1On assiste depuis les années « 1970 à un processus de néolibéralisation dans la gestion des États [1]. L’idéologie néolibérale peut être définie comme une croyance économique reposant sur un ensemble de politiques faisant large part à une concurrence dérégulée entre les acteurs (Harvey, 2007). C’est dans ce contexte qu’apparaît le New Public Management (NPM) à la fin des années 1980. De formes diverses, le dénominateur commun des nombreuses réformes qui vont alors être menées dans la plupart des pays de l’OCDE consiste à « chercher à introduire des marchés ou des quasi-marchés au sein des institutions de l’État-providence de manière à [en] renforcer l’efficience » (Merrien, 1999, 95). Les politiques néolibérales qui sous-tendent ce processus de « rationalisation » des institutions publiques visent donc avant tout à un meilleur contrôle des coûts.

2Comme on l’observe dans d’autres sphères d’activités, l’espace de la santé est ainsi soumis à des logiques exogènes, notamment gestionnaires, qui s’expriment au travers des réformes du NPM (Bezes et Demazière, 2011). Bezes et Demazière repèrent en particulier trois conséquences pour les professions : 1) une « diminution de [leur] autonomie », 2) une « remise en cause de la dimension discrétionnaire du phénomène professionnel du jugement dans les pratiques de travail », 3) une « critique du métier, de son efficacité et de ses coûts » (ibid., 297). Ces effets s’exercent avec d’autant plus de force sur les professions de la santé compte tenu de l’accroissement des préoccupations politiques concernant l’augmentation des coûts engendrés par ce secteur.

3C’est dans cette veine que plusieurs travaux ont relevé les conséquences néfastes de ces réformes sur les pratiques des professionnels de la santé : telles l’introduction massive des méthodes du management au sein des hôpitaux (Belorgey, 2010) ou les dissonances entre normes managériales et valeurs professionnelles (Giauque, 2014). À l’occasion de ces réformes, il surgirait des tensions, notamment pour les cadres intermédiaires qui seraient sujets à des « injonctions contradictoires » entre les politiques économiques à implanter et leurs valeurs professionnelles (Resenterra et al., 2013).

4Plus rares sont les recherches à avoir montré les profits liés à l’introduction de ces réformes, au moins pour certaines fractions de professionnels. C’est ce que nous entendons faire dans cet article en nous focalisant sur la profession infirmière. Dans la lignée des travaux attachés à analyser les professions comme des espaces structurés de positions (Pinell, 2005 ; Mathieu, 2000), une analyse structurale nous a permis d’établir la structure d’un « espace infirmier » au sein duquel des fractions ayant des intérêts spécifiques en fonction de leur position et de leurs ressources coexistent (Longchamp et al., 2018). Cette perspective permet d’appréhender les effets différenciés des réformes du NPM selon les fractions considérées au sein de la profession infirmière, et ainsi de percevoir l’introduction de ces réformes comme étant « un vecteur [supplémentaire] de différenciations des trajectoires des professions, de recomposition du travail des professionnels, de division des mondes professionnels » (Bezes et Demazière, 2011, 300). En différenciant les trajectoires et en divisant les mondes professionnels, cette recomposition induit également une hiérarchisation des positions et participe pleinement à l’émergence de nouvelles « élites professionnelles » (Le Bianic, 2011). De ce point de vue, les réformes du NPM n’exercent pas des effets négatifs tous azimuts mais engendrent aussi des conséquences inattendues – voire profitables – pour des agents occupant des positions professionnelles spécifiques. Cet article se focalise sur une nouvelle fraction de la profession : les infirmières [2] ayant obtenu un master en sciences infirmières, qualifiées d’« élites scientifiques » (Toffel, 2020). Bien que reposant sur la scientificité des savoirs acquis, nous montrons que la vision du rôle infirmier qu’elles endossent, pour l’avoir notamment appris durant leur formation académique, se trouve étonnamment ajustée aux injonctions gestionnaires insufflées par les réformes du NPM.

5Après avoir rappelé les tenants de l’approche structurale adoptée, nous présentons quelques caractéristiques des élites scientifiques. Nous exposons ensuite trois dimensions d’un processus qui participe à rendre ces infirmières disposées à embrasser les réformes du NPM : l’idéologie gestionnaire qui traverse leur formation et se traduit dans un management par la qualité, lui-même assuré et rendu légitime par une rhétorique scientifique. Au fond, loin de n’être que des spectatrices passives des réformes en cours, par l’ethos managérial qu’elles acquièrent durant leur formation, nous montrons que les élites scientifiques sont partie prenante de ce processus.

D’une approche structurale à l’émergence d’une nouvelle figure : l’élite scientifique

6Les analyses de l’impact des réformes du NPM sur le système de santé conduisent le plus souvent à opposer la vision portée par les groupes professionnels aux logiques exogènes que ces réformes incarnent via les « managers ». Dans un « hôpital-entreprise » de plus en plus « sous pression », dans lequel les réformes seraient portées par des « administrateurs et des consultants » (Belorgey, 2010), les soignants seraient dépossédés de leur pouvoir décisionnel. Faisant un pas de plus, Resenterra et ses collègues opposent aux infirmières non pas de simples bureaucrates, mais des cadres infirmiers – « cadres intermédiaires » – en soulignant les tensions que vivent ces agents, entre « la mise en œuvre des décisions prises par la hiérarchie et la défense des intérêts du groupe professionnel » (2013, 2). Ces individus se plieraient aux réformes pour mieux « les combattre » endossant, à la frontière entre le monde de la gestion et celui de leur groupe professionnel, le statut de « courroie de transmission » (ibid., 6) ou encore de « traducteur-négociateur-protecteur » (ibid., 19).

7Cependant, les divergences existantes entre l’ethos des groupes professionnels d’un côté et l’agenda des gestionnaires de l’autre ne sont n’est pas toujours si clairement repérables. Cette analyse binaire ne permet pas de saisir les « recompositions » (Bezes et Demazière, 2011) qui surviennent au sein même des professions et auxquelles ces réformes donnent lieu. Gheorghiu et Moatty (2013) observent qu’au sein des dirigeants d’institutions hospitalières, l’opposition entre une « vision éthique » des soignants et une « vision économique » des administrateurs ne va pas de soi, tant les prises de positions varient selon les contextes institutionnels et les trajectoires des individus. De son côté, Hassenteufel (1999) relève que certains médecins sont partie prenante de la mise en œuvre des réformes. Alors que l’accroissement du poids des logiques économiques dans les systèmes de tarifications médicales (e. g. DRG [3] en Suisse, T2A en France) implique de facto une remise en question de leur autonomie, le pouvoir des agents regroupés autour de ce que Coburn nomme « le mouvement de la médecine scientifique » (2006, 439) se renforce sous l’effet de l’introduction de ces réformes gestionnaires, conférant aux médecins qui participent à « ce mouvement » un ascendant dans les orientations que prend le champ médical. Pinell a quant à lui montré que loin d’avoir des effets homogènes sur l’ensemble de ce champ, les réformes entrainent des « luttes de concurrence au sein des élites hospitalières [favorisant] l’accession aux positions de pouvoir de nouvelles fractions “réformatrices” qui vont contrôler l’adaptation aux normes imposées de l’extérieur » (2008, 5). Considérer un champ médical différencié permet ainsi d’établir que si l’autonomie décline dans certaines régions, elle se renforce dans d’autres. Certes les logiques gestionnaires jouent à plein dans l’espace de la santé mais les professionnels ne font pas que les subir, ils peuvent aussi s’en saisir.

8Bien documentés pour la profession médicale, les travaux concernant les effets des réformes du NPM sur une profession infirmière différenciée sont plus rares. L’analyse structurale de la profession au moyen de la théorie des champs (Bourdieu, 1991) permet de révéler cette différenciation. Les individus inscrits dans un champ luttent pour la possession et pour la définition des différentes formes de ressources qui le caractérisent en propre. En insistant sur les rapports de concurrence qui opposent les occupants des différentes positions, la théorie des champs permet de penser ensemble l’unité et la diversité au sein d’une profession. L’« espace infirmier » est structuré par les différentes positions professionnelles (i. e. les différents secteurs d’activité mais aussi les positions occupées au sein de chacun de ces secteurs) qui sont tendanciellement associées à des prises de position. Ces prises de positions dessinent un espace de luttes qui ont pour enjeu la pratique légitime des soins (Longchamp et al., 2018). Si la profession infirmière est historiquement largement différenciée horizontalement du fait de lieux de pratique et de conditions de travail fortement hétérogènes, elle apparaît également de plus en plus différenciée verticalement en raison d’une stratification des trajectoires de formations dont l’académisation est la dernière étape. Établi de longue date en Amérique du Nord, ce processus d’académisation s’est développé dans certains pays européens au tournant du siècle, notamment en Suisse. L’introduction d’un bachelor en soins infirmiers en 2002, puis des premières filières master et doctorale en sciences infirmières en 2009, fait de la Suisse romande un cas d’étude intéressant pour saisir quelques-uns des effets de cette académisation.

9Les élites scientifiques sont titulaires du master en sciences infirmières de l’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) de l’université de Lausanne. Ces infirmières exercent le plus souvent en tant qu’infirmières cliniciennes spécialisées (ICLS) dans les hôpitaux universitaires ou dans l’enseignement au sein des Hautes écoles spécialisées (HES). Le tableau 1 présente le profil des élites scientifiques et celui des autres infirmières (non titulaires du master en sciences infirmières). Si elles ne se différencient pas de manière significative selon un statut de cadre [4], on sait qu’elles sont cependant souvent proches de directions qui valorisent leur profil (Toffel, 2020). Les élites scientifiques travaillent principalement dans les hôpitaux universitaires et les hautes écoles (soit des positions à fort capital symbolique), et sont donc en raison de leur formation et de leur position aux avant-postes du travail de socialisation professionnelle de leurs collègues.

Tableau 1

Caractéristiques des infirmières et des élites scientifiques(%)

	Autres infirmières	Élites scientifiques	Ensemble	Valeur p
Établissement médicosocial	16,4	9,1	16,3
Hôpital universitaire	26,7	50,0	27,1
Autres hôpital	47,5	6,8	46,9
Enseignement et recherche	3,1	29,5	3,5
Autre	6,2	4,5	6,2
Total	100,0	100,0	100,0	< 0,001
N	2664	44	2708
Cadre	17,1	11,4	17,0
Non cadre	82,9	88,6	83,0
Total	100,0	100,0	100,0	0,419
N	2879	44	2923
Dévelop. savoirs scientifiques –	8,8	2,3	8,7
Dévelop. savoirs scientifiques +/ –	49,4	15,9	48,9
Dévelop. savoirs scientifiques +	41,8	81,8	42,4
Total	100,0	100,0	100,0	< 0,001
N	2853	44	2897
Mob. connaissances en rech. : jamais	9,9	0,0	9,8
Mob. connaissances en rech. : parfois	42,6	20,5	42,3
Mob. connaissances en rech. : souvent	34,0	31,8	33,9
Mob. connaissances en rech. : toujours	13,5	47,7	14,0
Total	100,0	100,0	100,0	< 0,001
N	2871	44	2915
Père : obligatoire	23,9	14,0	23,8
Père : CFC	37,2	18,6	37,0
Père : maturité	4,6	2,3	4,6
Père : secondaire professionnel supérieur	21,2	37,2	21,5
Père : université	13,0	27,9	13,2
Total	100,0	100,0	100,0	0,001
N	2763	43	280
Femme	84,3	79,5	84,3
Homme	15,7	20,5	15,7
Total	100,0	100,0	100,0	0,402
N	2869	44	2913
Âge moyen	42,9	38,3	42,8
Écart-type	10,3	7,4	10,3	0,003
N	2869	44	2913

Caractéristiques des infirmières et des élites scientifiques(%)

10Ces infirmières désirent nettement plus que leurs collègues développer des savoirs scientifiques propres à la profession, ce qui peut être considéré comme un indicateur du projet émancipateur de la profession qui est le leur. Elles mobilisent en outre nettement plus que leurs collègues les connaissances acquises en recherche. Enfin, elles présentent une origine sociale favorisée par comparaison avec l’ensemble de la profession [5]. Ces résultats rejoignent les considérations émises par Elzinga au sujet des effets de l’académisation de la profession en Suède. Il remarque que si les infirmières sont traditionnellement issues des classes laborieuses, l’académisation de la profession est susceptible de faire advenir une petite bourgeoisie adaptée à la « rationalization of modern society and an expansion of specialist knowledge-related functions » (1990, 165). Or on va le voir, ce souci de la « rationalisation » est au cœur de la conception de leur rôle qu’ont ces nouvelles infirmières.

Une idéologie gestionnaire inscrite au cœur du dispositif d’enseignement

11Dans son ouvrage consacré aux ressorts de l’idéologie gestionnaire, de Gaulejac présente le management comme étant « une technologie de pouvoir, entre le capital et le travail, dont la finalité est d’obtenir l’adhésion des employés aux exigences de l’entreprise et de ses actionnaires » ; la gestion comme étant une « idéologie qui légitime une approche instrumentale, utilitariste et comptable des rapports entre l’homme et la société » (2009, 25-26). Loin de n’être qu’une philosophie politique, de Gaulejac souligne que l’idéologie gestionnaire s’appuie sur une légitimité scientifique fondée sur des indicateurs « objectivés » et des outils forgés par les sciences de gestion. La finalité affichée de cette idéologie réside notamment dans une recherche de l’efficience, de la qualité et de la performance garantie par la mesure [6] ; en un mot d’une « rationalisation », composante centrale du NPM (Bezes et Musselin, 2015).

12Largement répandue dans le discours d’entreprises privées et dans les écoles de management – et plus récemment dans les institutions étatiques –, on peut s’étonner qu’un institut universitaire de formation de professionnels de la santé mobilise abondamment cette rhétorique. Comme on l’observe dans la brochure de présentation du master de l’IUFRS [7], l’objectif avancé est celui :

13

« […] de former les diplômées et diplômés à exercer un rôle de pratique infirmière avancée, en particulier, celui d’infirmier ou infirmière clinicienne spécialisée pour optimiser la qualité des soins, la sécurité des patientes et patients et garantir une utilisation efficiente des ressources. Les titulaires de ce master sont appelés à être des partenaires de choix pour le travail en interdisciplinarité dans la prise en charge des patientes et patients et de la promotion de la santé ».

14Si, on le verra, c’est vers la qualité des soins et la sécurité des patients que semblent se tourner les efforts de la formation d’infirmières capables d’endosser un rôle de « pratique avancée », ce souci de la qualité passe par deux artères que sont : l’« optimisation » (des ressources) et l’« efficience » (de la gestion des soins prodigués). Autrement dit, deux des principaux ressorts du discours managérial. Et cette présentation du contenu du master de continuer arguant que :

15

« Ce programme prépare ses diplômées et diplômés à exercer un rôle pivot au sein des organisations de soins pour assurer le renouvellement des pratiques infirmières basées sur des preuves. Les titulaires de ce master sont appelés à collaborer aux changements organisationnels et aux évolutions nécessaires du système de santé. »

16Selon l’IUFRS, ce serait donc par l’utilisation de « preuves » (scientifiques) que ces infirmières réaliseront l’objectif d’un « renouvellement des pratiques infirmières ». Adviendra alors la nouvelle figure d’une infirmière occupant un rôle pivot au sein des organisations de soins, ce tout en collaborant aux « évolutions nécessaires du système de santé ». Les tenants du projet porté par l’IUFRS sont clairs : former les infirmières au leadership et aux pratiques scientifiques, ce qui leur permettra d’occuper une position forte au sein d’un système de soins tout en contribuant à rendre celui-ci plus efficient. De ce point de vue, ces infirmières devront être partie prenante du processus de « rationalisation » mis place dans le cadre des politiques du NPM. Et c’est bien le cas, comme nous allons maintenant le montrer.