Le contexte de l’introduction du CAPI en France

3Pour comprendre les objectifs assignés au programme contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), il faut se tourner vers le pays précurseur en référence duquel la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a conçu son programme. Il s’agit du Royaume-Uni, où l’usage du P4P a été généralisé et évalué tant en termes de résultats que de ses impacts (Calvert et al., 2009 ; Campbell et al., 2009). Dans ce pays, ce sont les médecins qui, avec l’appui technique de leur société savante et d’équipes universitaires, ont élaboré l’ensemble du système et notamment les indicateurs utilisés puis qui l’ont ensuite « vendu » aux autorités de tutelle. Leur objectif visait à renforcer leur place déjà centrale dans l’organisation du système de santé anglais, notamment par leur rôle de filtre à l’accès de l’hôpital (gate keeping). Les généralistes anglais sont rémunérés selon des modalités plurielles, le mode de rémunération dominant étant la capitation. L’objectif affiché était d’augmenter la productivité des médecins tout en améliorant la qualité des soins délivrés en fournissant aux cabinets de médecins généralistes des incitatifs financiers qui se sont avérés conséquents : 2 milliards de livres sterling ont été investis dans ce système permettant ainsi aux médecins d’améliorer leurs revenus de 40 % en moyenne sur les trois premières années (COMPACQ, 2008).

4En France, l’introduction d’un système de P4P s’est faite dans un contexte professionnel et institutionnel radicalement différent. D’une part, et contrairement à l’Angleterre où les généralistes bénéficient d’une position dominante, les médecins généralistes français opèrent dans un système qui demeure hospitalo-centré et sont en position de faiblesse face aux spécialistes (Bloy et Schweyer, 2010). Ce segment de la profession médicale est par ailleurs depuis longtemps divisé sur le plan de sa représentation professionnelle (Hassenteufel, 2010). Sur le plan de ses orientations stratégiques, il n’a pas su trouver en son sein un consensus pour proposer un mode d’organisation plus efficace, des formes adaptées d’évaluation de ses pratiques où les rôles respectifs de l’État et de l’assurance maladie seraient mieux répartis (Hassenteufel, 2010).

5L’assurance maladie, rendue méfiante par les effets du P4P sur la dépense de santé au Royaume-Uni et après avoir mis en place le médecin traitant (Dourgnon et Naiditch, 2010), a souhaité situer son programme CAPI dans un jeu à somme nulle, l’argent supplémentaire alloué aux médecins étant censé être « compensé » par les économies résultant de l’application du programme. Les objectifs du CAPI, en sus de ceux de santé publique mis en avant par son promoteur, se situent donc autant dans une perspective de maîtrise des dépenses de soins remboursables grâce à des prescriptions plus économes (d’où une meilleure efficience puisque, avec le même budget, on escompte une qualité améliorée) que dans celle de l’amélioration des pratiques cliniques des médecins, fondées sur l’usage de « protocoles » de prévention, et de traitements, portant de façon préférentielle sur le suivi des maladies chroniques.

6Avant même sa mise en place, ce nouveau mode de rémunération a suscité en France de nombreuses controverses. C’est en fondant sa position sur le fait que ce système de paiement entrait en conflit avec les principes de la médecine libérale que l’Ordre des médecins a manifesté son opposition à la mise en place de ce programme (CNOM, 2009). Les syndicats de médecins, eux, s’inquiétant plutôt de la non-inclusion du dispositif CAPI dans le cadre de la convention médicale nationale. D’autres arguments, faisant parfois référence à la menace que ce mode de rémunération ferait peser sur l’éthique professionnelle, s’appuyaient sur les constats issus de publications étrangères (McDonald et Roland, 2009 ; Snyder et Neubauer, 2007 ; Karve et al., 2008). Celles-ci faisaient valoir que ce nouveau mode de rémunération plaçait les médecins en situation de conflits d’intérêt vis-à-vis de leurs patients avec, pour conséquence, l’apparition de biais d’information, voire de sélection de malades dans le but de mieux atteindre leurs objectifs financiers, tout en faisant peser le risque supplémentaire d’une augmentation des inégalités sociales d’accès aux soins. D’autres figures connues du monde des généralistes invoquaient sur leurs blogs les objectifs cachés de la CNAM : ceux d’une mise sous contrôle des praticiens ou de mise en péril du paiement à l’acte (Marlein et Lehmann, 2009). Peu de voix, donc, favorables à ce nouvel instrument se faisaient entendre.

7Or, en dépit de ces critiques multiples, le programme CAPI a rencontré auprès des généralistes un succès inattendu puisque, six mois après sa mise en place, 12 600 généralistes, soit près du tiers de la population cible, avaient adhéré (Le Quotidien du médecin, 2009). Les analyses statistiques réalisées par la CNAM au début de notre recherche et communiquées lors d’une conférence de presse (Le Quotidien du médecin, 2009) faisaient apparaître que les médecins signataires n’étaient pas différents des non-signataires en termes de distribution d’âge, de sexe, de zone d’activité ou du choix de leur secteur d’exercice.

Les déterminants de la décision d’un médecin de participer ou non au programme

8L’objectif principal de ce travail a donc été de rechercher quels étaient les déterminants principaux de la décision d’un médecin de participer ou non au programme CAPI.

9Il est important de noter pour la compréhension de ce qui va suivre que, au moment où le matériel nécessaire à notre recherche a été recueilli (mai 2010), les médecins interrogés n’avaient pas connaissance du montant exact de la rémunération liée au CAPI, les premières primes n’ayant été versées qu’en mars 2011. Le choix de participer ou non au CAPI ne pouvait reposer dès lors que sur les informations transmises par des délégués de l’assurance maladie (DAM) [2] en charge de les démarcher (nous avons pu le vérifier lors des entretiens) et sur la nature des représentations qu’ils pouvaient en avoir, alimentées principalement par le débat public.

10C’est pourquoi nous pensons que le choix pour un médecin de participer ou non au CAPI constitue une véritable « épreuve » au sens sociologique du terme dans la mesure où, comme tout outil de gestion, le CAPI n’est ni professionnellement ni socialement neutre (Moisdon, 1997). D’abord, et avant même qu’il ne soit mis en œuvre, le programme CAPI était présenté dans le débat public comme un dispositif faisant peser une menace sur les pratiques médicales susceptible de détériorer la relation médecin-malade. Sa logique met explicitement en tension le mode de rémunération avec la qualité des pratiques médicales ; celles-ci sont mesurées à partir de la valeur d’indicateurs dont la validité et la légitimité reposent sur leur adéquation aux connaissances médicales fondée sur les preuves. Enfin, le programme CAPI a été promu et exclusivement instrumenté sur le plan technique par l’AM, autorité de tutelle des médecins généralistes, la Haute Autorité de santé (HAS) s’étant bornée à le valider uniquement a posteriori.

11Dans cet article, nous cherchons à montrer que le choix d’adhérer ou non au CAPI révèle une opposition « sociologiquement déterminée » entre les deux groupes (adhérents, non-adhérents). Nous avons analysé les déterminants de ce choix en explorant de façon systématique la position respective de chaque groupe au regard de quatre axes :

• leur rapport aux institutions régulatrices et en particulier à l’assurance maladie, promotrice du programme et en charge de les rémunérer et de contrôler leurs pratiques ;
• le jugement qu’il porte sur le CAPI, à la fois en tant qu’instrument de la rémunération à la performance et comme dispositif permettant de mesurer la qualité de leurs pratiques ;
• ses effets potentiels sur leur pratique clinique (notamment, sélection des patients) ;
• ses effets sur la relation avec leurs patients analysée à partir de leur pratique d’information en général et plus particulièrement en ce qui concerne l’information relative aux traitements.

Justification de la technique des focus groups

12Nous avons décidé d’utiliser la technique des focus groups [3]. Les arguments théoriques qui nous ont conduits à ce choix au regard d’une enquête par questionnaire ou entretiens individuels sont les suivants :

13– La nature du sujet nécessitait de la part des participants un véritable travail réflexif sur leur pratique portant sur des sujets sensibles tels que leur opinion sur les modes de rémunération et plus spécifiquement l’influence éventuelle que ce nouveau mode de rémunération pouvait avoir sur leur relation avec leurs malades ainsi que sur leur pratique clinique. Les méthodes par entretiens étaient susceptibles de leur permettre de dévoiler leur position, en allant au-delà de ce qui aurait pu être accompli par l’usage d’un questionnaire anonyme. Celui-ci constituera un second temps de notre recherche, les données recueillies nous permettant de le construire de façon plus valide [4].

14Il est donc clair que nous ne prétendons pas à ce que nos résultats résument de façon exhaustive l’opinion des médecins, c’est-à-dire que leurs jugements traduisent celles de l’ensemble de la profession mais qu’il s’agit plutôt d’une approche exploratoire offrant des pistes pour une analyse ultérieure.

15– Par rapport à un entretien individuel, les entretiens collectifs permettent de réduire les inhibitions individuelles par un effet d’entraînement et de relance. Chaque participant peut notamment utiliser les propos de ses interlocuteurs pour les confronter à sa position originelle, ce qui peut l’amener à élaborer et à prendre des positions différentes. À l’instar de ce que des chercheurs en sciences sociales avancent (Bourdieu, 1977 ; Strauss, 1992), les données obtenues par cette technique témoignent de ce que la réflexion individuelle d’un praticien n’est pas entièrement préconstruite. Son « élaboration/explicitation » résulte d’un processus de construction qui s’effectuera par la parole, d’autant mieux que celle-ci peut circuler librement dans un cadre collectif et contradictoire dès lors qu’aucun jugement de valeur n’est porté par les membres du groupe, ce dont l’animateur est le garant. À l’inverse, celui-ci doit aussi éviter que ne se produise une confluence artificiellement construite des opinions, du fait par exemple de la présence d’un « leader d’opinion » ou que, à l’inverse, l’un des participants ne bloque la réflexion.

16– Cette technique permettait enfin de répondre à des exigences pragmatiques de calendrier restreint (trois mois) dévolu à cette recherche.

Recrutement, déroulement et animation des deux focus groups

17L’objectif était de réunir environ dix médecins dans chaque groupe. La constitution des groupes a été raisonnée sur les critères suivants : lieu d’exercice, sexe, secteur d’activité, activité d’enseignant, pratique en solo ou en groupe, année d’installation. Le recrutement s’est effectué par téléphone en choisissant des médecins généralistes franciliens au hasard. Leur adhésion ou non au CAPI n’était donc pas connue au moment des appels. Un dédommagement financier (faible au regard de celui qu’ils peuvent percevoir pour des réunions de ce type) leur était proposé.

18Le premier focus group comprenait les médecins ayant adhéré au programme CAPI et le second ceux ayant refusé. Le déséquilibre sur le plan numérique des groupes (six « capistes » et neuf « non-capistes ») et son impact sur les résultats sont abordés dans la discussion. Une telle séparation a été conçue de manière à éviter une éventuelle « stérilisation » des débats en cas de désaccord profond entre signataires et non-signataires, obérant le processus d’élucidation. Les chercheurs engagés dans cette recherche (un médecin généraliste chef de clinique, un médecin de santé publique, une enseignante d’un master de recherche en éthique médicale et une sociologue de la santé) ont établi conjointement les guides d’entretien (cf. annexes 1 et 2). Ceux-là comprennent des questions générales sur leurs conditions de pratiques puis une série de questions destinées à éclairer leur positionnement par rapport aux quatre axes choisis. La sociologue a animé les débats, les deux autres chercheurs prenant des notes, tout en observant ou intervenant sous forme de relances spécifiques. L’objectif de l’animation était de parvenir à faire émerger spontanément, dans un premier temps, le positionnement des médecins vis-à-vis de chaque axe à explorer. Si certains des sous-thèmes n’avaient pas été évoqués, ils étaient introduits dans le débat dès lors que les propos tenus permettaient de s’y référer naturellement, mais sans insister s’ils ne suscitaient pas de réactions particulières. Chacun des focus a duré environ 2 heures 30, l’objectif étant d’arriver à saturation. L’ensemble des entretiens collectifs a été enregistré et intégralement retranscrit. Les éléments constitutifs de chaque axe ont été repérés et rassemblés. Une triangulation a été effectuée entre chercheurs pour optimiser l’interprétation des données.

Profil des deux groupes

Positionnement de chaque groupe

Les autres axes étudiés

Effet sur la relation avec les patients : confiance, gestion de l’information

59La notion de conflit d’intérêt nous a servi de support pour aborder avec les médecins la manière dont chaque groupe appréhendait les effets du CAPI au regard de la relation médecin-malade. Dans le contexte de la pratique clinique, on dira qu’il existe un conflit d’intérêt (pour le médecin) lorsque ses intérêts, notamment financiers, sont susceptibles d’entrer en concurrence avec les principes déontologiques censés guider ses pratiques de soin, engendrant des pratiques aux effets potentiellement néfastes pour ses patients. Dans le cadre du CAPI, ce conflit peut se manifester par l’existence de comportements biaisés, soit en matière d’information, soit en termes de sélection des patients, cela dans le but d’optimiser le résultat financier au détriment éventuel des besoins de leurs patients. La connaissance, voire le simple soupçon, de la part des patients de l’existence d’un tel conflit est dès lors susceptible de miner la confiance du malade vis-à-vis de son médecin.

60Si l’ensemble des participants s’est accordé pour reconnaître que la mise en place des CAPI était susceptible d’engendrer ce type de conflits, leur probabilité de survenue ainsi que leur conséquence sur la qualité de la relation ont été perçues très différemment au sein des groupes.

61Les médecins non-adhérents ont estimé que la probabilité de ce conflit était élevée et que le CAPI était porteur d’effets très négatifs sur la confiance, laquelle constitue, selon eux, le fondement de la relation médecin-malade, comme en témoigne cette citation : « C’est biaiser la relation entre ce qui fait qu’un patient va voir un médecin : c’est, d’une part, qu’il en a probablement besoin et qu’il est en confiance avec le praticien qu’il va voir. Si, à côté de ce praticien, il y a de façon virtuelle et invisible mais quand même présente un troisième interlocuteur qui est là à dire : non, tel médicament tu retires, c’est plus une relation de confiance » (groupe 2, médecin 4). Ce qui ressort clairement de cet extrait est que, pour ce médecin, le CAPI introduit dans la relation spécifiquement duelle patient-médecin une tierce personne (qui peut être l’assurance maladie voire la Haute Autorité de santé [HAS]). Sa seule présence, même symbolique au travers des indicateurs, est susceptible de dégrader cette relation. Cette conception qu’un tiers symbolique puisse altérer la relation de confiance s’appuie sur le fait que ce(s) nouveau(x) invité(s) défend(ent) chacun des objectifs qui ne sont ni ceux des médecins (comme il a été dit plus haut) ni ceux des patients, étant entendu que ces deux derniers acteurs ont par construction des intérêts partagés dont le médecin est le garant.

62Pour les adhérents au CAPI, ce tiers symbolique peut néanmoins être le garant d’une certaine qualité de pratiques dès lors que sa présence ne constitue pas un facteur négatif de la relation. Ils admettent que le contexte scientifique (HAS) participe implicitement de la consultation médicale, le médecin s’appuyant dans son exercice sur un savoir qui est en perpétuelle évolution. « C’est la différence entre un charlatan et un médecin, c’est que le médecin est obligé de tenir compte des DAS (données actuelles de la science) même s’il ne fait pas que ça : c’est pas une nouveauté en médecine que les recommandations et les données de la science influencent la relation médecin-malade » (groupe 1, médecin 2). Ils admettent aussi que le souci d’économie participe également de leur activité : « Je ne suis pas choqué que la CPAM réfléchisse à des moyens de dégager des économies en améliorant la qualité des soins et la santé de la population » (groupe 1, médecin 3). On s’éloigne ici de la conception « absolutiste » de la confiance du médecin du groupe 2, hors du monde.

63L’information partagée constitue un des éléments permettant d’aboutir et/ou de renforcer la confiance entre tiers. Qu’en est-il alors des effets du CAPI en matière de gestion de l’information ? Quel(s) bruit(s) le CAPI introduit-il ?

64Nous avons déjà signalé que les médecins adhérents avaient une pratique clinique fondée sur le « paternalisme médical ». Elle suppose une délivrance d’information formatée de façon à ce que les patients adoptent un comportement bénéfique de bonne observance. Leur pratique d’information n’a donc pas de raison d’être particulièrement impactée par le CAPI dans la mesure où l’information qu’ils délivrent est par essence orientée : « […] l’info est toujours très orientée » (groupe 1, médecin 4). Cette position explique aussi leur relative facilité à adhérer au CAPI.

65Nous avons vu que, si la confiance constitue pour tous les médecins le socle de cette relation, elle peut admettre chez les médecins du groupe adhérents des accommodements dont ils sont les seuls juges du bien-fondé. Dans cette conception de la confiance, le fait de ne pas informer complètement un patient ne constitue pas nécessairement une faute professionnelle si cette omission est considérée comme utile ou non fondamentale. C’est à notre avis ce qui explique pourquoi ils n’ont pas été choqués par le fait qu’un patient n’ait pas à être informé par son médecin traitant du fait qu’il a adhéré au CAPI ; ou que son accord ne soit pas requis pour que celui-ci puisse l’appliquer. Ce déficit d’information, au contraire, a constitué un motif supplémentaire aux médecins de l’autre groupe pour ne pas adhérer : « Où sont les patients là-dedans ? On travaille avec l’EBM ; on travaille avec des DAS ; mais on travaille (aussi) avec des patients. Quand on oublie le patient, moi je n’aime pas bien » (groupe 2, médecin 2).

66Pourtant, et contrairement à ce que ces propos pourraient laisser supposer, les médecins non-adhérents ne se situent pas, en termes de gestion de l’information, dans le cadre de référence de la décision partagée. Comme les médecins du groupe 1, leur approche en matière d’information au patient relève bien du modèle paternaliste. Mais la dynamique des débats a fait que la question de la gestion de l’information n’a occupé qu’un temps très limité : la discussion a en effet rapidement dévié sur un problème ressenti de façon beaucoup plus aiguë, le comportement jugé « non contrôlable » d’une partie de leur clientèle, c’est-à-dire sur l’impuissance des médecins à les canaliser : « Et puis ce que le patient en fait derrière. Nous on peut prescrire quatre fois par an une HbA1c, si le patient se dit bon ben la dernière elle était bonne, ça m’ennuie, puis il y a le baptême machin, donc j’y vais pas ; on n’a pas les quatre, nous on les a prescrites mais on n’a pas les quatre dans le dossier » (groupe 2, médecin 6) ; impuissance qui s’apparente parfois à une forme de résignation : « Moi je veux bien qu’on m’envoie cinq fois par an ce type de document, pour la plupart je le sais déjà, j’essaye de m’y astreindre au mieux ; par contre je peux pas aller contre, je me bats pas contre des moulins à vent. On fait pas boire un âne qui n’a pas soif » (groupe 2, médecin 4).

67Cette difficulté à canaliser le comportement de leurs patients a même poussé une partie des médecins à estimer que l’action de l’assurance maladie devrait plutôt consister (la campagne sur les antibiotiques ayant été donnée en exemple) à aider les médecins à discipliner les malades : « J’ai l’impression d’être un petit peu isolé en tant que professionnel de santé dans mon petit cabinet face aux patients. Si la sécu, au lieu de me dire docteur X et de me taper sur les doigts comme un collégien, se mettait à mon côté pour dire au patient effectivement peut-être sous forme de courrier … » (groupe 2, médecin 4).

Synthèse des résultats

68Au total, les médecins appartenant à chaque groupe se clivent fortement sur deux dimensions : le jugement vis-à-vis de l’assurance maladie et le contrôle exercé sur leurs patients en lien avec leur jugement sur leur capacité à atteindre des objectifs fixés.

69Le groupe des adhérents au CAPI apparaît constitué de professionnels qui, globalement, sont relativement satisfaits des conditions institutionnelles de leur pratique. Ils disent pouvoir s’accommoder de l’assurance maladie en dépit du jugement plutôt négatif qu’ils en ont. Ils acceptent comme un fait assez naturel que celle-ci puisse avoir des objectifs spécifiques, notamment en matière de contrôle du coût des soins, et donc estiment être en position de répondre de façon pragmatique à ses initiatives. Une « vigilance armée » s’impose, mais qui n’est pas incompatible avec des collaborations ponctuelles (telles qu’élaborer conjointement de nouveaux indicateurs). Jugeant que les indicateurs proposés constituaient un reflet acceptable de leur pratique, ils ont accepté d’adhérer au CAPI dès lors qu’ils ont estimé que celui-ci n’affecterait pas leur pratique ni ne constituait une réelle menace pour leur autonomie et le paiement à l’acte. Mais, dès lors qu’ils jugeraient que l’un ou l’autre de ceux-là serait menacé, ils ont déclaré qu’ils sortiraient de l’expérimentation. Ces médecins, très « traditionnels » au regard de leur conception de leur rôle, et donc porteurs des intérêts de leurs patients, en dépit d’une perte admise de leur pouvoir et de leur statut, renvoient une image de maîtrise de leur expertise leur permettant d’avoir prise sur les comportements de leurs patients, notamment en matière d’observance, fût-ce au prix d’une éventuelle distorsion dans les informations qu’ils leur transmettent.

70Le groupe des non-adhérents offre une image « en miroir » du groupe 1 : ils affichent un sentiment d’hostilité quasi irréductible à l’égard de l’assurance maladie associé à un sentiment de non-maîtrise de leur patientèle. Le premier trait explique leur opposition à toute initiative de l’assurance maladie, d’où leur décision de ne pas participer au CAPI. L’assurance maladie est accusée de contribuer à une entreprise de dénigrement des médecins, se traduisant par la dévalorisation de leur statut et de leurs revenus. Le principe du paiement à la performance et le bonus financier proposé sont interprétés comme la marque d’un double mépris à leur égard : une remise en cause de leur engagement professionnel et une insulte eu égard aux efforts exigés en contrepartie. L’autre élément caractéristique de la dynamique professionnelle de ce groupe est l’impuissance qu’ils manifestent face aux comportements de leurs patients, se traduisant entre autres par leur incapacité à orienter leurs conduites, notamment dans le sens d’une observance. Ce sentiment, qui s’accompagne d’une très forte dévalorisation de leur statut, débouche sur une série de jugements ou de demandes contradictoires et/ou paradoxales : faire appel à l’assurance maladie, castratrice mais toute-puissante, afin qu’elle les aide à canaliser le comportement de malades échappant à leur magister ; estimer que l’information des patients et leur accord explicite auraient dû être des préalables à la signature du CAPI alors que cela revient de facto à renforcer leurs pouvoirs. Refuser une rémunération supplémentaire alors que la majorité des médecins du groupe se sont plaints de leurs revenus qu’ils relient à la faiblesse des tarifs des consultations. Enfin, l’un des motifs déclarés de leur refus, à savoir qu’une forme d’accoutumance au surcroît de rémunération ne les amène à renoncer à leur indépendance professionnelle, traduit de façon extrême ce sentiment de perte de maîtrise de leur cadre d’exercice professionnel.

Effet du mode de recrutement

72La non-représentativité des deux groupes est bien sûr liée d’abord à leur faible effectif. Mais l’effet du recrutement (pour le groupe adhérent) et la dynamique des débats (pour les non-adhérents) ont aussi un impact sur les résultats obtenus.

73Le recrutement des médecins adhérents s’est avéré très délicat. Après plus de 100 appels, un seul des médecins sollicités a accepté de participer au focus. Pour compléter ce groupe, nous avons fait appel à la « mailing liste » de la Société française de médecine générale (SFMG), comptant plus de 6 000 contacts dont 2 000 en Île-de-France, et la rémunération a été revue à la hausse. Cela n’a permis de recruter qu’un seul médecin. Nous avons alors dû utiliser la méthode dite de la « boule de neige » qui consiste à s’appuyer sur le groupe de médecins déjà recrutés. Cela nous a permis de recruter cinq médecins supplémentaires. Sur les sept ainsi recrutés, six ont finalement participé. L’hypothèse expliquant la difficulté à recruter des médecins adhérents est la suivante : la controverse régnant lors de la mise en place des CAPI a créé un effet de stigmatisation assez fort pour que les médecins sollicités soient réticents à participer à des entretiens collectifs, même avec des médecins « du même bord ». Les médecins adhérents ont validé notre hypothèse : selon eux, accepter de participer au CAPI revient à se définir aux yeux de leurs confrères comme un « paria », car allié de l’assurance maladie, ce qui était à cette époque une situation difficile à assumer. Les médecins recrutés ont donc de fortes chances de représenter un sous-groupe très particulier parmi les médecins adhérents. Le fait, en particulier, qu’ils soient presque tous maîtres de stage en est un signe. Mais nous ne pensons pas pour autant que cela invalide nos résultats. En effet, le fait que les médecins recrutés se réfèrent plutôt à un modèle traditionnel de leur rôle permet de faire l’hypothèse que leurs opinions reflètent néanmoins celles d’une partie non négligeable des médecins adhérents.

74Le recrutement des non-signataires n’a pas posé de problème, probablement du fait que leur position sur le CAPI reflétait l’opinion dominante dans le débat public. A priori, ce groupe devrait refléter la position de la majeure partie des médecins hostiles au CAPI. Mais trois éléments nous amènent à tempérer cette hypothèse. D’une part, il se trouve que la majorité des participants a utilisé le débat comme une opportunité pour pouvoir livrer « ce qu’ils avaient sur le cœur », à savoir leurs difficultés globales d’exercice, voire la souffrance qui les accompagnait. Cette situation a peu de chance de refléter celle de leurs pairs non-adhérents.

75Il se peut que nous ayons recruté des médecins « en crise d’identité » (Naiditch et Bremond, 2002). Par ailleurs, la forte homogénéité des positions de ce groupe, et notamment son caractère très hostile à l’assurance maladie, résulte en partie d’une dynamique des échanges particulière, leur position extrême s’étant en partie construite en réaction à la position plus tempérée vis-à-vis de l’assurance maladie du médecin favorable au CAPI et du jeune médecin qui s’est retrouvé « par erreur » dans ce groupe. Cela constitue un second argument pour estimer que ce groupe constitue une frange particulière des professionnels opposés au CAPI parmi ceux qui s’opposent de façon radicale à l’assurance maladie. Mais cette opposition peut aussi être le résultat d’un processus de construction très différent : à défaut de procéder d’un construit « expérientiel » en réponse à l’action des délégués des caisses, comme c’est le cas de nos médecins non-adhérents, cette opposition peut résulter d’une analyse critique à caractère plus politique de son rôle (Ménard, 2010) et donc ne pas déboucher sur une anomie des pratiques. Au total, les médecins du groupe 2, bien que recrutés aisément, constituent un groupe particulier parmi les non-signataires.

Validité et généralité des résultats

76Qu’en est-il alors de la validité de nos résultats ? Et d’abord quelle place en termes de déterminants du choix revient au jugement porté sur l’assurance maladie ?

77Les médecins que nous avons interrogés étaient peu au courant du contenu objectif du CAPI. Les seuls éléments de connaissance « objective » dont ils disposaient provenaient des informations délivrées par les délégués de l’assurance maladie. Mais ceux-là ne leur permettaient pas de maîtriser ni les concepts du paiement à la performance ni le contenu réel des indicateurs, et les médecins n’avaient pas connaissance des données de la littérature. Dans ces conditions, ils ont tous été amenés à formuler leur jugement sur la base des débats au sein de leur environnement professionnel et à prendre leur décision dans le contexte de la controverse publique ayant fait suite à l’annonce de la mise en place du CAPI. Sa teneur très négative reposait à la fois sur une mise en exergue des effets potentiellement délétères de ce dispositif construit et proposé par l’assurance maladie et sur ses objectifs sous-jacents de contrôle des pratiques. Ces conditions du choix (qui concernent en fait, à l’exclusion d’une étroite frange d’experts, l’ensemble des médecins) faisaient donc du facteur « teneur du jugement sur l’assurance maladie » un candidat prépondérant parmi les déterminants du choix. Nous avons de fait constaté que le jugement franchement hostile vis-à-vis de l’assurance maladie a été central pour le choix du groupe 2 et qu’il a entièrement « coloré » leur appréciation globale sur l’outil et ses usages. À l’inverse, leur plus grande tolérance vis-à-vis du rôle de l’assurance maladie s’est avérée moins déterminante chez les médecins ayant répondu favorablement. D’autres facteurs favorisant ont joué, comme leur jugement plutôt favorable aux indicateurs ou le fait que le dispositif ne menaçait pas leur autonomie professionnelle ou la place prépondérante du paiement à l’acte, mais avec un poids moindre.

78Cependant, cette configuration ne peut être tenue pour générale, notamment en termes de poids relatif et parce qu’à d’autres groupes de praticiens vont correspondre des configurations différentes en termes de déterminants. Ainsi, il existe un certain nombre de médecins qui, bien que se situant dans une position de nonhostilité systématique vis-à-vis de l’assurance maladie, refusent d’adhérer au CAPI sur la base de la critique radicale a priori qu’ils font des indicateurs et qui sont distincts des effets a posteriori jugés délétères du paiement à la performance en lui-même. Leur critique porte en priorité sur l’incapacité des indicateurs associés au CAPI à saisir ce qui fait le cœur du métier et des pratiques des généralistes (SMG, 2010). Ces médecins déniant la validité des indicateurs CAPI à mesurer la qualité des pratiques ne vont donc pas y adhérer. Ici donc le facteur assurance maladie est second par rapport au facteur CAPI.

79Qu’en est-il alors de la validité des résultats obtenus sur les autres axes d’analyse : peut-on croire en particulier les médecins adhérents lorsqu’ils nous disent ne pas avoir constaté de changements dans leurs pratiques (Urfalino et al., 2001). D’une part, deux d’entre eux ont fini par admettre que, pour certains indicateurs, ça n’était pas le cas. Par ailleurs, les arguments utilisés pour expliquer cette stabilité interrogent sur le degré de confiance qu’on peut attribuer à leur déclaration : celles-ci ne témoigneraient-elles pas d’une tentative de rationalisation a posteriori de leurs choix, justifiant le fait d’accepter une rémunération supplémentaire par l’absence d’effet de l’outil. Les résultats récents publiés par la Caisse nationale de l’assurance maladie lors de la présentation des premiers résultats du CAPI (Polton et Aubert, 2010) permettent d’en douter, ils montrent que les résultats en termes de pratiques ne sont pas au niveau auquel les médecins adhérents déclarent se situer (cf. annexe 3).

80Le fait d’adhérer traduit-il alors un simple effet d’aubaine. Ce serait le cas si les médecins adhéraient exclusivement pour des raisons financières, leur jugement sur l’ensemble du dispositif CAPI étant totalement négatif [5]. Nous ne le pensons pas dans la mesure où nos médecins étant plutôt favorables aux indicateurs ont des raisons autres que financières d’adhérer. On pourrait néanmoins parler dans ce cas d’effet d’aubaine de second ordre.

81Enfin, notre segmentation, pour partielle qu’elle soit, peut être mise en regard des travaux de sociologues dans le champ de l’éducation où les enseignants sont de plus en plus soumis à diverses formes d’incitation externes. Ces recherches ont mis en évidence chez les professeurs des collèges et lycées un certain nombre de sous-groupes repérés selon deux facteurs de différenciation assez similaires aux nôtres : d’une part, leur jugement vis-à-vis du rôle joué par l’administration de l’éducation nationale (qu’on peut comparer à l’assurance maladie), d’autre part, l’usage de leur expertise professionnelle (Raynaud et Thibaud, 1990 ; Maurin, 2008 ; IGEN, 2010).