Un marché protégé

6Sur le marché protégé, les résultats commerciaux, strictement dérivés des volumes distribués, dépendent essentiellement de la localisation de la pharmacie (à proximité de bassins de population, de lieux d’activité, de résidence ou de chalandise, ou encore à proximité de médecins prescripteurs) et de l’offre de services non facturés qui fidélisent des clients. Le jeu sur le premier aspect est largement contraint par les autorisations d’installation ou de transfert accordées avec mesure par la préfecture après avis de l’Ordre régional des pharmaciens et de syndicats de pharmaciens [10]. Le second est plus ouvert même si, contrairement à d’autres commerces, les représentants de la profession (l’Ordre ou les organisations syndicales) sont censés limiter les signes les plus visibles de concurrence entre les pharmacies, contraires au principe de « confraternité ». Sont ainsi visés la publicité dans les médias, le démarchage direct de clients, la carte de fidélité pour les médicaments de prescription [11], les liens d’entente avec des médecins prescripteurs. Il reste que les pharmaciens se sont créés des marges de manœuvre pour « cultiver » leur clientèle (Bigus, 1972). On peut citer l’extension de l’offre par-delà le seul médicament remboursable à usage humain, lui permettant de satisfaire en une fois toute demande du client : avec la distribution parallèle de médicaments homéopathiques, de substances vétérinaires, de produits cosmétiques, d’herboristerie, d’équipements orthopédiques, avec la vente ou la location de matériel médical, etc. D’autres techniques pour entretenir les relations avec le client sont mobilisées. Ainsi, l’économie de temps peut être une voie de fidélisation : les ordonnances déposées en dehors des heures d’ouverture sont préparées à l’avance pour éviter la file d’attente ; ou bien encore l’indication de quelque médication familiale pour faire face à des pathologies bénignes qui évite la consultation d’un médecin et son cortège de contraintes (déplacement, attente, interaction pas toujours facile…). Les facilités de paiement sous forme de médicaments avancés jusqu’à l’obtention d’une ordonnance ou sous forme de tolérance sur l’identité de l’ayant droit ont aussi été observées durant l’enquête. Une pharmacienne salariée d’une petite pharmacie d’un quartier populaire de Paris montre l’importance que peuvent avoir ces pratiques en décrivant la perte de clients au lendemain de l’arrivée d’une nouvelle propriétaire :

« Pourtant, elle [la nouvelle propriétaire] est souriante, elle fait son travail correctement, mais elle est commerciale, elle est commerçante. Avant, c’était une petite officine de quartier et ils étaient accueillis par quelqu’un qui s’intéressait vraiment à eux. Elle, elle s’intéresse très sincèrement à leur porte-monnaie. Pourtant, l’équipe est la même et certains clients partent. [Le pharmacien] d’avant rendait beaucoup de services, il faisait le maximum. Celle-ci en fait le moins possible. Par exemple, on a du mal à lui faire maintenir que les feuilles de sécu du médecin qui vont avec les ordonnances, pour les gens qui sont au centre [de sécurité sociale] du quartier, comme nous on va porter les nôtres, on porte les feuilles des gens aussi. C’est une petite chose qui ne change rien pour nous. Ce genre de choses, elle veut pas le faire. Donc forcément, les gens, ça leur plaît pas. Pour les gens qui sont pas sur Paris, si ils ont pas leur carte Vitale, ils ont plus droit au tiers payant. Pour les gens, quand ça fait quinze ans qu’ils sont habitués à quelque chose, ils aiment pas qu’on le leur retire. Avant, on le faisait même s’ils avaient oublié la carte, ça prenait un peu plus de temps pour être payé, mais tant pis. La pharmacie d’où elle venait, deux rues plus loin, ils font beaucoup de parapharmacie et ils sont vraiment en service minimal. C’est pas la même clientèle. ».

Un marché exposé à la concurrence

7Le pharmacien intervient aussi sur un marché qu’on a décrit comme potentiellement concurrentiel mais sur lequel différentes attitudes commerciales sont possibles compte tenu de l’information limitée du public sur les prix [13] et sur les qualités des produits. Ainsi, certains pharmaciens rencontrés au cours de l’enquête cherchent à maximiser les volumes écoulés en jouant la baisse des prix, surtout avec les clients collectifs (comme les maisons de repos), ou dans des zones très denses [14]. D’autres, au contraire, font le choix d’une marge élevée sur des produits sur lesquels ils se sentent à l’abri de la concurrence en raison par exemple d’une « rente de situation » liée à leur localisation géographique, ou bien en tirant parti du « coup double » d’approvisionnement que permet la pharmacie, surtout sur les produits où l’achat n’est pas programmé comme les cosmétiques et les produits d’hygiène. Toujours dans le jeu autour de la constitution d’une clientèle captive, le pharmacien peut profiter de la confusion entre délivrance de médicaments prescrits, indication de médication familiale [15] et conseil commercial sur des produits d’allure médicale vendus souvent en exclusivité par un personnel se présentant comme expert, laissant attendre de ces produits un véritable service médical sans équivalent avec les produits parapharmaceutiques distribués en grande surface ou en parfumerie [16].

8Ces deux marchés qui méritent d’être séparés logiquement ne sont pas toujours si clairement identifiés par le consommateur, comme on a eu l’occasion de le voir dans des interactions entre clients et personnels, ni si distincts pour le pharmacien lui-même : la proposition de telle gamme parapharmaceutique (à bas prix, ou au contraire en exclusivité) peut être un argument de fidélisation pour telle ou telle clientèle, permettant de s’assurer la délivrance de ses médicaments sur prescription médicale ; inversement, telle pratique de fidélisation portant sur la délivrance des médicaments prescrits peut servir la vente conjointe de produits à prix libre sur lesquels la marge de la pharmacie est forte.
Ce sont même ces imbrications entre les deux secteurs protégé et exposé de la pharmacie que la réforme de l’assurance maladie qui a conduit à la généralisation de la carte Sesam-Vitale et du tiers payant immédiat, a pu faciliter. Elle a ainsi ouvert de nouvelles voies pour la réussite commerciale de la pharmacie, combinant relation de vente et relation de conseil sanitaire qu’on aurait tort d’opposer de façon tranchée.

La généralisation de la carte Vitale sur un terrain préparé

10Jusqu’en 1998, le dispositif de socialisation d’une partie des dépenses de consommation pharmaceutique réclame la plupart du temps une avance de trésorerie par l’assuré avec remboursement différé sur la base d’un document établissant la preuve des dépenses (feuille de soin portant les vignettes prélevées sur les boîtes de médicaments délivrés), transmis par lui à la Caisse primaire d’assurance maladie puis à un éventuel organisme de couverture complémentaire. La carte Vitale vient alors étendre une pratique jusque-là réservée aux assurés sociaux bénéficiant d’une prise en charge à 100 %, le tiers payant immédiat. Avec une carte à puce nominative, l’assuré fait état de ses droits. Par suite, ne lui est demandé que le règlement du ticket modérateur tandis que les factures à l’assurance maladie et à l’éventuel organisme de couverture complémentaire sont transmises directement par le pharmacien.

11Plusieurs acteurs tirent parti de cette mesure : les assurés qui ne sont plus exposés aux mêmes aléas de trésorerie que du temps où ils devaient faire l’avance de la totalité des frais de médicaments, l’assurance maladie qui sous-traite une partie du travail administratif d’encodage aux pharmacies, les instances de contrôle du secteur qui disposent d’un système plus complet de traçabilité en cas de rappel de lots, et les industriels qui s’évitent des réactions de consommateurs devant des médicaments aux prix de plus en plus élevés. Pour ce qui est des pharmacies, la réforme s’accompagne de changements dans l’organisation du travail. Les vignettes des médicaments sont désormais dotées d’un code à barres permettant une saisie informatique rapide et précise. Dès lors, les personnels en charge de la délivrance d’ordonnances dans la pharmacie n’ont plus à reporter manuellement sur les feuilles de soin la liste des produits délivrés. De la même façon, la tenue du registre des médicaments délivrés, censé servir en cas de rappel de lots, est informatisée. En revanche, les personnels ont à leur charge la transmission de bordereaux récapitulatifs à la CPAM et aux assurances complémentaires. Ils gèrent par suite les litiges avec ces interlocuteurs. Cependant, de l’avis d’un pharmacien rencontré, l’avancée principale permise par la carte Vitale est précisément la sécurisation plus grande des paiements, avec un taux de rejet des dossiers transmis à la CPAM passant de 6 ou 7 % à 1 ou 2 %.

12In fine, cette réforme fait porter sur la pharmacie l’avance de trésorerie et introduit de nouvelles tâches administratives et de contrôle, éloignant les pharmaciens des activités « nobles» de santé. Comment, dès lors, expliquer l’acceptation de cette réforme par la profession plus rapidement que chez les autres professionnels de santé ? Ainsi, la quasi-totalité des pharmaciens ont immédiatement demandé une carte de professionnel de santé (CPS) proposée en association avec Vitale : selon le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale (2000), en 2000, 93 % des pharmaciens ont demandé une CPS contre 63 % des médecins libéraux, et moins encore pour les spécialistes, soucieux de préserver l’autonomie de leur activité [19]. Les porte-parole syndicaux des pharmaciens ont critiqué le système mais sans le condamner. L’alourdissement de leur trésorerie avec la disparition de l’avance par le client a été en partie limité pour les factures télétransmises aux CPAM (dans les Hauts-de-Seine, 2,2 jours ouvrés de délais de remboursement du tiers payant par la CPAM contre 4,7 pour les factures non télétransmises). Mais, on peut faire l’hypothèse que ce sont surtout la position sociale des pharmaciens, l’histoire de l’organisation du travail dans la pharmacie et les possibilités de négociations de marché introduites par ce système qui expliquent ce peu de réaction face à la réforme.

13De manière générale, les pharmaciens occupent une position inférieure à celle des médecins libéraux dans l’espace social parce qu’ils ne sont jamais parvenus à imposer l’image d’une profession « désintéressée» [20]. Si les pharmaciens ont souvent des revenus supérieurs en moyenne à ceux des médecins généralistes (Bernadet, Colet, 2004, p. 8), ils ont toujours occupé une position moins prestigieuse dans le champ des professions de santé. Ce phénomène n’est pas nouveau, comme O. Faure l’a montré en analysant la subordination des pharmaciens aux médecins au XIX^e siècle (Faure, 2005). Aujourd’hui, on l’observe d’abord dans la formation universitaire qui constitue une voie de relégation pour une partie des étudiants échouant dans les études de médecine (Cèbe, 2001, p. 159). Dans l’exercice même, jusqu’au récent droit de substitution, les pharmaciens n’avaient qu’une marge très réduite d’interprétation des prescriptions des médecins. Plus encore, les pharmaciens rencontrés au cours de l’enquête relèvent le mépris de médecins qu’ils doivent appeler régulièrement lorsqu’ils ne parviennent pas à déchiffrer une ordonnance ou devant des prescriptions erronées, voire aberrantes. Si les pharmaciens se sont dotés d’instruments de contrôle et de clôture de la profession, ils n’ont pas obtenu le monopole de la définition de l’activité comme ont pu le construire les médecins (Peneff, 2005, p. 154-241) pourtant dans une position très voisine de fournisseurs de services (diagnostic et conseil) et indirectement de biens (prescription de médicaments). C’est en ce sens que Denzin et Mettlin (1968) parlent de « professionnalisation incomplète ». Dans ces conditions, la profession de pharmaciens, subalterne dans les professions supérieures de santé, n’était sans doute pas en mesure de refuser la réforme alors que son monopole de vente et son monopole de propriété (qui réserve la propriété d’une pharmacie à un diplômé), qui assurent des revenus élevés aux pharmaciens [21], sont régulièrement mis en cause par les autorités publiques, notamment européennes.
L’arrivée de la carte Vitale s’inscrit par ailleurs dans une longue histoire de l’informatisation du circuit du médicament. L’informatique est introduite dès les années soixante-dix, à la demande des grossistes fournisseurs pour remplacer les commandes orales par téléphone [22]. La télétransmission des commandes a été rendue possible depuis l’instauration, à la fin des années soixante, d’un code unique (le code CIP) attribué à chaque spécialité par les industriels qui souhaitaient améliorer la connaissance statistique du secteur pour mieux se situer. Ce code a permis de standardiser les commandes entre industriels, grossistes-répartiteurs et pharmacies. Aujourd’hui, quasiment toutes les pharmacies télétransmettent leurs commandes auprès des grossistes et enregistrent informatiquement les ventes, ce qui permet de dresser des statistiques sur les périodes écoulées. Mais certains pharmaciens ont franchi le pas de façon plus ou moins poussée puisque près d’un sur deux, selon le représentant d’une société de vente de services informatiques, gèrent automatiquement leurs stocks. Dans ce cas, les commandes sont établies à partir de la base de données constituée au moment de la délivrance d’un produit.
Le travail dans la pharmacie s’en trouve modifié : la mini-fiche perforée qui est attachée à chaque produit et sur laquelle est portée manuellement chaque vente du mois pour aider à prévoir les commandes de l’année suivante à la même époque cède progressivement la place à des données instantanées sur le stock et à un déclenchement par seuil du réassort. Toutefois, cela réclame souvent que les produits reçus soient scannés avant d’être rangés. Des erreurs tenant à la fois à la maîtrise insuffisante du système informatique de gestion par les personnels de pharmacie et aux défaillances des fournisseurs compliquent cependant cette gestion automatisée. La propriétaire d’une petite pharmacie parisienne (trois salariés) explique ainsi au cours de l’enquête que sa tentative d’informatisation complète du stock a échoué en raison d’erreurs d’encodage : non prise en compte des retours par les personnels dans les moments de forte affluence, produits supposés acquis parce que commandés mais non livrés par le grossiste en rupture de stock, erreurs d’encodage sur des commandes de plus de dix pages, etc. (Entretien avec une pharmacienne propriétaire, juillet 2006, Paris). Au final, pour le pharmacien, le système « Vitale » vient donc se surajouter à d’autres systèmes informatisés acquis pour faciliter un contrôle de type gestionnaire et prévisionnel du commerce (gestion des commandes, des ventes et parfois des stocks).

Vers une nouvelle conduite des activités commerciales

14La double généralisation de la télétransmission et du tiers payant, d’une part, et de l’informatisation plus ou moins poussée de la gestion, d’autre part, change la situation commerciale de la pharmacie. Elle affecte les répertoires d’action dont dispose le pharmacien pour garantir la pérennité de son entreprise de commerce, pour en maximiser la profitabilité, et pour minimiser les risques liés aux changements fréquents qui la touchent. Ces risques tiennent aux pratiques commerciales des grossistes et producteurs, aux comportements des médecins prescripteurs et des consommateurs, à l’attitude réglementaire des pouvoirs publics, à celle de l’assurance maladie et des organismes de couverture complémentaire, ou à l’apparition de nouveaux entrants sur le marché dans sa partie «exposée» [23] comme dans sa partie « protégée » [24].

La délégation du travail de délivrance des médicaments : une spécialisation hiérarchisée

20A contrario, dans d’autres cas, l’informatisation est mise à profit pour déléguer une partie du travail de délivrance. Légalement, seuls les diplômés pharmaciens, propriétaires ou salariés, ont le droit de délivrer des médicaments. Les préparateurs peuvent traiter les commandes en réalisant les préparations ou en rassemblant les boîtes de médicaments, mais ils ne peuvent délivrer que sous le contrôle d’un pharmacien. Dans les faits, tous les pharmaciens rencontrés ont une interprétation relâchée de la loi, considérant que la présence d’un pharmacien au côté des personnels, prêt à être sollicité en cas de difficulté ou de doute, constitue un gage suffisant de la surveillance des délivrances par les préparateurs [32]. Parfois, ce contrôle par le diplômé se réduit à une présence dans un bureau à l’arrière. La délivrance est même parfois assurée par des personnels non préparateurs, formés sur le tas. Pour le client, ignorant des règles en matière de délivrance, il ne vient pas à l’idée de chercher à distinguer un pharmacien diplômé d’un autre personnel, et de s’attacher au port de tel ou tel badge (d’ailleurs pas observé partout durant l’enquête) précisant le titre du professionnel. Dans ces conditions, la plupart des pharmaciens rencontrés se sont approprié les techniques informatiques pour se concentrer sur les tâches de gestion. Il s’agit vraisemblablement de la situation la plus courante, à en croire les entretiens menés au cours de l’étude avec des pharmaciennes salariées et des préparatrices ayant travaillé dans plusieurs pharmacies. Les propriétaires lourdement endettés pour avoir acheté une pharmacie sans gros apport personnel sont les premiers concernés (souvent les hommes de la profession, n’ayant pas hérité d’une pharmacie familiale) : par là, ils contrôlent de près l’évolution comptable de la pharmacie, gérant au quotidien les stocks, les négociations avec les fournisseurs (lors de visites de représentants, au gré des relances par téléphone), les relations avec les banques (qui utilisent ces indicateurs de gestion) et les retards ou les contentieux de remboursements avec la CPAM et les organismes de couverture complémentaire. Ce travail de gestion demande du temps et de véritables capacités de négociations commerciales, appuyées sur une connaissance des produits vendus et des habitudes de prescription des professionnels, ainsi que sur l’anticipation de mesures publiques et des risques encourus en fonction de la situation commerciale.
Le travail autour des produits est alors délégué à d’autres professionnels qui peuvent bénéficier de l’appui informatique. Ce sont les pharmaciens salariés (en majorité des femmes, qui ne peuvent ou ne veulent acheter de pharmacie comme l’indique D. Cèbe (2001)), des préparatrices diplômées (titulaires d’un brevet professionnel aujourd’hui considéré comme de niveau bac + 2), voire des étudiants en pharmacie ou préparateurs en stage [33]. Ces derniers voient leurs tâches grandement facilitées par les logiciels informatiques qui indiquent, après le scannage du produit à délivrer, les incompatibilités médicamenteuses, y compris entre les prescriptions de différents médecins spécialistes. Ces logiciels confortent la voie conduisant à confier l’activité de la délivrance de médicaments à des professionnels moins qualifiés mais avec une grande autonomie (préparateurs, voire stagiaires). Le reste des tâches, les moins nobles comme le déballage des très fréquentes commandes, le scannage et la mise en rayon, est réparti entre les préparateurs et des employées peu qualifiées [34] : les « conditionneuses », les « rayonnistes », et autres « stockistes », selon les appellations officielles des conventions collectives. Dans une pharmacie d’un quartier populaire de Paris, c’est le vigile que l’on voit intervenir pour accompagner le travail de guichet face à des clients en difficulté venant s’approvisionner en substituts aux opiacés. Le propriétaire trouve donc dans l’informatisation un moyen de s’écarter de ce que certains considèrent comme le « sale boulot » de la délivrance et de l’indifférenciation avec le reste de la main-d’œuvre qui, du même coup, se trouve différenciée et hiérarchisée suivant des tâches précises. C’est ce qu’on pourrait appeler une « spécialisation hiérarchisée ».

L ’autonomisation d ’activités dans la pharmacie : une spécialisation segmentée

21Une autre voie qui s’ouvre pour les personnels, toujours en s’appuyant sur les instruments informatiques de gestion des stocks et des compatibilités médicamenteuses, pourrait s’appeler une « spécialisation segmentée ». Les personnels ont la compétence d’organiser un segment d’activité. Une pharmacie du Val-d’Oise par exemple comprend six « conseillers » de vente (dont deux pour la phytothérapie, l’aromathérapie et la diététique, un pour l’homéopathie, un préparateur diplômé pour la podologie et l’orthopédie) qui sont chacun responsables du rayon avec les achats et l’organisation des animations [35]. Si la spécialisation porte surtout sur la parapharmacie, elle s’étend à d’autres segments puisque nous avons rencontré au cours de l’enquête, des préparateurs se spécialisant dans la télétransmission des commandes, des feuilles de soin, ou encore dans le suivi des contentieux avec la CPAM et les organismes de couverture complémentaire, de l’actualité du médicament avec les nouvelles autorisations de mise sur le marché, les retraits partiels ou totaux de médicaments, les ruptures de stocks chez les fournisseurs… Ces spécialisations reçoivent parfois une reconnaissance officielle, notamment par le biais de certificats de qualification professionnelle, comme celui de dermocosmétique, ouverts aux non-diplômés, ou par des formations spécifiques aux préparateurs (par exemple, en orthopédie ou en diabétologie), proposées par des écoles privées ou par les firmes pharmaceutiques (comme Boiron pour l’homéopathie). La plupart des préparatrices rencontrées ont suivi plusieurs formations de ce type, en particulier pour les produits de médication familiale. L’intérêt pour les propriétaires est d’élargir la gamme de vente avec une main-d’œuvre appropriée, sans craindre une perte de contrôle puisqu’ils disposent d’une information fine sur le détail des ventes. Les produits de la pharmacie sont alors plus ou moins « travaillés », pour reprendre un jargon indigène, par les personnels en fonction des stocks et des marges, exactement comme l’a observé M. Villette (2001) dans d’autres magasins.
Ces deux tendances de réorganisation des tâches permises par l’informatisation sont ainsi rarement isolables. Plus souvent, on rencontre des situations hybrides. D’un côté, le propriétaire s’octroie les prérogatives de gestion ; de l’autre, les salariés (pharmaciens, préparateurs, conseillères) se construisent une spécialisation pour un temps de son activité sur un segment de clientèle ou de produits sans que celle-ci soit nécessairement reconnue en terme de rémunération.