Les résidences de premier et second type

7 Les résidences services seniors se répartissent entre deux modèles juridiques au mode de production des services distinct. Les résidences de premier type, principalement développées durant les années 1970-1980, sont des copropriétés dont les services sont fournis par le syndicat de copropriété à l’ensemble des résidents et financés par les charges de copropriété. Ces services sont bien souvent le gardiennage de l’immeuble, l’entretien du bâti et des espaces communs, les activités de loisirs et la restauration [5]. Cette première forme de résidence s’inscrit peu dans le champ gérontologique, tant en raison de leur faible nombre que de l’absence de service individualisé susceptible de soutenir la personne dans son avancée en âge.

8 Dans le milieu des années 2000, un second type de résidences services seniors émerge (il constitue aujourd’hui environ les deux tiers des résidences services). Il s’agit alors de propriétés de droit commun dont le syndicat de copropriétaires n’a plus pour objet la prestation de services aux résidents. Cette mission est confiée à un prestataire qui exerce son activité dans un des lots qu’il possède. Ses services sont rémunérés par les prestations consommées par les résidents (ils sont donc individualisés). Par ailleurs, ce prestataire est la plupart du temps doté de l’agrément service à la personne lui permettant d’intervenir directement au sein du domicile du propriétaire [6]. Il s’agit là d’un changement profond dans le mode de gestion des résidences et de la place revendiquée par ces acteurs dans le champ de l’habitat pour personnes âgées. D’une logique de promoteur, les RSS de second type s’inscrivent dans une démarche de promoteur-exploitant de résidences (Inspection générale des affaires sociales – IGAS, 2003), dont l’activité économique repose également sur la prestation de services. Si les services d’aides et de soins (tels que définis par le Code de l’action sociale et familiale) ne sont toujours pas autorisés, les services de ces résidences sont plus diversifiés. Tout en conservant l’accueil et le gardiennage de l’immeuble, la restauration s’est vu adjoindre des prestations hôtelières telles que le choix du repas à la carte (et carte des vins), un service de snacking, un bar ; les services à la personne d’aide au ménage et à l’entretien du linge, d’aide administrative, d’aide à la mobilité, d’aide aux courses, sont proposés en formule ou à la carte ; des animations sont très régulièrement organisées sur des espaces communs qui ne cessent de s’agrandir dans un contexte de concurrence croissante entre les acteurs du champ. Ainsi, les résidences avec piscine étant devenues communes, des salons de coiffure et d’esthétique, des salons de massage, des spas, des terrains de sport, des bibliothèques, des salons-cinémas, etc. se sont développés au sein de ces établissements.

Les RSS s’inscrivent dans le champ de la prévention de la dépendance

9 Ces arguments de distinctions entre concurrents sont également un moyen pour ces résidences de s’inscrire dans une logique de prévention de l’entrée en dépendance. Ainsi, les services à la personne fournis par les exploitants sont proposés pour alléger la vie quotidienne des résidents, pour qu’ils puissent se décharger des activités qui menaçaient leur autonomie. Les activités sportives, culturelles ou sociales proposées par les RSS sont l’occasion de prévenir les risques de perte d’autonomie (isolement, inactivité, maladies chroniques, etc.). La restauration proposée au sein de ces établissements s’inscrit également comme un élément indissociable de la préservation de la santé des personnes âgées. Enfin, ces RSS proposent de faciliter l’accès aux aides et aux soins en s’implantant à proximité de ces services et, sur certains établissements, en assurant la coordination des intervenants de santé. Ainsi, les préconisations du PNBV 2007-2009 semblent être au fondement des services collectifs ou individuels proposés. Elles permettent aux RSS de second type de s’inscrire dans le champ gérontologique du « bien vieillir » et de la prévention de la perte d’autonomie.

10 Plus que jamais, les RSS se rapprochent des foyers-logements dans leurs missions, pour mieux s’en distinguer dans les modalités de réponses offertes aux habitants. Ainsi, la diversité des services proposés en RSS est souvent bien plus large que celle des logements foyers (LF), et les modalités de réalisation de ces services voient s’opposer une logique médico-sociale de prestations collectives (en LF) à une logique de services de prestations individualisées (En RSS). Cette stratégie de rapprochement/distinction avec les LF prend tout son sens dans la mesure où ces derniers constituent la forme historique et, pour l’instant, principale des habitats intermédiaires (2500 LF contre 500 RSS en 2015, Xerfi-Precepta, 2013), permettant aux moins nombreuses RSS d’exister aux yeux des personnes âgées et de leur famille, tout en précisant que les RSS ne sont pas un habitat social. Par ailleurs, de 2003 à 2011, le nombre de LF a diminué de près de 30 %, constituant un marché potentiel pour ces RSS qui peinaient jusque-là (RSS de premier type) à s’inscrire dans le champ gérontologique. En effet, la notion de parcours résidentiel gagne en importance dans les politiques publiques qui cherchent à offrir un continuum de services et de soins du domicile à l’EHPAD (Argoud, 2008). Revendiquant leur place dans ce schéma, les RSS multiplient les partenariats avec les acteurs médico-sociaux, tantôt pour faciliter l’orientation de leurs résidents vers l’EHPAD, tantôt pour accueillir des personnes fragilisées en séjour de repos. Le caractère intermédiaire de l’habitat prend alors un sens d’un entre-deux temporaire pour les personnes encore insuffisamment dépendantes pour justifier un hébergement en EHPAD.

11 Les RSS n’ont pas attendu la loi ASV pour se positionner dans le champ gérontologique. Elles semblent néanmoins principalement s’inscrire dans le cadre de la prévention de la perte d’autonomie plutôt que dans celui de la prévention de l’entrée en institution, auquel semble l’assigner cette loi. Les deux finalités ne sont pas incompatibles, la prévention de la perte d’autonomie participant à prévenir l’entrée en institution. Nous pourrions même penser que cette ambiguïté autour du rôle de la RSS permet de répondre à la diversité des attentes des personnes âgées et de leur famille. Néanmoins, nos résultats de recherche montrent que les résidents réalisent une mobilité résidentielle vers les RSS dans une démarche de prévention de l’entrée en EHPAD.

Un processus de déprise…

13 L’emménagement en résidence est souvent le fruit d’un long processus de déprise de plusieurs mois, voire de plusieurs années [7], au cours duquel une personne souvent fragilisée par son avancée en âge est conduite à réorganiser par la mobilité résidentielle ses activités et ses relations (d’aides ou affinitaires), de manière à redonner du sens à son quotidien [8].

14 Pour les résidents rencontrés, ce processus débute souvent par une rupture biographique, suite à la perte d’un élément significatif dans leur vie. Il peut s’agir du décès du conjoint, de l’arrêt de la conduite, de la survenue d’une maladie, etc. Cette perte a d’importantes conséquences sur l’identité de la personne (Caradec, 2004). Mais elle vient surtout rompre l’équilibre de l’interaction de la personne avec son environnement. Au regard des déficiences qu’entraîne la perte, l’individu se doit de réorganiser ses activités et ses relations (Caradec, 2005) et, parfois, d’organiser les relations d’aide pour les compenser (Ribes, 2006). L’environnement peut même devenir une menace pour l’identité de la personne, qui n’a plus forcément le loisir de réaliser les activités qui comptaient pour elle. Face à cette réorganisation, le sens que l’individu donne à son quotidien dans cet environnement perd en conviction. Pour autant, la plupart des personnes âgées connaissent de telles ruptures, mais peu d’entre elles quittent leur domicile. D’ailleurs, vivre, vieillir et mourir chez soi reste une des principales aspirations des personnes âgées qui craignent de ne plus pouvoir être, s’ils n’habitent plus leur domicile (Zielinski, 2015). Qu’est-ce qui différencie les résidents de RSS des autres personnes âgées ?

15 Ce déséquilibre dans l’interaction individu/environnement fait l’objet d’une lecture biologique par les résidents interrogés : leur âge avancé explique leurs déficiences et les justifie. Les personnes âgées rencontrées considèrent l’avancée en âge comme une inévitable dégradation de leurs capacités physiques, cognitives et sensorielles. Lors des entretiens, les résidents font fréquemment référence à leur âge (« vous savez à mon âge ! » ; « ce n’est plus de mon âge » ; « je ne suis plus tout jeune », etc.) pour exprimer et justifier la fatigue ressentie, les pertes de mémoire ou le besoin d’aide. Le recours à la notion d’âge et, plus précisément, à l’idée d’une barrière de l’âge, est significatif de cette appréhension du vieillissement comme étant un processus inévitable marqué par le déclin des fonctions physiques, cognitives et sensorielles. Ainsi, il est un âge, que chacun situe au regard de ses propres expériences avec la mort (Clément, 2007), à partir duquel la mobilité résidentielle vers une RSS est envisageable.

16 L’entourage de la personne âgée, s’il émet des craintes quant à la sécurité de son parent, ne jouera véritablement un rôle important que dans la suite du processus, qui vise à trouver la meilleure alternative possible au domicile occupé. En envisageant les alternatives qui s’offrent à elle, la personne âgée et sa famille cherchent d’abord à rééquilibrer l’interaction entre ses déficiences et l’environnement de vie. Mais il s’agit également de rendre acceptable la mobilité résidentielle. La mobilité résidentielle vers une RSS semble à l’encontre de la norme sociale du maintien dans son domicile familial (même si juridiquement il s’agit bien d’un domicile) et nécessite, pour l’individu comme pour ces proches, d’être justifiée. Ainsi la mobilité doit s’envisager certes comme une évolution, mais jamais comme une régression pour la personne, au risque qu’elle ne l’accepte jamais (Authier, Bonvalet et Levy, 2010). Cette attitude se traduit par le refus d’entrer en EHPAD, entrer dans cette forme d’établissement étant considéré par nos enquêtés comme une institution accueillant des individus au vieillissement pathologique qui nécessite des soins importants. L’EHPAD constituerait ainsi une institution et un lieu de privation de l’identité. Au regard de l’EHPAD, la RSS est apparue aux personnes rencontrées comme un lieu de liberté et de réalisation de soi. En effet, les entretiens réalisés avec les résidents permettent de mettre en évidence les éléments auxquels ils ont été sensibles lors de leurs visites en résidence. Ils insistent notamment sur la possibilité d’être chez soi au sein de la résidence. Les caractéristiques du logement (cuisine, porte d’entrée, possibilité d’apporter ses propres meubles, etc.) participent ainsi à faire oublier à l’aspirant résident l’aspect spécifique (Eynard et Salon, 2008) de l’habitat intermédiaire. Par ailleurs, la logique de services propres aux RSS (services à la carte, services à la personne, espaces communs chaleureux et en accès libre) rapproche l’établissement du modèle domestique et met à distance tant le modèle familial des maisons de retraite d’autrefois (Villez, 2007) que le modèle hospitalo-hôtelier des EHPAD. La multitude d’activités, de sociabilités et de services proposés apparaît, au cours du processus de mobilité résidentielle, comme autant d’éléments permettant de se réaliser et de donner du sens à sa vie. La vie en résidence leur est apparue comme un nouveau départ.

17 Les caractéristiques du logement et les promesses de réalisation de soi au sein des activités de la résidence permettent à la personne de percevoir la possibilité d’être chez elle. Ainsi, la mobilité devient enviable, car à la différence de l’EHPAD, la RSS permet de combler le besoin d’habiter (Bachelard, 1957).

… pour éviter à terme l’entrée en EHPAD

18 Le refus de l’EHPAD et le choix d’un habitat où être chez soi – promesse commune à tous les habitats intermédiaires, comme le rappelle Nowik (2014b) ou Cérèse et Eynard (2014) – entraînent pour les résidents une appréhension particulière de la notion d’intermédiaire. Au-delà du fait que la RSS n’est pas l’EHPAD se dessine l’idée d’une troisième voie possible. Le nombre encore limité d’habitats intermédiaires et l’absence de reconnaissance juridique des RSS jusqu’à récemment font que ces habitats restent méconnus des personnes âgées ou de leur entourage, pour lesquels le champ de l’habitat dédié ne semble laisser de choix qu’entre le domicile et l’EHPAD – d’après Xerfi-Precepta (2013), 95 % des personnes âgées de 60 ans et plus vivent dans un logement standard et, parmi les structures pour personnes âgées, les EHPAD accueillent 75 % des 60 ans et plus). L’identification de cette troisième voie, de cette alternative à la fois au domicile traditionnel et à l’EHAPD, constitue une seconde appréhension par les personnes âgées du caractère intermédiaire dans laquelle s’inscrivent les RSS : celle d’une alternative durable à l’institution, d’une forme d’habitat rendant réalisable l’aspiration à vieillir et mourir chez soi. Dans la première appréhension de la RSS, le caractère intermédiaire renvoyait à une vision d’un parcours linéaire entre le domicile et l’EHPAD, au sein duquel la RSS était une étape. Ici, la RSS est considérée comme l’ultime demeure, comme un outil efficace de prévention de l’entrée en institution : faire le choix d’entrer aujourd’hui en résidence pour ne pas avoir à entrer en EHPAD demain. Ce leitmotiv est partagé par la plupart des résidents rencontrés [9].

19 Cette appréhension de la RSS ne justifie pas seulement l’entrée dans cette forme d’habitat, elle explique le mode d’habiter des résidents (Gérard, 2016), tout au long de leur vie dans la résidence. Malgré le décalage d’appréhension avec les équipes des RSS, ce n’est que lorsque les résidents perdent en indépendance ou que leurs besoins de soins augmentent que ce décalage conduit à des tensions.

La recherche de la meilleure solution possible

21 En RSS, avant d’être estimée par la grille AGGIR, la perte d’autonomie est expérimentée par les équipes de la résidence, qui font face à l’accroissement des demandes d’aides et de soins par la personne en situation de perte d’autonomie. En effet, l’entrée en dépendance d’un résident entraîne la relecture de l’accompagnement dans l’avancée en âge, tel que proposé par l’équipe de la résidence. Cette dernière offre des services d’aides : aide à la mobilité, aide administrative, entretien du logement, etc. Les soins sont réalisés par des services infirmiers indépendants, librement choisis et organisés par les résidents. Au moment d’entrer en résidence, cette dichotomie aide/soin participe pour les aspirants-résidents à la distinction entre la RSS et l’EHPAD et facilite l’appropriation des espaces privés et collectifs une fois qu’ils ont emménagé dans le lieu. Néanmoins, lorsque le besoin de soins devient important et son organisation difficile, les résidents remettent en question cette caractéristique de la RSS. Cette position d’un habitat dédié aux personnes âgées, mais qui ne propose pas de soins leur semble aberrante. Malgré cela, ils n’envisagent pas de quitter leur appartement et rappellent leur volonté de rester jusqu’au bout chez eux !

22 L’équipe de direction de la résidence considère la prise en charge des personnes en situation de perte autonomie comme outrepassant leur champ d’action. Leur dernière mission en tant qu’habitat intermédiaire est l’orientation de la personne vers la structure la plus adaptée à ses besoins. Ainsi, quand bien même la perte d’autonomie ne force en rien le départ de la résidence (juridiquement), l’absence de réponse aux besoins des résidents en situation de perte d’indépendance justifie pour les professionnels de ces établissements la mobilité résidentielle vers un EHPAD. En effet, la perte d’autonomie n’ouvre pas de droit supplémentaire à la dispense de soins : alors qu’il est possible aux établissements médico-sociaux de bénéficier d’une prise en charge, par l’assurance maladie, des soins apportés à la personne, les RSS n’y sont pas autorisés. Les directeurs de RSS [10] rappellent d’ailleurs que leur personnel n’est pas suffisant ni même qualifié pour cette forme de prise en charge.

23 Pour autant, le résident de RSS, habitant dans un domicile classique (juridiquement), a signé un bail de location (et non un contrat de séjour, comme dans les établissements médico-sociaux) empêchant l’équipe de direction de la RSS de l’orienter vers un établissement plus adapté [11]. Ainsi, le résident peut décider de rester au sein de son appartement. La prise en charge médicale ne pouvant être assurée par les équipes de la résidence, les soins doivent être organisés par lui ou par son entourage, en mobilisant les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de la ville. Il est également possible, pour la personne qui souhaite se maintenir au sein de la résidence jusqu’au bout, d’organiser une hospitalisation à domicile (HAD). L’HAD sera organisée dans des conditions (Ennuyer, 2014) et des enjeux (Djaoui, 2014) similaires à celle proposée au sein d’un domicile traditionnel. La disponibilité de l’aidant devient ici aussi primordiale. Lorsque les résidents sont en couple, entrés justement pour anticiper cet aléa de la perte d’indépendance, le conjoint endosse le rôle d’aidant. Pour les personnes seules, le recours aux enfants est la norme, bien qu’il ne soit pas toujours possible. Cette relation d’aide semble cependant pensée comme étant temporaire, et les personnes en situation de perte d’autonomie rencontrées durant cette étude expliquent que leurs enfants insistent pour qu’ils déménagent dans un établissement plus adapté. Les résidences peuvent également apporter leur aide dans la coordination des soins (prise de rendez-vous médicaux, appel des taxis ambulanciers, commande de médicaments auprès de la pharmacie). Cette aide est néanmoins limitée, juridiquement nous venons de le voir, par les moyens humains de la résidence (manque de personnel formé et qualifié) et également par la conception des résidences de la position qu’elles occupent dans le champ des habitats pour personnes âgées.

Stratégie économique et idéologie de l’accompagnement

24 L’impossibilité – juridique ou en raison des ressources humaines de la résidence – d’accompagner la perte d’autonomie renvoie également à une position stratégique de développement des RSS, d’ailleurs rappelée par les résidents qui se définissent comme étant « valides ».

25 Le développement des RSS de second type est le résultat de la réussite sur le marché de deux produits. D’une part, une solution d’habitat pour personnes fragilisés perçue par ces dernières et par leurs proches comme étant plus enviable que l’EHPAD. D’autre part, une offre de placement immobilier rendue plus pertinente [12] que l’épargne classique, grâce aux mesures de défiscalisation. Néanmoins, la vente de lots immobiliers est soumise à la réussite de l’exploitation de la résidence et donc de son « remplissage » (terme utilisé par les directeurs de RSS pour décrire le processus de recherche de locataires). La proposition d’une alternative à l’EHPAD, qui fait le succès de la formule, doit donc être maintenue pour assurer le développement des futures résidences. Précisons que le champ des résidences services se caractérise par une forte politique de développement (Xerfi-Precepta, 2013) : les RSS en exploitation mettant plusieurs années à devenir rentables, c’est souvent la promotion immobilière d’autres résidences qui assure la survie des RSS en « remplissage » pendant ce temps. C’est en raison de ce modèle économique particulier que ce champ est constitué de grands groupes associant promoteurs et exploitants (Xerfi-Precepta note qu’en 2012, la moitié des RSS sont exploitées par les dix principaux groupes et que le phénomène risque de s’accroître). Le développement est donc soumis à la réussite commerciale des résidences en exploitation, le succès de ces dernières tenant au fait que les personnes âgées y voient une alternative crédible tant au domicile qu’à l’EHPAD.

26 Néanmoins, le succès des RSS est quant à lui corrélé à l’appréhension de la RSS par les personnes âgées comme une alternative pérenne à l’EHPAD : il s’agit de choisir le dernier chez-soi, celui que la personne vieillissante ne sera pas obligée de quitter pour aller en institution si elle perd en autonomie. Cette lecture est distincte de la position prise par les RSS dans le champ gérontologique, à savoir comme un outil de prévention de la perte d’autonomie. Pourquoi, en dépit de cette lecture distincte, le modèle ne s’en trouve-t-il pas menacé ?

27 Lorsqu’une personne nécessite une aide médicale soutenue, l’équipe de la résidence ou ses proches ne sont pas les seuls à l’inciter à déménager vers un autre établissement. D’autres résidents, qui s’estiment « valides », sont particulièrement insistants quant au départ des personnes en perte d’autonomie vers un EHPAD. Les « valides » considèrent les « dépendants » comme n’étant pas à leur place en RSS. Ils constitueraient même une menace pour l’identité de la résidence : en accueillant des personnes en perte d’autonomie, même si elles sollicitent uniquement des aides extérieures, la RSS risque de s’apparenter à une institution médicalisée, perdant de fait son principal argument d’alternative à l’EHPAD. Cette crainte qu’ont les résidents de finalement vivre dans un établissement qui s’apparenterait à un EHPAD sans en porter le nom est partagée par les équipes de direction des résidences, qui y voient une menace pour le taux d’occupation de leurs établissements.

28 Ainsi, conscients que la pertinence de la RSS tient à la distinction qu’elle offre avec l’EHPAD, les directeurs d’établissements réaffirment leur engagement dans le champ de la prévention de la perte d’autonomie. Ils font de leurs limites dans l’accompagnement du vieillissement un gage de la qualité de vie. Au final, sur notre terrain, l’orientation vers l’EHPAD reste deux fois plus fréquente que l’occurrence d’un décès au sein de la résidence. L’image d’un habitat pour personnes âgées autonomes est alors préservée, et l’établissement présente aux aspirant-résidents l’image d’un « vieillissement [qui] ne soit pas la vieillesse » (Nowik et Thalineau, 2010).