Le seuil des 60 ans n’est qu’un seuil administratif…

3Il est très courant de parler de « personnes âgées » pour les personnes de 60 ans et plus ou 65 ans et plus. Ce seuil est en fait utilisé depuis le rapport Laroque, et le vieillissement démographique est souvent commenté comme l’augmentation de la proportion de personnes de 60 ans et plus (ou 65 ans et plus) dans la population.

4Or, ce seuil de 60 ou 65 ans renvoie à des définitions administratives de la vieillesse qui sont liées, d’une part, au passage à la retraite (règles de liquidation des pensions) et, d’autre part, à l’accès aux prestations destinées aux personnes les plus âgées.

5En effet, depuis la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD), les politiques publiques françaises prennent en compte un critère d’âge pour l’attribution des prestations destinées aux personnes qui ont besoin d’aide pour accomplir les tâches de la vie quotidienne. Avant 60 ans, c’est l’allocation compensatrice pour tierce personne qui intervient, à partir de 60 ans, c’est la prestation spécifique dépendance (PSD) et, depuis le 1^er janvier 2002, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou l’aide ménagère pour les personnes les moins dépendantes. Avant 60 ans, les personnes sont « handicapées », après cet âge, elles deviennent « dépendantes » ou « en perte d’autonomie », selon les textes. Quoi qu’il en soit, les prestations auxquelles elles ont droit sont différentes, à la fois en termes de modes d’accès que de montants. L’existence en France de dispositifs de prise en charge et de solvabilisation différents avant et après 60 ans est par ailleurs contraire aux recommandations internationales, telles celles du Conseil de l’Europe ou du Comité des ministres européens [1]. La France se distingue ainsi de plusieurs pays étrangers proches, comme l’Allemagne, le Luxembourg ou la Suède.

6Lorsqu’on s’intéresse en France aux personnes susceptibles d’entrer dans le champ des prestations destinées aux personnes âgées dépendantes, on est conduit à s’intéresser aux personnes de 60 ans et plus. Or, les bénéficiaires de ces prestations sont, en fait, très âgés : par exemple, 84 % des bénéficiaires de l’APA au 30 juin 2002 avaient 75 ans ou plus, et la moitié avaient 85 ans ou plus (Kerjosse, 2002). En effet, ce seuil administratif des 60 ans, qui crée une barrière d’âge entre les personnes âgées dépendantes et celles, plus jeunes, en situation de handicap, n’est pas non plus pertinent pour caractériser un âge des difficultés, des incapacités dans la vie quotidienne.

… qui ne correspond pas à un âge où les incapacités se multiplient

7Pour qualifier le grand âge, on peut préférer identifier des seuils d’âge à partir desquels le risque de besoin d’aide pour les actes de la vie courante est relativement élevé, ou s’accroît de manière importante. On préférera, alors, le seuil de 75 ou 80 ans (Badeyan, Colin, 1999). Un tel seuil ne signifie pas, bien sûr, qu’à partir de cet âge tout le monde est dépendant ou le devient, et qu’auparavant personne ne l’est, puisqu’il s’agit là de risque au niveau d’une population donnée.

8À ce titre, l’enquête HID montre qu’avant 80 ans, les incapacités, difficultés ou impossibilités de réaliser des actes élémentaires comme se lever, s’habiller, faire sa toilette, sont rares (Colin, 2001 ; Goillot, Mormiche, 2002). Seules certaines activités de déplacement ou d’effort (par exemple sortir du domicile ou de l’institution, porter 5 kg sur 10 mètres) nécessitent une aide pour plus de 5 % des individus dès 60 ans. Si on considère huit incapacités recensées dans l’enquête HID (graphique 1), on constate que leur fréquence s’accroît de manière notable avec l’âge, mais aussi que, schématiquement, pour les différentes activités les plus courantes, la fréquence du besoin d’aide est 3 à 5 fois plus grande (selon les activités) pour les personnes âgées de 80 à 89 ans que pour celles âgées de 70 à 79 ans, et elle est encore 2 à 3 fois plus élevée pour les 90 ans et plus que pour les octogénaires. Par exemple, le besoin d’aide pour la toilette concerne 5 % des 70-79 ans, mais 19 % des 80-89 ans, et 44 % des 90 ans et plus, quant au besoin d’aide pour sortir, il concerne 15 % des 70-79 ans, mais 43 % des 80-89 ans et 76 % des 90 ans et plus.

Graphique 1

Fréquence des incapacités selon l’âge

Fréquence des incapacités selon l’âge

La frontière des 60 ans pose un problème de transition entre handicap et dépendance

9La frontière arbitraire des 60 ans pose par ailleurs le problème du passage de 59 à 60 ans, et renvoie au thème des personnes handicapées vieillissantes, qui passent du régime administratif appliqué aux personnes handicapées à celui appliqué aux personnes âgées (avec des prestations différentes mais aussi des interventions différentes de l’obligation alimentaire, du recours sur succession…). Ce thème est développé plus largement dans l’article d’Alain Colvez dans ce numéro.

10Retenir le seuil de 60 ans pour s’intéresser aux personnes âgées dépendantes conduit également à inclure des personnes dont le profil s’écarte de la vision classique de la personne âgée qui, avec l’âge, a des polypathologies qui restreignent sa capacité à accomplir les actes ordinaires de la vie. Il s’agit en particulier :

• des personnes de plus de 60 ans qui résident en institution, mais pas dans des établissements d’hébergement pour personnes âgées ;
• des personnes présentant une dépendance psychique uniquement (sans dépendance physique), plus jeunes que l’ensemble des personnes âgées dépendantes. Environ 216 000 personnes de 60 ans et plus présentent des problèmes d’orientation ou des troubles du comportement sans une lourde perte d’autonomie physique, et un tiers d’entre elles ont moins de 70 ans, contre 13 % des personnes lourdement dépendantes physiquement (Bontout, Colin, Kerjosse, 2002).

Tableau 1

Caractéristiques comparées des résidents de 60 ans et plus en EHPA, en établissement pour adultes handicapés et en établissement psychiatrique

Âge médian des résidents de 60 ans et plus Âge médian d’entrée en institution des résidents de 60 ans et plus En EHPA En établissement pour adultes handicapés En établissement psychiatrique En EHPA En établissement pour adultes handicapés En établissement psychiatrique Hommes Femmes 80 ans 86 ans 65 ans 68 ans 69 ans 71 ans 76 ans 83 ans 52 ans 53 ans 66 ans 69 ans Source : Insee, enquête HID 1998. Données extraites de Dufour-Kippelen (2001).

Caractéristiques comparées des résidents de 60 ans et plus en EHPA, en établissement pour adultes handicapés et en établissement psychiatrique

11Ainsi, retenir le seuil des 60 ans conduit à étudier une population relativement hétérogène, en termes d’état de santé si on considère l’ensemble des personnes de 60 ans et plus, et en termes de profil de dépendance et d’histoire de vie si on ne considère que les personnes dépendantes. Malgré ces réserves et difficultés, la suite de cet article s’intéressera à la population dépendante âgée de 60 ans et plus, du fait de l’existence de dispositifs spécifiques de prise en charge.

Comment mesurer la dépendance dans HID ?

14L’enquête HID n’a pas privilégié tel ou tel indicateur de dépendance. Sans a priori en faveur de l’un ou l’autre, on y trouve une série de questions sur les activités de la vie quotidienne qui concernent les thèmes suivants : toilette, habillage, alimentation, hygiène de l’élimination, mobilité, déplacements, tâches ménagères et gestion, communication à distance, cohérence, orientation, vue, ouïe, parole, souplesse, manipulation. On retrouve par exemple les ADL, Activities of daily living, ou AVQ définies par Katz (Katz, 1963) – s’habiller, faire sa toilette, aller aux toilettes et les utiliser, se déplacer du lit au fauteuil, se nourrir, contrôler ses selles et ses urines – ainsi que les IADL, Instrumental activities of daily living, définies par Lawton (Lawton, 1969) – faire ses courses, préparer les repas, entretenir sa maison, laver son linge, utiliser des moyens de transport, prendre ses médicaments, gérer son budget. Pour chacune de ces activités, le degré d’aptitude de la personne est relevé, en général avec les niveaux suivants : fait seul, sans aide et sans difficulté ; fait seul, sans aide et avec quelques difficultés ; fait seul, sans aide et avec beaucoup de difficultés ; ne fait pas sans aide (en distinguant parfois l’aide partielle et l’aide totale). Les incapacités peuvent donc être compensées par des aides techniques qui permettent à la personne âgée de faire seule ; en revanche, on relève bien le besoin d’aide humaine.

15Il est ainsi possible, à partir de ces différentes questions, de reconstruire différents indicateurs standard d’évaluation de la dépendance, présents dans la littérature internationale ou mis au point par des experts français. Les travaux réalisés à partir de l’enquête HID jusqu’à présent ont utilisé les indicateurs de Katz, de Colvez, l’indicateur EHPA, ou des équivalents des groupes iso-ressources (GIR) de l’outil AGGIR. Tous ces indicateurs sont présentés de manière détaillée en annexe.

16L’indicateur de Katz, le plus ancien, synthétise le besoin d’aide pour les six activités élémentaires de la vie quotidienne retenues par Katz (les ADL précédemment rappelées) à l’aide de différents niveaux : indépendant pour les six activités, dépendant pour une seule des six activités, etc. L’indicateur de Colvez mesure, quant à lui, la perte de mobilité à l’aide de quatre niveaux. Ces deux indicateurs appréhendent uniquement la perte d’autonomie physique.

17Les deux autres indicateurs, EHPA et les GIR, visent à pallier cette limite. Ainsi, l’indicateur EHPA croise l’indicateur de Colvez avec un indicateur de l’existence ou non de troubles du comportement ou de désorientation dans l’espace et dans le temps, et définit ainsi huit groupes de personnes. L’outil AGGIR, outil de mesure de l’autonomie de la personne âgée sur différentes dimensions, retient parmi celles-ci deux variables qui visent à appréhender l’autonomie mentale et la perte de celle-ci : la « cohérence » (converser ou se comporter de façon logique et sensée) et l’« orientation » (se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux). Les autres dimensions d’AGGIR s’inspirent très largement des ADL ou IADL, base de la plupart des indicateurs synthétiques de dépendance. À partir des notes attribuées pour les différentes activités, un algorithme attribue un groupe iso-ressources, le GIR. Il existe au total six groupes, qui permettent de classer les personnes âgées des plus dépendantes (GIR 1) aux plus autonomes (GIR 6).

18Le cas d’AGGIR demande à être précisé car le mode de recueil de l’information est très différent dans l’enquête HID et dans les conditions standard d’utilisation de cet outil. En effet, c’est habituellement une équipe médico-sociale qui évalue le degré d’autonomie de la personne et attribue des notes aux variables permettant de calculer le GIR (c’est le cas par exemple dans le cadre d’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie). Or l’enquête HID est basée sur les déclarations des personnes ou de leurs aidants (famille ou soignants), et non sur une évaluation par une équipe médico-sociale.

19Par ailleurs, l’attribution des notes « A » (fait seul, totalement, habituellement et correctement), « B » (fait partiellement, ou non habituellement, ou non correctement), ou « C » (ne fait pas) implique également des choix : choix des modalités du questionnaire qui correspondent à A, à B ou à C. Or, la référence au temps (faire habituellement ou non) est souvent absente du questionnaire d’HID et la référence à l’environnement, aux mœurs (faire correctement) est absente du questionnaire. Dans l’enquête HID, pour la plupart des variables d’incapacité, les modalités possibles sont : « fait sans aide, sans difficulté », « fait sans aide, avec quelques difficultés », « fait sans aide, mais avec beaucoup de difficultés », « a besoin d’une aide partielle », « ne fait pas sans aide ».

20Enfin, une légère modification des notes attribuées aux variables discriminantes d’AGGIR provoque parfois de fortes variations du groupe iso-ressources, avec un basculement d’un GIR donné vers un GIR très différent (Bevernage, 1998 ; Coutton, 2000). Cette propriété de l’outil AGGIR amplifie la sensibilité des estimations via une enquête statistique comme HID.

21Compte tenu de ces difficultés, dix-sept questions de l’enquête HID sur les incapacités ont été utilisées pour reconstituer les dix variables discriminantes d’AGGIR. Si le choix des questions correspondant aux différentes variables est souvent aisé, une part d’arbitraire subsiste. De ce fait, on peut seulement dire qu’on a tenté, à travers l’enquête HID, de reconstituer des « équivalents-GIR ». Ce problème n’est toutefois pas spécifique à l’enquête HID et la comparaison, à partir d’autres sources, des estimations de GIR issues d’enquêtes avec des évaluations directes par du personnel médico-social montrent des écarts importants entre les deux types d’évaluation, du fait des différences de perception des évaluateurs, de l’adaptation des données utilisées et de la difficulté de mettre en œuvre un programme de codification des variables de l’enquête (Coutton, 2001b).
Un autre problème général relatif à l’enquête HID est le faible nombre de questions permettant d’appréhender les problèmes psychiques, les troubles du comportement, les détériorations intellectuelles. La difficulté à poser des questions permettant de repérer ces troubles relativement diffus et variables dans le temps n’a pas été complètement résolue à ce jour dans les enquêtes statistiques (cf. l’article de François Chapireau dans ce numéro).

Différentes estimations de la population âgée dépendante

22Selon l’indicateur de dépendance et le degré de sévérité du besoin d’aide retenus, les estimations du nombre de personnes dépendantes de 60 ans et plus en France à partir de l’enquête HID varient dans un rapport de près de 1 à 3 (de 600 000 à 1,5 million environ). Le tableau 2 tente d’en faire une synthèse d’après les différentes études publiées par la Direction de recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES). Il montre à la fois la difficulté des chiffrages du nombre de personnes âgées dépendantes, les évaluations variant fortement selon les critères, mais aussi une certaine convergence entre les indicateurs, dès lors qu’on retient des seuils comparables (par exemple entre les groupes EHPA 11 à 22 et les équivalents-GIR 1 à 4, ou entre les deux premiers niveaux de l’indicateur Colvez et la dépendance pour au moins deux ADL de Katz, estimations notées en gras dans le tableau).

Tableau 2

Le nombre de personnes âgées dépendantes selon différents indicateurs synthétiques

Indicateur Effectifs Colvez Confiné au lit ou au fauteuil (niveau 1) 225 000 Besoin d’aide pour la toilette et l’habillage (niveau 2) 403 000 Total dépendance physique lourde (niveaux 1 et 2) 628 000 Besoin d’aide pour sortir (niveau 3) 789 000 Total dépendance physique (niveaux 1 à 3) 1 417 000 EHPA Dépendance physique lourde et dépendance psychique* (EHPA 11-12) 295 000 Confiné au lit ou au fauteuil ou aidé pour la toilette et l’habillage (dépendance physique lourde) sans dépendance psychique* (EHPA 21-22) 333 000 Total dépendance physique lourde (EHPA 11 à 22) 628 000 Dépendant psychique* sans dépendance physique lourde (EHPA 13-14) 216 000 Total dépendance physique lourde ou dépendance psychique* (EHPA 11 à 22) 844 000 Besoin d’aide pour sortir, sans dépendance psychique* (EHPA 23) 672 000 Total dépendance (EHPA 11 à 23) 1 516 000 AGGIR Équivalents-GIR 1 à 3 532 000 Équivalents-GIR 1 à 4 796 000 Équivalents-GIR 1 à 5 1 186000 Katz Dépendant pour les six ADL 80 000 Dépendant pour au moins 1 ADL 1 255 000 Dépendant pour au moins 2 ADL 697 000 * Existence de troubles du comportement ou de désorientation dans le temps ou l’espace. Sources : Insee, enquêtes HID 1998 et 1999. Tableau construit d’après Colin, Coutton (2000), et Bontout, Colin, Kerjosse (2002).

Le nombre de personnes âgées dépendantes selon différents indicateurs synthétiques

23Ainsi, selon l’indicateur Colvez et d’après l’enquête HID, environ 225 000 personnes de 60 ans et plus sont confinées au lit ou au fauteuil et 400 000, non confinées, ont besoin d’aide pour la toilette et l’habillage. Si l’on tient compte de la dépendance dite « modérée » au sens de l’indicateur Colvez, il faut ajouter à ces 628 000 personnes lourdement dépendantes physiquement, 789 000 personnes qui ne sont pas confinées, ni aidées pour la toilette et l’habillage, mais qui ont besoin d’aide pour sortir de leur domicile ou de l’institution où elles résident.

24Selon l’indicateur de Katz, environ 700 000 personnes de 60 ans et plus ont besoin d’aide pour au moins deux activités de la vie quotidienne parmi les suivantes : faire sa toilette, s’habiller, aller aux toilettes et les utiliser, se coucher ou quitter son lit et s’asseoir et quitter son siège, contrôler ses selles et ses urines, manger des aliments déjà préparés. Parmi celles-ci, 80 000 personnes sont dépendantes pour l’ensemble de ces six activités.

25Ces deux indicateurs mettent en évidence uniquement la dépendance physique. Or les détériorations psycho-intellectuelles sont également fréquentes chez les personnes âgées. De plus, dépendance physique et troubles du comportement ou désorientation se combinent souvent, puisque parmi les 628 000 personnes confinées au lit ou au fauteuil ou aidées pour la toilette et l’habillage, près de la moitié présentent également une perte d’autonomie mentale.

26Selon l’indicateur EHPA, qui permet d’appréhender ces différentes dimensions, et d’après l’enquête HID, 844 000 personnes de 60 ans ou plus présentent des troubles du comportement ou une désorientation dans l’espace et dans le temps, ou sont lourdement dépendantes physiquement, au sens où elles ont besoin d’aide pour se lever, s’habiller ou se laver. Parmi elles, 333 000 personnes (soit 39 %) présentent uniquement une dépendance physique, 295 000 (soit 35 %) à la fois une dépendance physique et des problèmes de cohérence ou d’orientation, et 216 000 (soit 26 %) présentent des problèmes d’orientation ou des troubles du comportement sans une lourde perte d’autonomie physique. Ainsi, d’après l’indicateur EHPA, 511 000 personnes au total présentent une perte d’autonomie mentale.

27Enfin, avec les conventions précédemment rappelées sur la construction des « équivalents-GIR » à partir d’HID, environ 530 000 personnes seraient classées dans les équivalents-GIR 1 à 3, 260 000 en équivalent-GIR 4 et 390 000 personnes âgées en équivalent-GIR 5.

28L’estimation des effectifs par groupe iso-ressources à partir de l’enquête HID se révèle cependant sensible, essentiellement pour les personnes à domicile. Ainsi, 72 000 personnes à domicile classées en équivalent-GIR 5 ou 6 peuvent basculer en équivalent-GIR 4 si l’on considère, pour une seule des activités prises en compte dans la définition de la dépendance, que « faire sans aide » mais « avec de grandes difficultés » retrace une incapacité. De la même manière, 85 000 personnes supplémentaires peuvent basculer de l’équivalent-GIR 5 ou 6 à l’équivalent-GIR 4 si l’on interprète différemment non plus une, mais deux variables. L’intégration de ces deux groupes de « cas limites » peut conduire à inclure 157 000 personnes de 60 ans et plus en équivalent-GIR 4, soit deux tiers de plus que dans l’estimation initiale (232 000 à domicile). Au total, d’après l’enquête HID, entre 800 000 et 960 000 personnes âgées de 60 ans et plus peuvent être classées dans les équivalents-GIR 1 à 4.
En institution, les résultats issus d’HID sont peu sensibles à l’interprétation des variables. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’en institution, les personnes sont généralement aidées lorsqu’elles ont beaucoup de difficultés à effectuer un des actes et que, par ailleurs, l’aide partielle est rare. À domicile, en revanche, l’aide partielle est plus fréquente.

Le détail de l’enquête HID permet aussi de réaliser des travaux spécifiques sur certains indicateurs, comme les GIR…

32Des travaux détaillés de l’équipe Inserm « Démographie et santé » ont porté plus spécifiquement sur la grille AGGIR, devenue depuis la loi du 24 janvier 1997 grille nationale d’évaluation de la dépendance en France. Après une étude théorique de la grille AGGIR (Coutton, 2001a), ces travaux se sont intéressés à la codification des GIR à partir de l’enquête HID, aux profils d’incapacités des différents équivalents-GIR, aux combinaisons effectivement rencontrées dans l’enquête HID et à leurs caractéristiques, ainsi qu’aux quantités de ressources utilisées par les personnes dépendantes selon leur équivalent-GIR. Toutes ces analyses sont bien sûr conditionnées à la codification des GIR via l’enquête HID, avec la difficulté du mode de recueil déclaratif propre à HID.

33L’étude des profils d’incapacités par équivalent-GIR a ainsi montré qu’au sein d’un même groupe, les personnes âgées qui vivent à domicile ont souvent moins d’incapacités que celles qui vivent en institution, et plus généralement, que les profils d’incapacités au sein d’un équivalent-GIR donné peuvent être très variables (Coutton, 2001b). Ainsi, les équivalents-GIR 2, 3 et 4 regroupent chacun des profils de dépendance physique très différents, et en même temps les équivalents-GIR 3 et 4 apparaissent relativement proches. Globalement toutefois, de manière logique, le nombre d’activités de la vie quotidienne pour lesquelles les personnes ont besoin d’aide croît globalement au fur et à mesure qu’on passe de l’équivalent-GIR 6 à l’équivalent-GIR 1.

34Cette hétérogénéité des GIR tient au fait que la grille AGGIR, avec ses trois notes possibles (A, B, C) sur huit variables discriminantes utilisées pour le calcul du groupe iso-ressources, propose 3 ⁸, soit 6 561 combinaisons de notes, dont huit en GIR 1, 3 208 en GIR 2, 2 400 en GIR 3, 760 en GIR 4, 157 en GIR 5 et 28 en GIR 6. Un très grand nombre de combinaisons conduisent à un même GIR, en particulier pour les GIR 2 et 3. Toutefois, toutes ces combinaisons ne s’observent pas dans la réalité. Les auteurs d’AGGIR en avaient eux-mêmes observé, sur un échantillon de 32 112 individus, seulement 1 703 (Vetel, Leroux, Ducoudray, Prévost, 1998). Les travaux réalisés à partir de l’enquête HID (15 000 personnes de 60 ans et plus) en ont reconstitué 1 277 en institution et 447 à domicile.

35Enfin, au-delà de l’hétérogénéité des profils de dépendance au sein des équivalents-GIR, les configurations d’aide par GIR apparaissent également variables au sein d’un GIR, en particulier en fonction de la présence ou non de problèmes de cohérence et d’orientation (Coutton, 2002).

… ou d’étudier de manière fine la fréquence des différentes incapacités

36Les indicateurs synthétiques de dépendance permettent de classer la population âgée en différents groupes, et d’identifier des niveaux, relativement grossiers, de besoin d’aide. Pour affiner la description de l’état de santé des personnes âgées, il faut s’intéresser au détail des incapacités auxquelles elles peuvent être confrontées. Pour cela, l’enquête HID est tout à fait précieuse puisqu’elle permet d’étudier la fréquence des incapacités, y compris chez les personnes âgées, en fonction du sexe, de l’âge, du type d’établissement, du niveau d’études, du milieu social… (Goillot, Mormiche, 2001 ; Goillot, Mormiche, 2002).

37Il apparaît ainsi que deux catégories d’incapacités [2] se distinguent à domicile (graphique 2) : celles relatives à la mobilité et aux déplacements, à la souplesse et la manipulation, aux tâches ménagères et à la gestion touchent déjà 10 % des personnes de 60 à 69 ans et s’accroissent avec l’âge pour atteindre au moins 70 % des personnes de 90 ans et plus, alors que les autres, et en particulier celles relatives à la toilette, l’habillage et l’alimentation, ou à la cohérence et l’orientation, touchent à peine 5 % des personnes de 60 à 69 ans et pas plus de 40 % de celles de 90 ans et plus (Goillot, Mormiche, 2002).

Graphique 2

Proportion d’individus ayant au moins une incapacité selon l’âge et le type de chapitre

Proportion d’individus ayant au moins une incapacité selon l’âge et le type de chapitre

38On peut également s’interroger sur le processus qui conduit à l’apparition de ces incapacités. Des travaux sur le rôle des facteurs sociaux dans le développement du processus dynamique qui mène de la limitation fonctionnelle à la restriction d’activité ont été engagés (Cambois, 2002). En effet, les limitations fonctionnelles (difficultés à mobiliser les fonctions physiques, sensorielles ou mentales par exemple pour marcher, tendre un bras, entendre) ne conduisent pas forcément à des limitations d’activité (difficultés à réaliser des activités essentielles de la vie de tous les jours, comme s’habiller, se nourrir, faire ses courses). La transition dépend du type de limitations et de la capacité des individus à gérer ces limitations. De fait, par exemple, la prévalence par âge des limitations fonctionnelles pour se déplacer à l’étage ou pour monter et descendre des escaliers augmente bien sûr avec l’âge, mais est systématiquement plus élevée que celle des restrictions d’activité pour se nourrir, se vêtir, faire sa toilette (graphique 3).

Graphique 3

Prévalence par âge des limitations fonctionnelles de mobilité (se déplacer à l’étage, monter et descendre des escaliers) et des restrictions d’activité (se nourrir, faire sa toilette, se vêtir)

Prévalence par âge des limitations fonctionnelles de mobilité (se déplacer à l’étage, monter et descendre des escaliers) et des restrictions d’activité (se nourrir, faire sa toilette, se vêtir)

Une baisse probable de l’incidence de la dépendance physique lourde au cours de la décennie 1990

43Si l’on se tourne vers le passé, en 1990 le nombre de personnes de 65 ans et plus confinées au lit ou au fauteuil ou ayant besoin d’aide pour la toilette et l’habillage était estimé à 670 000 (Lebeaupin, Nortier, 1996). Ces estimations étaient basées sur les données de l’enquête sur la santé et les soins médicaux (1991-1992) pour les personnes à domicile et de l’enquête EHPA (1990) pour celles en établissement. Près d’une décennie plus tard, les données issues de l’enquête HID indiquent une baisse de la population lourdement dépendante physiquement, de 670 000 à 600 000 personnes de 65 ans et plus. Pendant la même période, la population âgée de 65 ans et plus est passée d’environ 7,9 millions à environ 9,4 millions. Même si le constat n’est pas établi avec les mêmes sources statistiques, il semble donc qu’entre 1990 et 1999, la proportion de personnes lourdement dépendantes physiquement ait baissé de deux points, passant de 8,5 % à 6,4 %. Pour les plus de 80 ans, cette baisse des taux de prévalence aurait été plus rapide que les gains d’espérance de vie (Bontout, Colin, Kerjosse, 2002).

Différents scénarios de projections

44Les constatations précédentes permettent d’élaborer différents scénarios pour les évolutions à venir. Sur la base du nombre de personnes âgées dépendantes estimé à l’aide de l’enquête HID, des taux de prévalence par sexe et âge issus de cette même enquête et des projections démographiques réalisées par l’Insee à la suite du recensement de population de 1999, la DREES a réalisé des projections à l’horizon 2020 puis 2040, de personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus. Ces projections concernent les personnes classées dans les équivalents-GIR 1 à 4, d’une part, et lourdement dépendantes physiquement ou dépendantes psychiquement au sens des groupes EHPA 11 à 22 (Bontout, Colin, Kerjosse, 2002), d’autre part.

45Ces projections permettent d’appréhender les effets des évolutions démographiques futures en fonction de différents scénarios possibles d’évolution de la dépendance aux âges élevés. Des projections concernant le nombre d’aidants potentiels apportent également un éclairage sur les perspectives d’accompagnement des personnes âgées dépendantes.

46Trois scénarios de projection ont été construits en fonction des évolutions de la prévalence de la dépendance physique lourde observées au cours de la décennie quatre-vingt-dix :

• un scénario dit « pessimiste », dans lequel on suppose que les gains d’espérance de vie sans dépendance évoluent de façon parallèle à l’espérance de vie générale : les proportions de personnes dépendantes à chaque âge diminueraient alors à un rythme identique aux gains d’espérance de vie projetés. Ce scénario correspond à une hypothèse où le temps passé dans une situation de dépendance serait globalement stable (théories de l’équilibre dynamique de K.G. Manton (Manton, 1982)), les gains d’espérance de vie se traduisent par des gains d’espérance de vie sans dépendance ;
• un scénario dit « optimiste » dans lequel on suppose que les proportions de personnes dépendantes à chaque âge vont continuer à baisser à un rythme comparable à ce qui a été observé sur la décennie quatre-vingt-dix (rythme rapide pour les plus de 80 ans) ;
• un scénario dit « central », moyenne des deux précédents, qui repose sur l’hypothèse que les proportions de personnes dépendantes à chaque âge vont baisser à un rythme un peu moins rapide que dans l’hypothèse optimiste.

47Selon l’horizon considéré, ces trois scénarios de projection ne sont pas forcément équiprobables. À l’horizon d’une dizaine d’années, des progrès notables permettant de limiter le développement des démences semblent difficilement envisageables, ce qui peut rendre le scénario central et le scénario pessimiste les plus probables ; à 1’horizon 2020, il est possible que des traitements efficaces permettent de retarder nettement l’arrivée des troubles du comportement ou des désorientations (plus vite du moins que les gains d’espérance de vie), ce qui rendrait le scénario central le plus probable, voire le scénario optimiste. À un horizon plus lointain, les projections sont assorties d’une incertitude plus grande dans la mesure où les différents scénarios divergent assez nettement, surtout à partir de 2025.

Une augmentation prévisible du nombre de personnes âgées dépendantes

48Ces trois scénarios conduisent à une augmentation du nombre de personnes dépendantes de 60 ans ou plus au cours des quarante années à venir (graphique 5), augmentation irrégulière dans le temps car très liée aux mouvements démographiques et au passage des générations dans les différentes classes d’âge. La croissance du nombre de personnes âgées dépendantes s’accélérerait ainsi une première fois à partir de 2005-2010, quand les cohortes nées après la première guerre mondiale, plus nombreuses que leurs aînées, atteindront des âges où les taux de prévalence de la dépendance sont élevés, puis une seconde fois à partir de 2030, lorsque les générations nombreuses du baby-boom auront plus de 80 ans.

Graphique 5

Nombre de personnes dépendantes de 60 ans et plus pour différents scénarios

Nombre de personnes dépendantes de 60 ans et plus pour différents scénarios

49Les augmentations projetées du nombre de personnes dépendantes de 60 ans et plus varient fortement selon les scénarios et selon l’horizon considéré. Entre 2000 et 2020, selon l’indicateur de dépendance retenu, le nombre de personnes âgées dépendantes augmenterait de 23 ou 26 %, cette hausse pouvant être limitée à 14 ou 18 % dans le scénario optimiste mais aller jusqu’à 31 ou 33 % dans le scénario pessimiste. Si on poursuit les projections jusqu’à l’horizon 2040, la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus atteindrait 53 % dans le scénario central, serait comprise entre 32 à 38 % dans le scénario optimiste et entre 79 à 81 % dans le scénario pessimiste.

50Ces projections ont été mises en regard avec les évolutions démographiques à venir concernant les aidants informels (ou aidants non professionnels) potentiels. En effet, actuellement, le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes est souvent possible grâce à l’aide de la famille ou de l’entourage. Les aidants familiaux principaux des personnes dépendantes sont aujourd’hui le conjoint dans la moitié des cas et l’un des enfants dans un tiers des cas (Dutheil, 2001). Dans huit cas sur dix, il s’agit d’une personne qui a entre 50 et 79 ans. Or, dans les prochaines décennies, les effectifs de cette classe d’âge augmenteront de manière beaucoup moins importante que le nombre de personnes âgées dépendantes : par exemple, entre 2000 et 2040, selon les projections démographiques de l’Insee, le nombre de femmes de 50 à 79 ans augmenterait de 10 %, celui des hommes de cette même tranche d’âge de 12 %, tandis que dans le scénario central, celui des personnes dépendantes de 60 ans et plus croîtrait de 53 %.
Ce constat ne prend en compte que les évolutions démographiques des aidants potentiels des personnes âgées dépendantes. L’évolution du nombre effectif d’aidants familiaux peut dépendre de nombreux autres facteurs, tels que l’augmentation de l’activité professionnelle des femmes, la plus grande implication éventuelle des fils dans l’aide, l’éloignement géographique entre enfants et parents âgés, les choix personnels des conjoints ou enfants de s’investir plus ou moins dans le rôle d’aidant.