Notes
-
[1]
Medicaid couvre les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiant du SSI (Supplemental Security Income, revenu minimum de subsistance).
-
[2]
La Kaiser Family Foundation est une fondation privée à but non lucratif qui s’intéresse à la question des soins de santé aux États-Unis, et plus généralement aux politiques de santé. (Sources : http://www.kff.org/about/index2.cfm) (ndlr).
-
[3]
Un medical home (ou patient-centered medical home) est un établissement de soins médicaux centré sur les patients, sur le modèle du centre de santé intégré : il s’agit d’une structure de soins de première ligne où se regroupent, sous le même toit, plusieurs disciplines qui travaillent de concert pour améliorer la prise en charge de la santé de la population. (Sources : http://www.maisonmedicale.org). Sur cette question des medical homes, voir également la contribution de R. Berenson dans le présent numéro.
Brève présentation du système de soins en Caroline du Nord
1L’État de Caroline du Nord est situé sur la côte Est, à mi-chemin entre New York et la Floride. Il rassemble une population de près de 9 millions d’habitants. Les États du Sud sont traditionnellement pauvres. Ils se caractérisent notamment par un taux de mortalité infantile relativement élevé (en Caroline du Nord, 8,6 pour mille contre 6,8 à l’échelle des États-Unis). Parmi les États du Sud, la Caroline du Nord connaît néanmoins la situation la plus favorable.
2La Caroline du Nord compte, en 2009, 113 hôpitaux, 19 100 médecins – dont 8 200 dans le secteur des soins primaires – et 85 000 infirmières. Il existe six hôpitaux universitaires.
3L’offre de soins primaires, répartie selon les professionnels de santé, les structures et les populations concernées, se présente comme suit :
Structure de l’offre de soins primaires en Caroline du Nord
Structure de l’offre de soins primaires en Caroline du Nord
Présentation de l’assurance publique Medicaid
4Le système de santé des États-Unis ne repose pas sur une couverture globale de la population ni sur un financement généralisé. Le secteur privé est important, tant du point de vue de la couverture assurantielle que de l’organisation de l’offre de soins. Six personnes sur dix ont une assurance privée liée à leur emploi. Les deux grands programmes d’assurance publique, Medicare et Medicaid, ont été mis en place en 1965 dans le cadre du Social Security Act. Medicare couvre principalement les personnes âgées de plus de 65 ans et Medicaid assure les familles les plus pauvres et les personnes handicapées [1].
5À sa création, Medicaid était considéré comme un programme secondaire par rapport à Medicare. Medicaid est financé en grande partie par le gouvernement fédéral et également par les différents États qui le mettent en œuvre. Par conséquent, si les règles sont définies au niveau fédéral, l’État fédéré possède une certaine liberté dans le pilotage du programme.
6Medicaid reçoit un budget de 9 milliards de dollars, financés à 63 % par le gouvernement fédéral. Ce programme poursuit une gamme d’objectifs relativement restreints. Même s’il n’est pas supposé être un programme d’assurance national, c’est ce qu’il est devenu dans la pratique. Ce programme n’est cependant pas unifié au niveau fédéral : ses dispositifs varient selon les États, les dépenses de Medicaid étant prises en charge par ceux-ci à des niveaux différents (de 50 % pour l’État de New York à 77 % pour le Mississippi).
7Récemment, la loi de réconciliation budgétaire (mars 2010) a accru la contribution financière de l’État fédéral au programme Medicaid. Il s’agit même du poste de dépense de l’État présentant la croissance la plus élevée : il pose des difficultés d’un point de vue budgétaire. De manière générale, l’État encourage les médecins à passer contrat avec Medicaid pour que les assurés de Medicaid puissent accéder aux soins. Cette incitation est presque devenue une obligation.
Le programme Community Care of North Carolina (CCNC)
Des réseaux de médecins et de cabinets répartis dans les cent comtés de l’État
8Le programme Community Care of North Carolina (CCNC) vise à organiser l’offre de soins primaires en direction des bénéficiaires du Medicaid, sous forme de réseaux coordonnés de soins impliquant différentes catégories de professionnels de santé. Mis en place en 1998, le CCNC a été développé par des médecins de terrain. Ceux-ci souhaitaient bénéficier d’un programme qui leur permettrait d’améliorer la prise en charge de leurs patients, tout particulièrement les personnes souffrant des pathologies les plus complexes. 77 % des 1,3 million de personnes bénéficiant de Medicaid sont également intégrés dans le dispositif CCNC. Les patients exclus sont ceux qui n’ont pas besoin de soins primaires ambulatoires : il s’agit souvent de patients hospitalisés à long terme.
9Ce programme repose sur des réseaux de médecins et de cabinets dispersés dans les cent counties de l’État. La rémunération mensuelle est perçue directement par le réseau, et non par les médecins. Le montant versé au réseau pour les patients « ordinaires » est de 3 dollars par membre et par mois. Il atteint 5 à 8 dollars pour les cas les plus lourds, qui exigent davantage de soins. Cela s’inscrit plus généralement dans une politique de réduction des coûts et d’amélioration de la qualité. Quatorze réseaux ont ainsi été développés au cours des vingt dernières années. Ils regroupent 3 500 médecins dans 1 200 cabinets et centres médicaux de soins primaires, ce qui représente une moyenne de trois médecins par cabinet. 913 000 patients ont été enregistrés dans le programme sur une population de 9 millions d’habitants.
10Le plus petit réseau de soins comporte 20 386 inscrits (deux comtés ruraux).
11Le plus grand réseau regroupe, quant à lui, 220 864 inscrits répartis dans tout l’État au travers d’un réseau formalisé par un système académique, l’University of North Carolina Health (Université de Caroline du Nord).
Taille des réseaux de soins communautaires de Caroline du Nord (en 2009)
Taille des réseaux de soins communautaires de Caroline du Nord (en 2009)
12Chaque réseau reçoit une subvention en échange de laquelle il prend en charge l’offre de soins primaires et ambulatoires de tous les bénéficiaires de Medicaid. Il s’engage à proposer la meilleure qualité de soins possibles, tout en réduisant les coûts. Le réseau identifie ensuite les patients s’annonçant comme les plus coûteux. Il passe également des accords avec des services urgentistes afin de faciliter le transfert et la coordination des soins. Le réseau ne repose donc pas uniquement sur les seuls médecins : il implique également les infirmières, les radiologues, les pédiatres, les spécialistes, les pharmaciens et l’hôpital. Il s’agit donc de réseaux fonctionnels et locaux de professionnels coordonnant leurs activités. La gestion des maladies chroniques est un aspect prioritaire et important de cette prise
13L’État offre la structure support du dispositif. Une plate-forme web a récemment été mise à disposition des patients et des praticiens afin de renforcer l’accompagnement de chacun. De nombreuses réunions régionales sont organisées, au cours desquelles sont discutées les améliorations possibles à apporter ; des formations au management des maladies chroniques, par exemple, peuvent également être proposées. Un audit sur la qualité de soins est en cours pour l’ensemble du programme CCNC. Les différents réseaux possèdent donc bien des points communs. L’État peut aussi accorder des fonds supplémentaires à des programmes pilotes. Le graphique 3 résume l’organisation du programme CCNC.
Organisation mise en place par le programme Community Care of North Carolina (CCNC)
Organisation mise en place par le programme Community Care of North Carolina (CCNC)
14L’élément fonctionnel se situe au niveau du réseau local et ne concerne pas seulement les médecins mais aussi les infirmières, les pharmaciens, etc. Les cabinets individuels coordonnent leurs activités à l’échelle de la structure du réseau local. Un directeur médical se trouve à la tête de chaque réseau.
Impact du programme CCNC sur les cabinets médicaux
15Quel est l’impact du programme sur les cabinets médicaux ? En moyenne, chaque médecin traite 2 400 patients. Les infirmières suivent la moitié d’entre eux. Medicare couvre 20 % des patients de l’État et Medicaid 9 %. La plupart des patients Medicaid sont d’ailleurs concentrés dans quelques cabinets.
16L’impact annuel de Medicaid est de 2,50 dollars par personne et par mois, ce qui représente 6 480 dollars par médecin, sachant que le revenu annuel moyen d’un médecin est de 170 000 dollars par an. Ce montant doit venir compenser le surcoût lié au traitement des patients couverts par Medicaid, certains souffrant de pathologies lourdes dont la prise en charge est plus coûteuse.
17Les médecins reçoivent un retour d’information sur leurs résultats thérapeutiques. Ils doivent par ailleurs mettre en place un système électronique de recueil de données afin de pouvoir réaliser des comparaisons des niveaux de performance entre les différentes structures d’offre de soins primaires. Un nouveau programme de paiement à la performance sera mis en place en 2010.
Quelques évaluations du programme CCNC
18Quels sont les résultats de cette démarche ? Au départ, le nombre des patients Medicaid était limité et l’évaluation du programme en était plus aisée.
19Avec l’élargissement du programme, un logiciel de suivi a dû être mis en place. Cela a permis de mesurer le taux de consultation des urgences des patients Medicaid et le coût moyen de cette visite aux urgences. Dans le cadre du CCNC, on a observé un recours aux services d’urgence des hôpitaux beaucoup plus faible qu’avant la mise en place du programme (voir graphique 4), ce qui est l’un des objectifs du programme compte tenu du coût élevé d’un tel recours.
Taux de recours aux urgences, entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2003, pour les patients de moins de 21 ans
Taux de recours aux urgences, entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2003, pour les patients de moins de 21 ans
Coût des urgences par patient et par mois, entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2002, pour les patients de moins de 21 ans
Coût des urgences par patient et par mois, entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2002, pour les patients de moins de 21 ans
20Les cas de l’asthme et du diabète ont également été étudiés. Ces deux pathologies constituaient au départ nos deux centres d’intérêt majeurs. Les résultats sont apparus favorables dans tout l’État. Le programme a ainsi permis de réduire le taux d’hospitalisation des enfants atteints d’asthme par rapport à la population moyenne (voir graphique 6). Pour les diabétiques, il a également été plus aisé et plus rapide d’atteindre les niveaux cibles. Certains réseaux considèrent toutefois qu’ils traitent des populations différentes et qu’ils ne devraient pas être évalués selon les mêmes critères. Dans la mesure du possible, les cibles sont donc adaptées aux spécificités de chaque région.
Taux d’hospitalisation pédiatrique pour asthme entre avril 2000 et décembre 2002
Taux d’hospitalisation pédiatrique pour asthme entre avril 2000 et décembre 2002
Économies réalisées
21La question des économies réalisées est évidemment essentielle. Il ne s’agit toutefois pas du premier objectif du programme. Néanmoins, une structure indépendante d’évaluation des coûts a été mise en place. Au départ, la question de la réduction des coûts a constitué une justification importante pour le projet. Certains avaient avancé un chiffre selon lequel le montant total des économies potentiellement réalisables atteindrait 240 millions de dollars par an pour l’État, sur un programme total de 9 milliards. À ce jour, les économies réalisées pourraient atteindre 30 millions de dollars par an.
22***
23Le programme Community Care of North Carolina (CCNC) démontre comment une structure flexible, fondée sur un système d’organisation des soins primaires, peut contribuer à réduire les coûts et à améliorer les prestations. Sa mise en place résulte d’une initiative des médecins soutenue par l’État. Cette structure évolue encore, puisqu’elle est désormais considérée comme un cadre de référence et que ses partenariats s’élargissent sans cesse. Un nombre croissant d’étudiants en médecine est formé au « concept CCNC » pour les soins primaires.
24Les soins primaires apparaissent donc comme le bloc fondamental sur lequel construire une réforme du système de santé. Le CCNC est désormais identifié comme un modèle national par l’Association des médecins de famille et des structures comme la fondation Kaiser [2]. Le mouvement des medical homes [3] qui s’étend aux États-Unis est très proche du modèle que nous développons.
Bibliographie
Pour en savoir plus
- BEAT D. et al. (2008), « Community Care of North Carolina: improving care through community health networks », Annals of Family Medicine, Vol. 6, n° 4, July-August.
- BODENHEIMER T. (2008), « North Carolina Medicaid: a fruitful payer-practice collaboration », Annals of Family Medicine, Vol. 6, n° 4, July-August.
- Policy Brief, Medicaid and the Uninsured – Community Care of North Carolina: Putting Health Reform Ideas into Practice in Medicaid, May 2009: http://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/documents/waiver%20renewal/community%20care%20of%20north%20carolina%20(2).pdf
Notes
-
[1]
Medicaid couvre les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiant du SSI (Supplemental Security Income, revenu minimum de subsistance).
-
[2]
La Kaiser Family Foundation est une fondation privée à but non lucratif qui s’intéresse à la question des soins de santé aux États-Unis, et plus généralement aux politiques de santé. (Sources : http://www.kff.org/about/index2.cfm) (ndlr).
-
[3]
Un medical home (ou patient-centered medical home) est un établissement de soins médicaux centré sur les patients, sur le modèle du centre de santé intégré : il s’agit d’une structure de soins de première ligne où se regroupent, sous le même toit, plusieurs disciplines qui travaillent de concert pour améliorer la prise en charge de la santé de la population. (Sources : http://www.maisonmedicale.org). Sur cette question des medical homes, voir également la contribution de R. Berenson dans le présent numéro.
