1Le principe de l’accountability, ou reddition de comptes, est simple et de bon sens dans son énoncé. Comme l’indique Hervé Dumez (2008), il peut être abordé sous l’angle du mandat entre un supérieur hiérarchique et son subordonné. Une personne, au sein d’une organisation, confie une activité à quelqu’un. Elle lui précise les objectifs poursuivis et s’assure par la suite que la tâche est correctement effectuée, le subordonné ayant l’obligation de lui rendre des comptes sur la réalisation de ladite activité. L’obligation de rendre des comptes se comprend alors, au sein d’une organisation, comme accompagnant toute forme de délégation. Elle est associée à une subordination hiérarchique, à la délégation d’une activité, à l’autonomie d’un mandataire, et se voit fixée selon un rythme et des modalités convenus par avance. On peut y ajouter deux points importants. Au niveau individuel, comme l’indiquent Merchant et Otley (2007, p. 791-792), « être comptable de » signifie grossièrement que « chacun est récompensé lorsque de bonnes choses arrivent, et puni lorsque de mauvaises choses arrivent » [1]. Ensuite, au niveau symbolique, « rendre des comptes » renvoie, dans son énoncé même, à une dimension comptable du récit (Dumez, 2008) : on peut certes rendre des comptes de différentes manières, en se basant ou non sur des indicateurs comptables et financiers, cependant le terme évoque la dimension chiffrée, qui promet l’avantage de l’objectivité et de l’immédiateté.

2 Délégation d’une tâche, responsabilité individuelle et capacité à évaluer de manière chiffrée : telles sont les trois dimensions de la reddition de comptes pour lesquelles nous allons examiner, sur un plan théorique et pratique, le modèle formel de reddition de comptes qui s’applique désormais à l’hôpital public avec la mise en place des pôles d’activité médico-économiques. La responsabilité contractuelle est au cœur de ce modèle, avec le médecin-chef de pôle qui est relié contractuellement à l’administration de l’hôpital. Nous montrons que chacune de ces trois dimensions de la reddition de comptes est finalement plus problématique qu’il n’y paraît de prime abord car : 1) la délégation de tâches suppose que les objectifs soient clairement définis et que les mandataires disposent d’une réelle autonomie d’action ; 2) la responsabilité individuelle suppose que l’on dispose à la fois d’une capacité de sanction et de récompense ; 3) la capacité à évaluer de manière chiffrée l’action managériale suppose que l’on soit capable de mesurer l’atteinte des objectifs et de s’assurer que les indicateurs reflètent effectivement l’action des managers.

3 Dans quelle mesure le modèle de responsabilité contractuelle actuel de reddition de comptes est-il efficace à l’hôpital, sur un plan théorique et concret ? Est-il applicable et faut-il l’appliquer de façon rigide ou souple ? Telles sont les questions auxquelles nous tentons de répondre dans cet article. Nous situons tout d’abord les origines du modèle contractuel de reddition de comptes à l’hôpital public : en quoi consiste-t-il, quels en sont les présupposés ? Nous examinons ensuite la mise en œuvre de ce modèle et en quoi elle s’avère problématique a priori dans le contexte spécifique de l’hôpital public en France. Puis, à partir d’une recherche que nous avons menée dans le cadre d’un centre hospitalier général, le CHB, sur une période de deux ans avec des phases de présence in situ, nous retraçons l’histoire de la mise en place des pôles d’activité médico-économiques. Nous présentons les subtilités liées à la mise en œuvre d’un tel système, et nous montrons comment le modèle de responsabilité contractuelle est finalement appliqué de manière peu orthodoxe au sein d’un hôpital. Même si cette mise en place est éloignée des canons normatifs en contrôle de gestion, nous montrons comment elle peut s’avérer fonctionnelle à certains points de vue. Il s’avère nécessaire de prendre en compte les complexités liées à la fixation des objectifs et à la conduite de l’activité, ce qui peut nécessiter de maintenir une marge d’ambiguïté.

I – QUELLE REDDITION DES COMPTES À L’HÔPITAL PUBLIC ? RESPONSABILITÉ CONTRACTUELLE ET « MANAGERIAL ACCOUNTABILITY »

4 En tant qu’organisation publique, l’hôpital est soumis à une réglementation précise, qui peut régler son organisation interne jusque dans les moindres détails. C’est précisément le cas avec le modèle de responsabilité contractuelle, qui s’applique depuis une dizaine d’années dans les hôpitaux publics.

5 En quoi consiste le modèle de la responsabilité contractuelle à l’hôpital public ? Celui-ci est organisé par des textes réglementaires publiés en 2005 et 2009 [2]. Il est avant tout lié à une restructuration profonde de l’organisation hospitalière, avec la mise en place des pôles d’activité médico-économiques au sein de l’hôpital. Ces pôles regroupent plusieurs services soignants, sous la responsabilité organisationnelle et financière d’un médecin-chef de pôle. Le médecin-chef de pôle est lié au directeur de l’hôpital par un contrat, qui précise les objectifs du pôle pour l’année en cours, les moyens dont il dispose en termes financiers et de capacité de décision ; enfin, le contrat précise le système de mesure associé à l’évaluation de l’avancement des objectifs, ainsi que les modalités de sanction – positive ou négative – associées à la réalisation des objectifs.

6 En d’autres termes, le modèle de responsabilité contractuelle à l’hôpital s’apparente à ce que Sinclair (1995) décrit comme le « modèle managérial d’accountability » : « L’accountability, définie au sein d’un modèle managérial, exige de ceux qui se voient délégués une autorité qu’ils répondent du résultat produit ou de l’utilisation des ressources pour atteindre certains objectifs ». (La reddition des comptes) est anticipée en amont par la spécification des résultats, de la performance ou des objectifs attendus par les managers et leurs supérieurs, et s’accompagne d’un relâchement des contrôles formalisés sur les contributions et processus (Cullen, 1985 ; Jenkins et al., 1988). Les valeurs qui s’incarnent dans cette acception de l’accountability sont la rentabilité, l’efficience et l’autonomie managériale. » (Sinclair, 1995, p. 222) [3]. L’auteure indique que ce modèle est communément répandu au sein de la communauté des managers : le triptyque objectifs-évaluation-sanction est largement banalisé dans le discours managérial et renvoie à une évidence, au moins formelle.

7 Cependant, en quoi ce modèle représente-t-il une nouveauté notable pour le secteur public, et en particulier pour l’hôpital ? Il est intéressant de noter que la logique de contrat n’est pas étrangère à l’hôpital public, où elle était déjà convoquée dans divers dispositifs de gestion organisant les rapports entre l’administration et les parties prenantes extérieures à l’organisation (Pouvourville (de) et Tedesco, 2003). Toutefois, on peut dire que la démarche lancée avec les textes de 2005 et 2009 est différente, de par le public auquel elle s’adresse et l’ampleur voulue de la réforme. En effet, la logique contractuelle est ici appliquée aux médecins, qui représentent traditionnellement un corps de professionnels autonomes dans l’exercice de leur art, et peu enclins à une évaluation par des agents extérieurs à la profession. Le modèle de reddition de comptes auquel les médecins ont l’habitude de se référer est plutôt celui de la responsabilité professionnelle (Abernethy et Stoelwinder, 1995) : en tant que groupe professionnel, la régulation des relations en leur sein s’opère plutôt par le mécanisme du contrôle de clan (Ouchi, 1979). Pour l’administration, ainsi que nous l’avons dit, la logique contractuelle était déjà présente dans des dispositifs antérieurs. Cependant, on peut dire que le modèle de responsabilité contractuelle consacre définitivement, pour l’administration, le passage d’une logique bureaucratique à une logique managériale : désormais, les administrateurs ne sont plus d’abord évalués sur leur respect des processus et de la logique réglementaire ; ils sont plutôt évalués sur l’atteinte de résultats, la question des moyens par lesquels ces résultats sont obtenus étant reléguée au second plan.

8 Ainsi, il apparaît que le modèle de responsabilité contractuelle qui est dorénavant en place diffère des réformes précédentes par son ambition. En effet, il se veut systématique et cohérent. Par exemple, outre le principe du contrat, associant des objectifs et une sanction, c’est la capacité d’action des acteurs qui est également spécifiée dans les textes. La réglementation prévoit explicitement l’organisation d’une autonomie des chefs de pôle, condition indispensable à la mise en place de la logique contractuelle. Et les exégèses officielles de la réforme insistent lourdement sur le caractère novateur du dispositif, qui a l’ambition d’annuler et de remplacer les modes de régulation qui préexistaient (voir par exemple DHOS, 2010).

9 Le modèle de responsabilité contractuelle représente donc un modèle managérial de reddition de comptes, qui est profondément différent des modèles de reddition de comptes qui prévalaient avant la réforme. Pourquoi ce modèle a-t-il été adopté dans l’hôpital, et quelles sont les raisons de sa diffusion ? On peut répondre à cette question à deux niveaux. Tout d’abord, sur le plan de la gestion des hôpitaux, on peut voir que de multiples rapports au cours des années 1990 dénoncent un hôpital ingouvernable, dans lequel les chaînes de hiérarchie et de responsabilité sont éclatées, les rôles illisibles, et dans lequel le directeur n’a pas les moyens de gouverner (voir par exemple Couanau, 2003). Flou des lignes de commandement, flou des responsabilités, faible pouvoir d’action : on peut dire que le modèle de responsabilité contractuelle vise avant tout à remédier à ce constat d’impuissance, pour améliorer l’efficience du management.

10 Ensuite, sur un plan idéologique, il est également aisé de retracer la généalogie du modèle de responsabilité contractuelle. Celui-ci est, en effet, directement inspiré du mouvement dit du nouveau management public, qui a fleuri dans les pays de l’OCDE à partir du milieu des années 1980 (Pollitt, 1990). Ce mouvement postule l’inefficacité et l’inefficience du modèle bureaucratique traditionnellement associé à la gestion publique, et préconise un recours aux techniques de gestion du privé, en banalisant les frontières entre ces deux modes d’organisation. Notamment, le nouveau management public préconise une plus grande personnalisation de la fonction de manager, donnant à ce dernier une plus grande autonomie et plus de liberté pour agir, associée à une évaluation sur ses résultats et à la mise en jeu de sa responsabilité individuelle (Hood, 1995). On retrouve bien toutes ces caractéristiques dans les réformes proposées en France, pour l’hôpital public. Le modèle se construit sur une critique forte de l’inefficacité des modes de régulation existants, et préconise donc une forme de rénovation en profondeur du modèle d’organisation et de reddition de comptes à l’hôpital : la responsabilité contractuelle a pour vocation de remplacer les modèles qui préexistaient, et dont l’inefficience est dénoncée.

11 Ainsi, comme nous venons de le caractériser, le modèle de responsabilité contractuelle installé à l’hôpital public depuis 2005 correspond à un modèle managérial d’accountability, tel que défini par Sinclair (1995). De plus, par ses origines idéologiques, on peut indiquer que ce modèle tend à ignorer ou à négliger les éventuels modes de reddition de comptes qui prévalaient jusqu’à présent à l’hôpital, les considérant à la fois comme peu efficaces, peu transparents, et peu modernes. Or, ainsi que nous allons le voir, il se trouve que ce modèle n’est pas très adapté a priori à une mise en œuvre dans le contexte de l’hôpital public, ainsi que cela a déjà été identifié à de multiples reprises dans la littérature en contrôle de gestion.

II – LA RESPONSABILITÉ CONTRACTUELLE : UNE APPLICATION A PRIORI PROBLÉMATIQUE À L’HÔPITAL PUBLIC

12 Nous nous appuyons sur le domaine du contrôle de gestion pour reprendre les principales critiques émises à l’encontre de l’applicabilité du modèle de responsabilité contractuelle pour les organisations publiques. En effet, si on reprend les catégories que nous évoquions en introduction, on peut dire que la mise en place du modèle contractuel à l’hôpital pose des problèmes d’application vis-à-vis de la délégation d’activités, de la possibilité de mettre en œuvre une responsabilité et de la capacité à évaluer la performance de l’organisation autant que du manager.

13 En ce qui concerne la délégation d’activités, celle-ci pose évidemment le problème de la définition des objectifs poursuivis. La définition d’objectifs est en effet plus difficile a priori dans une organisation publique que dans une organisation privée, du fait de la multiplicité des parties prenantes. L’hôpital doit composer avec les différents jeux d’acteurs et se trouve typiquement décrit comme une organisation complexe aux objectifs multiples et ambigus (Bourn et Ezzamel, 1986). Un hôpital est à la fois « un producteur de soins pour les usagers, un outil de travail pour les médecins, un employeur pour les habitants de la commune sur laquelle il est implanté, un centre de coût pour les cotisants et un symbole fort de sa politique pour l’élu local. Les intérêts sont donc multiples et les circuits de décision complexes. » (Denis et Valette, 2000, p. 58). En l’absence d’un objectif unique de performance comme le profit, les objectifs de l’hôpital restent donc incertains, en ce qu’ils sont soumis à des arbitrages qui ne sont pas nécessairement explicites ni transparents. Par exemple, au sein d’un hôpital, va-t-on demander au chef de pôle d’augmenter au maximum son activité de soins, d’en réduire les coûts, d’en maximiser la qualité, de développer certains segments d’activité, d’assurer le bien-être des professionnels qui y travaillent ? Sans aucun doute un peu de tout cela à la fois. On voit bien cependant ici que la stratégie est difficile à expliciter de manière univoque, dans la mesure où chacune des parties prenantes poursuit des buts qui peuvent diverger, et qui ne s’accommodent finalement qu’au prix d’une certaine ambiguïté.

14 Ensuite, pour ce qui concerne la mise en œuvre d’une responsabilité et la capacité à évaluer la performance, on peut souligner que ces deux points sont particulièrement entremêlés. En effet, mettre en œuvre la responsabilité d’un médecin-chef de pôle suppose que l’on soit à même d’évaluer les résultats de son action, et de lui en attribuer la paternité. Ce faisant, deux problèmes se posent à ce stade. Tout d’abord, il existe certains aspects de la performance hospitalière pour lesquels peu d’indicateurs pertinents sont disponibles à ce jour (Moisdon, 2012). Les domaines des conditions de travail du personnel hospitalier, ou de la qualité d’ensemble des soins délivrés, peuvent être considérés comme des dimensions clés de la performance hospitalière. Cependant, on ne dispose pas d’outils de mesure communs permettant de piloter ces dimensions de manière efficace. Par exemple, le produit « soin » est intangible, en ce qu’il ne se présente pas sous la forme d’un objet concret que l’on pourrait palper, regarder et faire évaluer par un observateur extérieur (Pettersen, 1995). Les patients eux-mêmes ne sont pas à même d’évaluer objectivement la qualité du bien qui leur est délivré. La nature même du bien « soin » est de ce fait délicate à quantifier et à évaluer, par exemple sous la forme d’une relation entre des entrants et des produits, combinés avec une mesure de la qualité. De plus, la production de soins se caractérise par une interaction en face-à-face entre un individu et des professionnels. Elle est également caractérisée par l’immédiateté : consommé aussitôt produit, le soin ne peut donc pas être inventorié, ni transporté. L’activité hospitalière se trouve donc marquée par une grande diversité et variabilité, et elle s’avère difficilement mesurable (Abernethy et Stoelwinder, 1995 ; Comerford et Abernethy, 1999). Diversité des processus, parce que les pathologies traitées au sein d’un service sont extrêmement variées et que chaque patient présente des particularités cliniques et sociales différentes. Et variabilité, parce que les modes d’organisation du travail sont complexes, avec une spécialisation croissante des intervenants et une multiplication des métiers et des interlocuteurs, notamment extérieurs (Minvielle, 1996). Par ailleurs, en termes d’efficience financière, des indicateurs élaborés existent, qui permettent de caractériser la production de soins en unités médico-économiques, les GHM [4]. Ces indicateurs sont issus du PMSI [5]. Ils représentent théoriquement des unités cohérentes, à la fois du point de vue de la consommation de ressources et du point de vue de la prise en charge médicale. Ces indicateurs permettent donc d’identifier la production médicale de manière fine. En cela, ils présentent une avancée majeure par rapport aux « 3 vieux », c’est-à-dire aux trois indicateurs qui permettaient classiquement de représenter la production de l’hôpital en volume : nombre d’admissions, taux d’occupation, et durée moyenne de séjour. Cependant, les indicateurs du PMSI présentent un inconvénient majeur : ils mesurent la performance d’un soin ou d’une unité, mais ne permettent pas de tracer les problématiques liées à la coordination des acteurs. Or, l’activité hospitalière se caractérise justement par un besoin intense de coordination, entre des professionnels hautement spécialisés traitant une activité aléatoire, singulière, et interdépendante (Moisdon, 2012). De ce fait, il nous semble que les indicateurs du PMSI présentent un défaut majeur : ils ne permettent pas de rendre compte de l’organisation du travail hospitalier et, à ce titre, ils ne sont qu’un indicateur approximatif du travail du manager. Mesurer la performance de l’unité de soins en termes de PMSI permet donc bien de rendre compte de sa rentabilité économique ; mais cela n’offre que très indirectement une information utile pour en améliorer l’efficience.

15 Par conséquent, l’activité hospitalière est marquée à la fois par l’intangibilité, la variabilité et par l’incertitude. Quand bien même on pourrait fixer de manière explicite un objectif unique, il reste difficile de le mesurer de manière à la fois simple et pertinente, dans une optique de pilotage de la performance. L’activité hospitalière suppose, de par ses caractéristiques, des modèles complexes de représentation, qui resteront toujours imparfaits par rapport à la réalité (Moisdon et Tonneau, 1999). Et le modèle de responsabilité contractuelle tel qu’il est conçu dans les textes réglementaires n’envisage pas de réelle sanction de la responsabilité du chef de pôle. Le mandat qui s’établit entre le pôle et l’administration ne peut alors qu’être « confus » (Girin, 1995) : les acteurs ne pourront au mieux que fournir des comptes rendus simplifiés, qui renoncent à saisir la complexité de l’activité déployée, avec pour seuls indicateurs numériques possibles ceux capturant le niveau d’activité, souvent traduits en termes de coûts. Les étapes d’avancement, tout comme la fin du mandat, constituent principalement pour les acteurs l’occasion de formuler un résultat difficilement observable et mesurable dans sa complexité inhérente, et d’en construire une évaluation numérique (Girin, 1995).

III – LA MISE EN PRATIQUE DES CONTRATS DE PÔLE AU CHB : UN SYSTÈME LARGEMENT EUPHÉMISÉ MAIS FONCTIONNEL

16 Nous présentons maintenant les résultats de notre étude, portant sur la manière dont le modèle de responsabilité contractuelle est mis en place, à l’hôpital du CHB. Notre étude porte sur un hôpital général de taille moyenne, le CHB. Le CHB se situe dans une région dynamique ; il bénéficie d’une activité en croissance et d’une très bonne santé financière.

IV – DISCUSSION : DE L’INTÉRÊT DE MAINTENIR UNE MARGE D’AMBIGUÏTÉ ?

41 Selon nous, malgré les limites précédemment énoncées, la mise en œuvre de ce modèle de responsabilité managériale au CHB apparaît fonctionnelle, en ce qu’elle permet d’asseoir la légitimité de certaines catégories de jugement à l’hôpital public, tout en contournant des limites intrinsèques liées à l’application du modèle de responsabilité managériale. En cela, la mise en œuvre du système permet de protéger le cœur d’activité de l’organisation vis-à-vis d’éventuels effets pervers liés à deux écueils majeurs que représenterait une mise en œuvre trop littérale du système : limiter la performance hospitalière à la seule mesure de son efficience économique ; se soucier uniquement d’augmenter l’activité en volume, sans se préoccuper de l’évolution du résultat final.

42 Le cas que nous avons analysé permet d’illustrer quelques observations déjà présentes dans la littérature néo-institutionnaliste, dans la version qu’en donnent Meyer et Rowan (1977), et Meyer et Scott (1983). Le modèle de responsabilité contractuelle est adopté à des fins de légitimation de l’organisation vis-à-vis des parties prenantes externes. Mais, en interne, il s’avère peu adapté aux caractéristiques de l’activité. L’application du système est dès lors découplée du cœur de l’activité de production, afin de protéger cette dernière d’un système qui s’avère inefficient, voire dangereux pour sa bonne conduite (Covaleski et Dirsmith, 1983 ; Lapsley, 1994 ; Pettersen, 1995). Ce couplage relâché peut s’accompagner d’une évolution des représentations et des catégories de jugement des acteurs, qui internalisent de nouvelles normes et contraintes propres au modèle qui a été adopté formellement. Ainsi, un couplage relâché du système de contrôle et de la conduite des activités n’est pas incompatible avec une intériorisation des nouvelles normes et des contraintes par les acteurs (voir par exemple Lowe, 2000).

CONCLUSION

51 Après avoir retracé l’origine du système formel de reddition de comptes à l’hôpital public, avec le modèle de fonctionnement contractuel, nous avons examiné dans quelle mesure l’application de ce modèle contractuel à orientation « managériale » pouvait s’avérer a priori problématique, du fait des dimensions publiques, professionnelles et de service, des organisations hospitalières en France. Analyser la façon dont les acteurs mettaient en pratiques ce système de reddition de comptes, à travers l’histoire de la création des pôles au CHB, nous a conduit à montrer que le système formel de reddition des comptes n’était pas appliqué de manière orthodoxe. Il subit de nombreux aménagements et adaptations par rapport aux standards de mise en œuvre d’un tel système, tels qu’ils peuvent être présentés dans la littérature normative en contrôle de gestion. Également, en filigrane de ce récit, l’histoire du CHB a permis de voir qu’il n’existe pas un, mais plusieurs systèmes de reddition de comptes qui s’entrecroisent au sein de l’hôpital et s’alimentent mutuellement, entretenant une certaine ambiguïté qui permet d’éviter les dangers inhérents à un système contractuel rigide.

52 En conclusion, cet article nous permet de rappeler deux points essentiels à nos yeux. Tout d’abord, la reddition de comptes n’est pas un concept unidimensionnel, et ce serait une grande erreur de le concevoir de manière trop univoque. Dans le cadre de notre discussion, nous avons pu rappeler la multidimensionnalité du concept d’accountability. Nous soulignons ainsi l’intérêt qu’il y a à conserver, au sein des organisations, des modalités multiples de reddition de comptes, qui laissent la place à diverses formes d’expression. Ensuite, nous considérons que la mise en place euphémisée du modèle managérial d’accountability, loin d’être un dévoiement, peut être au contraire fonctionnelle pour l’organisation hospitalière, sous certaines conditions.

53 Le système de reddition de comptes à l’hôpital est donc finalement beaucoup plus complexe que celui suggéré par le modèle réglementaire de la responsabilité contractuelle. Plus que le simple remplacement d’un système par un autre, se dessine pour l’avenir une forme d’hybridation du modèle d’action managériale à l’hôpital. L’aménagement, par les managers, d’une zone d’ambiguïté dans l’application du système de responsabilité contractuelle apparaît ainsi essentiel pour conserver une marge de manœuvre indispensable à l’exercice du management, dans un environnement ambigu caractérisé par la double complexité des objectifs et du processus de production.

54 Certes, on peut se demander si le caractère fonctionnel de l’ambiguïté créée par l’application euphémisée du système formel n’est pas fondamentalement contingent et temporaire. Sa pérennité dans le cadre de l’hôpital CHB étudié est conditionnée en partie au maintien d’un fort système de contrôle par le clan, qui assure une forme de convergence des objectifs apportant de la cohérence et de la solidité à l’organisation, et à la position financière favorable de l’établissement. Elle n’est sans doute valable qu’à court terme, dans la mesure où un renforcement de la contrainte externe sur l’hôpital, probable dans l’avenir, ferait très probablement voler en éclat l’équilibre atteint. Pour autant, la réponse locale trouvée par l’hôpital CHB constitue une façon de répondre à des problèmes qui se révèlent communs aux hôpitaux publics français mais aussi plus largement à toute organisation publique complexe (université, etc.) : multiplicité et diversité des objectifs organisationnels et des parties prenantes, conjuguées à l’intangibilité, la variabilité et l’incertitude qui marquent l’activité et ses « produits » (Dupuis, 1991 ; Burlaud et Chatelain-Ponroy, 2004 ; Chatelain-Ponroy, 2008).

55 Ainsi, la solution concrète trouvée dans l’hôpital étudié apparaît contingente, car elle compose avec les ressources (l’existence d’un contrôle fort par le clan) et les contraintes (ou plus précisément l’absence de l’une d’elles, la contrainte budgétaire) propres à cette organisation. Cependant, le cas étudié permet de questionner la manière dont les organisations publiques complexes articulent le système formel d’accountability managériale avec les contraintes de leur activité. En cela, il invite à poursuivre l’exploration des solutions fonctionnelles développées localement, comme une voie de recherche future et stimulante.