La « valeur thérapeutique ajoutée »

7Dans certains systèmes de santé c’est la « valeur thérapeutique ajoutée » du médicament qui est prise en compte. Il s’agit d’une évaluation relative visant à positionner un médicament par rapport à ceux qui existent dans la même classe thérapeutique. Cette notion de « valeur thérapeutique ajoutée » apparaît dans le discours européen au début des années 2000 [5]. Le Conseil européen souligne alors l’importance que revêt l’identification des médicaments présentant une forte valeur ajoutée thérapeutique en tant que facteur de promotion de l’innovation. Des textes ultérieurs préciseront que cette efficacité relative doit être prise en compte au moment de décider du remboursement du médicament et que cette « question… doit rester distincte du processus d’autorisation» [6], [7]. L’utilisation de cette « valeur thérapeutique ajoutée» est parfois largement antérieure à la législation européenne. Ainsi, la notion d’amélioration du service médical rendu (ASMR) a été définie en France pour la première fois en 1990. Elle n’est en revanche apparue qu’en 2001 dans la législation belge, sous la dénomination de valeur thérapeutique ajoutée ou plus-value.

8Les grilles servant à son évaluation sont variables suivant les pays. Elles prennent parfois une forme très synthétique, les différents critères étant résumés dans une appréciation globale, telle que l’« amélioration du service médical rendu » en France ou la « plus-value » en Belgique. Dans d’autres cas, comme en Autriche, il existe des grilles qui apprécient séparément l’innovation pharmaceutique et le bénéfice thérapeutique. Certaines sont très simplifiées et ne comportent que deux ou trois niveaux tandis que d’autres plus détaillées, apprécient jusqu’à huit niveaux différents.

9Suivant les pays, cette valeur thérapeutique conditionne soit l’admission au remboursement d’un produit ou le niveau de sa prise en charge, soit la fixation ou le plafonnement de son prix, le plus souvent les deux (Jacobzone, 2000) [8]. Elle peut être évaluée selon plusieurs critères et à des étapes différentes du processus de régulation dans laquelle elle se situe. Les exemples ci-après illustrent ces différents types d’utilisation.

Les prix de référence

17Même si les prix de référence ne sont pas explicitement conçus pour cela, le classement d’un médicament dans une catégorie soumise à prix de référence conduit le plus souvent à évaluer implicitement ou explicitement son degré d’innovation. Ce système consiste en effet à réunir des médicaments considérés comme comparables dans des groupes ou classes thérapeutiques auxquels on applique ensuite un tarif unique de prise en charge ou de remboursement. Les classes ainsi constituées peuvent être uniquement formées de médicaments génériques, avec le même principe actif et la même formulation. Elles peuvent aussi rassembler au sein de classes thérapeutiques plus ou moins larges, des principes actifs différents dont les indications sont proches. Certains pays incluent dans ces classes des médicaments encore sous brevet. Dans cette dernière configuration, et dans le cas de larges classes thérapeutiques, l’inclusion d’un nouveau médicament dans un groupe existant nécessite d’évaluer le degré d’innovation relatif de la nouvelle molécule.

Le rôle de l’évaluation économique

23Un certain nombre de pays ont choisi de fonder les décisions de prise en charge des innovations sur des évaluations économiques. Ces dernières permettent d’évaluer des technologies qui procurent un bénéfice additionnel mais à un supplément de coût. Grâce à ces méthodes, les nouvelles technologies ne sont prises en charge que si leur bénéfice, de préférence mesuré en QALYs [19], compense un certain niveau de coût (Jena, Philipson, 2007). Dans les milieux de l’industrie pharmaceutique, ces évaluations économiques sont désormais considérées comme étant la quatrième barrière « the fourth hurdle » à la commercialisation d’un médicament, les autres barrières étant l’efficacité, la sécurité et la qualité (Taylor, Drummond, Salkeld, Sullivan, 2004 ; Cohen, Cairns, Paquette, Faden, 2006).

24La place de l’évaluation économique varie selon le système de santé. Elle peut faire partie des critères pour l’inclusion des médicaments dans les listes positives, dans des formulaires des régimes d’assurances ou des recommandations de prise en charge. C’est le cas dans des pays dont le système de fixation des prix des médicaments est libre comme au Royaume-Uni (Pearson, Rawlins, 2005). Ailleurs, elle peut être aussi un des critères utilisés dans les processus de régulation des prix. Ainsi, la province de l’Ontario au Canada a été l’une des premières à utiliser les résultats de l’évaluation économique dans le processus de décision de remboursement (Laupacis, 2005). En Australie, par exemple, elle est à la fois utilisée par le Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) pour l’inclusion dans la liste positive, et par la Pharmaceutical Benefit Pricing Authority (PBPA) pour la fixation du prix (Henry, Hill, Harris, 2005 ; Faunce, 2007). En Suède, c’est un critère prépondérant et le laboratoire doit proposer un prix qui soit coût-efficace pour que le remboursement soit accepté par le Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) (Moïse, Docteur, 2007). Dans les systèmes avec prix de référence, l’évaluation économique pourrait être utilisée lorsque les prix de référence s’étendent à des médicaments similaires, voire d’action similaire, comme en Allemagne. Dans ces cas, l’équivalence ou non de deux produits serait estimée par l’évaluation économique. Le cas du Sumatriptan, nouvel antimigraineux, initialement classé aux Pays-Bas dans le même groupe de référence que les autres antimigraineux de type ergotamine, et ce malgré les affirmations du laboratoire sur sa meilleure efficience, est révélateur de l’utilité qu’aurait pu revêtir l’évaluation économique dans un pays utilisant les prix de référence (Drummond, Jonsson, Rutten, 1997). Dans certains pays et en particulier la France, le Danemark ou l’Italie, l’évaluation économique est facultative (Taylor et al., 2004).

25Il existe différentes formes d’évaluation, mais la plupart des pays préconisent de réaliser des études « coût-utilité » et d’évaluer ainsi les coûts supplémentaires par QALYs gagnés grâce à la nouvelle technologie (Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, 2007 ; Pearson, Rawlins, 2005 ; Henry et al., 2005). Lorsque la mesure des QALYs n’est pas nécessaire ou pas possible, d’autres types d’évaluation tels que les analyses coût-efficacité, coût-bénéfice ou les études de minimisation des coûts sont aussi acceptés. D’autres indicateurs sont alors utilisés tels que le nombre de problèmes de santé évités, le nombre d’effets secondaires évités, le coût par année de vie gagnée. D’une manière générale, les critères pris en compte pour évaluer l’efficacité diffèrent d’un système à un autre et ils ne sont pas sans incidence sur la reconnaissance de l’innovation, ainsi que pour la prise en compte du confort du patient.

26Un des principes fondamentaux de l’évaluation économique repose sur l’idée que seuls les médicaments « coûts-efficaces » sont susceptibles d’être recommandés tandis que ceux qui ne le sont pas sont exclus du remboursement. Il est donc légitime de s’interroger sur le niveau de coût acceptable et le seuil au-delà duquel un médicament doit être rejeté. Une étude, réalisée en Australie, en Belgique et au Royaume-Uni, montre qu’aucun de ces trois pays n’affiche explicitement un seuil (Henry et al., 2005 ; Laupacis, 2005). Toutefois, le NICE au Royaume-Uni est arrivé de manière opérationnelle à une fourchette de 30 600 dollars à 45 900 dollars (1 dollar = 0,65 livre) au-delà de laquelle le risque de rejet augmente (Pearson, Rawlins, 2005). De son côté, le PBAC en Australie n’a accepté aucun médicament au-dessus du seuil de 52 400 dollars entre 1994 et 2003. Toujours en Australie, George et al. ont analysé 72 demandes d’admission au remboursement. 36 d’entre elles avaient un coût par QALYs supérieur à 57 000 dollars et seules deux ont été acceptées. À l’inverse, il n’y a eu qu’un seul rejet pour les 26 soumissions dont le coût était inférieur à 32 000 dollars (George, Harris, Mitchell, 2001). De son côté, la Belgique n’a pas non plus de seuil offi-ciel, mais le niveau de 40000 dollars par QALYs est généralement considéré comme un maximum (Adriaens, Antonissen, Arickx, de Haes, Van de Velde, Van Wilder, 2007). De ces analyses on peut conclure qu’il n’existe pas de seuil préalablement fixé et que d’autres facteurs peuvent être pris en compte comme par exemple l’impact sur le budget, la gravité de la maladie, l’existence d’autres traitements, voire même l’impact sur le style de vie.
Selon les cas, les recommandations s’appliquent sur un ensemble de médicaments ou sur une molécule en particulier. Ainsi, le NICE au Royaume-Uni émet des recommandations sur des classes thérapeutiques entières (exemple, l’ensemble de la classe des glitazones, médicament pour le diabète) tandis que le PBAC en Australie statue sur le prix et sur le coût total de présentations pharmaceutiques bien précises (rosiglitazone, pioglitazone, etc.) (Henry et al., 2005).
La mise en place de telles évaluations économiques conduit à rejeter une proportion très variable de demandes d’admission. En Suède, pendant les trente premiers mois d’activité du LFN, d’octobre 2002 à mars 2005, sur 107 demandes de remboursement, 82 ont été acceptées sans restriction, 12 ont été acceptées sous conditions et 13 ont été refusées (12 %) (Anell, Persson, 2005). Dans le travail de George et al. en Australie, le pourcentage de demandes refusées était de 37 % (George et al., 2001). En Ontario, premier État canadien à avoir institué les évaluations économiques préalablement à l’admission au remboursement, 58 % des médicaments examinés sur la période 2000-2001 ont été rejetés lors de leur première soumission. Ces écarts entre pays s’expliquent probablement par le poids variable accordé à l’évaluation économique parmi tous les critères conduisant à la décision.

Procédures centralisées d ’évaluation clinique et économique

28L’évaluation du médicament peut ainsi s’inscrire au sein de procédures centralisées d’évaluation clinique et économique des médicaments, les Centralized Drug Review (CDR). De telles procédures ont été mises en place par exemple en Australie, au Canada, en Nouvelle-Zélande ou au Royaume-Uni. Leur caractère national et centralisé facilite l’évaluation comparative et la priorisation des produits pharmaceutiques. D’une manière générale, le travail réalisé par ces CDR se fait en deux étapes.

29La première étape est une évaluation clinique et économique basée sur une revue systématique des études cliniques et une analyse critique des études pharmaco-économiques adressées par les firmes. Elle vise à mesurer l’impact du médicament sur la santé des patients et sur le système de santé. C’est une étape essentiellement scientifique.

30L’étape suivante est celle des recommandations sur le remboursement ou la prise en charge. Il s’agit ici de confronter l’évidence clinique et économique aux priorités de chaque système de santé. La question est de savoir si le médicament doit être pris en charge et dans quelles conditions (Morgan, McMahon, Mitton, Roughead, Kirk, Kanavos et al., 2006 ; McMahon, Morgan, Mitton, 2006).

31Les différences principales entre ces procédures d’évaluation du médicament résident dans leur degré d’intégration dans les processus de prise en charge ou de remboursement. En Australie, comme en Nouvelle-Zélande, ou encore en Suède, elles aboutissent directement à des décisions de prise en charge. En Australie, le PBAC fait directement ses recommandations au ministre de la Santé en vue de l’admission des médicaments sur la liste de prise en charge par le National Pharmaceutical Benefit Scheme (PBS). Le ministre ne prend aucune décision d’inscription sans une recommandation du PBAC. En Nouvelle-Zélande, c’est une agence nationale, PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency), qui gère l’inscription sur la liste positive de même que le prix du médicament. En Suède, le LFN décide du remboursement de tous les médicaments disponibles à la prescription. Après négociation avec le laboratoire il en fixe également le prix.
Ailleurs, l’évaluation économique est réalisée par des organisations indépendantes des instances décisionnaires et les recommandations ainsi émises peuvent ou non s’imposer au financeur. Au Royaume-Uni, le National Institute for Clinical Excellence (NICE) réalise des recommandations de prise en charge à destination du National Health Service (NHS) d’Angleterre et du pays de Galles. Ces recommandations sont obligatoirement suivies par le NHS. Cependant, le NICE n’évalue qu’une petite partie des médicaments sur le marché et il reste d’importantes disparités de prise en charge pour tous les autres médicaments. Au Canada (voir encadré 1), l’évaluation économique des nouveaux produits pharmaceutiques est réalisée par deux entités différentes. Initialement réalisées au niveau local dans certaines provinces comme l’Ontario, il existe désormais une procédure centralisée pour les nouvelles molécules au sein de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé/Canadian Agency for Drug and Technology in Health (ACMTS/ CADTH). L’objectif final est de produire des recommandations sur l’inclusion ou non des médicaments dans les formulaires des régimes publics d’assurance médicament du Canada, à l’exception du Québec. Ces recommandations ne sont pas obligatoirement suivies par les régimes d’assurance médicament.

Absence d ’évaluation centralisée de type CDR

32D’autres pays ne pratiquent pas une évaluation centralisée, telle qu’elle est contenue dans le concept de CDR (Centralized Drug Review). Les différents outils d’évaluation de l’innovation du médicament sont alors utilisés dans l’une ou l’autre des étapes du processus de régulation.

33Ainsi, en Allemagne, l’inclusion dans un groupe de prix de référence est réalisée par le Gemeinsammer Bundes Ausschuss (GBA), le Comité fédéral conjoint, organisme fédérateur des professions médicales et des caisses d’assurance maladie. L’évaluation économique jusqu’ici peu pratiquée a été confiée à une agence publique nouvellement créée, l’Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Toutefois depuis sa création, l’IQWiG a davantage réalisé des évaluations de l’efficacité des médicaments et produit des recommandations de prescriptions à l’usage des médecins (Garattini, Cornago, De Compadri, 2007). En France, la valeur thérapeutique du médicament est attribuée par la Commission de transparence, puis elle est utilisée par le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour la fixation du prix. Aucune évaluation économique n’était requise jusqu’à présent et les informations économiques demandées se limitent à la population cible, les médicaments comparateurs et à l’impact budgétaire (Grandfils, 2007).

34Dans tous les cas, le caractère innovant du médicament ou sa valeur ajoutée ne sont qu’un des critères pris en compte dans la décision. En Suède, par exemple, le LFN prend en compte trois principes fondamentaux : le principe de la « dignité humaine » selon lequel les soins de santé doivent être prodigués de manière équitable pour tous, le principe du besoin et de la solidarité qui assure les soins à ceux qui ont les besoins les plus grands, le principe de coût efficacité selon lequel le coût d’un médicament doit être raisonnable d’un point de vue médical, humain et économique et social et le principe de l’utilité marginale, partie du principe de coût efficacité (Moïse, Docteur, 2007 ; Anell, Persson, 2005). En Australie, le PBAC prend en compte dans sa décision l’efficacité et la sécurité du médicament, les avantages thérapeutiques et les inconvénients, le coût efficacité ainsi que la place relative du médicament par rapport aux thérapeutiques déjà prises en charge (Mitton, McMahon, Morgan, Gibson, 2006).

35Aux Pays-Bas, valeur thérapeutique, prix de référence et évaluation économique sont utilisées à des niveaux différents de la procédure de remboursement (cf. figure 1). Les prix des médicaments sont fixés par les firmes pharmaceutiques, dans les limites d’un prix maximum calculé en faisant la moyenne des prix dans quatre pays européens : la Belgique, la France, l’Allemagne et le Royaume-Uni. Parallèlement, le médicament doit entamer une procédure d’inscription dans une des listes positives : l’annexe 1A pour les médicaments soumis à prix de référence et l’annexe 1B pour les autres. Cette procédure est sous la responsabilité du ministre de la Santé guidé par les recommandations du Pharmaceutical Care Committee.
L’inclusion dans la liste des produits soumis à prix de référence (1A) fait en premier lieu appel à la notion d’interchangeabilité de la molécule : si sur le plan thérapeutique, la molécule est substituable par une autre, alors elle sera inscrite sur cette liste. Les autres médicaments, sont inclus dans la liste, dite « schedule 1B » des médicaments remboursés au prix proposé par le fabricant. Pour ces médicaments, le fabricant doit fournir une information sur la valeur thérapeutique et le coût efficacité du médicament. Ces éléments seront examinés par le comité qui détermine la valeur thérapeutique du produit en prenant en compte différents critères : l’effet thérapeutique, l’efficacité, les effets secondaires, la population cible, la facilité d’utilisation, l’amélioration de la qualité de vie du patient et l’impact budgétaire (Garattini et al., 2007 ; Pronk, Bonsel, 2004 ; Stolk, Rutten, 2007).

Figure 1

Schéma des décisions de prise en charge du médicament au Pays-Bas

Schéma des décisions de prise en charge du médicament au Pays-Bas

36Les critiques émises à l’encontre de l’évaluation économique sont nombreuses. Elles proviennent des patients qui y voient une restriction à l’accès aux médicaments, des firmes pharmaceutiques qui considèrent qu’elle étouffe l’innovation, des médecins qui l’accusent de limiter le champ de leur pratique, voire même des décideurs politiques qui estiment qu’elle encourage l’augmentation des dépenses de santé (Laupacis, 2005). Ainsi, on reproche en particulier aux évaluations économiques de freiner l’entrée sur le marché des médicaments innovants (Lundkvist, Jonsson, Rehnberg, 2006). Le NICE par exemple est soupçonné d’avoir un impact négatif sur la rapidité de prise en charge des médicaments, car les Primary Care Trust du NHS retardent leurs décisions dans l’attente de ses recommandations (Cohen et al., 2006). Au Canada, l’industrie pharmaceutique reproche aux autorités de ne pas évaluer correctement les bénéfices des nouveaux médicaments et de ne pas avoir su accorder de prime à des nouveaux produits améliorant le confort des patients (Paris, Docteur, 2006).

37Dans un autre registre, Jena et Philipson considèrent que si l’évaluation économique est positive pour le bien-être des patients actuels, elle est négative pour les patients futurs, car en limitant les profits de l’industrie pharmaceutique, elle freine en même temps l’innovation (Jena, Philipson, 2007). L’absence de transparence des organismes régulateurs génère également des doutes sur l’objectivité des décisions qui sont prises (Laupacis, 2005). Parallèlement, les études pharmaco-économiques elles-mêmes sont parfois sévèrement critiquées et soupçonnées de partialité, en particulier lorsque leurs sponsors appartiennent à l’industrie pharmaceutique (Cornago, Li Bassil, De Compadri, Garattini, 2007).