I. – CINQUANTE ANS DE NON-GESTION ET NAISSANCE DU PMSI

1Le sigle PMSI (Projet – puis programme – de médicalisation du système d’information) est apparu pour la première fois en 1982 à la direction des hôpitaux (ministère de la Santé). Rappelons, de façon résumée, quel était alors le contexte, bien connu et décrit par de nombreux auteurs, et donc sur quelles considérations pratiques et théoriques s’est fondé le développement de ce nouvel outil de la gestion hospitalière.

II. – HISTOIRE D’UN INSTRUMENT DE GESTION : DU « PETIT MACHIN SANS IMPORTANCE » À LA VALEUR DU POINT ISA

III. – RÉGULATION HOMÉOPATHIQUE ET INCRÉMENTALISME GESTIONNAIRE

20Le PMSI est tout d’abord utilisé de façon automatique pour un rééquilibrage des ressources entre les régions; on peut en effet calculer la valeur du point ISA pour une zone géographique comme pour un établissement particulier. Cela dit la formule qui est mise au point chaque année par la direction des hôpitaux dans une alchimie complexe et visant à pénaliser les régions bien pourvues (comme l’Île-de-France) prévoit des durées de convergence entre les régions singulièrement longues (de l’ordre de 35 ans actuellement).

21On retrouve cette prudence au niveau de l’action des ARH elles-mêmes. Peu d’entre elles utilisent le PMSI dans une optique de correction automatique des inégalités, que l’outil a confirmées pourtant de façon éclatante dès que les premiers résultats sont « tombés », en 1996 (productivité en points ISA allant de 1 à 4 sur l’ensemble du territoire national !) Quand elles le font, elles ne modifient qu’à la marge les dotations budgétaires historiques, que ce soit pour les hôpitaux surdotés ou les hôpitaux sous-dotés. La plupart d’entre elles utilisent le PMSI dans une démarche peu modifiée par rapport aux pratiques anciennes, c’est-à-dire dans des relations bilatérales où la valeur du point ISA apparaît comme un argumentaire parmi d’autres. Certaines semblent très peu s’en saisir.

22Derrière la variabilité des fonctionnements des ARH, soulignée par un certain nombre de recherches actuelles, se dessine une constante, qui est l’extrême prudence dans l’usage d’un outil a priori pourtant utile dans les relations avec les établissements. Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer cet état de chose :

1. Tout d’abord l’outil est imparfaitet suscite de nombreuses contestations : il ne prend en charge pour l’instant qu’une partie de l’hôpital (le court séjour), les activités sont mal formalisées (les consultations, le palliatif, les urgences, la réanimation, etc.), il gomme certaines inégalités « naturelles » entre les établissements (les précaires, l’isolement géographique, etc.) et il intègre de façon conventionnelle les activités qui ne relèvent pas strictement du soin : l’enseignement, la recherche, l’innovation. Il prête le flanc à de nombreuses opérations opportunistes potentielles, que ce soit au niveau du codage des patients ou à celui de retraitements comptables qui permettent d’isoler la part court séjour dans les dépenses. La comptabilité analytique qui est à la base de l’ENC est également critiquée (problème de la ventilation des soins infirmiers notamment).
2. Oter 10 % par exemple de ressources globales à un hôpital n’est possible que si ce dernier a les moyens de répondre à ce choc en ajustant et en redéployant ses ressources. Se pose à ce niveau évidemment les problèmes liés au statut du personnel, mais aussi ceux liés aux savoirs gestionnaires :le dispositif étant tout entier focalisé sur la régulation, les outils ont quelque mal à se traduire par des outils de gestion interne satisfaisants. Par ailleurs, un instrument de gestion, imparfait et lacunaire comme tous les instruments de gestion, n’aura pas à lui tout seul la faculté de supprimer d’un trait le système de relations en vigueur, qui est ici de l’ordre de l’arène politique. À ce titre, un des objectifs majeurs du dispositif, qui était de créer un incitatif global conduisant les acteurs de l’hôpital, administratifs, médecins, et cadres infirmiers, à entrer dans une véritable démarche gestionnaire, est loin d’être satisfait : quelques expériences ici ou là, emblématisées, ne cachent pas un immobilisme général, accompagné du cortège habituel de revendications sur les moyens, souvent portées dans la rue.
3. Ces revendications, qui se traduisent également par des opérations de lobbying classiques, n’ont pas été sans trouver un écho du côté de l’administration centrale, dont des recherches précédentes ont montré une focalisation résiduelle sur le développement du système hospitalier (versus son contrôle). Si bien que les ARH, essayant tant bien que mal de procéder, à partir du PMSI, à un rééquilibrage des ressources, ont vu leurs efforts partiellement contredits par les crédits supplémentaires accordés par le centre (notamment les crédits de fin d’année destinés à aider les établissements en situation de déficit budgétaire), souvent selon des règles contradictoires avec celles théoriquement édictées par l’outil. Ainsi a-t-il par exemple été prévu que les moyens supplémentaires accordés dans le cadre de la réduction du temps de travail seraient attribués selon des critères classiques (lits ou effectifs), ceux-là même que la valeur du point ISA était censée remplacer…
4. Se posent enfin de façon aiguë à nos yeux des problèmes de cohérence entre les divers dispositifs qui sont aux mains des ARH : l’incitatif PMSI traite un hôpital comme une « boîte noire », actant la constatation, issue d’un apprentissage organisationnel de longue durée, qu’une tutelle, même rapprochée comme une ARH, n’a pas la faculté de comprendre et d’évaluer dans une optique de contrôle de gestion, le fonctionnement de l’hôpital. Dans son essence, cette philosophie d’action est contraire à celle qui prévaut pour le SROS et également le COM, qui supposent que l’on entre dans le découpage des activités, et dans le calibrage des ressources associées. Par ailleurs, au niveau de l’outillage les savoirs de la planification sont loin d’être complets, alors que dans l’optique incitative ceux de la régulation, apportées par le PMSI, se suffisent en quelque sorte à eux-mêmes. Les ARH conscientes de ce problème se sont lancées dans la mise sur pied de vastes bases de données combinant celles qui existent (PMSI, SAE, éléments comptables), sans que l’essai soit vraiment transformé, et en contradiction avec l’esprit du PMSI : si ce dernier peut être considéré comme renvoyant à un projet de type panoptique (Foucault), le gardien du dispositif est non seulement toujours présent mais ne peut s’empêcher de faire des apparitions qui n’en font que réduire l’efficacité ! Fondamentalement enfin, les acteurs visés par ces deux « modes de gouvernement » (la planification et la régulation) ne sont pas les mêmes : l’entité hôpital, d’un côté, la discipline ou la spécialité médicale, de l’autre, si bien que des réflexions actuelles s’orientent vers un autre objet, susceptible de réconcilier ces deux façons de voir, à savoir les trajectoires de patients (avec comme avantage supplémentaire celui d’associer médecine de ville et médecine hospitalière; Lenay, 2001).

23Et pourtant, malgré toutes ces réserves, le PMSI, pour beaucoup d’acteurs, y compris de nombreux médecins, représente « un véritable coup de tonnerre dans un ciel clair » : il a profondément modifié le champ de jugement des directions d’hôpital, pour qui la valeur du point ISA est clairement devenu un objet de préoccupation essentiel; il a favorisé l’émergence de nouveaux acteurs (les DIM); et surtout il a conduit à de multiples opérations de savoir, concrétisant les apports potentiels cognitifs de tout outil de gestion : pilotage du changement (tableau de bord sur les progrès en matière d’efficience des établissements ou des régions), apprentissage organisationnel (meilleure compréhension du système de gouvernement interne à l’hôpital), induction de nouvelles pratiques de production (travail des médecins – en tout cas quelques-unes – sur les protocoles de soins à partir des résultats du PMSI) (Moisdon, 1997). Une partie du voile d’opacité se lève donc. À ce titre, le dispositif actuel, sous sa forme homéopathique, peut se justifier comme constituant un équilibre subtil entre incitatif et apprentissage, l’un et l’autre étant inséparables. Mais pour autant, ces savoirs sont-ils « actifs », c’est-à-dire, audelà des résultats « intéressants » auxquels ils conduisent, portent-ils en eux-mêmes le chemin qu’il faut prendre pour véritablement réformer le système ? Les développements précédents semblent conduire à un doute sérieux sur cette question.

IV. – LATARIFICATION À LAPATHOLOGIE : LE SYNDROME DU « ONE SHOT » ?

24C’est ce bilan mitigé, combiné avec le fait, jugé de plus en plus inacceptable, que le secteur privé était toujours financé par un système de tarification (à la journée, pour le moment; mais le PMSI s’étant généralisé au privé en 1994 le passage à des tarifs de séjour dans des GHM paraît inéluctable) qui a conduit l’État à faire un pas supplémentaire, d’une portée symbolique et pratique lourde : la tarification à la pathologie, en fait à l’activité (ce ne sont pas seulement des pathologies qui seront objet de rémunération; exemple : l’activité de recherche, surtout développée dans les hôpitaux universitaires, devra être financée); cette modalité de financement est censée être en vigueur au 1^er janvier 2004.

25Puisque la situation présente laisse encore le régulateur local trop proche des entités qu’il est censé financer et contrôler, on fait remonter le dispositif d’un cran et on met en place une « machinerie », coupant court aux jeux habituels des négociations plus ou moins occultes, des récriminations continuelles, des opérations de lobbying, etc. On espère par ailleurs que, sous le choc, les établissements vont enfin se soucier d’intégrer la dimension gestionnaire.

26Les contours de cette tarification sont, à l’heure actuelle, à peu près dessinés (tarifs non identiques entre public et privé, tarifs par GHM et calqués sur les coûts de l’ENC, financement particulier de missions de service public : urgences, précarité, enseignement, recherche, innovation, etc.), mais de nombreux « détails » sont encore à traiter (par exemple, à combien calibrer les missions d’enseignement et recherche ?) Ces détails, qui peuvent avoir des incidences non négligeables sur les tarifs et donc sur la rémunération des hôpitaux, n’étaient pas trop stratégiques dans la situation précédente, où l’outil était aux mains d’un acteur qui pouvait l’adapter localement pour en diminuer les effets d’inéquité. Si l’on poursuit l’exemple de l’enseignement et de la recherche, il faut savoir que ces activités donnaient lieu à un « bonus » budgétaire de 13% aux établissements supposés les développer davantage que les autres, à savoir les centres hospitaliers universitaires et les centres de lutte contre le cancer. Ce dispositif n’avait pas des assises scientifiques incontestables, mais il a vite été considéré comme un facteur de paix sociale, diminuant les récriminations de ces deux catégories d’établissement vis-à-vis du PMSI. D’un autre côté, les hôpitaux généraux faisaient grise mine, exerçant pour les plus importants d’entre eux un effort non négligeable de formation et de recherche clinique. Dans ces conditions le dispositif avait été corrigé à la marge et de façon décentralisée par certaines ARH. Il devient maintenant obligatoire de prendre des décisions à portée nationale à l’égard de ce problème et d’un nombre important d’autres questions, et ce dans les mois qui viennent. Or les savoirs correspondants sont loin de la consistance qui permettrait de faire des choix qui convainquent l’ensemble des acteurs.

27Conscients de ces problèmes, les concepteurs de cette réforme prévoient un certain nombre d’amortisseurs : la tarification n’entrerait en vigueur que progressivement, les premières années mélangeant tarification à l’activité et dotations historiques; de même, une partie de la dotation régionale resterait à disposition des ARH pour le financement des contrats d’objectifs et de moyens. Mais se présente alors un dilemme : si ces amortisseurs sont importants, on ne voit pas, à part le côté symbolique d’un acte gouvernemental fort, quels sont les progrès réels de cette réforme par rapport à la situation précédente. S’ils sont de faible ampleur, on peut en revanche redouter que les comportements opportunistes des acteurs, réduits en l’état actuel, compte tenu de la faiblesse des incitatifs, ne s’accentuent, profitant des nombreuses lacunes du dispositif, et que les établissements s’isolent dans un environnement de compétition intensive, coupant court au développement des apprentissages. En dehors de la difficulté consubstantielle qu’il y a à gouverner un tel système, ce dernier épisode pose le problème du fonctionnement et des logiques d’action de l’administration centrale. Comme on l’a dit plus haut, elle semble à présent disposer de compétences élargies, de capacités de réaction plus affûtées, d’un panel d’outils et de dispositifs plus riche, mais elle est toujours dominée par la nécessité d’aboutir à l’acte réglementaire, « coup unique ». Cette focalisation sur l’acte unique, associée à la complexité des situations auxquelles l’acte en question s’attaque, l’empêche, d’une part, de transversaliser les questions (quid de la cohérence avec la planification, pour reprendre un des problèmes vus plus haut ?) D’autre part, elle l’empêche de traiter ces mêmes questions dans le cadre d’un processus interactif, avec mobilisation forte de l’ensemble des acteurs, et où les boucles de retour lui permettraient de corriger progressivement les outils, les modèles et les règles. En quelque sorte on en reste à une rationalité substantive (ou on y retourne), dans le cadre de laquelle les savoirs sont supposés suffisamment robustes pour se transformer en armes redoutables. On constate à ce titre une convergence forte entre cette culture de l’acte régalien et les principes et outils de la nouvelle économie, relevant par des dispositifs contractuels formalisés le défides asymétries d’information et des comportements opportunistes.

28Une autre philosophie d’action était possible, consistant à statuer que le processus d’apprentissage n’était pas terminé (et ne le serait sans doute jamais), et qu’il fallait poursuivre la voie d’un équilibre à construire en permanence entre incitatifs économiques et production de savoir. Sans passer à la tarification, un tel processus était possible dans la situation précédente, où d’ailleurs techniquement les outils de base (la nomenclature des GHM, par exemple) se corrigeaient au fur et à mesure des résultats de l’ENC, d’études et de recherches diverses. Que manquait-il ? Sans doute un travail largement collectif sur les doctrines d’usage, les pratiques de négociation et de décision dans lesquelles les acteurs locaux s’étaient engagés. Il aurait notamment fallu pour ce faire organiser la capitalisation d’expériences entre les ARH, ce qui n’a jamais été vraiment mis sur pied. Il aurait aussi fallu examiner avec attention, du côté des établissements, les tentatives de traduction en interne des outils du PMSI, malgré leurs imperfections dans ce domaine, et les conclusions qui en avaient été tirées quant aux évolutions possibles des pratiques de gestion interne. C’était notamment l’occasion de « mettre dans le coup » les professionnels, qui sont beaucoup plus intéressés qu’on ne le pense souvent par la chose économique.

29Ces ingrédients ont été plus ou moins présents dans l’émergence, le développement, et l’installation du PMSI, comme on a pu le voir dans ce qui précède. Les expérimentations, les essais, les procédures de concertation, n’ont en effet pas manqué. Mais tout se passe comme si l’on s’arrêtait en chemin et comme si l’on passait à un autre registre d’action. En d’autres termes, par rapport aux différentes grilles de lecture (Barouch, Crozier, Laufer et Burlaud, Lenay) qui scandent dans le temps les caractéristiques structurelles de la modernisation de l’État, et qui, d’une certaine façon se retrouvent pour mettre l’accent sur le passage d’une modernisation par le droit et l’imposition de solutions à une modernisation « managériale » par les processus, les méthodes, on aurait plutôt affaire à un « modèle sédimentaire » de l’action de l’État : il peut-être sur un même dossier à la fois État gendarme, État providence, État propulsif, État réflexif, et même État knowledge manager (Lenay, 2001), mélangeant allégrement et parfois simultanément l’ensemble de ces doctrines d’action.

30Cette confusion des genres ne simplifie pas l’effort de prédiction que l’on peut avoir tendance à exercer sur l’avenir du PMSI. Ici comme ailleurs, et sans doute davantage qu’ailleurs, la rencontre entre un instrument de gestion et une organisation recèle des surprises considérables. Qui aurait parié en 1982 que ce « petit machin sans importance » allait devenir en 2004 une machine de gestion impérieuse pesant sur plusieurs milliers de structures et plusieurs centaines de milliers de personnes ? Peut-on affirmer que le scénario alternatif à la tarification, accentuant les traits de l’État knowledge manager et que nous avons évoqué ci-dessus, est meilleur, et non pas seulement différent ? L’espace des actions, des apprentissages, des reconfigurations du système créé par le PMSI est ouvert, largement indéterminé, et ne peut qu’appeler la prudence, sinon la perplexité, du chercheur. En revanche, ce qui paraît clair, c’est que loin d’être l’intendant docile d’intentions et de principes définis par ailleurs, cet outil est devenu un acteur à part entière, structuré certes, mais également structurant, des évolutions du système hospitalier.