Introduction [1]

1Lorsque l’on parle de l’hospitalisation, on parle essentiellement de l’hospitalo-centrisme et de l’hôpital public. La clinique privée est un objet de recherche peu et mal connu par les sciences de gestion. Si depuis trente années, le champ de la santé a été investi principalement par la sociologie et l’économie, il n’en reste pas moins que :

• les travaux de ces disciplines (économie, sociologie, et plus récemment gestion) se sont concentrés très majoritairement sur l’hôpital public (Tscheulin et alii, 2000) et que ce monopole entache ainsi toute analyse générale du système hospitalier d’un biais fondamental du fait de l’occultation d’un acteur pourtant essentiel aux caractéristiques singulières : les cliniques privées. Les établissements de santé privés à but lucratif réalisent 35 % des entrées de médecine, 49 % des entrées de chirurgie et 38 % des entrées d’obstétrique [2]. Certaines activités sont réalisées presque en exclusivité dans les cliniques privées : par exemple, les opérations chirurgicales sur la cataracte sont réalisées à hauteur de 76 % par les cliniques ;
• les travaux qui ont abordé l’économie et la sociologie du praticien libéral ont toujours considéré les activités de cabinet sans pour autant reconstituer les logiques d’action des professionnels de santé à l’intérieur de la clinique et sans adopter le point de vue organisationnel. De nombreux travaux de sociologie et d’économie ont porté sur le praticien libéral, ses revenus et les stratégies d’optimisation qu’il peut développer, sur les modes de coopération avec les autres acteurs libéraux du système mais ces disciplines n’ont que peu travaillé sur la perspective organisationnelle et n’ont pas cherché à réintroduire le praticien dans la clinique.

• faire le point sur la situation économique et financière des cliniques privées ;
• montrer l’évolution des montages organisationnels de ces établissements ;
• analyser les dynamiques actuelles de restructuration du secteur hospitalier privé.

Les symptômes des restructurations des cliniques : regard sur huit années d’analyse financière

2L’étude du Graphos réalisée sur les documents financiers de synthèse de l’ensemble des cliniques privées de France (Claveranne et alii, 2002) montre que la période 1995-96 correspond à une zone de rupture : tous les indicateurs chutent dans les années qui suivent, qu’il s’agisse des indicateurs de taux de marge, d’autofinancement, ou encore de liquidité.

3Le bénéfice médian des cliniques décroît alors même qu’il est, par nature, faible si on le compare avec le bénéfice médian des autres secteurs de l’économie. Le bénéfice croît jusqu’en 1995 et diminue ensuite régulièrement pour se stabiliser en 1999 à 0,257 million de francs (soit une diminution de 42,51 % depuis 1993 % et de 52 % depuis 1995). Le nombre de cliniques en déficit d’exploitation passe de 25 % en 1993 à 37 % en 2000, avec une accélération de ce processus autour de 1996-1997 : il y a ainsi 254 cliniques en déficit d’exploitation en 2000 contre 175 en 1993. La proportion de cliniques ayant un chiffre d’affaires supérieur à 100 millions de francs passe de 4 % en 1993 à 12 % en 2000. Ce groupe représentait 17 % du chiffre d’affaires total du secteur en 1993 et 35 % du chiffre d’affaires total du secteur en 2000. Cette évolution témoigne d’une concentration accrue du secteur et de l’intensité des restructurations réalisées.
Le ratio de taux de marge (résultat/chiffre d’affaires) ainsi que le rendement des ressources durables et le rendement des capitaux propres sont en chute depuis 1995 avec une accélération de la diminution en 1996-1997 (cf. figure 1) :

• le taux de marge médian passe de 1,75 % en 1993 à 0,79 % en 1999 ;
• le rendement des ressources durables diminue de 12,57 % en 1993 à 6,41 % en 1999 ;
• le rendement des capitaux propres passe de 11,31 % en 1993 à 4,52 % en 1999.

Figure 1

Évolution de la médiane du taux de marge (1993-1999)

Évolution de la médiane du taux de marge (1993-1999)

4Mais l’étude financière laisse présager de sérieuses difficultés pour grand nombre d’établissements privés. En effet, une analyse de la diversité des cliniques met en lumière cinq profils types pour l’année 1999 (cf. tableau 1).

Tableau 1

Segmentation des cliniques en fonction des ratios financiers en 1999

N Nombre de lits Chiffre d’affaires Résultat Capacité de financement Résultat/chiffre d’affaires Rendement des capitaux propres A 22 68 25 032 -4 566 -2 247 -19,0 -117,0 B 139 104 63 433 1 656 41 73 2,6 9,5 C 296 61 25 342 221 1 005 0,9 5,0 D 102 106 57 048 -704 713 -1,2 -6,5 E 42 193 139 662 2 418 7 523 1,6 7,3 Les valeurs correspondent aux médianes pour l’année 1999 des classes de cliniques – classification hiérarchique ascendante. En France, pour 1999.

Segmentation des cliniques en fonction des ratios financiers en 1999

5Quel que soit le ratio retenu, l’analyse financière tirée des comptes de synthèse met en évidence les mauvais résultats quels que soient la région, le niveau de chiffre d’affaires ou la taille de l’établissement. Malgré tout, à l’intérieur de l’ensemble des cliniques, il est possible de distinguer « celles qui vont mal » de « celles qui vont très mal ».

6La classification hiérarchique ascendante, conduite à partir des variables sélectionnées, permet de dégager cinq groupes significatifs de cliniques dans le paysage français.

7• Le groupe A rassemble les cliniques au bord de la dégradation économique voire de la faillite (22 cliniques soit 4 % de l’échantillon). Leur chiffre d’affaires n’est pas très élevé (25 millions de francs) et leur nombre de lits non plus (60-70 lits environ). On observe dans ce groupe des cliniques provenant d’un peu toutes les régions ; il ne semble donc pas que le fait d’appartenir à une région en particulier soit responsable de l’appartenance à ce groupe. Ce point est confirmé par les analyses de variance réalisées dans l’étude. Les activités réalisées n’ont pas d’influence sur l’appartenance à ce groupe.

8• Le groupe B est composé des cliniques de taille moyenne (autour de 100 lits) avec des taux de marge relativement plus forts comparé aux autres groupes (rentabilité nette de 2,6 %), des bénéfices importants (1,6 million de francs) et un chiffre d’affaires important sans être très élevé (139 cliniques composent ce groupe soit 26 % de l’échantillon). Le fort pourcentage de cliniques du Centre, du Nord-Pas-de-Calais, de l’Aquitaine et des Pays de la Loire est intéressant : les classifications statistiques réalisées montrent, en effet, que ces régions ont des caractéristiques financières plus favorables que les autres régions. Dans ce groupe, 30 % de cliniques réalisent des activités de chirurgie-médecine, 25 % de la chirurgie seule et 25 % sont trigénéralistes c’est-à-dire positionnées sur l’ensemble des créneaux médecine-chirurgie-obstétrique (MCO).

9• Le groupe C rassemble 296 cliniques (57 % de l’échantillon) ayant un taux de marge faible mais positif (0,9 %). Ce groupe réunit la grande majorité des cliniques et est toutefois très hétérogène. De façon générale, ces établissements sont plutôt de petites cliniques (autour de 60 lits). Les principales régions représentées (Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Aquitaine, Rhône-Alpes) n’ont pas des caractéristiques très favorables comparées aux autres régions. Contrairement au groupe B où l’activité chirurgie-médecine prédominait, au sein de ce groupe, c’est l’activité de chirurgie seule qui apparaît le plus souvent (35 %). Ce groupe rassemble aussi des cliniques chirurgie-obstétrique (20 %). Or les typologies réalisées montrent que le positionnement sur cette double activité correspond à des ratios financiers peu favorables. La forte proportion de cliniques de cette catégorie explique peut-être le caractère globalement défavorable du groupe C.

10• Le groupe D est composé des cliniques (102 établissements soit 20 % de l’échantillon) qui ont de grandes difficultés financières malgré un chiffre d’affaires assez important (57 millions de francs) contrairement aux cliniques du groupe A (25 millions de francs). En terme de répartition régionale, il n’y a pas de caractéristiques prépondérantes. Il y a 35 % de cliniques chirurgie-médecine et 30 % de cliniques chirurgie-médecine-obstétrique. Les proportions sont à peu près semblables (même taille, même positionnement sur les créneaux d’activité) à celles du groupe B, mais le groupe D rassemble, lui, des cliniques aux caractéristiques plus défavorables.

11• Le groupe E regroupe les cliniques de grande taille (environ 200 lits). Ces grands établissements ont une situation économique tout à fait correcte mais moins que celle des cliniques moyennes du groupe B (42 cliniques composent ce groupe soit 8 % de l’échantillon). Leur chiffre d’affaires est très élevé (139 millions de francs) et leur résultat est « largement bénéficiaire [4] ». Il n’y a pas de profil type en fonction de la localisation régionale. Ce groupe se compose de 50 % de cliniques trigénéralistes et de 40 % de cliniques chirurgie-médecine. Les deux groupes B et E ont des santés financières plus favorables que les autres mais, ce qui les différencie plus précisément, c’est que les cliniques du groupe E sont des établissements plus importants et ce du point de vue : des activités (50 % de cliniques réalisant les trois activités MCO), de leurs chiffres d’affaires (139 contre 63 millions de francs), de leurs capitaux propres (30 contre 17 millions de francs) et enfin de leur taille (193 lits contre 104).
Ces constats sur la fragilité du secteur sont confirmés par l’analyse de l’évolution de la disparité financière des cliniques privées depuis 1993 (cf. tableau 2). La classification hiérarchique ascendante réalisée sur le taux de marge (résultat/chiffre d’affaires) pour la période 1993-2000 montre l’évolution du nombre de groupes de cliniques et permet d’apprécier plus finement l’évolution de la disparité du secteur.

Tableau 2

Groupes de cliniques en fonction du taux de marge médian – évolution 1993-2000

+++ ++ + +/- - 1993 46 543 29 1994 143 27 398 65 1995 54 153 356 93 1996 29 359 117 170 1997 448 65 109 45 1998 7 104 469 55 32 1999 139 42 296 102 22 2000 7 29 35 237 119 147 Classification hiérarchique ascendante, semi-partial R-square, Cubic Clustering Criterion, centres mobiles : de ++++ = « groupe de cliniques ayant des ratios financiers nettement plus favorables que les autres » à ---- = « groupe de cliniques ayant des ratios financiers nettement moins favorables que les autres ».

Groupes de cliniques en fonction du taux de marge médian – évolution 1993-2000

12Il ressort de cette analyse :

• un déport massif des cliniques des catégories avec taux de marge positif vers les catégories avec taux de marge négatif, ce qui témoigne d’une dégradation financière globale du secteur (29 cliniques en 1993, 170 en 1996 et 266 en 2000) ;
• que le groupe le plus nombreux (543 en 1993, 359 en 1996 et 237 en 2000) se déporte lui aussi des catégories avec taux de marge positif vers les catégories avec taux de marge négatif, et tout particulièrement à partir de 1998 ;
• que le nombre de cliniques du groupe le plus nombreux est en nette diminution et, en parallèle, d’autre groupes sont apparus, signe de l’augmentation de l’hétérogénéité des cliniques ;
• que le nombre de cliniques classées dans des groupes ayant des taux de marge les moins favorables (du groupe – au groupe – – – –) est en augmentation comme le montre la colonne de droite du tableau (29 en 1993, 93 en 1995, 154 en 1997, 266 en 2000).

La genèse des idéaux types

13De ce maelström, se dégagent trois configurations types de cliniques : la clinique artisanale, la clinique lego et la clinique de groupe. Chacune de ces configurations, qui doit s’entendre comme un idéal type au sens de Weber, représente une étape clé dans le développement de l’objet « clinique ». Cette perspective chronologique ne doit cependant pas laisser accroire l’idée qu’il existe un scénario unique d’évolution des cliniques et que la configuration « clinique de groupe » constitue aujourd’hui la configuration dominante. Bien au contraire, le paysage des cliniques françaises se caractérise par sa diversité et par la cohabitation des différentes configurations plus ou moins « pures », voire d’hybrides inédits liés à un contexte local spécifique, dont seule l’histoire pourra dire s’ils sont appelés à se généraliser.

14Il est cependant difficile de quantifier ces idéaux types. La part de marché détenue par les groupes privés, d’envergure locale ou nationale, est en fait assez réduite (entre 10 et 15 %). L’atomicité du reste du secteur est marquée par une grande hétérogénéité comme le montrent les analyses financières précédentes. Les formes organisationnelles, stables et leurs modèles dégradés, coexistent sans que l’on puisse vraiment dater les phases du cycle de vie des cliniques. Il n’existe pas non plus de relation évidente entre la typologie réalisée ci-dessus et basée sur des ratios financiers et les idéaux types proposés qui sont eux fondés sur leur mode d’organisation.

La clinique lego ou le réseau avant les réseaux

21La seconde grande restructuration organisationnelle, faisant suite à la première caractérisée par le passage de l’exercice individuel à la clinique artisanale, c’est le passage de la clinique artisanale vers la clinique lego. Celle-ci se caractérise par une diversification de l’activité et un élargissement de la gamme des spécialités offertes dans l’établissement. Cette stratégie passe le plus souvent par :

• le recrutement de nouveaux jeunes chirurgiens d’autres spécialités ;
• des travaux immobiliers importants : soit une extension architecturale pour abriter les nouvelles activités avec à terme la construction d’un nouvel établissement, soit la réfection des blocs opératoires ;
• une complexification de la gestion de l’établissement souvent résolue par la venue d’un directeur spécialisé.

La clinique lego n’a plus rien à voir avec la clinique artisanale si ce n’est qu’elle reste une association de petits artisans. Le ressort de cette innovation organisationnelle est encore une fois complexe. La nécessité d’investir afin de se développer constitue l’inducteur principal du changement. La croissance passe alors par le recrutement de médecins et l’extension de la capacité d’absorption de patients (en hospitalisation et aux blocs opératoires). La clinique lego reste fondamentalement une association de petits artisans et cette caractéristique majeure structure le dispositif organisationnel de cette seconde génération stable de clinique. En effet, celle-ci est conçue de façon à permettre tout à la fois indépendance des médecins dans l’exercice de leur art dans leur spécialité et co-utilisation d’un plateau technique. La clinique se caractérise ainsi par un ou plusieurs plateaux techniques, spécialisés ou non, autour desquels gravite un ensemble de professionnels de santé regroupés ou non par spécialité. Cet agencement complexe, dans lequel s’enchevêtrent les responsabilités, les participations au capital, les flux financiers et de patients entre structures juridiques, constitue une innovation organisationnelle majeure dans le cycle de développement des cliniques.

22Le montage juridique et financier de la clinique lego se caractérise comme suivant :

• viennent progressivement se rajouter, selon les montages, des sociétés d’exploitation des plateaux techniques, des sociétés civiles professionnelles, des sociétés de fait ou encore des sociétés d’exercice libéral ; chaque montage pouvant se complexifier quasiment à l’infini puisque, par exemple, chaque extension architecturale peut donner lieu à création d’une société d’exploitation et d’une société civile immobilière en sus des sociétés déjà existantes pour le bâtiment déjà existant ;
• la possession du capital de la SCI peut continuer à appartenir aux anciens propriétaires, congrégations ou chirurgien fondateur, ce qui constitue dès lors une entrave forte à la restructuration et au développement de la clinique.

La complexité organisationnelle de la clinique peut se comparer à un jeu de lego ; l’imbrication de multiples sociétés (sociétés anonymes, sociétés civiles immobilières, sociétés civiles professionnelles, sociétés civiles de moyens, sociétés de fait, société d’exercice libéral, associations) aux intérêts souvent divergents, parfois contradictoires, faisant en effet penser à des éléments emboîtés les uns dans les autres mais sans réelle cohérence d’ensemble (cf. figure 2). En outre, peuvent encore se superposer à ce système des minicliniques : pour la maternité qui regroupe une société civile immobilière accolée à la société civile immobilière de la clinique ainsi qu’une société d’exploitation dédiée à la gestion de la maternité ; pour des plateaux techniques spécifiques (en biologie notamment). Dans certaines cliniques aux montages sophistiqués, le simple franchissement d’une porte fait ainsi passer le visiteur, sans qu’il s’en aperçoive, de la SCI clinique à la SCI maternité…

Figure 2

La complexité organisationnelle de la clinique lego

La complexité organisationnelle de la clinique lego

Encadré 4 : Le cas de la clinique B, de la congrégation à la clinique mutualiste

Fondée en 1902 à l’initiative de religieuses, la clinique B se développe rapidement notamment en soignant les blessés de la première guerre mondiale comme de nombreux établissements congrégationnistes. Elle continue à se développer mais, en 1979, les sœurs vendent la société d’exploitation de la clinique à quatre médecins. La clinique se restructure, licencie, se recentre en chirurgie et connaît alors une période « d’âge d’or ». En 1989, afin de rendre possible des extensions, les médecins rachètent l’immobilier à la congrégation. L’établissement cherche à se développer « tous azimuts » par le renforcement de l’activité ambulatoire, la construction de nouveaux blocs opératoires et le recrutement de nouveaux jeunes chirurgiens (vasculaire, radiologie et segmentation de l’orthopédie). La fin des années quatre-vingt-dix voit la clinique s’essouffler : des problèmes organisationnels, une sous-activité en chirurgie digestive et surtout des conflits générationnels entre médecins lui imposent de se restructurer. La clinique B est alors rachetée par une union mutualiste de gestion en 1999.

23Derrière le terme générique « clinique », peuvent se cacher des montages juridiques et financiers plus ou moins complexes et plus ou moins opaques en fonction de l’histoire de la clinique, des relations des différents acteurs entre eux et de la capacité de leurs conseils d’administration à traduire leurs désirs parfois contradictoires et inconciliables en structures juridiques.

24Si la clinique artisanale nous faisait penser à un modèle particulier de PME, la clinique lego, quant à elle, constitue, par construction, un réseau informel de praticiens libéraux. En effet, si l’on parle de la clinique comme d’un « guichet unique », il n’en reste pas moins que la clinique n’est que le regroupement de praticiens libéraux qui peuvent naviguer d’un établissement à un autre, ce qui conduit à rendre poreuses les frontières organisationnelles de la clinique. En réalité, cette caractéristique fondamentale pour la clinique privée contribue à faire de celle-ci un réseau par nature (Claveranne et Pascal, 2001). Les praticiens libéraux, souvent formés au sein du même CHU, continuent à entretenir des relations professionnelles (adressage de patients notamment) intuitu personnae en marge, voire en dehors, des relations institutionnelles établies. Tel patient pourra même aller consulter tel docteur à son cabinet situé au sein d’une clinique sans pour autant avoir de relation juridique avec la clinique. Le fonctionnement de la clinique est ainsi fondé ontologiquement sur un mode réseau. Le caractère informel et surtout intuitu personnae de ces relations implique, en corollaire, une difficulté à gérer la clinique comme une entité homogène sur un mode taylorien. On soulignera, à cet effet, la difficulté pour le directeur, souvent non-médecin, d’élaborer, de gérer et de maintenir des stratégies relationnelles avec d’autres établissements, partenaires ou institutions.

25
Si le fonctionnement en mode réseau conduit la clinique à de fréquentes adaptations tactiques, notamment en terme de nombre de praticiens, de nombre d’activités exercées et de la part de l’outil de production qui leur est réservée (blocs opératoires), pour faire face aux évolutions et contraintes de l’environnement, d’autres éléments plus structurels peuvent également amener la clinique lego à se reconfigurer de manière plus radicale :

26

• la complexification des montages juridiques conduit souvent les actionnaires à s’opposer compte tenu de logiques d’optimisation divergentes, par exemple, entre les détenteurs de l’immobilier (société civile immobilière) et les détenteurs de l’exploitation (société anonyme) ;
• en outre, des conflits générationnels importants peuvent naître entre les propriétaires de la clinique qui, devant la nécessité de développer leur activité, doivent recruter de nouveaux jeunes chirurgiens. Ce passage de témoin n’est pas si facile à appréhender pour les propriétaires d’un outil de travail dans lequel ils ont investi tant financièrement qu’affectivement.

Ces conflits se cristallisent au travers de la négociation des contrats des médecins, des droits d’entrée à payer pour les jeunes ou encore dans les modes d’association des médecins.

La clinique de groupe

27Les groupes (cf. tableau 3) qui représentent aujourd’hui entre 10 et 15 % du marché hospitalier privé, sont organisés le plus généralement selon le modèle de la société holding qui contrôle les différentes sociétés d’exploitation des cliniques. Ce qui peut différer, c’est la présence ou non de sociétés périphériques dédiées à la gestion de certains services ou d’autres secteurs (notamment le médico-social, les maisons de retraite, les services de soins de suite et réadaptation) et surtout la possession ou non de l’immobilier via des sociétés civiles immobilières. Il faut bien comprendre qu’en fonction de l’histoire de la clinique et de sa complexité organisationnelle, les groupes reprennent tout ou partie des établissements et effectuent après le rachat des opérations juridico-financières destinées le plus souvent à mettre en cohérence, et dans la mesure du possible simplifier, les organisations.

Tableau 3

Les principaux groupes hospitaliers privés en France en 2003

Groupes Actionnariat Établissements en France Commentaires généraux et stratégies actuelles Général de Santé Bourse Cinven Vivendi 154 dont 58 en MCO Couverture internationale. Politique de croissance externe en France. Coté en bourse depuis juin 2001. Clininvest-Capio Capio 21 Racheté par le groupe suédois Capio au cours de l’été 2002. Hexagone Hospitalisation (ex-Alphamed) Famille du docteur Attia 9 Présent en Ile-de-France essentiellement. Gestion familiale du groupe. Recentrage sur établissements en bonne santé. Tonkin Investissements Laboratoire Mérieux, et Groupe Hurrle 9 Présent en Rhône-Alpes. En cours de rachat au groupe Hurrle (30 cliniques en Allemagne) qui reste actionnaire minoritaire. En difficultés financières. Médi-Partenaires UHS (80 %) 9 Présent en France. Politique offensive d’acquisitions. Le groupe UHS possède 80 cliniques aux États-Unis (3e groupe hospitalier privé). Arvita Groupe bancaire suisse 6 Présent en Rhône-Alpes et au Val-d’Oise. En difficultés financières depuis la création malgré les acquisitions récentes. OC Santé Médecins (capitaux personnels) 8 Présent en Languedoc-Roussillon, notamment à Montpellier. Cliniques Privées Associées Médecins (capitaux personnels) 6 Présent en Bretagne. Sources : Graphos, Eurostaf 2001, APM-Reuters, Les Échos, Le Progrès de Lyon.

Les principaux groupes hospitaliers privés en France en 2003

28Les restructurations menées par les grands groupes hospitaliers constituent selon nous un « saut paradigmatique » car le rachat implique des changements stratégiques et organisationnels fondamentaux pour les cliniques :

• standardisation de certaines fonctions au niveau national, en particulier des prestations annexes aux soins, mais aussi de certains processus clés : la qualité, l’accréditation, l’hygiène, la maintenance et la lingerie. Par exemple, le groupe Clinivest-Capio avait développé une stratégie de globalisation des achats des cliniques (médicaments, produits jetables, blanchisserie) appelée « Pro$ac » (Programme de réduction et d’optimisation systématique des achats et consommations). Générale de Santé a mis en place, plus récemment, une centrale d’achats pour la pharmacie, le biomédical et les services généraux (hygiène, maintenance et entretien, frais généraux, etc.) ;
• mise en cohérence des plans stratégiques sur des bassins territoriaux avec développement de coopérations et de complémentarités interétablissements et surtout tentative d’élaboration d’une stratégie de maîtrise des ressources à forte valeur ajoutée, et notamment des ressources médicales compte tenu de la démographie de certaines disciplines médicales. La recherche de synergies interétablissements sur un pôle local est un objectif majeur des opérations de rachat de cliniques. De même, ces reprises et l’augmentation du nombre de cliniques appartenant à un groupe sur un bassin qu’elles entraînent, sont parfois de nature à renforcer la capacité de négociation avec les équipes des ARH et donc à instaurer un rapport plus favorable dans les attributions d’enveloppes ou les discussions de revalorisation des tarifs des prestations des cliniques ;
• développement de la fonction management, en particulier du contrôle de gestion et du pilotage des activités des établissements ;
• tentative de mise sous contrôle de l’activité des chirurgiens avec parfois un alignement sur le secteur 1 pour tous les praticiens et/ou un plafonnement de leurs dépassements d’honoraires (limitation de 0 à 1 000 % selon les enjeux locaux et les pratiques instituées par les praticiens jusque-là).

Bien sûr, ces caractéristiques sont variables selon les groupes et leurs stratégies. Les groupes nationaux (Générale de Santé et Médi-Partenaires) ont des politiques de croissance externe agressive et devraient donc voir logiquement, selon la dernière étude Eurostaf (2001), leur part de marché augmenter ces prochaines années au détriment, d’une part, des petites cliniques indépendantes et, d’autre part, des groupes locaux qui ont probablement atteint une taille critique.

29Générale de Santé se focalise délibérément sur une politique d’acquisitions. À ce sujet, il faut souligner que le groupe a décidé de se recentrer sur le cœur du métier dans ce secteur : le soin. Générale de Santé s’est lancé dans un schéma de désengagement de l’immobilier des cliniques. Le projet de création [5] de l’hôpital privé Jean-Mermoz à Lyon est emblématique de cette stratégie puisque l’immobilier a été cédé en l’état de futur achèvement pour un montant de 48 millions d’euros à la Mutavie, filiale de la Macif (2001). Cette opération d’externalisation s’inscrit dans la démarche conduite par Générale de Santé pour concentrer ses moyens financiers et préserver ses ressources pour soutenir sa politique de croissance externe.

30La politique ambitieuse de croissance externe menée par la plupart de ces groupes, ne doit cependant pas occulter les incertitudes qui pèsent sur le devenir de certains de ces groupes privés.

31Tout d’abord, derrière les croissances de chiffres d’affaires affichées se cachent bien souvent des rentabilités faibles, bien inférieures aux rentabilités moyennes d’autres secteurs économiques, et qui stagnent voire régressent depuis plusieurs années (cf. la partie consacrée à l’analyse financière ci-dessus). Le contexte économique ne laissant pas présager d’amélioration rapide de la profitabilité du secteur des cliniques en France, il convient de s’interroger sur la pérennité des investissements des actionnaires, notamment étrangers (Capio, UHS, Hurrle, Arvita). L’interrogation est d’autant plus forte que bon nombre des décisions d’investissements s’appuyaient sur des analyses financières superficielles préconisant d’investir au seul prétexte que le marché de la santé représentait une part considérable du chiffre d’affaires et que la clientèle était solvable grâce à la Sécurité sociale, faisant totalement fi des spécificités françaises, et notamment du poids des contraintes réglementaires et de la planification, même imparfaite. La bulle spéculative qui s’était ainsi créée autour du secteur des cliniques françaises devient aujourd’hui de plus en plus fragile face aux difficultés rencontrées par les investisseurs. Il est d’ailleurs intéressant de noter que certains analystes deviennent beaucoup plus réservés quant à l’opportunité d’investir dans le secteur de la santé.

32La situation de Clininvest a conduit à un retrait de son actionnaire majoritaire, Suez. Déjà en difficulté depuis quelques années, Suez cherchait, sans s’en cacher, à restructurer son capital soit en l’ouvrant pour partie aux praticiens exerçant dans des cliniques du groupe, soit en vendant tout ou partie du patrimoine à un autre groupe pour se désengager entièrement du secteur. Les dernières données disponibles de 1999 laissaient entrevoir une situation financière en difficulté avec un résultat net consolidé de -6 millions d’euros et une rentabilité nette de -4 %. Au cours de l’été 2002, Clininvest a été racheté par le plus grand groupe suédois de l’hospitalisation privée : Capio [6].
La deuxième incertitude concerne la solidité financière des groupes engagés dans des politiques de croissance externe intensive. Les rachats successifs et rapprochés d’établissements en situation financière souvent difficile, s’ils permettent un accroissement du chiffre d’affaires consolidé, fragilisent cependant la santé financière de ces groupes, et on ne peut exclure l’hypothèse que le dépôt de bilan d’une clinique n’entraîne, par un effet de dominos, la chute de l’ensemble du groupe. Par exemple, la situation de Arvita ou Hurrle témoignent de difficultés financières importantes (cf. encadré 5).

Encadré 5 : La fragilité financière des groupes d’envergure locale

Le groupe Hurrle détenait majoritairement jusqu’à très récemment, par l’intermédiaire de la société holding « Tonkin Investissements », sept cliniques privées dans la région Rhône-Alpes dont : la clinique du Renaison (Roanne), la clinique du Tonkin (Lyon centre), la clinique de la Sauvegarde (Lyon ouest) et la clinique Saint-Louis (Lyon ouest). Le groupe Arvita, créé en 1998, possède six cliniques via une société holding, toutes spécialisées en MCO, essentiellement en région Rhône-Alpes et dans le Val-d’Oise. Bien que réalisant des acquisitions importantes depuis sa création, Arvita, groupe bancaire suisse, éprouve de sérieuses difficultés financières.
La famille Hurrle – actionnaire familial allemand – s’est désengagée partiellement en février 2003 de la place lyonnaise pour devenir actionnaire minoritaire du groupe. Une politique d’acquisitions en cascade n’a pas pu régler d’importants problèmes de trésorerie auxquels le groupe se trouvait confronté. Des remaniements hiérarchiques avaient été effectués en fin d’année 2002 notamment dans les structures de coopération ad hoc créées pour mettre en synergie la gestion des blocs opératoires des cliniques du groupe. Mais une situation financière exsangue a conduit les actionnaires Hurrle à vouloir céder une partie du groupe. Les laboratoires lyonnais Mérieux, associés à d’autres laboratoires, se sont portés acquéreurs de la majorité du capital de la société holding du groupe Hurrle.

33Le cas du groupe Hurrle témoigne, à notre sens, de la difficulté pour les petits groupes locaux de se maintenir dans un environnement concurrentiel de plus en plus consommateur de ressources financières. Si des synergies de groupes et des économies d’échelle ne peuvent se réaliser rapidement afin de retrouver un niveau financier assaini, ces groupes locaux devront irrémédiablement eux-mêmes se restructurer après avoir permis la restructuration des petites cliniques indépendantes. La voie sera alors ouverte aux plus grands groupes qui auront acquis une taille critique suffisante. Ce qui ressort en définitive de ces opérations menées par les groupes, c’est la course-poursuite pour atteindre avant les autres concurrents une masse critique optimale qui leur permette de faire face et de perdurer.

Conclusions : la (re)naissance du médecin entrepreneur

34L’histoire des cliniques privées, leur transformation d’associations de petits artisans vers des sociétés de gestion plus sophistiquées, peut être relue à la lumière des intérêts du pivot de ces restructurations : le médecin. Le secteur hospitalier privé a été depuis sa naissance, dans l’après seconde guerre mondiale, un lieu d’innovations organisationnelles au sein duquel les formes d’action collective n’ont cessé de se transformer sous l’impulsion première des médecins. À chaque histoire générationnelle de médecin, a correspondu une nouvelle génération de forme organisationnelle. Le médecin constitue dès lors un entrepreneur au sens où, insatisfait des anciens modes d’exercice, il crée une nouvelle façon de s’organiser, un nouveau support organisationnel à son activité qui rompt avec les principes et les modes de faire anciens. Chaque stade est donc caractérisé par une figure singulière de l’entrepreneur médecin, qui correspond à un idéal type du médecin qui conçoit d’une certaine façon le rapport à l’environnement, à l’organisation et aux modes d’exercice. Ces innovations organisationnelles viennent ainsi se superposer les unes au-dessus des autres sans pour autant supprimer les formes d’action précédentes, si bien que la situation d’aujourd’hui correspond à un entremêlement de toutes les formes organisationnelles – stables, dégradées et hybrides – qui ont pu servir de support à l’exercice de l’art médical (cf. figure 3) comme a pu le montrer Minztberg à propos de l’évolution des configurations organisationnelles (Mintzberg, 1998).

Figure 3

Le cycle de développement de la clinique

Le cycle de développement de la clinique

35La génération actuelle de médecins constitue un retour à la situation initiale dans le sens où le médecin passe d’un statut d’opérateur au sein de la clinique (sans participation au capital ou avec une participation minoritaire) à un statut d’entrepreneur. Dans ce cadre-là, des médecins de même spécialité se regroupent pour former une équipe spécialisée et deviennent de véritables entrepreneurs au sens schumpetérien du terme [7]. L’entrepreneur schumpetérien est celui qui prend des initiatives, qui reconnaît la possibilité de nouvelles applications économiques même s’il ne les a pas créées, enfin, c’est celui qui porte un projet et possède la capacité de rassembler des tiers pour le faire aboutir (Vérin, 1982 et Schumpeter, 1989). L’entrepreneur schumpetérien est au cœur de l’innovation : s’il n’est pas forcément un inventeur, l’entrepreneur est celui qui détecte l’invention afin de la transformer en objet économique.

36Ce qu’il faut souligner, c’est que la motivation de la masse critique nécessaire à atteindre pour survivre a été mise en œuvre de façon très importante lors des restructurations des grands groupes de l’hospitalisation privée qui ont ainsi initié la « chasse aux économies d’échelles ». Mais cette dynamique a été et est reprise aujourd’hui par les cliniques détenues par les médecins, voire par les médecins eux-mêmes, lorsqu’ils se transforment en véritables « entrepreneurs de santé ».

37Selon la théorie de la dépendance envers les ressources, la survie et la réussite d’une organisation dépendent de sa capacité à acquérir et maintenir les ressources qui lui sont essentielles. Les sources de dépendance externes constituent les espaces dans lesquels une organisation entend trouver, obtenir et rapatrier les ressources souhaitées. La survie d’une organisation dépend donc in fine de la gestion des relations avec ces sources de dépendance. Selon Pfeffer et Salancik (1978), la meilleure stratégie pour diminuer sa dépendance envers des ressources externes, consiste à absorber celles-ci mais une telle stratégie d’acquisition des sources de dépendance n’est pas toujours possible en raison des contraintes légales, du volume de ressources à acquérir et enfin de la capacité d’absorption. En outre, l’absorption totale n’est pas toujours nécessaire : une intégration partielle peut suffire.
L’application de cette théorie au cas des restructurations des cliniques privées montre que les cliniques se sont engagées depuis quelques années dans une recherche de taille critique au niveau du nombre de praticiens libéraux et mettent en place des dispositifs visant à acquérir et protéger les ressources humaines médicales comme l’illustrent bien les mouvements de praticiens orthopédistes entre établissements observés dans une grande métropole (cf. encadré 6).

38La logique de maîtrise des ressources médicales est d’autant plus difficile à mettre en œuvre que les ressources sont rares, c’est-à-dire que ces disciplines sont en pénurie. C’est le cas de la chirurgie digestive choisie par très peu d’internes lors des récentes promotions, mais aussi de l’anesthésie-réanimation. Dans ce contexte, la capacité d’attraction des cliniques et celle de fidélisation du corps médical constituent des facteurs critiques pour la survie et le développement de l’établissement. Dans ce cadre-là, il semble que le modèle de la clinique à monoactivité, spécialisée sur une discipline déclinée ensuite par praticien selon une logique d’hypersegmentation, soit une voie de développement particulièrement pratiquée par les cliniques privées possédées par des médecins. Ces établissements offrent des avantages attractifs pour les médecins libéraux. Ce mode d’exercice permet aux médecins :

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• de quitter une situation de dépendance et de contrôle par la clinique ; les jeunes médecins investis dans ces structures parlent de « clinique du bonheur » ;
• de se regrouper entre praticiens de même spécialité souvent formés à la même école et ainsi de cultiver un sentiment d’appartenance à une équipe ;
• d’exercer une attraction forte pour les jeunes médecins dans un contexte de rareté des ressources et de pénurie dans certaines disciplines médicales ;
• de former un pôle d’activité qui répond aux ratios minima de praticiens pour exercer une activité médicale ;
• de maîtriser les parts de marché sur un bassin donné en érigeant des barrières à l’entrée très fortes.

40La mise en œuvre de ce modèle s’effectue aujourd’hui « hors les murs », sans recours à un établissement fondateur. Dans ce cas, les médecins deviennent des « entrepreneurs nomades », organisés le plus souvent en sociétés civiles professionnelles (SCP), en sociétés civiles de moyens (SCM), voire en sociétés de fait (SDF) et plus récemment en sociétés d’exercice libéral (SEL), naviguant de plateaux techniques en plateaux techniques selon des critères qu’ils ont choisis. Ils vendent leur force de travail quel que soit l’établissement de santé : public, privé ou participant au service public hospitalier. Ce mode de regroupement se pratique dans certaines disciplines très mobiles (ophtalmologie, pneumologie, urologie notamment) et dans certaines régions du sud de la France.

41L’innovation est ici portée par un entrepreneur médecin qui arrange un nouveau dispositif organisationnel qui correspond mieux à ses choix professionnels. Cette innovation organisationnelle, encore émergente il y a quelques années, semble se développer rapidement. On comprend bien toutefois que celle-ci ne se concentre pas seulement sur le secteur hospitalier privé et qu’elle bouleversera aussi le paysage du secteur hospitalier public.
Il reste bien sûr à documenter cette (renaissance du médecin entrepreneur, à montrer l’impact de la démographie et de la sociologie médicale sur l’émergence de cette forme organisationnelle et à analyser comment ces disciplines se structurent et négocient leur intervention au sein des cliniques. Quel succès pourra avoir cette forme d’exercice auprès des jeunes médecins ?