1La clinique privée demeure l’un des angles morts des travaux de sciences de gestion consacrés au champ des organisations de santé. Pourtant, le secteur hospitalier privé constitue un acteur à part entière par le poids économique qu’il représente et par la place qu’il occupe au sein du système de santé. Les travaux existants se sont davantage intéressés à la transférabilité des modèles d’analyse stratégique au cas des cliniques privées (Saulquin, 1995; Béchu, 1999) ou à la régulation macroéconomique du secteur à partir du modèle de la « concurrence par comparaison » (Hartmann, 2000). La clinique privée reste ainsi un objet de recherche peu et mal connu par les sciences de gestion. Si depuis trente années, le champ de la santé a été investi principalement par la sociologie et l’économie, il n’en reste pas moins que les travaux de ces disciplines se sont concentrés très majoritairement sur l’hôpital public (Tscheuling et alii, 2000) et qu’ils n’ont pas reconstitué les logiques d’action des professionnels de santé à l’intérieur de la clinique quand ils se sont intéressés aux praticiens libéraux.

2La clinique privée demeure un objet de gestion étonnant tant les traits distinctifs qui la fondent sont singuliers. Depuis leur naissance, les cliniques privées sont un lieu d’innovations organisationnelles au sein duquel les formes d’action collective ne cessent de se transformer sous l’impulsion première d’un acteur central : le médecin (Claveranne, Pascal et Piovesan, 2003). Ainsi, à chaque histoire générationnelle de médecin, correspond une nouvelle génération de forme organisationnelle. Selon une logique schumpétérienne de « création destructrice » (Schumpeter, 2001), les médecins, insatisfaits des anciens modes d’exercice, créent de nouvelles façons de s’organiser, de nouveaux supports organisationnels à leur activité qui rompent d’avec les principes et les modes de faire anciens. Ces innovations organisationnelles viennent ainsi se super-poser les unes au-dessus des autres sans pour autant supprimer les formes d’action précédentes si bien que la situation d’aujourd’hui correspond à un entremêlement de toutes les formes organisationnelles. De cette histoire, se dégagent plusieurs idéauxtypes développés par ailleurs (Claveranne, Pascal et Piovesan, 2003). Si le paysage actuel des cliniques résulte de la sédimentation de ces différentes configurations (Mintzberg, 1998), l’invariant de ces structures reste l’architecture organisationnelle dont la complexité ressemble à un jeu de Lego. Derrière l’apparente simplicité que le terme « clinique privée » laisse supposer, se cache une multitude.

3Dans ce contexte, cet article se propose de montrer les spécificités organisationnelles des cliniques, d’une part, en considérant celles-ci successivement comme un « nœud de contrats » et un réseau et, d’autre part, en examinant les conséquences des spécificités sur le gouvernement de ce type d’organisation.

I. – LES SPÉCIFICITÉS DE L’OBJET « CLINIQUE PRIVÉE [1] »

4La clinique privée est d’abord une entreprise de main-d’œuvre comme en témoignent les charges de personnel qui représentent en moyenne 50 % des charges d’exploitation d’une clinique privée. Par ailleurs, les salariés de la clinique côtoient une multitude de micro-entreprises gravitant autour de la société d’exploitation. Ces structures indépendantes constituent bien souvent le support juridique de l’activité individuelle des médecins libéraux à l’intérieur de la clinique; elles peuvent, par ailleurs, elles-mêmes avoir des salariés. Ainsi, la gestion des ressources humaines de la clinique s’emploie à faire travailler ensemble des personnels dont les employeurs et les statuts sont différents. La spécificité de la clinique consacre en outre le rôle capital joué par les médecins libéraux considérés comme des « professionnels » (Mintzberg, 1998) ou des « hommesclés » (Michel, 1999).

5Comme dans les entreprises artisanales, la part du facteur travail dans les cliniques y est proportionnellement beaucoup plus développée que dans l’ensemble des autres entreprises, du fait de la nature des activités, du caractère « surmesure » des prises en charge, de la réticence aux processus industriels. Plus de la moitié des entreprises artisanales se réduisent à un seul dirigeant (Morvan, 1991). C’est le cas des premières cliniques privées fondées par un chirurgien sur une discipline le plus souvent chirurgicale autour d’un petit plateau technique (une salle de bloc, quelques lits). Ce modèle organisationnel se retrouve notamment dans les activités de fabrication de vêtements, de chaussures, de meubles.

6La clinique privée est par ailleurs une entreprise de haute technologie. Si les années 1960 ont nécessité des innovations immobilières et architecturales avec la construction de nouveaux bâtiments adaptés aux préceptes et aux contraintes de la médecine moderne, les années 1970-1980 se sont caractérisées par la déconcentration et l’essaimage des innovations technologiques. Bénéficiant de l’effet conjugué de la miniaturisation et de l’informatisation, celles-ci se sont développées à l’initiative des disciplines médicales elles-mêmes et ont conduit à une dispersion des innovations à l’intérieur des établissements de santé. Cette phase s’estompe progressivement au profit d’une troisième forme d’innovation technologique, à nouveau plus concentrée : les innovations technologiques sont désormais intégrées au sein des établissements et partagées avec d’autres professionnels de santé (individus ou autres établissements) du fait des investissements importants qu’elles nécessitent. La contre-partie de cette mutation technologique ne se situe pas seulement au niveau de la médecine et de l’amélioration des moyens de diagnostic et de traitement qu’elle procure, mais aussi au niveau de l’organisation à mettre en œuvre pour répondre aux nouvelles pratiques qu’elle induit. Si, dans les domaines informatiques et administratifs les innovations sont très variables selon les établissements privés, allant du simple « jeu de boulier chinois » au progiciel de gestion intégré, la concentration de matériels de plus en plus lourds et de plus en plus sophistiqués en un même lieu consacre en revanche le rôle central du plateau technique qui constitue bien souvent un goulet d’étranglement dans la prise en charge. Dès lors, l’optimisation de son fonctionnement passe par la recherche de performance organisationnelle interne mais aussi par le partage du plateau technique avec d’autres acteurs du monde de la santé.

7La clinique privée est, de plus, une entreprise piégée par son immobilier. Dans le cadre de la mondialisation, les groupes modernes, confrontés à des impératifs forts de rentabilité et de compression des coûts face à la concurrence, peuvent développer des stratégies de délocalisation de leurs entreprises, en particulier dans des pays où le coût de la main-d’œuvre est moins élevé. Les entreprises des secteurs de production industrielle ont une mobilité que n’a pas la clinique privée. Compte tenu des coûts exorbitants de reconversion du bâtiment (il est ainsi quasiment impossible de reconvertir un bâtiment hospitalier en une structure hôtelière), excepté dans le cas de structures construites sur des sites « exceptionnels » (notamment centre-ville et banlieues résidentielles aisées) et pour lesquels seul le coût de démolition est à prendre en considération, la clinique se retrouve « piégée » par son implantation immobilière initiale. En outre, une fois autorisés, implantés et construits, les équipements lourds sont difficilement déplaçables compte tenu du montant que représente l’investissement de départ et les coûts de maintenance pour les structures acquéreuses.

8Enfin, la clinique privée ne peut définir ses prix de vente. Alors qu’une entreprise peut élaborer une stratégie fondée sur un ajustement entre les prix de vente et les coûts de production, la clinique privée est placée dans une situation de contrainte forte sur les prix de vente. Si chaque secteur a tendance à insister sur sa spécificité, il nous semble que celle du secteur hospitalier privé tient pour partie au caractère public de sa régulation. La quasi-totalité des paramètres de gestion sont contrôlés. Le secteur des cliniques est un secteur cogéré en dépit de la nature des entreprises qui le composent. Comme le souligne C. Le Pen, la rentabilité des cliniques est une « rentabilité négociée [2] » qui fait l’objet d’un compromis. Parce que le financement est collectif et parce que la nature du bien « santé » rapproche l’activité des cliniques d’une mission de service public, les établissements de santé privés vivent difficilement cet encadrement de plus en plus contraignant.

II. – LA CLINIQUE COMME « NŒUD DE CONTRATS »

9La théorie de l’agence considère l’organisation comme un « nœud de contrats » (Jensen, 1983) – auxquels certains préfèrent le concept de « nœud d’accords » ou « nœud de traités » (Aoki et al.,1990) – écrits et/ou non écrits, formels et/ou informels. À ce titre, les organisations constituent « des fictions légales qui servent comme noyau pour un ensemble de relations contractuelles entre les individus » (Jensen et Meckiling, 1976).

10Les premières applications de la théorie de l’agence dans le champ de l’économie de la santé remontent maintenant à plus de quinze ans (Mougeot, 1986; Rochaix-Ranson, 1986). De nombreux développements ont été conduits visant à adapter le cadre théorique initial aux spécificités du système de santé en général et du cas français en particulier (Bejean, 1994). Toutefois, mis à part quelques cas isolés (Pauly, 1973; Mathy, 2000), l’utilisation de la théorie de l’agence dans l’analyse des organisations de santé est restée l’exception et s’est largement concentrée sur la relation médecin-patient au sein de la médecine libérale.

11Dans ce contexte, la clinique apparaît alors comme un nœud de contrats entre les différentes parties prenantes. Ce qui rassemble l’ensemble des relations contractuelles en un même lieu, c’est le plateau technique, lieu de concentration des investissements financiers et technologiques, lieu d’intervention des praticiens, lieu symbolique aussi par la nature des activités qui y sont exercées. Les contrats sont donc noués autour du plateau technique (blocs opératoires, lits et places d’hospitalisation). Les principaux contrats portent sur les droits d’utilisation des capacités de production de l’établissement : le volume de lits auquel le praticien accède par son entrée dans la clinique figure expressément dans les contrats de travail des médecins car il fixe implicitement un niveau d’activité (et donc un revenu). De même, l’accès aux salles de blocs opératoires constitue bien souvent un objet de négociation pour les chirurgiens.

12Le plateau technique matérialise les relations nouées entre les opérateurs professionnels (les mandatés) et la direction de la clinique (mandant). Il permet par ailleurs de comprendre la relation d’agence qui caractérise les rapports entre les propriétaires de la clinique et les dirigeants de celle-ci comme un échange du droit d’usus des autorisations d’activité et d’équipements attribuées par l’Agence régionale de l’hospitalisation à la personne morale de la clinique.

13L’architecture organisationnelle de la clinique privée repose ainsi sur un assemblage, parfois complexe et évolutif, toujours singulier et local, d’une fonction exploitation et d’une fonction immobilier, reposant toutes deux sur deux sociétés juridiquement indépendantes. Les propriétés de ces deux sociétés peuvent être distinctes ou détenues par les mêmes personnes. À l’origine des cliniques, le capital était possession des médecins qui eux-mêmes exerçaient à l’intérieur des établissements. Mais le départ à la retraite des fondateurs a conduit à un bouleversement complet et radical de la géographique du capital. Une des conséquences de cette transformation s’est traduit par un éclatement et une dilution des capitaux avec, d’une part, la reprise des successions des fondateurs et, d’autre part, l’entrée très fréquente d’actionnaires divers, étrangers ou pas au monde des cliniques (laboratoires de biologies, pharmacies, notables locaux, groupements mutualistes, groupes de cliniques ou encore investisseurs individuels). Cet élargissement de la composition du capital des cliniques a multiplié les intérêts des actionnaires, associés et administrateurs ainsi que les combinaisons de coalitions entre ces derniers. Le départ à la retraite des fondateurs a joué comme un facteur de déstabilisation de la clinique artisanale.

III. – LA CLINIQUE, DU RÉSEAU À LASTRUCTURE TRANSACTIONNELLE

14La complexité du design organisationnel qui traverse tous les archétypes de cliniques (Miller, 1996) peut se comparer à un jeu de Lego; l’imbrication de multiples sociétés (sociétés anonymes, sociétés civiles immobilières, sociétés civiles professionnelles, sociétés civiles de moyens, sociétés de fait, société d’exercice libéral, associations) aux intérêts souvent divergents, parfois contradictoires, faisant en effet penser à des éléments emboîtés les uns dans les autres mais sans réelle cohérence d’ensemble (figure1). En outre, peuvent encore se superposer à ce système des mini-cliniques : pour la maternité qui regroupe une société civile immobilière accolée à la société civile immobilière de la clinique ainsi qu’une société d’exploitation dédiée à la gestion de la maternité; pour des plateaux techniques spécifiques (en biologie notamment). Dans certaines cliniques aux montages sophistiqués, le simple franchissement d’une porte fait ainsi passer le visiteur, sans qu’il s’en aperçoive, de la SCI clinique à la SCI maternité…

15La clinique constitue, par construction, un réseau informel de praticiens libéraux. En effet, si l’on parle de la clinique comme d’un « guichet unique », il n’en reste pas moins que la clinique n’est que le regroupement de praticiens libéraux qui peuvent naviguer d’un établissement à un autre, ce qui conduit à rendre poreuses les frontières organisationnelles de la clinique. En réalité, cette caractéristique fondamentale pour la clinique privée contribue à faire de celle-ci un réseau parnature. La complexité d’une telle structure tire son origine dans le fait qu’un même médecin peut se retrouver engagé dans différentes structures juridiquement distinctes et mues par des logiques et des stratégies dissemblables voire même contradictoires. Cette porosité consubstantielle maintient l’illusion d’une entité unique alors même qu’elle recèle des microstructures indépendantes et autonomes. Le fonctionnement de la clinique est ainsi fondé ontologiquement sur un mode réseau. Comme le soulignaient Claveranne et Pascal, la médecine moderne a inventé le « village mondial » avant que le concept connaisse le succès que l’on lui connaît : « dès que le savoir médical s’est trouvé éclaté entre plusieurs professionnels, l’ajustement entre ces derniers s’est réalisé autour et à partir des réseaux qui se sont constitués au gré des compétences, des savoirs mais aussi d’écoles, de sensibilités et même d’intérêts financiers » (Claveranne et Pascal, 2001). C’est le paradoxe du système de santé d’aujourd’hui que d’avoir voulu instituer et réglementer des réseaux dans un secteur fondé consubstantiellement sur la forme réseau.

Figure 1

LA COMPLEXITÉ DU DESIGN DE LA CLINIQUE

Figure 1 LA COMPLEXITÉ DU DESIGN DE LA CLINIQUE

LA COMPLEXITÉ DU DESIGN DE LA CLINIQUE

16Dans le cas de nos cliniques, le concept de réseau peut être utilement éclairé par celui de district industriel (Marshall, 1894). À partir de ce concept, Piore et Sabel montrent la souplesse de l’organisation industrielle de petites entreprises qui coopèrent dans la réalisation d’un produit (Piore et Sabel, 1989). Ces districts, souvent d’origine familiale (Beccatini, 1991), correspondent à des zones définies localement qui abritent une concentration de plusieurs petites entreprises plus ou moins intégrées et spécialisées dans une des composantes de la réalisation d’un produit.

17Comme le souligne Assens, ces entreprises se répartissent la mission de coordination du processus de production à tour de rôle (selon les réponses des appels d’offres) sans qu’aucune d’entre elles ne puissent prétendre à piloter de façon permanente le système en raison des limites de taille et de capacités de production (Assens, 1997 et 1998). L’obligation de sous-traiter une partie du processus de production aux autres PME conduit à l’élaboration d’alliances temporaires, locales, ciblées entre les membres du district. On peut reconnaître dans ce fonctionnement des caractéristiques du mode réseau :

• chaque district est autonome et s’ajuste localement dans une logique clanique;
• aucune entreprise ne peut imposer sa stratégie aux autres;
• l’accord repose sur le volontariat;
• le périmètre du clan est flou compte tenu des spécificités des produits et des ajustements temporaires réalisés;
• les rapports entre entreprises sont fondés sur des relations de concurrence/coopération.

18Ces caractéristiques font dire à Assens que « le réseau des PME italiennes transite successivement d’une forme non supervisée et compétitive » (les entreprises répondent à l’appel d’offres et sont en concurrence) à « une forme supervisée et non compétitive » (les entreprises coopèrent sous l’égide d’un pilote). Les membres du district-réseau sont donc successivement concurrents et complémentaires, autonomes et interdépendants.

19Ces microfirmes italiennes constituent ainsi des structures transactionnelles (Fréry, 1996; 1997) qui peuvent servir de miroir aux spécificités de la clinique. Les structures transactionnelles sont des organisations autonomes liées par des successions de transactions plus ou moins récurrentes dans le cadre d’une « chaîne de transactions ». Dans ce sens, la clinique privée constitue bien une chaîne de transactions. Elle lie de façon régulière et récurrente plusieurs entreprises indépendantes, de plus ou moins petite taille, dans la coréalisation d’une activité de service. Elle correspond aussi à cette nébuleuse, cette constellation par le nombre important de micro-entreprises qui gravitent autour de la société d’exploitation. Enfin, l’entité « clinique » associe autonomie des unités économiques et interdépendance par le biais des différents flux interstructures qui les unissent.

IV. – LE GOUVERNEMENT DE LACLINIQUE

20Cette approche fait ressortir toute la difficulté de la coordination des entreprises qui construisent « l’enveloppe de la clinique privée » posant ainsi de façon centrale la question du gouvernement de celle-ci.

21Alors que la gouvernance englobe l’ensemble des mécanismes qui ont pour objet de contraindre la latitude managériale (Pérez, 2003), c’est-à-dire de contrôler l’exercice des droits de décision et le gouvernement de l’entreprise (Hirigoyen et Caby, 2002), le gouvernement d’entreprise correspond davantage à un problème de coordination des efforts au sein d’une organisation résolu soit de façon coercitive, soit par autodiscipline (Gomez, 1996).

22Le gouvernement constitue dès lors « le mode de résolution des conflits d’intérêts » (Charreaux, 1999) qui peuvent survenir au sein de la clinique privée. Il se conçoit comme la recherche de l’adéquation et de la convergence entre les intérêts de la clinique et ceux des entreprises qui gravitent autour. Une des hypothèses de l’actuel mouvement de restructuration de l’hospitalisation privée consiste à considérer celui-ci comme uneréponse à la question de la coordination interstructure. Les restructurations correspondent alors à une recherche de congruence entre les intérêts de la clinique et ceux des différents intervenants. Elles visent dès lors à rendre plus efficace le gouvernement de la clinique.

23La structure en Lego de la clinique consacre le pouvoir du médecin comme « marginalsécant » selon la définition pionnière que Jamous a pu donner à l’occasion d’une étude sociologique sur le processus de décision dans la réforme des études médicales (Jamous, 1968). Les individus, du fait de leur multi-appartenance à des organisations différentes, détiennent un capital relationnel à même de leur donner un pouvoir considérable sur les zones d’incertitude. La maîtrise des interfaces entre les segments organisationnels confère au « marginalsécant » un rôle déterminant dans les processus de décision.

24Les praticiens libéraux, souvent formés au sein du même CHU, continuent à entretenir des relations professionnelles (adressage de patients notamment) intuitu personnae en marge, voire en dehors, des relations institutionnelles établies. Tel patient pourra même aller consulter tel docteur à son cabinet situé au sein d’une clinique sans pour autant avoir de relation juridique avec la clinique. Le caractère informel et surtout intuitu personnae des relations médicales implique une difficulté à gérer la clinique comme une entité homogène sur un mode taylorien. Il faut dès lors souligner la difficulté pour le directeur, souvent non médecin, d’élaborer, de gérer et de maintenir des stratégies relationnelles avec d’autres établissements, partenaires ou institutions.

25Si les normes et les contraintes s’imposent sans distinction aux hôpitaux et aux cliniques, la clinique gestionnaire ne peut pas organiser l’activité médicale avec une maîtrise équivalente à celle de l’hôpital public du fait de l’éclatement de l’équipe médicale en une multitude de cabinets médicaux et de sociétés de regroupement. Les praticiens sont des professionnels libéraux indépendants pour leurs actes techniques mais aussi dans l’organisation générale de leur activité, de leurs horaires de travail ou encore pour la coordination de leur activité avec celle des autres spécialistes ou des salariés de l’établissement. Les cliniques, obligées de gérer ces contraintes et rendues responsables par les tribunaux des manques éventuels de l’organisation, sont conduites à exercer une forme de tutelle sur les praticiens libéraux (voir encadré « Un exemple de la divergence des logiques d’action »).

26Cet exemple illustre pleinement le non recouvrement des logiques d’optimisation financière entre les stratégies déployées par les médecins et celles de la clinique. La clinique est, par construction, une organisation complexe qui associe des praticiens libéraux (rémunérés à l’acte) de plusieurs spécialités médicales. Les praticiens factu- rent directement au patient sous forme d’honoraires le prix de leur intervention et reversent à la clinique une partie de leurs revenus ainsi gagnés sous la forme d’une redevance (généralement proportionnelle aux montants de leurs honoraires) censée couvrir le coût des moyens mis à leur disposition pour l’exercice de leur art. Cohabitent ainsi au sein d’un même système deux logiques d’action différentes : d’une part, celle des praticiens libéraux guidée par la recherche d’un chiffre d’affaires maximum, et, d’autre part, celle de la clinique, dont le résultat final est fonction d’une optimisation entre le nombre de patients (chaque patient générant un chiffre d’affaires forfaitaire sous la forme d’un prix de journée) et la nature des actes réalisés (qui génère un chiffre d’affaires proportionnel aux nombres d’actes facturés). Un tel système, qui fonctionne parfaitement tant que le nombre de patients par praticien est suffisant, se met à dysfonctionner dès lors que, faute d’un volume de patients suffisant, un praticien augmente ses honoraires au moyen de dépassements d’honoraires pour maintenir un revenu cible alors même que ces dépassements ne sont pas ou peu remboursés par les assurances et mutuelles des patients. Indolore pour le praticien, cette opération est en revanche périlleuse pour la clinique dès lors que les dépassements trop élevés provoquent la fuite d’une partie de la clientèle. Le risque est d’autant plus grand que la fuite de clientèle provoquée par les dépassements peut inciter le praticien à augmenter encore ses dépassements pour compenser la fuite, créant ainsi un cercle vicieux. Si le comportement des praticiens non associés au capital de la clinique peut paraître économiquement rationnel dans un tel contexte (il ne s’agit ni plus ni moins que d’un comportement d’optimisation des revenus sous contraintes), celui des praticiensactionnaires est en revanche paradoxal puisqu’il conduit à dégrader la rentabilité d’un outil de production dont ils sont eux-mêmes propriétaires. À défaut d’être capable de convaincre leurs actionnaires de l’irrationalité économique d’une telle démarche, les cliniques n’ont alors d’autre solution que de tenter de limiter contractuellement le montant des dépassements, si tant est que le contrat des praticiens le permette.

CONCLUSION

27Par les réponses qu’elles ont apportées tout au long de leur histoire à la problématique de la coordination, les cliniques privées sont devenues une fabrique d’innovations organisationnelles. Les dispositifs qui ont été imaginés restent aujourd’hui marginaux mais ont permis aux acteurs de santé de tâtonner vers la recherche de mode de collaboration plus efficaces, respectant tout à la fois les principes de la médecine et les nécessités modernes des organisations.

28Dès lors, il est permis de penser que les transformations organisationnelles des cliniques préfigurent les changements auxquels sera, demain, confronté l’hôpital public, et que les innovations organisationnelles qui ont émergées au sein des cliniques constitueront un creuset dans lequel les hôpitaux pourront puiser.