1. Les spécificités des processus hospitaliers

3Même si elle paraît relativement aisée en théorie, la transposition de l’approche « processus » au champ hospitalier se heurte néanmoins aux spécificités du processus de prise en charge hospitalier, qui en font un objet particulièrement complexe du fait de la conjonction de deux éléments : variété des modes et des modalités de prises en charge et variabilité de chaque type de prise en charge (Minvielle, 1996).

4Cette double caractéristique de variété et de variabilité de la prise en charge trouve sa traduction dans le concept de trajectoire (Strauss, 1997): chaque patient suit au sein du système hospitalier une trajectoire proprequi ne se réduit pas au cours naturel de la maladie, mais qui est la résultante complexe des interactions des différents acteurs participant à la prise en charge de cette maladie, des actions qu’ils entreprennent pour tenter d’en maîtriser le déroulement et l’évolution naturelle. Si chaque trajectoire est étroitement déterminée par les caractéristiques physiques, biologiques et psychiques du patient et la façon dont il va se soumettre au traitement, elle est également fortement conditionnée par la disponibilité et l’affection des ressources humaines et matérielles qui permettent de réaliser la prise en charge. À défaut de pouvoir affecter à chaque patient une équipe de soin qui lui serait entièrement et exclusivement dédiée, l’hôpital fonctionne par souci d’efficience et d’efficacité selon un système de ressources partagées: une même équipe soignante, un même équipement participent à la prise en charge concourante de plusieurs patients. Le fonctionnement du système hôpital prend la forme d’un jeu à somme nulle dans lequel toute allocation de ressources à l’un se fait nécessairement aux dépens de l’autre. Une concurrence effective ou potentielle s’instaure ainsi entre les patients sur les ressources rares que sont les soignants et en particulier les médecins. La disponibilité des ressources à un instant t bouleverse l’ordre des facteurs de la prise en charge, au risque d’en modifier la direction voire le résultat.

5Ces spécificités de la trajectoire des patients hospitalisés posent ainsi un double défiau gestionnaire désireux de dégager des leviers d’action pour tenter de maîtriser le système :

• un défide compréhension, qui vise à cerner puis à décrire par approximations successives l’ensemble des facteurs non médicaux qui exercent une influence sur le déroulement de la trajectoire;
• un défide rationalisation, reposant à la fois sur la formalisation et la stabilisation des processus de prise en charge et sur l’affectation optimale des ressources nécessaires à ces processus pour un niveau de résultats donné.

2. La nécessité de la normalisation

6Les processus de production de soins, si l’on se réfère à leur extrême variabilité en fonction des ressources disponibles, des compétences ou tout simplement des préférences ou de l’humeur des acteurs, confinent à des processus artistiques, c’est-à-dire des processus dont le résultat n’est pas répétitif et qui n’utilisent aucune méthodologie fixe.

1. La connotation médicale du processus

11La mise en œuvre d’une telle démarche de normalisation de l’organisation et de la production de soins se heurte néanmoins à de multiples obstacles, au premier rang desquels se trouvent des obstacles sémantiques, qui révèlent en creux l’existence de conceptions différentes de la production de soins et en particulier la tendance du corps médical à exclure du champ de l’analyse les données organisationnelles. Comme l’a montré Bourdieu (Bourdieu, 1982), un mot n’est jamais enfermé dans une traduction unique et universelle, et les significations attachées sont le fruit d’habitus linguistiques propres à des groupes sociaux. Ainsi, le terme processus est défini dans la littérature médicale et notamment dans la littérature relative à l’assurance qualité médicale comme « un ensemble d’activités qui se déroulent à l’intérieur et entre les praticiens et les patients » (Donabedian, 1980).

12Cette définition très médicale du processus, qui semble dominer tout le monde des soins, est à l’origine d’un malentendu majeur quant aux objectifs et au champ de l’analyse des processus. En effet, elle conduit à occulter totalement tous les processus où n’interviennent pas les médecins, mais aussi, au sein des processus de soins, les activités non médicales. Il en résulte une représentation tronquée du fonctionnement de l’organisation, qui postule implicitement que les activités non-médicales suivent nécessairement les décisions et les activités médicales et s’y adaptent. Cette conception mécaniste et hiérarchique du fonctionnement des processus hospitaliers, qui se fonde sur le monde d’action du professionnalisme médical, ne paraît pas adaptée à la complexité du fonctionnement de l’hôpital et à l’objectif de décloisonnement assigné au processus en tant que représentation transversale du fonctionnement de l’organisation.

2. La confusion protocole/procédure

13Ce primat de la vision médicale aux dépens des conceptions organisationnelles trouve son illustration dans la confusion permanente opérée par les acteurs de terrain entre les procédures et les protocoles. Dans le milieu de la santé, le protocole désigne ainsi les techniques à appliquer et/ou les consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin (Magnon et Dechanoz, 1995). Le mot « soins » s’entend ici dans un sens très large, puisque des protocoles s’appliquent aussi au diagnostic, au traitement, et à la surveillance des malades.

14Le problème est que le caractère essentiellement soignant ou médical des protocoles, qui se cantonnent la plupart du temps dans la description des décisions et des gestes médicaux ou soignants à réaliser, occulte totalement l’aspect organisationnel : la disponibilité du plateau technique, du matériel, ou encore des autres professionnels (radiologues, kinésithérapeutes, diététiciens, etc.) est implicitement posée comme acquise et de ce fait rarement évoquée. Les modes opératoires à respecter pour programmer voire effectuer un examen constituent l’angle mort du protocole, qui postule que toutes les conditions matérielles nécessaires au déroulement efficace d’une activité ou d’une partie de processus au moment où l’on décide de mettre en œuvre les protocoles sont réunies et que les activités de support vont se réaliser et se coordonner sans problème.

15Comme la procédure, le protocole recouvre une dimension normative. À l’image d’un algorithme, il contient « une liste fine d’instructions devant être suivies dans un ordre donné. En suivant pas à pas la liste d’instructions, on doit aboutir au résultat après un nombre fini d’étapes, résultat que l’on sera capable de reproduire pour une infinité de cas particuliers qui seront tous traités de la même manière. » (Lassègue, 1994). Le protocole, comme la procédure, garantit une solution soit avec une probabilité (l’application de telle procédure réduit les risques de x %), soit de façon déterministe (la mise en œuvre du protocole conduit systématiquement à tel résultat). Comme la procédure également, le protocole a nécessairement un caractère explicite et codifié, ce qui en garantit la transférabilité au sein des équipes, entre services, entre professionnels, ou encore entre établissements.

16Néanmoins, même si les deux notions s’inscrivent dans une philosophie commune, à savoir la réduction de la dispersion des comportements, procédure et protocole ne jouissent pas du même statut aux yeux des soignants. La première est perçue comme la résultante d’une vision administrative du fonctionnement hospitalier, le plus souvent imposée depuis le somment de la hiérarchie, tandis que le second est davantage vécu comme le fruit d’une réflexion propre au monde soignant dans lequel les possibilités d’intervention du monde administratif sont réduites du fait de la forte asymétrie d’informations. Ceci explique sans doute que les démarches d’analyse et de reconfiguration des processus de prise en charge se heurtent le plus souvent à l’incompréhension voire à la réticence des médecins et des soignants qui considèrent avoir déjà accompli leur part du travail en rédigeant des protocoles.

3. L’obsolescence des savoirs et la légitimité des procédures

17Au-delà de ces ambiguïtés sémantiques, la vitesse d’évolution et la variabilité des connaissances médicales sont peu propices à la procéduralisation. Contrairement à des domaines comme la mécanique qui reposent sur des savoirs constitués et relativement stabilisés, la médecine repose sur des savoirs proportionnellement beaucoup plus évolutifs, qui rendent les procédures rapidement obsolètes et imposent des procédures de remises à jour fréquentes. Or, bien souvent, les manuels de procédures, une fois rédigés, ne sont jamais réactualisés compte tenu de leur lourdeur et faute de temps suffisant.

18Quand bien même les procédures feraient l’objet d’une maintenance régulière, leur fluctuation poserait un double problème d’appropriation et de légitimité. Appropriation d’abord, car certaines procédures complexes nécessitent un temps relativement long d’apprentissage comme par exemple certaines procédures de soins infirmiers pour des pathologies très spécifiques telles les laryngectomies ou l’insuffisance respiratoire. Légitimité ensuite, car la procédure érigée en norme de fonctionnement puise une partie de sa légitimité dans son degré de permanence (Rémy, 1997), et risque d’être fragilisée par des fluctuations incessantes qui ne laissent pas le temps d’une appropriation collective.

4. De la procédure à son exécution : les limites de l’écrit

19Même en admettant qu’il soit possible, au prix de modélisations complexes qui restent cependant à inventer, de spécifier l’ensemble ou la majeure partie des activités susceptibles d’être réalisées au cours d’une prise en charge, et que les acteurs acceptent de s’y soumettre, la rédaction de procédures ne garantit pas leur bonne exécution. Les procédures ne sont qu’une représentation souhaitée de l’action, des schémas de comportements qui requièrent une certaine interprétation dont la nature et l’intensité dépendent de la façon dont la règle est spécifiée. Les procédures, mêmes les plus pointues, demeurent d’une certaine façon une réponse abstraite et générale à un problème en ce qu’elles ne tiennent pas compte des données du contexte dans lequel le problème se pose concrètement aux acteurs. L’application d’une procédure suppose de compléter ce qui n’est pas spécifié par la règle par les données de la situation qui s’offrent à eux au moment de la décision et de l’action. L’application d’une procédure impose pour l’opérateur de surmonter un double gouffre (Norman, 1993): d’une part, l’opérateur doit être capable d’évaluer la situation à laquelle il est confronté pour déterminer si une procédure lui est applicable et éventuellement il doit alors choisir parmi les différentes procédures possibles (gouffre de l’évaluation); d’autre part, une fois la procédure choisie, reste à savoir exécuter les actions appropriées, ce qui implique à la fois de comprendre les instructions et d’être capable de les mettre en œuvre (gouffre de l’exécution).

20L’interprétation des procédures se heurte ainsi à des problèmes d’interprétations qui peuvent devenir majeurs lorsque la distance culturelle et psychique entre les rédacteurs de celle-ci et ses récepteurs est trop grande (Grosjean et Lacoste, 1998). Ce cas de figure se présente notamment lorsqu’il s’agit de faire appliquer par du personnel « profane » des consignes motivées par des considérations médicales qu’ils ne sont pas en mesure de comprendre simplement. Partant de ce constat, Strauss montre ainsi comment les aides-soignant(e)s développent leur propre vision de l’intérêt du malade et s’opposent en son nom à certaines décisions médicales ou actes de soins, interférant du même coup avec certaines procédures opératoires standards.

21La mise en œuvre des procédures implique de ce fait un important travail de traduction de la part de l’encadrement afin d’harmoniser le niveau de compréhension et d’acceptation de la règle. Cette mise en œuvre est d’autant plus complexe que la relation malade-soignants est entachée d’affects (Cosnier, 1993) qui altèrent la perception de l’environnement et/ou l’exécution programmée et incitent les intervenants à modifier leur plan d’action initial. La multitude des compétences mobilisées à l’hôpital (plus de 100 métiers différents) et les taux de turn over élevés du personnel infirmier rendent également ce travail de traduction extrêmement difficile et consommateur de temps.

22Cependant les limites de l’écrit et les dérives potentielles auxquelles pourraient conduire une procéduralisation excessive ne doivent pas être considérées comme un obstacle insurmontable à la normalisation. Bien au contraire, elles ouvrent la voie à un nouveau rapport à la norme dans le cadre du processus, qui laisse une plus large place à la discussion et à la coproduction.

1. Les limites de la rationalité substantielle

23La conception du pilotage induite par la gestion par les processus se caractérise par une remise en cause du paradigme de la rationalité substantielle. La conception sub-stantive de la norme trouve ainsi ses limites dans la spécificité – l’unicité diraient même les médecins – de chaque cas individuel, qui génère une trajectoire propre, combinatoire complexe d’activités et de relations qui ne peut être complètement programmée et planifiée a priori du fait de la rationalité limitée des acteurs. Il n’est pas possible de spécifier à l’avance les décisions et actions optimales correspondants à chaque cas de figure. Puisque chaque situation ne peut trouver son interprétation pleine et entière dans le cadre d’un modèle unique, les acteurs doivent se livrer à une élaboration constructive et intersubjective des orientations de l’action. La norme perd de ce fait toute prétention à l’universalité; elle ne peut être pensée hors du contexte d’application et donc imposée de façon exogène.

24Faute de pouvoir définir le contenu des bonnes décisions et des bonnes actions, la gestion par processus à l’hôpital ne consiste donc pas à normaliser complètement la prise en charge par le biais de procédures tatillonnes et inflexibles prescrivant chaque tâche et son contenu, mais plutôt à développer des procédures tenant compte des limitations inévitables des informations disponibles et des capacités cognitives des individus permettant d’orienter les représentations et par conséquent les comportements vers la création de valeur.

2. Les spécificités de la procéduralisation à l’hôpital

25Dans cette optique, la rationalisation du processus que fustigent souvent les médecins qui y voient une tentative de réduction de leur liberté se distingue de la conception traditionnelle sur deux points.

La boucle prescrit-pratiqué

30Contrairement aux idées reçues, la démarche par processus à l’hôpital n’est pas synonyme d’une absence totale de formalisation, mais modifie plutôt la nature et le lieu de cette formalisation. La règle n’est plus l’émanation de la hiérarchie, mais repose sur la réflexion commune des participants à une même situation de travail : elle devient une formalisation centralisée de procédures et de gestes définis de façon inductive par les opérateurs, c’est-à-dire de façon décentralisée. L’intérêt accordé au recensement et à la diffusion des bonnes pratiques au sein d’un établissement voire entre établissements marque très nettement la rupture conceptuelle ainsi opérée : la règle n’est plus la formalisation d’une représentation idéale du « bon travail » pensée en dehors des pratiques et expériences réelles des opérateurs, mais bien la centralisation formalisée à des fins de diffusion de pratiques réellement observées et discutées. Se dessine en quelque sorte une spirale renvoyant le prescrit au pratiqué et le pratiqué au prescrit (Maroy, 1997).

Figure 1

LA PRISE EN CHARGE D’UNE PATHOLOGIE COMME COMBINATOIRE DE PROCESSUS

Figure 1 LA PRISE EN CHARGE D’UNE PATHOLOGIE COMME COMBINATOIRE DE PROCESSUS Entrée du patient Processus 4 Processus 1 Processus 9 Processus 2 Processus 5 Processus 6 Processus 8Processus 7 Processus 3 Patient 1 Patient 2

LA PRISE EN CHARGE D’UNE PATHOLOGIE COMME COMBINATOIRE DE PROCESSUS

31De plus, la formalisation porte désormais davantage sur des procédures à suivre dans des situations données que sur le contenu du travail lui-même. La gestion par processus génère conjointement une accentuation de l’autonomie, de l’ajustement mutuel local et le développement d’une formalisation centrée sur les procédures qui trace les limites d’expression de cette autonomie.

1. Autonomie et vision partagée

32Néanmoins, même si la gestion par processus conduit à accorder une large place à l’autonomie des acteurs, cette autonomie doit rester contenue dans les limites des orientations stratégiques et de la mission définis par l’établissement (Maroy, 1997). Au risque de créer, à l’instar des cercles qualité, une profonde désillusion des acteurs de la chaîne de production de soins (Mispelblom Beyer, 1999), l’autonomie supplémentaire accordée aux individus dans le cadre des démarches par processus ne doit pas se confondre avec une opération de démocratisation de l’entreprise, dans laquelle employés et direction décideraient ensemble des orientations stratégiques ou managériales.

33Se pose ainsi la question du sens donné aux opérations d’analyse et de reconfiguration des processus à l’hôpital. La question est d’autant plus prégnante que les démarches d’accréditation à l’hôpital mettent l’accent sur la conformité à des référentiels externes dont la validité est présentée comme inquestionnable, au risque de dériver vers le « processisme » (Harrington, 1991), autrement dit le culte de l’outil pour l’outil. Puisque la valeur produite par le processus de prise en charge sera interprétée in fine de façon unique par un client donné (Lorino, 1996), il revient à l’établissement de définir une vision unique de la valeur désirée, qui constituera la boussole des actions individuelles et collectives.

34S’interroger sur la valeur d’une prise en charge revient à s’interroger sur le lien entre les besoins implicites ou explicites, conscients ou inconscients de l’être humain et la satisfaction apportée par ladite prise en charge (De Radkowski, 1987). Longtemps réduite à une opposition entre la vision en termes de santé publique et d’efficience des tutelles et la vision en termes d’efficacité des médecins, la question devient aujourd’hui plus aiguë sous l’effet de l’irruption du patient en tant qu’acteur à part entière du système.

2. La valeur entre efficacité et efficience

35Comme dans les autres services publics, l’État, en tant que porte-parole de la volonté générale, se substitue au citoyen et joue un rôle central dans la détermination de la valeur attendue des prises en charge (Lorino, 1999): le régulateur du système sanitaire détermine les besoins attendus en termes de santé publique, et planifie ensuite les activités et les moyens nécessaires pour y répondre dans un souci d’efficience. Cette vision de la valeur est déclinée et adaptée au niveau régional par l’intermédiaire des cartes sanitaires et des schémas régionaux d’organisation sanitaires (SROS) qui fixent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Elle est ensuite soumise à l’interprétation locale de chaque établissement au travers du projet d’établissement et du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Dans ce cadre-ci, les besoins énoncés par le régulateur se trouvent confrontés aux représentations et à l’interprétation des acteurs de la prise en charge, et en particulier à la vision médicale de la valeur, centrée sur la recherche de l’efficacité et la réduction des risques cliniques (Minvielle, 1995). D’une certaine façon, les orientations arrêtées dans le projet médical et plus largement dans le projet d’établissement résultent d’un compromis entre ces deux conceptions de la valeur, l’une centrée sur la recherche de l’efficience, l’autre sur l’efficacité clinique.

3. Le patient, angle mort de la valeur

36Néanmoins, à la manière du paradigme de contrôle traditionnel qui éliminait le client en posant ses comportements comme complètement modélisables, la tentation est grande pour le corps médical comme pour les tutelles d’évacuer le patient et son regard et de lui substituer leurs visions d’experts censés mieux connaître que le patient lui-même ses besoins et ses attentes. L’absence de consultation systématique des usagers, qui, avant la réforme d’avril 1996, n’étaient même pas associés au conseil d’administration des hôpitaux, dans les processus de planification sanitaires, dont l’objet premier est pourtant de faire correspondre les équipements aux besoins de la population, est à cet égard particulièrement révélatrice de ce comportement. À l’administration le rôle de définir les besoins du citoyen, aux médecins celui de définir les besoins du patient. Le malade constitue le tiers absent (Claveranne, 1996) du jeu de la négociation entre médecins et administration, entre financeurs et prestataires de services, tiers paradoxalement omniprésent en ce qu’il sert d’alibi commode aux manœuvres et arguments des uns et des autres.

37L’ensemble de la démarche de soins repose sur une vision idéalisée et hypothétique de la demande élaborée par le corps médical et/ou l’administration et le plus souvent déconnectée des besoins et attentes effectives des patients (voir figure 2). Confortés dans leur démarche par des évaluations fonctionnelles qui viennent questionner l’adéquation des spécifications de la prise en charge à des demandes sans questionner la réalité de ces demandes, les acteurs, forts de leurs certitudes, n’ont plus qu’à questionner la mise en œuvre pratique des réponses envisagées au moyen des évaluations de pratiques.

38Le développement des enquêtes de satisfaction, s’il fait éclater au grand jour le hiatus entre les besoins effectifs des patients et les réponses apportées par le système de santé, ne met pas fin pour autant à ce système tautologique. Habitués à penser pour le patient, les acteurs répondent au décalage en accroissant et en raffinant la complexité de leurs réponses, sans remettre en cause la pertinence même de ces réponses vis-à-vis des besoins effectifs du patient. Ce phénomène trouve une illustration dans l’aménagement de plus en plus luxueux des salles d’attente des hôpitaux présentée comme une réponse aux plaintes des malades lassés des attentes interminables, alors que le souhait des malades est de ne plus attendre.

Figure 2

DES BESOINS DU PATIENT À LACONCEPTION DU SERVICE DE SOINS PRODUCTEUR DE SOINS PATIENT

Figure 2 DES BESOINS DU PATIENT À LACONCEPTION DU SERVICE DE SOINS PRODUCTEUR DE SOINS PATIENT Évaluation de la satisfaction Soins Besoin Évaluation Évaluation des attentes des pratiques et motivations Valeur Spécifications Demande Évaluation fonctionnelle

DES BESOINS DU PATIENT À LACONCEPTION DU SERVICE DE SOINS PRODUCTEUR DE SOINS PATIENT