Une assurance maladie privée surtout liée à l’emploi

6En 1999, les deux tiers des Américains de moins de 65 ans disposent d’une couverture maladie privée liée à l’emploi. Les entreprises, quelle que soit leur taille, ne sont pas obligées d’offrir une assurance maladie à leurs employés ; toutefois, dans un contexte très favorable à l’emploi depuis 1993, elles ont eu tendance à étendre cette possibilité afin d’accroître leur attractivité sur le marché du travail. Selon une enquête portant sur les contrats d’assurance maladie dans les entreprises américaines [1], les deux tiers des petites et moyennes entreprises (c’est-à-dire de 3 à 199 salariés) offraient une assurance à leurs employés, en 2000, alors qu’elles n’étaient que 54 % dans ce cas en 1998. Quant aux grandes entreprises, la quasi-totalité dispose d’une protection santé. Les inégalités restent toutefois assez fortes : les petites entreprises où le salaire médian est relativement faible ne sont que 35 % à proposer une assurance maladie alors que c’est le cas de 85 % des entreprises où le salaire médian est élevé.

7Ces éléments ne signifient pas que la totalité des employés des entreprises disposant d’un programme d’assurance maladie en bénéficient effectivement : des conditions d’éligibilité peuvent exister (temps de travail minimal, ancienneté) et les salariés restent libres de ne pas adhérer à la couverture proposée, soit que le montant des primes leur paraît trop élevé soit qu’ils bénéficient, par ailleurs, d’une assurance maladie.
Les Américains ont aussi la possibilité de souscrire une assurance maladie privée à titre individuel. Les primes d’assurance maladie sont alors déterminées selon les caractéristiques individuelles des personnes (experience rating) et non de façon mutualisée au niveau d’un groupe (community rating). Dans ce contexte, les primes demandées aux personnes s’assurant individuellement et présentant des risques élevés s’avèrent le plus souvent rédhibitoires, ce qui explique le faible recours à ce type d’assurance.

Deux grands programmes d’assurance publics

8La prise en charge publique de l’assurance maladie se concentre sur deux programmes, Medicare et Medicaid.

Près de 43 millions d’Américains sans assurance maladie

14Près de 43 millions d’Américains, soit 15 % environ de la population, n’avaient aucune protection contre la maladie en 1999. En un peu plus de vingt ans, le nombre de personnes sans assurance a fortement augmenté puisqu’il était de 32 millions en 1987.

15Plus d’un enfant sur neuf aux États-Unis, soit 10 millions d’enfants, ne disposait pas d’assurance maladie en 1999. Les lois fédérales, qui définissent l’éligibilité à Medicaid, obligent les États à prendre en charge la totalité des enfants vivant dans une famille dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté ; les États peuvent étendre ce critère d’éligibilité aux enfants vivant dans des familles dont le revenu n’excède pas 185 % du seuil de pauvreté. Malgré tout, les deux tiers des enfants non assurés vivaient dans des familles dont le revenu est inférieur à 200 % du seuil de pauvreté. L’instauration du State Children Health Insurance Program (SCHIP), en 1997, avait pour objectif d’inciter les États à utiliser leur faculté d’extension des critères d’éligibilité à Medicaid, notamment grâce à une allocation budgétaire fédérale destinée à améliorer la couverture maladie des enfants. Les fonds ainsi proposés n’ont cependant pas été utilisés dans l’ensemble des États, certains d’entre eux craignant que ce programme n’entraîne des dépenses supplémentaires sur le long terme, du fait de l’adhésion d’un plus grand nombre de personnes aux programmes publics d’assurance maladie, alors que la dotation fédérale n’est prévue que sur le court terme.

16L’absence de couverture maladie est largement corrélée au niveau de revenu. Parmi la population non assurée, un peu plus d’un quart (27 %) sont en dessous du seuil de pauvreté, 29 % ont des revenus inférieurs à deux fois le seuil de pauvreté et un peu plus d’un quart dispose de revenus égaux ou supérieurs à trois fois ce seuil. Les personnes qui ont renoncé, ces dernières années, à souscrire une assurance maladie sont essentiellement des employés des petites entreprises ou se situant en bas de l’échelle des salaires. Un autre facteur important est la baisse du nombre de personnes bénéficiant des dispositifs d’aide sociale, notamment du TANF (allocation pour les parents isolés). Le succès relatif de la réforme de l’aide sociale a permis, en effet, à un certain nombre de personnes de franchir le seuil de pauvreté grâce à la reprise d’un emploi sans pour autant leur donner les moyens de financer une assurance maladie [2].

Rôle des assureurs et modèles d’organismes de Managed care

19Les Managed Care Organizations (MCO) englobent une gamme de plusieurs modèles possibles en fonction du rôle des assureurs dans la gestion des soins médicaux, des HMO qui impliquent une forte intégration verticale aux Preferred Provider Organization (PPO) qui fonctionnent selon un modèle plus incitatif sans oublier les Point of Service (POS) qui mêlent certaines caractéristiques des deux modèles précédents.

20Malgré leur grande diversité, les organismes de Managed care présentent des caractéristiques communes : choix limité des praticiens, filière d’accès aux soins secondaires, conventionnement sélectif des médecins, incitations financières pour les praticiens, gestion de la qualité des soins et de l’utilisation des services.

Modes de gestion des organismes de Managed care et fortes incitations pour les producteurs de soins et les patients

27Les Managed Care Organizations sont fondées sur l’instauration de mécanismes incitatifs très forts qui visent tant les patients qui ont intérêt à recourir à des producteurs de soins agréés que les professionnels de santé à travers leurs modes de rémunération et la pratique de contractualisation sélective.

28Ces organismes d’assurance passent des conventions avec des praticiens et des hôpitaux sur la base, le plus souvent, d’accords prix-volumes. Pour les soins de premier recours, les MCO tentent d’identifier les médecins économes, c’est-à-dire ceux dont le montant des prescriptions et dont les honoraires sont relativement faibles. Pour les soins spécialisés, ils cherchent des médecins et des services hospitaliers qui minimisent les coûts sans pour autant sacrifier la qualité grâce, par exemple, à une plus grande utilisation des équipements médicaux ou à une meilleure gestion des services administratifs. Toutefois, la tendance des MCO à choisir plutôt des praticiens enclins à préconiser des traitements conservateurs est un des points négatifs soulignés par de nombreux experts.

29Les médecins contrôlant, de par leurs choix thérapeutiques, une grande partie des dépenses de santé, les Managed Care Organizations ont porté une attention particulière à la rémunération des professionnels de santé. Ainsi, dans certaines MCO (les HMO de type staff model ou group model), le médecin est le plus souvent salarié ou rémunéré sur la base d’un paiement per capita calculé en fonction du nombre de bénéficiaires, ajusté en fonction du sexe et de l’âge, qui s’inscrivent auprès de lui. Dans certains cas, un système de capitation globale peut être appliqué : les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires de services deviennent alors responsables de la gestion de leur enveloppe respective. Ce mécanisme transfère la totalité du risque financier des assureurs vers les producteurs de soins. La rémunération des médecins est donc indépendante du volume d’actes effectivement réalisé.

30Dans les autres types de MCO, salariat et paiement à la capitation coexistent parfois avec une rémunération à l’acte (cf. par exemple le cas du Buyers Health Care Action Group, encadré 1). Cependant, divers mécanismes incitatifs sont appliqués : retenues financières en cas de dépassement des objectifs fixés mais majoration des rémunérations dans le cas contraire, intéressement aux résultats. Dans les MCO cotées en bourse, qui constituent environ 60 % du marché couvert par les Managed Care Organization, les médecins peuvent bénéficier de stocks options.

31En 1996, la rémunération moyenne annuelle d’un médecin américain s’élevait à 200 000 dollars US (contre 61 000 dollars PPA [3] pour la France). Pour les médecins généralistes, elle s’élevait la même année à environ 139 000 dollars US (un peu moins de 51 000 dollars PPA pour la France).

32Toute une série d’instruments ont été développés afin de contrôler la gestion : des tableaux de bord de dépenses permettent de suivre les dépenses d’un malade ou d’un prestataire de soins ; des profils médicaux sont établis sur la base d’un codage des actes et des pathologies ; des références médicales, variant souvent d’un organisme à l’autre, sont mises en place. Les MCO contrôlent de manière continue l’utilisation des soins en exigeant souvent des autorisations dans le cas de prolongations de séjour hospitalier ou pour certains traitements. L’intrusion des assureurs dans les pratiques médicales est très mal perçue tant par les médecins que par les patients et illustre bien les conflits d’objectifs entre les trois acteurs. Le patient assuré attend de son médecin qu’il le soigne au mieux de ses intérêts, sans considération de coûts, l’assurance souhaite que le médecin modère les dépenses de santé de ses patients qui représentent, le plus souvent, sa principale source de revenus.
Les assureurs pratiquant le Managed care passent, par ailleurs, de plus en plus souvent des contrats avec des sociétés de Pharmaceutical Benefits Management (PBM) pour gérer leurs factures de pharmacie. Ceux-ci négocient aussi bien des contrats prix-volumes avec les laboratoires pharmaceutiques que des contrats avec les assureurs prévoyant un forfait par personne protégée. Les sociétés de PBM réalisent des économies en jouant sur quatre leviers : la vente par correspondance, les services administratifs, la substitution par les génériques, la substitution thérapeutique par le produit le moins cher.

Une tarification des primes sensiblement inférieure dans les MCO

33Le développement des MCO ne peut être analysé sans faire référence au principal avantage de ce type d’assurance, à savoir le niveau des primes demandées par ces organismes. Une enquête sur les différents contrats d’assurance proposés par les entreprises [4] montre que le montant des primes est significativement inférieur dans les organismes de Managed care (tableau 1).

Tableau 1

Prime mensuelle moyenne en 2001 (en USD)

Personne seule Famille Assurance traditionnelle 238 640 HMO 200 545 PPO 228 600 POS 222 588 Source : Employer Health Benefits, 2001 – Kaiser Family Foundation & Health Research and Educational Trust.

Prime mensuelle moyenne en 2001 (en USD)

34Cette différence entre le montant des primes demandées par les MCO et celles des assurances traditionnelles ne signifie pas pour autant que les MCO aient une influence sur le coût global de la santé. Des effets de subventions croisées sont possibles, les fournisseurs de soins pouvant compenser les bas prix négociés par les MCO par une augmentation des tarifs pratiqués pour les adhérents des assurances traditionnelles.
Les données disponibles sur l’évolution des primes ne permettent pas de mettre en évidence ce type d’effet sur la période 1988-2001. Il semble plutôt que la concurrence accrue dans le domaine de l’assurance maladie a contribué à modérer la croissance des primes. Si en 1988, le montant des primes avait augmenté de 12 %, il croît de 8,5 % en 1993 et seulement de 0,8 % en 1996. Entre 1992 et 1994, l’augmentation des primes a été supérieure à celle des coûts sous-jacents, tendance qui s’est inversée à partir de 1995. L’augmentation des primes devenant inférieure à celle des coûts, les marges des assureurs ont alors diminué (tableau 2). En 2000, le taux de croissance des primes était de l’ordre de 10 %. Les efforts consentis par les assureurs afin de préserver ou de gagner des parts de marché ont, semble-t-il, atteint leur limite.

Tableau 2

Évolution des primes et des coûts sous-jacents

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Taux de croissance des primes 10,9 8 4,8 2,1 0,5 2,1 3,3 Taux de croissance des coûts sous-jacents 6,6 5 2,1 2,2 2,0 3,3 5,2 Source : Kaiser Family Foundation & Health Research and Educational Trust

Évolution des primes et des coûts sous-jacents

Les incidences théoriques potentielles : incitation à la maîtrise des coûts mais risque de sélection et d’éviction

35Au niveau théorique, l’incidence des MCO sur le système de soins procède de plusieurs phénomènes.

36En premier lieu, l’intégration des fonctions d’assurance et de production doit permettre de limiter les comportements opportunistes des patients et des médecins (risque moral et demande induite). Dans un système d’assurance traditionnelle, les intérêts des médecins et des patients sont souvent connexes. Ces derniers, qui ne supportent pas la totalité des coûts, auront tendance à surconsommer (aléa moral) et les médecins, payés à l’acte et disposant d’un fort pouvoir discrétionnaire, voient leur revenu augmenter avec leur activité (demande induite). Les deux phénomènes conjugués font que patients et médecins ont une tendance commune à utiliser l’ensemble des biens et services médicaux pouvant améliorer l’état de santé, ignorant pour les premiers et recherchant pour les seconds les dépenses qui y sont associées. L’intégration plus ou moins forte des fonctions d’assurance et de production de soins relève donc d’une logique d’incitation à une plus grande maîtrise des dépenses, ces alliances rendant plus cohérents les objectifs des assureurs et des producteurs. Ce phénomène entraîne, en effet, une modification importante des modes de rémunération des professionnels de santé, les contrats entre ces derniers et les assureurs visant à transférer une partie des risques de l’assurance vers les producteurs. Ce point peut être illustré par les différents contrats liant les médecins aux MCO, ces contrats allant du salariat à des schémas mixtes combinant paiement à l’acte et intéressement aux résultats du MCO (cf. supra).

37Par ailleurs, l’existence d’une concurrence importante sur le marché de l’assurance maladie doit inciter ces organismes à modérer l’évolution des primes et donc à maîtriser les coûts sous-jacents. Il s’agit là des bénéfices traditionnels de la concurrence qui limite les rentes des producteurs et les incite à améliorer leur efficacité productive.

38Cependant, le champ plus spécifique de l’assurance maladie amène à mettre en cause les avantages potentiels de la concurrence. Tout d’abord, dès lors que les caractéristiques de l’acheteur ont une influence sur les coûts de production d’un bien et que ces caractéristiques ne sont pas parfaitement observables, des phénomènes de sélection peuvent apparaître sur le marché et, à terme, en menacer l’existence même [5]. Selon Bocognano et al. (1998), cinq facteurs sont à l’origine de la difficulté des assureurs à procéder à une tarification au risque dans le cadre de l’assurance maladie : les contraintes techniques telles que le coût de collecte des informations ou le manque de fiabilité des informations, la taille du groupe assuré qui limite le nombre de facteurs de risques qui peuvent être pris en compte, la multiplication des catégories tarifaires qui entraîne des coûts de gestion très (trop) élevés, la dimension éthique (ou aussi l’effet « réputation ») qui peut amener l’assureur à ne pas prendre en compte certains facteurs de risque et enfin l’interdiction par l’État de certains critères de tarification. Or, « à partir du moment où la tarification au risque est imparfaite, l’assureur, qui reçoit un paiement uniforme pour des risques qui ne le sont pas, peut avoir intérêt à mettre en place des stratégies de sélection des risques, dites aussi d’écrémage » [6]. Ces stratégies de sélection vont alors interdire l’accès à une couverture maladie pour les personnes présentant des niveaux de risque élevés. Il s’agit là d’un dysfonctionnement important à l’origine d’une inefficacité des marchés concurrentiels d’assurance ; seule la mise en place de systèmes de filets de sécurité publics permet, dans ce contexte, la prise en charge des risques lourds (soins de longue durée et malades chroniques notamment) et la couverture du risque maladie pour les plus démunis.
Par ailleurs, les assureurs peuvent aussi agir sur les coûts en diminuant la qualité des prestations offertes dès lors que cette qualité n’est pas observable. Or, dans le domaine de la santé, les asymétries d’informations rendent délicate l’évaluation de la qualité des soins par les patients.

Les organismes de Managed care, un instrument de maîtrise des dépenses de santé ?

39Depuis les années quatre-vingt, les parts de marché des MCO [7] ont considérablement augmenté, passant de 54 % en 1993 à 91 % en 1999 (figure 2). Le fort déclin des assurances traditionnelles est notamment lié au développement des nouvelles formes de MCO, beaucoup plus souples que les HMO : aujourd’hui 70 % du marché de l’assurance « d’entreprise » est détenu par les PPO et les POS.

Figure 1

Part de marché des MCO et des assurances traditionnelles

Part de marché des MCO et des assurances traditionnelles

40Par ailleurs, depuis 1993, on constate un net ralentissement des dépenses de santé aux États-unis : entre 1981 et 1992 le taux de croissance annuel moyen de ces dépenses était supérieur à 10 % alors qu’entre 1993 et 1999 il n’était plus que de 5,5 % (figure 2).

Figure 2

Le taux de croissance des dépenses de santé aux États-Unis

Le taux de croissance des dépenses de santé aux États-Unis

41On peut être tenté de rapprocher ces deux phénomènes, ralentissement de la croissance des dépenses et développement des MCO, mais toute interprétation reste délicate. Comme le soulignent Bac et Cornilleau (2001), on observe une tendance générale au ralentissement de la croissance des dépenses de santé pour les États-Unis, la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni durant les années quatre-vingt-dix, malgré des systèmes de financement et de régulation très différents (du modèle libéral américain au modèle centralisé du service national de santé au Royaume-uni). Cette tendance devrait conduire à une stabilisation des différences de niveaux des dépenses de santé observés à la fin des années quatre-vingt, écarts qui, selon les auteurs, « sont entièrement imputables aux écarts des niveaux de richesse entre les pays ou à des différences structurelles liées au mode de vie et à l’organisation des systèmes de santé ». Il existe donc des facteurs structurels qui déterminent l’évolution des dépenses de santé, ces facteurs étant pour certains communs à l’ensemble des pays (tendance temporelle générale qui décrit le lien entre PIB, niveau de prix relatif et dépenses de santé) et, pour d’autres, plus spécifiques traduisant les caractéristiques idiosyncrasiques de chaque pays.

42Cependant, l’existence d’une forte variabilité du taux de pénétration des MCO entre les États permet de tester l’hypothèse d’un effet des MCO sur les dépenses de santé. Cutler et Sheiner (1997) utilisent ainsi des données du ministère de la Santé [8] sur les dépenses de santé des États et des données sur le taux de pénétration des HMO (HMO est ici considéré au sens large, c’est-à-dire les systèmes d’HMO « purs » et les systèmes « HMO ouverts » ou POS) sur la période 1980-1993. Les auteurs ont procédé à une estimation de l’effet des HMO en contrôlant par le niveau de dépenses des États en 1980, variable qui influence à la fois le taux de pénétration des HMO – ce sont les États où les dépenses étaient les plus fortes en 1980 qui sont ceux où les HMO se sont le plus développées – et le taux de croissance futur des dépenses de santé – les États où les dépenses sont les plus fortes en début de période connaissent une croissance plus modérée.

43Leurs résultats montrent, sur la période 1988-1993, qu’une augmentation de 10 % du nombre d’adhérents à une HMO entraîne une réduction de 5 % du taux de croissance global des dépenses. En distinguant entre les dépenses ambulatoires et hospitalières, cette même augmentation des adhérents conduit à une réduction du taux de croissance des dépenses hospitalières de 5,8 % et de 0,5 % pour les médicaments alors que le taux de croissance des dépenses de médecine de ville augmente de 3,5 %. Il semble donc que la part croissante des MCO aux États-Unis ait contribué à modérer la croissance des dépenses en modifiant notamment le partage ville-hôpital.

44Born et Pacula (1998) identifient trois facteurs expliquant la moindre croissance des dépenses de santé au sein des MCO. En premier lieu, ces organismes ont limité le recours aux traitements les plus chers, notamment les services hospitaliers. Par exemple, Miller et Luft (1994) montrent que la durée moyenne de séjour dans le cadre des réseaux de soins est inférieure à celle observée pour les assurances traditionnelles, la différence se situant entre -1 et -20 %. Par ailleurs, lorsque leur part de marché augmente, les HMO peuvent négocier des contrats plus avantageux avec les professionnels de santé, voire les hôpitaux. Enfin, au-delà d’une taille critique, les HMO bénéficieraient de rendements d’échelle au niveau des coûts administratifs.

45Baker et Brown (1999), quant à eux, soulignent l’incidence des MCO sur la nature de la demande : en effet, les MCO incitent leurs adhérents à consommer un ensemble de biens et services médicaux différent de celui observé pour les plans d’assurance traditionnels [9]. La forte croissance de leur part de marché entraîne donc une modification importante de la demande à laquelle doivent répondre les professionnels de santé, modification qui peut altérer la profitabilité des différentes activités des professionnels et conduire à une évolution globale du nombre et du type de services proposés. Ce phénomène peut être illustré par l’exemple des mammographies aux États-Unis. Baker et Brown analysent l’effet des HMO sur le nombre de mammographes et leur utilisation en utilisant des données relatives aux centres de mammographie dans 726 « zones de santé » (health care services areas) pour l’année 1992. Leurs résultats montrent qu’une augmentation de 10 % de la part de marché des HMO entraîne une baisse du nombre de mammographes de 1,1 % et une hausse du nombre de mammographies par mammographe de 18,3 %. Les MCO peuvent donc entraîner une évolution des pratiques médicales qui influence l’organisation générale du système de santé.
Il semble donc que le ralentissement de la croissance des dépenses de santé aux États-Unis résulte, au moins en partie, de la capacité des MCO à rationaliser la production des biens et services médicaux en limitant les phénomènes de surcapacité, grâce à une utilisation plus intensive des équipements existants, en orientant la demande de soins vers les services ambulatoires, en négociant les prix avec les professionnels de santé et en les incitant à ne pas multiplier les actes.

Une profonde transformation du système de santé

46Parallèlement à la forte croissance de la part de marché des MCO, on a assisté à une profonde restructuration du système de santé par morcellement et concentration.

47Morcellement du système par le développement d’une multitude de réseaux de soins, organisés et financés de façon extrêmement disparate dans un contexte de forte concurrence et de constitution de groupes de pouvoirs. La réforme Dekker, aux Pays-Bas, s’est inspirée du système américain en voulant faire jouer aux assureurs, qu’ils soient publics ou privés, le rôle de financeur, organisateur et gestionnaire de réseaux de soins mais son application n’a été que parcellaire.

48Concentration ensuite, perceptible dans le système hospitalier avec un regroupement important des structures. Alors qu’en 1980, 72 % des hôpitaux étaient indépendants, en 1997, plus de la moitié font partie de groupements hospitaliers. Comme le souligne Victor Rodwin, « l’hôpital indépendant est devenu un dinosaure institutionnel ». Une enquête effectuée auprès de 1 200 hôpitaux en 1997 montrait que 7 hôpitaux sur 10 avaient l’intention de faire partie d’organismes de soins intégrés. Le plus gros groupe hospitalier, le Columbia/HCA gère 311 hôpitaux, soit la moitié des lits du secteur privé cotés en bourse.

49Parallèlement, la forte régulation du secteur effectuée par les MCO a conduit à une diminution du nombre de structures et du nombre de lits (moins 10 % en dix ans). Entre 1990 et l996, le nombre total d’hôpitaux de court séjour décroît de 5 %, les lits d’hospitalisation diminuant de plus de 17 %. La tendance est particulièrement forte pour les hôpitaux publics fédéraux avec une diminution de 15 % du nombre de structures et de 28 % de leur capacité en lits. La stratégie de fusion se fait durant cette période au profit des structures privées commerciales qui seules accroissent leur part en lits (+7 %). À la fin de la décennie quatre-vingt-dix, le mouvement semble s’inverser. La tendance à la concentration diminue légèrement alors que parallèlement les organisations non lucratives semblent reprendre la main. En 1997, les quatre-cinquièmes des acheteurs d’hôpitaux sont des organisations non lucratives. De plus, le processus de restructuration se déplace des grandes villes aux zones suburbaines et même rurales (Kerleau 2001).

50Si le rôle joué dans cette évolution par les MCO n’est pas contestable, il faut toutefois observer que sur la même période, le nombre de lits d’hôpitaux a également été réduit de façon significative dans un grand nombre de pays européens, quels que soient les mécanismes de régulation et de tarification qu’ils ont, par ailleurs, adoptés.

51En ce qui concerne la médecine de ville, plus de 90 % des médecins dits de premier recours sont sous contrat avec des organismes de Managed care. Ces médecins sont donc soumis à des référentiels de pratique déterminés par les MCO et à une modification de la demande qui s’adresse à eux. Il est fort probable que l’impact de ces nouvelles normes ne se limite pas à la seule partie de leur clientèle adhérente à une MCO bien que la nature de cette interaction ne soit pas évidente. On peut ainsi supposer que les médecins s’approprient les protocoles qui leur sont imposés et les appliquent à l’ensemble de leur clientèle (c’est ce que suggèrent les modèles d’apprentissage comme celui de Phelps, 1992) [10]. Mais un autre type d’analyse fondé sur la notion de segmentation peut conduire à des résultats divergents. En effet, les patients les plus sensibles au prix vont adhérer à des MCO qui proposent des contrats moins chers. La partie de la clientèle hors MCO présentera donc une élasticité-prix plus faible que leur clientèle initiale et les médecins peuvent augmenter leurs tarifs ainsi que le montant de leurs prescriptions pour ce type de patients.
Enfin, les assureurs traditionnels ont repris certains instruments mis en place par les MCO comme le suivi des dépenses engagées par chaque médecin et pour chaque patient.

La qualité des soins a-t-elle été affectée par l’intrusion du Managed care ?

52Outre son effet sur les dépenses de santé, la généralisation du Managed care a suscité de très nombreux débats concernant son effet en matière de qualité des soins. Plusieurs points positifs méritent d’être soulignés. La prévention et l’éducation pour la santé font partie de la gamme de services offerts par les plans de Managed care. Ils sont considérés comme un investissement à long terme et très développés. Toutefois, une étude de Kathryn Philips et al. (2000) qui synthétise l’ensemble des recherches, publiées entre 1990 et 1998, sur l’utilisation des services préventifs par les patients dépendant d’organismes de Managed care, montre que les résultats sont ambigus. Si 37 % des études concluent à une plus forte utilisation des soins préventifs par les patients des MCO, 60 % des études ne trouvent aucune différence.

53Autre initiative à mettre au crédit des MCO, le disease management qu’on peut définir comme une démarche de coordination de l’ensemble des soins pour les personnes souffrant de pathologies graves et coûteuses nécessitant l’appel à de nombreux spécialistes. Le disease management implique le recours à des protocoles de soins bien évalués, notamment grâce à la création par le gouvernement américain de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins [11] en 1989, qui édite des références de pratiques médicales.

54Dans la même optique, des politiques de dépistage sont poursuivies auprès des personnes à risque afin de diagnostiquer précocement l’affection. La même démarche de coordination et de suivi (continuité) des soins caractérise la stratégie dite du case management mise en place essentiellement pour les personnes handicapées, les malades chroniques et les personnes âgées.

55La volonté de modérer la croissance des dépenses de santé a cependant été à l’origine d’effets pervers liés à une sélection favorable des risques au sein des organismes de Managed care. Feldman et Dowd (1991), Cutler et Reber (1998), Cutler et Zeckhauser (1998) montrent que les individus ayant le plus haut niveau de risque ont des difficultés à s’assurer du fait de la sélection adverse [12]. Les contrats d’assurance ne peuvent généralement pas refuser de prendre en charge les personnes avec un niveau de risque élevé. Toutefois, des stratégies de dissuasion pour les risques élevés et de promotion pour les bas risques peuvent être mises en place par les MCO. Kuttner (1998) souligne que, lorsque les Managed Care Organizations ont investi le marché de Medicare, des stratégies marketing visant à attirer les bons risques et à décourager les mauvais ont été utilisées. Par exemple, certains contrats comprenaient des séances de gymnastique dont l’objectif n’était pas forcément d’encourager l’exercice physique mais plutôt d’attirer des personnes en bonne santé. De même, selon une étude de Ware (1996), les HMO décourageraient les « mauvais risques » en leur proposant une prise en charge de moindre qualité pour les soins les plus lourds et des restrictions dans l’accès aux professionnels de santé.

56Pour Cutler et Reber (1998), la hausse de la part de marché des MCO a accentué la concurrence, non pas parce que ces organisations pratiquent une gestion plus efficace des risques mais parce qu’elles bénéficient d’une sélection favorable des risques. En effet, des assurés en bonne santé valorisent davantage une baisse de leur prime que le maintien du libre choix du prestataire (qu’ils consultent rarement). En revanche, pour les personnes atteintes d’affection graves, la situation est inverse. Dès lors on constate une migration progressive des bons risques vers les réseaux de soins qui peuvent diminuer les primes, leur risque moyen étant inférieur à celui de la population générale. Dans ce contexte, les assurances traditionnelles vont, elles aussi, baisser le montant de leur prime mais comme la mutualisation des risques s’y fait au sein d’un groupe à « haut risque » la prime sera à nouveau augmentée par la suite. C’est ce phénomène qui pourrait expliquer le ralentissement et l’accélération des primes au cours des années quatre-vingt-dix. Daniel Altman et al. (2000) conclut, d’une analyse faite sur le Massachusetts, que les 40 % de coûts différentiels entre les HMO et les assurances indemnitaires peuvent être attribués de façon égale à la sélection des risques et à des prix moins élevés.

57L’image des MCO dans l’opinion a eu tendance à se détériorer au cours de ces dernières années comme le montre une enquête de la Kaiser Family Foundation [13] d’août 2001 selon laquelle 39 % des personnes interrogées – contre 21 % en 1997 – considèrent que les services fournis par les MCO (49 % pour les HMO) ne sont pas bons au regard des critères de qualité et de coût. Les deux tiers des assurés pensent que les médecins passent moins de temps avec leurs clients que quelques années auparavant. Toujours selon la même enquête, 54 % pensent que le Managed care a entraîné une baisse de la qualité des soins pour les personnes malades. Enfin, une personne sur deux environ déclare avoir eu un problème avec son plan de santé en 2000, tels que refus de prise en charge (13 %), paiements supplémentaires (13 %), difficulté de consulter un praticien (10 %).

58Des mouvements « anti-Managed care » se sont constitués associant des prestataires de soins inquiets de leur exclusion des organismes de Managed care ou de la limitation de leurs pouvoirs face aux financeurs et des consommateurs mécontents de perdre leur liberté de choisir leurs médecins traitants et des pénalités financières encourues. Les MCO sont accusées d’avoir trop restreint l’accès aux soins et, par leurs systèmes d’incitations à destination des médecins, privilégié le refus des soins plutôt que la promotion de soins appropriés. Certains comportements des organismes de Managed care ont aussi obligé le gouvernement fédéral et certains États à prendre des dispositions législatives pour protéger les patients.

59Ainsi, par exemple, pour l’hospitalisation post-accouchement, alors qu’en 1970, la durée moyenne de séjour hospitalier était de 4 jours environ, cette durée a progressivement été réduite à moins de 24 heures dans certains hôpitaux sous la pression de certains assureurs privés, une nuit à l’hôpital coûtant entre 700 et 1 100 dollars. Une enquête montrait que 82 % des mères avaient une durée de séjour d’un jour dans les HMO contre 48 % des mères ayant une assurance maladie traditionnelle (Gazmararian et Koplan). En 1996, une loi a été votée pour interdire les « drive through deliveries », renvoi d’une parturiente de l’hôpital le jour même de l’accouchement. Certains États sont allés plus loin dans leur réglementation. Dans le New Jersey, par exemple, une loi impose aux assureurs de rembourser au moins 48 heures d’hospitalisation lorsque le médecin ou la mère le demande. De même, 17 États américains ont légiféré, en 1998, pour que les organismes de MCO remboursent toutes les prescriptions concernant la régulation des naissances.

60La règle dite « du bâillon » (gag rule) décrit les pressions exercées par certaines MCO pour interdire à leurs médecins de critiquer leurs références médicales et de révéler les incitations financières touchant à leur rémunération.

61Le National Committee for Quality Assurance (NCQA), organisme fédéral créé, en 1991, et chargé d’évaluer les programmes de santé en terme de qualité, a réformé en 1999 sa procédure d’accréditation. Elle concerne aussi bien la structure et le fonctionnement des organismes de Managed care que ses résultats concrets en terme de qualité des soins. Le NCQA donne, de plus, des conseils précis aux usagers afin de les aider dans leur choix.

62Un instrument spécifique destiné à l’employeur a été mis en place, le Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS). Le HEDIS, base de données mise au point par les acheteurs de plans, regroupe 50 mesures standardisées qui permettent de contrôler les performances des plans de disease management et de les comparer. Leur mesure de la qualité des soins a été contestée par de nombreux experts. De plus, la technicité des éléments fournis les rend difficilement compréhensibles pour la plupart des assurés. Des enquêtes de satisfaction auprès des bénéficiaires des plans de santé sont également conduites dans le même cadre.

63Dans la plupart des grandes entreprises, désormais, les employés peuvent choisir leur plan santé. Selon un rapport de la Kaiser Family Foundation et du Health Research Educational Trust [14], en 2001, 45 % de l’ensemble des entreprises proposent au moins trois plans de santé à leurs salariés. Si les petites entreprises de moins de 200 salariés ne sont que 10 % dans ce cas, 50 % des grandes entreprises de 1 000 à 5 000 salariés et 70 % des entreprises de plus de 5 000 employés proposent trois plans et plus.
La multiplicité des programmes et leur complexité rendent difficile la comparaison pour l’assuré. La référence au NCQA et, à un degré moindre, l’utilisation des HEDIS deviennent donc monnaie courante pour aider au choix de l’organisme de santé, surtout dans les grandes entreprises où plus de la moitié des chefs d’entreprise indiquent se référer à l’accréditation délivrée par le NCQA. Les employeurs s’impliquent eux aussi beaucoup plus dans la négociation des programmes proposés à leurs employés et n’hésitent pas parfois à réaliser des sondages de satisfaction. Un tiers des entrepreneurs considèrent d’ailleurs, en 2001, qu’ils sont aussi responsables de la qualité que les gestionnaires de plans de santé. Comme le souligne Dominique Etienne (2001), les organismes de Managed care doivent désormais passer deux barrières : la sélection des entreprises qui retiennent certes le prix mais aussi la satisfaction de leurs salariés ainsi que les données fournies par le NCQA ; les salariés désormais mieux informés et plus exigeants qu’ils doivent convaincre.