cure fut choisie avec l’accord des parents, et sans celui du malade qui fut néanmoins dûment prévenu. Dans ces conditions, ça ne pouvait pas être une cure de sommeil. Ce fut donc d’abord une cure de narcose prolongée au Cloëttal [11], suivie par une cure de sommeil courante. Le malade eut donc sa cure de sommeil et maintint presque jusqu’au bout une attitude rigide et opposante de refus de régresser et de volonté d’autocontrôle absolu et de complète mise en échec des efforts médicaux.

125 Vers la fin de la cure cette opposition se fit discrètement moins rigide : par suite du jeu des vacances, le conducteur de cure changea (mais on aurait de toute façon utilisé les ressources de la bi-focalité thérapeutique). Le contact était meilleur. Une interprétation d’ensemble de la peur et du comportement du malade peut lui être donnée et porter ses fruits.

126 Dans les jours qui suivirent, un changement radical se produisait dans l’état et l’attitude du malade. Manifestement consécutif à la cure de sommeil et à l’intervention psychothérapique, ce changement était progressif et régulier. Le malade devenait d’un commerce aisé, souple, vivant et varié ; l’énorme distance qu’il mettait autrefois entre lui et les autres avait disparu.

127 Les rationalisations ergoteuses avaient pris fin. Le patient était devenu coopérant, non point passif mais capable de s’affirmer, et d’une façon constructive. Son attitude changeait dans la communauté thérapeutique dont il devenait un membre actif et dynamique.

128 Le symptôme dont il s’était tant plaint, son asthénie, disparut, et il reprit son travail universitaire, interrompu pratiquement depuis deux ans. Il avait déjà repris sa psychothérapie et progressait bien.

129 Le changement opéré par la cure de sommeil dans le cas B a été saisissant. On aurait toutefois tort, à notre avis, de l’attribuer tout entier à cette cure. Celle-ci fut comme un catalyseur. Tout s’était passé comme si cette cure de sommeil avait enfin fait germer le long travail psychothérapique poursuivi des mois durant sans aucun résultat apparent. Tout ce qui avait naguère paru vain trouvait maintenant son résultat.

130 Certes, un tel déroulement n’est pas absolument original. Comme toute analyse, toute psychothérapie analytique compte de longs temps de travail obscur et patient de progressif effritement des résistances, qu’au détour du chemin une ultime intervention fait tomber, donnant à penser faussement à quelque na ïf qu’elle constitua tout l’ouvrage alors qu’elle n’en fut que le dernier point. Il arrive également que les progrès s’enregistrent au cours d’une interruption de vacances.

131 Avec bien des différences, la cure de sommeil de notre patient fut dotée de semblables mérites.

132 Mais nous aimerions insister sur deux des facteurs qui la rendirent efficaces :

133 1 / Encore une fois : le moment et le contexte. Autant aux grands déprimés je ne demande et n’impose d’abord qu’obéissance inconditionnelle et soumission, agissant vite, fermement, et pour ainsi dire à leur place, autant, dans le cas B, nous devions d’abord laisser au patient une assez large marge de manœuvre personnelle, et pour engager un traitement qui fît appel à son moi : d’où la priorité de la psychothérapie. Et cela, jusqu’à ce qu’il eût le nez sur son conflit de passivité, au point même qu’il l’agit par une décision de départ qui manifestait en même temps sa peur de la passivité et sa demande inconsciente qu’on agisse à sa place, lui restant passif. Il était alors permis de le faire sans compromettre l’avenir, car la preuve lui avait été donnée qu’on faisait d’abord appel à son moi.

134 D’autres traitements du même ordre, qui avaient été administrés antérieurement sans qu’il y fût vraiment mêlé, n’avaient produit aucun résultat.

135 2 / Ce que la cure de sommeil, encore une fois, fournissait à ce malade, c’était l’expérience vécue de la régression contrôlée et la passivité permise. Il vérifia qu’il pouvait s’y opposer, qu’il ne s’y désintégrait pas, et il put saisir mieux que jamais l’inutilité de sa recherche éperdue d’un autocontrôle permanent et absolu.

136 Quelque temps après la cure, une réunion d’équipe fut faite avec le patient, pour en établir en commun le bilan. Cette séance, pour la première fois, n’eut aucun thème.

137 Elle n’eut pour objet que le plaisir qu’on peut évoquer de se trouver avec d’autres personnes, sans intention déterminée, sans décision à prendre ou à contester, sans autre « raison » que d’être présent ; j’orientai délibérément la réunion dans ce sens ; et c’était en vérité un plaisir pour tous que d’être là sans but préétabli, tout simplement ensemble. Il était tout nouveau que le patient supportât cette forme de relation, qu’il évitait jadis et qui l’angoissait profondément.

138 ...

1 / Considérations complémentaires sur la régression

143 Bien que nous ayons indiqué déjà l’importance fondamentale de la régression dans la cure de sommeil, nous avons à y revenir ici pour bien éclairer la technique du maniement de la cure.

144 Redisons d’abord que la cure de sommeil, n’étant pas une situation expérimentale, ne crée pas de régression de toutes pièces. Celle-ci est une force toujours présente chez tout individu, se manifestant soit d’une façon normale, en particulier dans le sommeil, mais aussi dans maintes activités régressives socialisées et admises, soit sur un mode pathologique, ce qui est le fait de tous les troubles psychiques. Nous pensons que la régression ne se met pas toujours et forcément au service de la pathologie et qu’elle peut, selon l’expression de Kris, être mise au service du moi : le sommeil et le rêve sont des activités régressives au service du moi ; les processus primaires de la pensée sont des processus régressifs que l’artiste n’est pas seul à utiliser au service de son moi, etc. Or les malades, et spécialement ceux que nous mettons en cure de sommeil ne savent pas et ne supportent pas d’utiliser leurs forces régressives à leur service ; par contre, leur moi est, sans qu’ils le sachent, infiltré de procédés régressifs. Dans un certain sens et schématiquement, la cure de sommeil s’efforce de substituer une régression contrôlée et constructive à une régression subie et pathologique.

145 La situation instaurée dans la cure de sommeil vise avant tout à favoriser les tendances à la dépendance anaclitique et à les polariser sur l’infirmière responsable de la cure.

146 Deux conditions déjà évoquées sont essentielles : l’une est la création d’un climat clos de sécurité ; l’autre est la suspension des stimulations sensorielles et sociales habituelles.

147 Ces conditions doivent être établies dès le démarrage de la cure, dont l’importance est telle qu’il mérite que nous y revenions.

2 / Remarques sur l’instauration de la situation de cure

148 La préparation du malade constitue, nous l’avons déjà vu, le premier temps de toute cure de sommeil. Visant à obtenir au moins une base de coopération du malade, elle consiste en un ou plusieurs entretiens d’information.

149 Le patient est informé des nécessités qu’implique la cure et qui visent à assurer une déconnexion complète d’avec son milieu habituel et l’extérieur, et à supprimer tous les éléments autour desquels pourrait s’organiser la résistance au sommeil et à la régression.

150 C’est ainsi que nous contre-indiquons les visites de parents proches ou amis, les échanges épistolaires ou téléphoniques, et interdisons les livres, périodiques, journaux et appareils de radios. Nous calmons les appréhensions du malade par les explications détaillées que nous lui fournissons, et ne nous dérobons à aucune de ses questions. L’entretien préliminaire se termine par une visite à l’appartement de sommeil, et cette visite fait parfois céder les dernières hésitations.

151 Cet appartement, nous en avons déjà décrit la structure d’ensemble et les caractéristiques principales. Ajoutons ici deux précisions : le lit doit être à la fois réglable très confortable, et élégant – et le patient doit disposer d’une sonnette, d’appel grâce à laquelle il reste en contact immédiat permanent avec l’infirmière.

152 De celle-ci, nous reparlerons plus largement, plus loin.

153 Disons ici l’importance de l’accueil du malade. Le premier jour de la cure n’est pas le plus difficile, mais il est peut-être le plus décisif. Car c’est dans les premiers contacts avec la situation de cure et tout particulièrement avec l’infirmière que le patient va tester et mesurer la sécurité sur laquelle il peut compter. Tout dans ces premiers gestes doit concourir à renforcer et concrétiser la confiance du malade, à lui procurer non pas seulement la sécurité, mais aussi le sentiment de la sécurité [12]. Ce sentiment premier demeurera tout au long de la cure et à travers ses aventures comme une base essentielle qui, précisément, permettra au patient de traverser sans angoisse excessive les remous qu’il rencontrera.

154 La visite du médecin, accompagné par l’infirmière, est indispensable en ce premier jour de cure : elle apporte au patient la certitude de n’être pas abandonné sur une voie de garage, elle précise à ses yeux les rôles respectifs du médecin – figure plutôt paternelle – et de l’infirmière – figure essentiellement maternelle.

3 / Notes complémentaires sur le maniement de la régression

155 Comme nous l’avons déjà indiqué, le réglage de la cure se ramène au réglage de la régression.

156 Et comme la cure de sommeil est organisée pour faciliter la régression, il est essentiel que ses manifestations soient à la fois acceptées et contrôlées. Le rôle de l’infirmière est avant tout de tolérer le changement du patient, de l’avertir de ce qui peut lui advenir, de façon à le rassurer comme à le déculpabiliser ; il est aussi d’éviter au patient toute conséquence fâcheuse de sa régression : chutes, erreurs, accidents, indiscrétions, etc. Bref, c’est un rôle d’acceptation et de protection, de soutien et non pas de jugement. En termes psychanalytiques, nous dirions que la fonction soignante est une fonction de surmoi tolérant et de moi auxiliaire.

157 ...

158 Le médecin reste au long de la cure un soutien présent. De plus, ayant demandé au malade de renoncer temporairement au monde extérieur, c’est lui qui doit rester en contact avec son milieu familial, donner des nouvelles de part et d’autre, sauvegarder les intérêts de son patient, bref, lui servir en quelque sorte de filtre protecteur.

159 ...

4 / Les extériorisations en cours de cure

160 Les deux principales sortes de problèmes qui se posent en période de sommeil concernent soit l’extériorisation de contenus psychiques ou d’attitudes nouvelles, soit des manifestations de résistance. Dans la phase d’après cure, le cap important est celui de la crise de sevrage.

161 Fréquemment et d’une manière soudaine ou progressive, des données psychologiques ignorées ou des attitudes nouvelles émergent au cours de la cure.

162 L’extériorisation verbale d’un « matériel » affectif jusqu’alors caché est très fréquente en cure de sommeil, mais elle n’est pas constante. C’est parfois très vite et beaucoup plus en fonction de la situation que des médicaments, que certains malades ouvrent les vannes de confidences qui n’attendaient pour se livrer qu’une occasion propice, Plus souvent émerge dans un désordre qui n’est qu’apparent une foule pressante de souvenirs pénibles, d’images de désirs réprimés et de peurs anciennes.

163 Ces données émergent souvent sur le mode onirique – toutes les nuances pouvant s’observer entre le plan à peine oniro ïde – où rêve et réalité se chevauchent et s’entremêlent, et le plan tout à fait confuso-onirique où le malade est dramatiquement plongé dans l’actualisation de ses souvenirs, de ses désirs et de ses peurs.

164 Ces extériorisations doivent être bien accueillies, elles doivent être facilitées par la disponibilité de l’infirmière et du médecin, mais elles ne doivent pas être attendues et encore moins exigées. La meilleure réponse consiste en une attitude profonde d’accueil bienveillant et disponible.

165 La situation où se livre ce matériel n’est pas une situation psychanalytique. Même si le psychanalyste se trouve présent, il n’y a donc absolument pas lieu de répondre par une interprétation proprement dite. Tout juste peut-il, en cas de nécessité urgente, quand, par exemple, l’angoisse est trop forte, se livrer à une intervention de type directe, qui a toujours une fonction de réassurance, dans un style purement psychothérapique. Par contre, il fera bien d’enregistrer ce qu’il entend ou ce qu’on lui rapporte, coups de phares allongés et fugitifs jetés sur le terrain qu’il aura plus tard à parcourir pas à pas avec le patient.

166 Au reste, celui-ci n’aura souvent, la cure achevée, retenu de ce qu’il a pu exprimer que des bribes, des lueurs, des impressions, et parfois rien du tout. Il est inutile et vain dans ce dernier cas de vouloir le lui rappeler. Par contre, bien des malades s’inquiètent au sortir de leur cure de ce qu’ils ont bien pu dire, dont ils gardent un souvenir très confus et parcellaire. Ils ont anxieusement conscience d’avoir livré des secrets honteux, ou de s’être montrés anormaux.

167 Il faut les rassurer, non point évidemment en cherchant à nier les faits, mais en résumant ce dont ils ont parlé et l’état qu’ils ont traversé, tout cela d’une façon claire et tranquille, indiquant que l’état de confusion fait tout naturellement partie de la cure, et que, pour ce qui est des préoccupations personnelles, ils feront bien, si elles leur pèsent, de les explorer avec le thérapeute.

168 De tout cela nous parlons comme si les confidences se faisaient à l’infirmière. Et c’est bien, le plus souvent, ce qui se passe. Encore n’est-ce généralement pas n’importe quelle infirmière, mais principalement ou uniquement une, celle qui a gagné la confiance du malade et qui dans son souvenir restera son infirmière de cure. Et certaines infirmières recueillent plus de « matériel » que d’autres : ce sont celles qui savent le mieux écouter. Et ce sont celles qui savent assurer auprès du patient la présence la plus sécurisante, qui l’aident le mieux à traverser la phase onirique lorsqu’elle se produit.

169 Ces phases d’extériorisation, oniriques ou non, ont une valeur authentique ; c’est le cas, tout au moins, chez les patients traités pour une crise, par exemple, dépressive. Elles fraient la voie d’une ultérieure élaboration psychothérapeutique. Nous verrons par contre qu’elles sont beaucoup plus compliquées chez les schizophrènes et autres psychotiques chroniques.

170 Des attitudes nouvelles peuvent également s’observer chez les malades en cure.

171 Nous ne pensons pas ici aux comportements régressifs, qui sont habituels bien que plus ou moins marqués et acceptés, mais à des positions relationnelles normales qui n’apparaissent que dans la cure : tel malade qui restait figé dans une raideur obsessionnelle en se tenant à une énorme distance affective de quiconque, s’accroche à une infirmière qu’il appelle sans cesse, simplement pour lui dire bonjour et le lui répéter : il s’agit chez ce patient d’une ouverture tout à fait nouvelle, et dans la foulée de laquelle il pourra ultérieurement poursuivre une relation thérapeutique efficace. Telle autre patiente, habituellement revêche, piquante et hargneuse, se montre en cure souriante et ouverte : ce changement-là ne sera pas définitivement, acquis, la patiente en aura fait l’expérience concrète, et celle-ci pourra être utilisée comme référence dans le cours ultérieur de sa psychothérapie analytique.

172 Bien entendu ces attitudes nouvelles et normales qui, sortant comme fleurs au printemps, contrastent avec la monotone répétition des conduites pathologiques, doivent être accueillies directement, avec faveur, mais sans enthousiasme importun. Au patient qui enfin demandait à dire bonjour, il aurait été maladroit de demander ce qui lui prenait, maladroit aussi de crier victoire et de s’enorgueillir de son progrès. La réponse devait être directe, naturelle, sensible et discrète.

5 / Sur les manifestations de résistance

173 Nous avons déjà dit et répété qu’une résistance suppose inévitablement un mouvement régressif que la cure favorise. Cette résistance est animée par la peur. Pratiquement tous les malades en cure, sans omettre ceux qui la désirent le plus, en ont peur. Cette peur est complexe ; ce peut être la peur de ce qui risque de sortir de soi, proche de la peur qu’ont certaines personnes de rêver ou de ce qu’elles pourraient dévoiler sous anesthésie. Plus encore, c’est de la peur de perdre son contrôle (exprimée dans la crainte de devenir fou), de se dissoudre, de se perdre, de s’anéantir dans une relation symbiotique et fusionnelle autant redoutée que désirée.

174 Et c’est, enfin, en un mot qui résume bien des fantasmes : la peur de mourir.

175 La résistance animée par la peur est de toutes sortes, que nous classons en deux espèces : directe et indirecte.

176 La résistance directe est la plus simple à repérer. Elle se manifeste en général par une opposition, plus ou moins forte et organisée contre les règles de la cure, cette opposition visant à éviter le sommeil et l’abandon régressif. C’est alors que le malade cherche à lire, veut écouter la TSF, se lève sans cesse, veut écrire, téléphoner, faire des rangements, toutes activités auxquelles il lui a été précisément demandé de renoncer ; mais il lui faut à tout prix éviter de s’endormir et de se laisser aller. Nous avons plusieurs fois réduit cette opposition par une intervention très ferme et très énergique auprès du malade, en lui montrant sans détours qu’il sabotait sa cure, en lui demandant son concours et d’accepter des interdictions formelles. D’autre part, la résistance augmentant avec la pression régressivante, une telle opposition est parfois activée par un démarrage médicamenteux très vif, et sa résolution sera facilitée par une diminution des doses de somnifères, suivie de leur très progressive augmentation.

177 Une autre forme de résistance directe est moins évidente : le malade ne s’oppose pas aux règles de la cure, mais il n’en veut pas voir les effets et tenir compte d’eux : dans ses moments d’éveil, qui restent marqués par l’ivresse médicamenteuse, il s’évertue à se comporter comme un individu faraud, alerte et adroit ; il se lève seul, trébuche, ne sonne pas, se relève, tombe et renverse tasse et bouteille d’eau. Il faut le convaincre d’accepter les effets de la cure et de ne point s’en tourmenter. On peut en même temps retenir qu’un tel sujet a de hautes précisions (phalliques) au contrôle de soi.

178 La résistance indirecte est plus fréquente, surtout quand la cure est bien préparée, et dans sa dernière phase, lorsque la régression, évidente, ne peut être directement contrée. Nous trouvons alors des compromis entre la régression et la résistance à celle-ci. Déjà la non-conscience de l’état régressif (que nous venons de décrire) était un compromis que le patient aurait formulé en disant : « Je veux bien me livrer à ma cure mais à la condition de ne pas m’en apercevoir. » Les compromis suivants sont plus complexes. L’un consiste en un vécu diffusément persécutif de la cure ; il s’extériorise surtout en phase d’onirisme ; le patient le sent et le dit en s’en plaignant, diminué, écrasé, persécuté par les médicaments, les infirmières, le médecin, le cadre même ; par la suite, il cherche à s’imposer lui-même en s’opposant : cette démarche est velléitaire, mais à la condition qu’elle lui apparaisse désagréablement imposée du dehors. Ce n’est là, sauf erreur de tactique thérapeutique, qu’une phase passagère.

179 Les exigences excessives constituent une autre résistance indirecte, de la part de certains malades, qui en demandent tant qu’ils se trouvent automatiquement frustrés et mécontents et qu’ils poussent l’infirmière à ne plus rien leur donner du tout ; le jeu de la sonnette a leur préférence : ce sont des malades qui sonnent et font venir l’infirmière dix fois de suite pour un verre d’eau et qui, de cette façon, la poussent à bout, tournant agressivement en dérision et sa fonction et les règles de la cure. Dans cette forme de résistance efficacement harcelante, il faut aussi et très rapidement savoir fixer, imposer et maintenir des limites établies, sans se laisser aller aux sentiments de culpabilité que le malade cherche à éveiller, sans non plus le punir de son agressivité par l’abandon ; mieux vaudrait le semoncer, et il faut en tout cas que l’infirmière puisse soulager son irritation auprès de ses collègues et du médecin.

180 Les résistances de la cure, l’infirmière ne les perçoit et comprend pas toujours comme telles du premier coup. Pourtant, une infirmière normalement équilibrée dispose d’un excellent moyen de les repérer : tout ce qui, venant du malade, la gêne dans son travail d’infirmière de sommeil est à coup sûr une résistance ; il ne reste plus qu’à la définir et il est ensuite bien plus simple d’y parer. C’est-à-dire de faire en sorte que son travail avec le malade devienne plus facile et plus agréable.

181 Mais il arrive aussi que l’infirmière, sans le vouloir et sans le savoir, participe aux résistances du malade. Le médecin est le seul qui puisse alors enrayer le cercle vicieux. Quand un malade demande très instamment son poste de radio – si petit et si facile à manœuvrer – l’infirmière peut finir par lui concéder cette faveur. Il sera suivi par un autre, et l’appartement de sommeil sera bientôt devenu un nid de transistors. Il s’agit alors d’une résistance partagée.

182 Or, le malade qui dispose d’un poste de radio n’est pas en condition de cure de sommeil. Il n’y a de cure de sommeil que s’il y a frustration consentie, mais frustration certaine : de distractions, de contacts extérieurs, et d’initiatives personnelles.

6 / Remarques sur les phénomènes critiques d’après cure

183 ...

7 / Sur deux modalités évolutives particulières

184 Nous avons à mentionner deux sortes d’évolutions particulières qui déroutent en général le personnel inexpérimenté.

185 La première est celle des cures où il ne se passe rien. Le patient ne régresse pas, ou à peine, son état ne change pas tout au long de la cure, dont on pense de plus en plus qu’elle n’aura servi à rien. La tentation, qu’il faut savoir repousser, est alors de forcer les charges médicamenteuses, avec le risque d’une accumulation toxique. Le patient, lui, ne manque guère de vous faire humer d’avance le fumet cuisant de votre défaite. Il faut le laisser faire et attendre. Les jeux ne seront faits que dans l’après-cure qui n’en finit pas. C’est généralement, en toute connaissance de l’aventure qu’on va déclencher et les charges éventuellement prolongées, le fait des schizophrènes, chez qui la cure de sommeil ne doit être prescrite qu’avec la plus grande prudence, en toute connaissance de l’aventure qu’on va déclencher et des risques qu’elle comportera.

186 Le malade s’est enfoui profondément dans la relation anaclitique du temps de sommeil, il y a souvent révélé une ouverture relationnelle jusqu’alors profondément cachée, mais c’est au sevrage que son angoisse réapparaît, assortie de manifestations parano ïdes dont la résolution va prendre des mois pourvu qu’on y mette le poids d’un travail psychothérapique assidu et concerté.