Introduction et constats

1Cette étude explore la possibilité de mesurer les différences de performance entre pays en matière de soins de santé au niveau du sous-secteur hospitalier. Pour adopter les meilleures pratiques internationales, de plus en plus essentielles à la viabilité budgétaire dans un contexte de vieillissement démographique et de progrès rapides des technologies médicales (ouvrant la voie à de nouveaux traitements et à des modifications de la pratique clinique [1]), il est pertinent de procéder à des comparaisons internationales de l’efficience des soins de santé. Les performances des hôpitaux en matière d’offre de services de santé semblent être un point de départ intéressant pour une évaluation de l’efficience globale du secteur de la santé d’un point de vue international, dans la mesure où les soins hospitaliers représentent une part importante (généralement un tiers) des dépenses totales de santé des pays de l’OCDE. Des indicateurs partiels montrent que l’efficience avec laquelle les patients sont traités peut évoluer dans le temps de manière spectaculaire, par exemple par rapport au temps moyen d’hospitalisation, ce qui permet de penser qu’il existe entre les pays des différences apparentes importantes de performance des hôpitaux [2]. Enfin, le secteur hospitalier a fait l’objet de nombreuses études et ces analyses ont permis de se faire une idée des facteurs complexes qui entrent en jeu dans l’évaluation des performances des hôpitaux au niveau national, et de mieux connaître les facteurs déterminants pour engranger des gains d’efficience [3].

2Il n’existe pas de données toutes faites sur la production et les intrants qui permettraient d’effectuer une comparaison internationale exhaustive de l’efficience des hôpitaux (Häkinnen et Joumard, 2007). Il serait donc souhaitable d’effectuer ce type d’analyse sur la base de mesures agrégées de la production corrigées pour prendre en compte la diversité des cas traités (case-mix). La mise en œuvre, dans un certain nombre de pays de l’OCDE, d’un système de classification en groupes homogènes de malades (GHM), qui rattachent les traitements des patients aux ressources consommées, est donc prometteuse car elle permet de construire des mesures agrégées des résultats prenant en compte la gravité des cas. Mais la persistance de différences importantes dans les systèmes actuellement utilisés limite la comparabilité entre pays de mesures agrégées des résultats reposant sur ce concept.

3L’analyse qui suit présente une sélection d’indications de la performance des hôpitaux dans un certain nombre de pays de l’OCDE, en particulier l’Australie, le Danemark, la Finlande, la France, l’Allemagne, l’Islande, la Norvège, la Suède, le Royaume-Uni et les États-Unis, sur la base des trois méthodes suivantes de comparaison internationale :

• différences de coûts unitaires d’interventions cliniques types sur la base de groupes homogènes de malades (GHM) ;
• différences de niveaux d’efficience globale des hôpitaux entre (principalement) des couples de pays établis sur la base d’études du secteur hospitalier ayant appliqué différentes techniques de mise en correspondance, de manière à améliorer la comparabilité entre pays des mesures globales des résultats ;
• différences de dispersion de l’efficience des différents hôpitaux (méthode des doubles différences), à l’intérieur d’un pays, sur la base d’un sous-ensemble d’études nationales d’hôpitaux ayant appliqué des hypothèses de modélisation « similaires ».

4Les principaux constats de l’étude sont les suivants :

• Les comparaisons sur la base des coûts unitaires donnent à penser qu’en moyenne, pour les interventions considérées et en faisant abstraction de différences potentielles de qualité, les pays pourraient réduire leurs coûts de 5 % à 48 % si les coûts unitaires étaient ramenés au niveau des coûts de l’hôpital le plus performant pour chaque intervention.
• Les comparaisons bilatérales des niveaux d’efficience globale des hôpitaux montrent des différences importantes de performance entre pays, avec un potentiel d’économies au niveau des intrants qui s’établit en moyenne entre 6 % et 36 %. En outre, les résultats préliminaires d’une comparaison des hôpitaux de quatre pays nordiques montrent que l’efficience des hôpitaux semble varier considérablement, même entre des pays dont les caractéristiques institutionnelles sont relativement similaires, le potentiel d’économies s’établissant en moyenne entre 23 % et 44 %.
• Les observations relatives à la dispersion à l’intérieur d’un même pays indiquent des disparités importantes entre pays. Dans la mesure où une plus grande dispersion traduit un potentiel de gains d’efficience, plusieurs pays pourraient avoir une marge d’amélioration substantielle en amenant la performance des hôpitaux inefficaces au niveau des meilleures pratiques nationales. Tout en reflétant vraisemblablement des différences dans la composition de la production des services de santé, les données laissent penser que les améliorations pourraient être plus importantes pour les hôpitaux privés que pour les hôpitaux publics.
• S’il est difficile d’évaluer dans quelle mesure ces indicateurs donnent une image cohérente des niveaux d’efficience nationaux car les pays couverts varient d’un indicateur à l’autre, des vérifications par recoupement des différents jeux d’indicateurs tendent à confirmer la robustesse du classement des pays.

Comparaison entre pays des coûts unitaires des hôpitaux

5Une méthode, commentée ici, d’évaluation des différences entre pays de performances des hôpitaux, consiste à comparer les coûts unitaires pour des interventions spécifiques [4]. Le tableau 1 présente, pour dix pays, les coûts unitaires de sept interventions hospitalières pour lesquelles les procédures cliniques sont relativement normalisées entre pays. Les définitions spécifiques des interventions choisies se fondent sur l’utilisation de GHM, c’est-à-dire de systèmes de regroupement des traitements en fonction des ressources utilisées pour constituer un ensemble restreint de groupes cliniquement et économiquement homogènes (encadré 1) [5]. Dans la deuxième partie du tableau, les coûts unitaires par traitement tirés des nomenclatures nationales des GHM ont été normalisés en ajustant les différences entre pays de niveau de prix des biens et des services en général, au moyen des parités de pouvoir d’achat (PPA) pour l’ensemble de l’économie [6]. Les variations résiduelles du prix relatif reflèteront à la fois les différences d’efficience technique et les différences de prix des services hospitaliers par rapport à l’ensemble de l’économie (ou plus probablement, une combinaison des deux) [7].

Tableau 1

Rapport interquintiles avant et après intégration de tous les types de services publics aux ménages

AUS8 DNK FIN FRA9 DEU ISL NOR SWE GBR11 USA12 Cartographie des interventions (système de regroupement) AR-DRG DkDRG Nord-DRG PMSI G-DRG Nord-DRG Nord-DRG Nord-DRG HRG HCFA-DRG Opération prothétique primaire (S)1 I03B, I03C, I04B 0880, 0884, 089610 209A 08C02Z I03Z, I04Z10 209A 209A 209A H04, H80, H8110 209 Cholécystectomie laparoscopique (S)2 H04B 0708 494, 494O 07C04V H08B 494, 494O10 494 494, 494O10 G14 494 Hernies inguinales et fémorales (S)3 G09Z 0620 162, 162O10 06C12V G09Z 162, 162O10 162 162, 162O10 F74 Pontage coronarien (S)4 F05A 0507 107C 05C04W F05Z 107C 107C 107C E04 Implantations intraoculaires (S)5 C08Z 0205, 0206 39A, 39B, 39O, 39P10 02C05Z C08Z 39, 39O10 39 39, 39O10 B13, B14, B1510 Pneumonie simple et pleurésie (M)6 0445, 044610 89 04M05V 89 89 89 D42 89 Délivrance vaginale (M)7 O60D 1407 373 14Z02A O60D 373 373 373 N07 Coûts unitaires par intervention, mesurés en US$ PPA de 2006 Opération prothétique primaire 13 523 8 730 8 424 12 972 12 379 11 361 14 438 10 099 8 413 11 761 Cholécystectomie laparoscopique 3 346 2 236 2 323 3 760 2 825 3 374 4 941 4 171 2 802 5 971 Hernies inguinales et fémorales 2 365 1 736 1 557 2 564 2 655 2 409 1 829 2 910 1 617 Pontage coronarien 23 464 13 948 18 428 20 225 19 782 24 577 15 754 19 911 11 626 Implantations intraoculaires 2 443 971 1 139 2 308 1 417 1 607 1 348 1 932 1 161 Pneumonie simple et pleurésie 2 869 3 324 5 200 4 190 5 134 4 540 5 428 5 934 Délivrance vaginale 1 934 1 236 1 484 2 363 1 772 2 372 1 604 2 740 1 188 Indicateur de coûts unitaires; le pays de référence est le pays dans lequel les coûts unitaires sont les plus bas Opération prothétique primaire 0.62 0.96 1.00 0.65 0.68 0.74 0.58 0.83 1.00 0.72 Cholécystectomie laparoscopique 0.67 1.00 0.96 0.59 0.79 0.66 0.45 0.54 0.80 0.37 Hernies inguinales et fémorales 0.66 0.90 1.00 0.61 0.65 0.65 0.85 0.54 0.96 Pontage coronarien 0.50 0.83 0.63 0.57 0.59 0.47 0.74 0.58 1.00 Implantations intraoculaires 0.40 1.00 0.85 0.42 0.69 0.60 0.72 0.50 0.84 Pneumonie simple et pleurésie 1.00 0.86 0.55 0.68 0.56 0.63 0.53 0.48 Délivrance vaginale 0.61 0.96 0.80 0.50 0.67 0.50 0.74 0.43 1.00 Moyenne (non pondérée) 0.58 0.95 0.87 0.56 0.68 0.62 0.66 0.58 0.88 0.52 c.-à-d. potentiel de réduction des coûts (%)13 42 5 13 44 32 38 34 42 12 48 Variation des coûts unitaires à l’intérieur d’un pays, normalisés par rapport aux coûts unitaires des opérations prothétiques primaires Opération prothétique primaire 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 Cholécystectomie laparoscopique 0.25 0.26 0.28 0.29 0.23 0.30 0.34 0.41 0.33 0.51 Hernies inguinales et fémorales 0.17 0.20 0.18 0.20 0.21 0.21 0.13 0.29 0.19 Pontage coronarien 1.74 1.60 2.19 1.56 1.60 2.16 1.09 1.97 1.38 Implantations intraoculaires 0.18 0.11 0.14 0.18 0.11 0.14 0.09 0.19 0.14 Pneumonie simple et pleurésie 0.33 0.39 0.40 0.37 0.36 0.45 0.65 0.50 Délivrance vaginale 0.14 0.14 0.18 0.18 0.14 0.21 0.11 0.27 0.14 Note : M = GHM en médecine, S = GHM en chirurgie. 1. Opération prothétique primaire de la hanche/du genou/de la cheville, prothèses des membres inférieurs. Les données disponibles ne permettent pas de ventiler les coûts unitaires entre les trois types d’opérations. 2. Méthode non invasive d’ablation de la vésicule biliaire, sans complications. 3. Opérations de hernies, sans complications. 4. Cardiopathies majeures, avec complications. 5. Englobent les opérations de la cataracte. 6. Infection des poumons, avec complications. 7. Accouchement normal, sans complications. 8. Nouvelle-Galles du Sud. Exercice 2005/06. 9. Exercice 2005. 10. Le chiffre indiqué pour les coûts unitaires a été obtenu en faisant la moyenne des coefficients de pondération individuels pour ces groupes. 11. Exercice 2006/07. 12. Exercice 2005. 13. Calculé par la formule : 1 – indicateur de coût unitaire moyen. Source : Secrétariat de l’OCDE (pour plus de détails, voir l’annexe).

Rapport interquintiles avant et après intégration de tous les types de services publics aux ménages

Estimations fondée sur des données individuelles, vers 2000

Encadré 1. Groupes homogènes de malades (GHM)

Le système GHM est utilisé dans les soins hospitaliers pour décrire le « case-mix » (c’est-à-dire le profil d’activité). Il a été élaboré dans les années 70 par le Professeur Robert Fetter et ses collègues de l’Université de Yale comme nouvel outil de gestion susceptible d’améliorer la maîtrise des coûts dans les hôpitaux (Fetter et Freeman, 1986). L’idée de base était de décrire l’activité hospitalière en se focalisant sur le produit final, à savoir le temps total d’hospitalisation, mesurée par les sorties définies selon les diagnostics (classés en fonction des codes de la Classification internationale des maladies – CIM), et reflétant les ressources utilisées.

Systèmes de regroupement utilisés dans les soins hospitaliers

Type de système de regroupement Année d’adoption dans les nomenclatures de financement des hôpitaux Nombre de groupes, 2006 Part du financement des hôpitaux sur la base des activités GHM (%) Proportion d’hôpitaux utilisant le système GHM (%) Australie AR-DRG 1997 6571 651 1001 Autriche LDF 1997 883 50 100 Danemark DkDRG 2000 599 50 d’ici 2007 100 Finlande NordDRG 2000 914 43-75 36 France PMSI 2004 768 50 d’ici 2007 100 Allemagne G-DRG 2003 914 20 100 Hongrie HBC 1993 786 100 100 Islande NordDRG. .2 744 0 10 Italie GHM 1995 506 100 100 Pays-Bas DBC3 2005. .. .4 100 Norvège NordDRG 1999 532 40 100 Espagne GHM 19975. . 353. . Suède NordDRG 1997 696 55 80-90 Royaume-Uni HRG 20036 600 35-70 100 d’ici 2008 États-Unis HCFA-GHM 19837 5437. . 1007 Note : AR DRG = GHM australien amélioré; LDF = Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen; DkDRG = GHM danois ; NordDRG = Nordic DRG; PMSI = Programme de médicalisation des systèmes d’information; HBC = Homogén Betegségcsoportok; DBC = Diagnose Behandelings Combinaties; HRG = Health Resource Groups. 1. Nouvelle-Galles du Sud. 2. Utilisé uniquement pour la collecte d’informations sur l’offre de soins hospitaliers. 3. Le système DBC a été introduit en février 2005 pour le remboursement des soins hospitaliers. Toutefois, ce système est encore en cours de développement. 4. Dans le système de case-mix néerlandais, on distingue les DBC à prix fixes et les DBC à prix négociables. 5. Région de Catalogne. 6. Uniquement en Angleterre. 7. Medicare. Source : Secrétariat de l’OCDE; Busse et al. (2006); The Nordic Case Mix Conference, Copenhague, 2006; Schreyögg et al. (2006).

Systèmes de regroupement utilisés dans les soins hospitaliers

Conceptuellement, le système GHM regroupe les patients, à l’aide d’un logiciel spécialement conçu à cet effet, en un certain nombre de catégories établies sur la base de leur diagnostic principal, des codes de procédures cliniques, du sexe, de l’âge et de la présence de complications et de doubles diagnostics. La procédure de regroupement commence par le classement des patients en catégories majeures de diagnostics (CMD) généralement au nombre de 23 à 25, en fonction de leur diagnostic principal. On distingue ensuite les cas relevant de la médecine et ceux relevant de la chirurgie. Les GHM ainsi obtenus sont censés être classés en catégories de telle sorte que chaque groupe soit homogène du point de vue de ses besoins en ressources cliniques et économiques.
Le système GHM a été utilisé pour la première fois aux États-unis en 1983 comme base du système de paiement prospectif (PP) introduit dans le programme Medicare (et souvent désigné sous le sigle HCFA-DRG du nom de l’administration responsable du financement des soins de santé (Health Care Financing Administration) qui était en charge de sa mise en œuvre.
Depuis lors, un certain nombre de pays ont mis en place des systèmes de GHM pour les soins hospitaliers (voir le tableau). Les GHM sont utilisés principalement comme base de financement des hôpitaux à l’activité (Docteur et Oxley, 2003), mais ce système a été également utilisé pour l’évaluation comparative des hôpitaux nationaux (par exemple, en Finlande depuis 1994). Actuellement, ces systèmes prennent en compte principalement les activités de soins aux hospitalisés, bien que certains pays aient également développé des GHM pour les soins en clinique externe (chirurgie de jour, par exemple).

6Les disparités de coûts unitaires entre pays paraissent relativement marquées pour les interventions spécifiques examinées ici. Dans la troisième partie du tableau 1, le potentiel d’économies est mesuré par référence aux coûts unitaires du pays le plus performant?; l’indicateur de coûts unitaires pour les pays sous-performants est obtenu en divisant leurs propres coûts par les coûts unitaires du pays de référence et le potentiel d’économies est obtenu en faisant la différence entre les deux [8]. Dans le cas de la cholécystectomie laparoscopique (méthode non invasive d’ablation de la vésicule biliaire), par exemple, l’indicateur de coûts unitaires varie entre 0.37 et 0.96 par rapport au pays de référence, le Danemark, ce qui suggère que le potentiel d’économies est de l’ordre de 66 % pour le pays dont les coûts unitaires sont les plus élevés et qu’il est inférieur à 5 % pour le deuxième pays le plus performant. De même, les coûts unitaires varient sensiblement même pour une intervention clinique standard comme la délivrance vaginale (naissance normale sans complication), trois pays paraissant avoir un potentiel d’économies de 50 %, voire davantage.

7Le potentiel de réduction des coûts unitaires, fondé sur l’établissement d’une simple moyenne pour les sept interventions (l’absence de données sur le nombre de sorties, par exemple, pour chaque GHM a empêché de calculer une moyenne pondérée) paraît relativement important en Australie, en France, en Suède et aux États-Unis, mais relativement faible au Danemark, en Finlande et au Royaume-Uni (graphique 1). L’Allemagne, l’Islande et la Norvège semblent se trouver dans une situation intermédiaire. Un contrôle de la robustesse du classement relatif des pays présenté en annexe montre que l’utilisation d’autres déflateurs (tels que le salaire brut et le PIB par habitant) que les PPA pour l’ensemble de l’économie ne modifie guère les classements relatifs.

Graphique 1

Différences de coûts unitaires entre pays pour sept interventions en hôpital, 2006

Différences de coûts unitaires entre pays pour sept interventions en hôpital, 2006

8En outre, les coûts unitaires relatifs des différents traitements varient considérablement à l’intérieur des pays, comme le montre la quatrième partie du tableau 1, où les coûts unitaires à l’intérieur de chaque pays sont mesurés en utilisant comme unité de compte une opération prothétique primaire. À titre d’exemple, les coûts unitaires d’une délivrance vaginale varient entre un dixième et un quart du coût d’une opération prothétique primaire, tandis que les coûts unitaires d’un pontage coronarien varient entre un montant plus ou moins identique aux coûts unitaires d’une opération prothétique primaire et plus du double de ces coûts. Si l’on suppose que les interventions fondées sur les GHM sont cohérentes entre pays, ces disparités importantes en termes de structure des coûts unitaires relatifs permettent de penser que de substantiels gains d’efficience sont possibles.

9Bien que les éléments présentés au tableau 1 indiquent les domaines dans lesquels de réelles diminutions des coûts unitaires pourraient être obtenues, plusieurs facteurs peuvent expliquer la sensible variation des coûts entre pays, ce qui limite la comparabilité internationale. Ces facteurs sont les suivants :

• Premièrement, comme les pays utilisent des systèmes de GHM différents, il est possible que les interventions prises en compte ici ne soient pas totalement comparables si les procédures de diagnostic et les procédures cliniques que reflète chaque GHM diffèrent entre pays (encadré 2) [9]. Apparemment, le nombre de groupes utilisés dans les différents systèmes varie énormément (d’environ 500 à plus de 900), ce qui donne à penser que les coûts unitaires reflètent probablement mieux les coûts sous-jacents pour les différentes interventions lorsque les GHM sont plus nombreux (et les regroupements plus fins).
• Deuxièmement, les méthodes utilisées pour calculer les coefficients de pondération individuels varient entre pays (encadré 2 et Schreyögg et al., 2006). Parmi les facteurs qui peuvent limiter la comparabilité des coûts unitaires dérivés, on peut citer les différences de type d’éléments de coûts inclus dans la base de coûts nationale utilisée pour estimer les coefficients de pondération, les différences en termes de méthodes de troncature utilisées pour détecter les cas atypiques, les différences d’intensité des soins prodigués [10], le fait qu’une intervention déterminée soit ou non effectuée en chirurgie de jour [11], et le degré de représentativité des coefficients de pondération pour l’ensemble du pays.
• Troisièmement, les pays peuvent attacher des coefficients de pondération différents à l’utilisation de matériel médical et à l’utilisation de soins à forte intensité de main-d’œuvre. Dans la mesure où les chiffres dérivés saisissent principalement les dépenses courantes, des coûts unitaires faibles peuvent refléter le bon équipement relatif en matériel médical du pays concerné ou le fait que ce matériel soit financé en dehors du système GHM. Cela peut réduire les besoins en soins à forte intensité de main d’œuvre (qui sont mesurés), mais augmenter les coûts d’équipement (qui ne le sont généralement pas). Les chiffres présentés risquent donc d’être des indicateurs biaisés des coûts unitaires globaux à long terme [12].
• Quatrièmement, un facteur économies d’échelle peut entrer en jeu. Engranger le potentiel indiqué d’économies peut nécessiter d’avoir des hôpitaux plus grands ou de réaliser dans les hôpitaux un chiffre d’affaires plus important [13], ce qui majorerait certes la dépense globale mais permettrait de réaliser des économies par traitement.

10Un examen des facteurs qui expliquent les différences de coûts unitaires entre pays sort du cadre de cette étude, bien que les caractéristiques nationales (inaltérables) mais aussi les facteurs institutionnels soient probablement des éléments déterminants [14]. Toutefois, dans la mesure où la qualité est étroitement liée aux ressources consommées, des coûts unitaires faibles pourraient refléter une qualité des soins relativement médiocre. En l’absence d’indicateurs disponibles sur la qualité des interventions cliniques spécifiques examinées ici, le graphique 2 illustre la relation existant entre l’indicateur de coûts unitaires présenté ci-dessus et les taux de survie relative à 5 ans pour tous les types de cancers. La corrélation positive apparente qui existe entre le potentiel de réduction des coûts unitaires et les taux de survie est frappante (le coefficient de corrélation est de 0.90) [15]. Cela donne à penser qu’une amélioration des performances en termes de coûts pourrait être obtenue au détriment de la qualité des services, mais la relation peut également refléter des différences de priorités. On pourrait considérer, par exemple, que les taux relativement élevés de survie au cancer observés en France et en Suède indiquent le poids plus grand attaché à la prévention (par exemple au dépistage), ce qui impliquerait que les patients recevant des soins ont un cancer relativement plus grave (entraînant des coûts unitaires plus élevés).

Graphique 2

Variation entre pays des coûts unitaires et de la qualité des soins hospitaliers

Variation entre pays des coûts unitaires et de la qualité des soins hospitaliers

Note : Les taux de survie au cancer sont tirés de l’étude Eurocare-3?; ils ont été établis sur la base d’adultes dont le cancer a été diagnostiqué entre 1990 et 1994.

11Il existe également une corrélation empiriquement démontrée entre les revenus et les dépenses de santé, en ce sens que les pays dont le PIB par habitant est plus élevé tendent à avoir un niveau plus élevé de dépenses de santé par habitant (OCDE, 2005). Toutefois, des niveaux de revenu élevés peuvent conduire à ne pas mettre en place des incitations suffisamment fortes à maîtriser les coûts [16]. Selon un récent rapport du McKinsey Global Institute, l’une des principales causes du niveau élevé des dépenses de santé aux États-Unis est le manque d’incitations suffisamment fortes à promouvoir une offre de soins rationnelle (McKinsey Global Institute, 2007). Le graphique 3 suggère qu’il existe une relation positive entre les économies de coûts potentielles et les dépenses de santé par habitant (le coefficient de corrélation est de 0.56).

Graphique 3

Variation entre pays des coûts unitaires et des dépenses au titre des soins de santé

Variation entre pays des coûts unitaires et des dépenses au titre des soins de santé

Note : Les dépenses totales de santé englobent les dépenses publiques et les dépenses privées.

Comparaison de l’efficience des hôpitaux pour des pays pris deux à deux

12Certes, une comparaison internationale des coûts unitaires pour des interventions cliniques spécifiques pourrait donner une bonne idée de la performance en termes de coûts, mais leur degré de représentativité du sous-secteur des hôpitaux risque d’être limité dans la mesure où ces interventions ne représentent qu’une petite partie de l’activité hospitalière totale. Il serait préférable de procéder à une comparaison internationale des performances des hôpitaux sur la base de mesures agrégées de l’efficience. L’idéal serait d’effectuer cette comparaison à partir de mesures des résultats saisissant la valeur ajoutée, c’est-à-dire l’évolution de l’état de santé d’un patient avec le traitement clinique et sans ce traitement (Jacobs et al., 2006). Ces données étant rarement comparables à l’échelle internationale, dans la pratique les chercheurs utilisent habituellement la production des hôpitaux [17]. Dans les études nationales, cette production est généralement mesurée par le nombre (total) des sorties (ou des jours par patients) [18]. Cette mesure équivaudrait à définir la production du secteur éducatif en fonction du nombre d’élèves scolarisés. Toutefois, on ne dispose pas de données prêtes à l’emploi sur les sorties des hôpitaux permettant d’effectuer des comparaisons globales de l’efficience des hôpitaux dans les différents pays de l’OCDE [19].

13En particulier, l’absence de système international de GHM et de jeu de coefficients de pondération associés fait que des comparaisons à l’échelle internationale de la production globale des hôpitaux seraient extrêmement incertaines. Il est donc probable que les limites de telles comparaisons ne sont pas négligeables. Par exemple, on pourrait, en principe, obtenir des mesures agrégées de la production en multipliant le nombre de sorties pour chaque groupe par les coefficients de pondération respectifs corrigés de la gravité des pathologies. Mais, si de nombreux pays ont mis en œuvre des systèmes de GHM pour les soins hospitaliers, des différences importantes subsistent entre les systèmes utilisés (voir encadré 2). Des pays ont jugé nécessaire d’adapter le détail de la conception des systèmes de GHM au contexte national. Les différences entre pays concernent tous les niveaux de la mise en œuvre des systèmes de GHM, y compris la logique du regroupement et le système de classification des maladies (c’est-à-dire la version du système CIM effectivement utilisée).

14Un petit nombre d’études du secteur hospitalier ont appliqué différentes « techniques d’appariement » de manière à permettre des comparaisons de l’efficience par couples de pays principalement. Deux grandes méthodes ont été adoptées à cet égard. La première consiste à constituer des groupes d’hôpitaux sur la base de critères spécifiques, par exemple le type d’hôpital, sa taille, la durée d’hospitalisation, le nombre de jours-lits, etc. [20]. La deuxième repose sur l’utilisation des systèmes de GHM existants permettant des comparaisons internationales. Actuellement, cela n’est possible que pour les comparaisons entre pays nordiques [21].

15Les parties A à E du graphique 4 résument les résultats des comparaisons internationales. Dans tous les cas, les scores d’efficience ont été calculés sur la base de méthodes de mesure non paramétriques, principalement l’analyse d’enveloppement de données (Data Envelopment Analysis, DEA) [22]. Avec la réserve qu’il peut subsister quelques facteurs limitant la comparabilité internationale des hôpitaux (par exemple, la qualité des soins), les résultats de ces études révèlent des différences bilatérales d’efficience importantes :

• Mobley et Magnussen (1998) ont comparé les hôpitaux norvégiens et les hôpitaux californiens en se fondant sur des mesures de la production globale corrigées de la gravité des pathologies (en partie en utilisant la pyramide des âges des patients, et en partie en utilisant le GHM). En outre, les données d’entrée des médecins américains ont été ajustées en fonction d’un travail à temps plein, de manière à ce qu’elles soient plus comparables aux données norvégiennes. Les hôpitaux urbains à but non lucratif, norvégiens et californiens, ont été jugés les plus efficaces (techniquement parlant), encore que les différences paraissent en général relativement minimes (graphique 4, partie A) [23]. Les hôpitaux urbains à but lucratif californiens ont été jugés les plus inefficaces, avec un taux d’occupation des lits relativement faible.
• Une autre étude a comparé les hôpitaux norvégiens et les hôpitaux finlandais sur la base de mesures agrégées de la production corrigées de l’éventail des cas traités (case-mix) (Linna et al., 2006) [24]. Les hôpitaux norvégiens ont été jugés moins efficients (en termes de coûts) que les hôpitaux finlandais (graphique 4, partie B) [25]. Le potentiel d’économies calculé est respectivement de 36 % et de 13 %.
• Steinmann et al. (2004) ont comparé les hôpitaux suisses et allemands (Saxe) sur la base de mesures agrégées du nombre de cas traités. Ils ont constaté que l’efficience (technique) des hôpitaux suisses est en moyenne inférieure de 8 % à celle des hôpitaux allemands (graphique 4, partie C) [26].
• Dervaux et al. (2004) ont comparé les hôpitaux français et américains sur la base de mesures agrégées d’un certain nombre de traitements pour différentes catégories. Ils ont constaté que les hôpitaux américains ont un potentiel de gains d’efficience qui est près de deux fois supérieur à celui des hôpitaux français (graphique 4, partie D) [27].
• Kittelsen et al. (2007) ont comparé l’efficience des hôpitaux danois, finlandais, norvégiens et suédois sur la base de mesures agrégées de la production, corrigées de la gravité des pathologies [28]. Les résultats préliminaires indiquent que le rapport coût-efficience est relativement élevé en Finlande et au Danemark alors qu’il est relativement faible en Suède. Les hôpitaux norvégiens paraissent être dans une situation intermédiaire. Le potentiel d’économies calculé s’échelonne en moyenne, entre 23 % et 44 % (graphique 4, partie E) [29]. Ces résultats sont en gros dans la ligne des résultats sur les coûts unitaires indiqués ci-dessus.

Graphique 4

Comparaisons internationales de l’efficience des hôpitaux

Comparaisons internationales de l’efficience des hôpitaux

Note : CA = hôpitaux californiens.
1. Les scores indiqués pour l’efficience en termes de coûts de la Finlande et de la Norvège correspondent au score d’efficience moyen pour quatre spécifications types différentes (reposant toutes quatre sur un échantillon regroupé).
2. Les scores d’efficience indiqués ont été obtenus en prenant la moyenne de la période 2000-02 pour l’Allemagne, et 1997-2000 pour la Suisse.
3. Résultats préliminaires de Kittelsen et al. (2007).

Comparaison des différences d’efficience au sein d’un même pays

16Il existe une abondante littérature sur la mesure de l’efficience nationale des soins hospitaliers, qui pourrait être utilisée pour calculer les différences de niveaux d’efficience entre les pays sur la base des données nationales (encadré 3) si l’on pouvait régler les problèmes de comparabilité. Mais les études sur les hôpitaux pâtissent de l’hétérogénéité internationale de plusieurs dimensions importantes telles que les types d’hôpitaux analysés, les spécifications de la production hospitalière en termes d’intrants et de production, les concepts d’efficience appliqués, les hypothèses techniques concernant les phénomènes d’échelle, etc. [30]. Ce n’est donc pas cette approche qui a été retenue ici. Les études existantes au niveau national de l’efficience des hôpitaux ont donc été utilisées pour procéder à des comparaisons internationales de la dispersion nationale des performances des hôpitaux sur la base de mesures agrégées de l’efficience. On peut considérer que cette dispersion de l’efficience individuelle des hôpitaux indique que le champ des gains d’efficience est relativement grand en cas de rattrapage du niveau des meilleures pratiques nationales [31].

Encadré 3. Comparaison de l’efficience des soins de santé entre pays sur la base d’études nationales

La littérature empirique sur la mesure de l’efficience des soins de santé est abondante. Selon Hollingsworth (2003), à fin 2002, 188 articles de journaux et chapitres de livres avaient été consacrés au sujet?; il s’agissait pour l’essentiel d’analyses nationales. La plupart de ces études ont appliqué des méthodes de mesure non paramétriques, notamment l’analyse DEA, et plus de la moitié d’entre elles concernent les soins en hôpital et en centres de long séjour. La majorité des études se fondent sur des données américaines. De plus en plus, les analyses de l’efficience au niveau du sous-secteur des hôpitaux reposent sur une approche en deux étapes, dans laquelle la méthode DEA est utilisée pour obtenir des scores d’efficience, tandis que des méthodes de régression (TOBIT, par exemple) sont appliquées pour relier la variation de l’efficience aux facteurs décrivant le cadre institutionnel dans lequel opèrent les hôpitaux.
Selon des études nationales reposant sur des applications de la méthode DEA, on a pu observer des différences importantes d’efficience des soins de santé, tant entre les pays qu’entre les différents secteurs des soins de santé (voir le tableau). Sur la base d’une moyenne simple des données des études examinées, Hollingsworth (2003) constate que les pays européens semblent avoir des hôpitaux un peu plus performants que les hôpitaux américains, avec un degré mesuré d’inefficience de l’ordre de 17 % et 25 % respectivement (moyenne pour l’ensemble des sous-secteurs des soins de santé). Il apparaît que les différences d’efficience sont également considérables entre les différents secteurs des soins de santé?; ce sont les secteurs des soins primaires et des soins en établissements de long séjour qui semblent avoir le plus fort potentiel de gains d’efficience. Bien que les chiffres présentés ci-dessous puissent apparaître comme une illustration brute des différences de performance entre les pays pour les soins de santé, ils ne doivent pas être considérés comme la véritable preuve de différences d’efficience entre les pays, car leur comparabilité peut être limitée.

Indicateurs synthétiques de l’efficience des soins de santé

Nombre d’études Efficience1 Moyenne2 Médiane Minimum Hôpitaux, USA 48 0.834 0.860 0.600 Hôpitaux, UE 17 0.892 0.897 0.751 Districts de santé, USA 9 0.742 0.800 0.500 Districts de santé, UE 4 0.839 0.838 0.800 Centres de long séjour, USA 18 0.746 0.806 0.380 Centres de long séjour, UE 4 0.765 0.750 0.700 Soins primaires, USA 4 0.648 0.635 0.427 Soins primaires, UE 5 0.817 0.790 0.675 1. Les indicateurs synthétiques reflètent l’utilisation de différents concepts d’efficience (efficience économique, efficience technique) mais aussi des différences quant au nombre et aux types d’hôpitaux analysés, les spécifications de production des hôpitaux en termes de production et d’intrants, les hypothèses relatives aux phénomènes d’échelle et d’autres hypothèses techniques. 2. L’efficience « moyenne » correspond au score moyen dont font état les études. Par exemple, l’efficience moyenne de 0.834 pour les hôpitaux américains est obtenue en faisant la moyenne, pour les 48 études sur les hôpitaux, du score d’efficience moyen indiqué dans chacune de ces études. Source : Hollingsworth (2003).

Indicateurs synthétiques de l’efficience des soins de santé

Fourchette des indicateurs : du moins efficace (0) au plus efficace (1)

17Pour une plus grande comparabilité, cette étude se focalise sur un sous-ensemble d’études appariées selon les critères suivants?; premièrement, seules sont examinées les études reposant sur des applications de la méthode DEA?; deuxièmement, le concept d’efficience utilisé dans toutes les études est celui de l’efficience technique?; troisièmement, seules sont prises en compte les études qui font l’hypothèse d’une production hospitalière à rendements d’échelle variables?; quatrièmement, les scores d’efficience sont calculés dans une optique d’intrants, autrement dit, on cherche à voir dans quelle mesure on pourrait réduire la quantité d’intrants pour des niveaux donnés de production [32]. Du fait de ces restrictions, le sous-ensemble d’études empiriques examiné ici est limité à 15 analyses nationales des hôpitaux, alors que le travail d’Hollingsworth (2003) porte sur 68 études [33].

18Cet échantillon restreint d’études nationales montre qu’il existe des différences importantes de dispersion des performances des hôpitaux (graphique 5). La dispersion nationale des mesures agrégées de l’efficience des soins hospitaliers apparaît particulièrement marquée en Australie et en Italie (suivies de près par les États-Unis), les chiffres indiqués pour l’écart-type étant environ deux fois plus élevés qu’en Espagne et en Norvège?; c’est dans ce dernier pays que les performances des hôpitaux paraissent les plus homogènes. Le Royaume-Uni et l’Allemagne sont dans une situation intermédiaire. Il en résulte que l’efficience pourrait être sensiblement améliorée dans le premier groupe de pays si les conditions de fonctionnement des hôpitaux étaient plus proches des meilleures pratiques nationales.

Graphique 5

Dispersion entre pays de l’efficience des hôpitaux au sein d’un même pays

Dispersion entre pays de l’efficience des hôpitaux au sein d’un même pays

Note : N indique le nombre d’études au sein des pays sur lesquelles se fonde l’estimation de l’écart-type pour chaque pays. Ainsi, pour les pays pour lesquels on dispose de plusieurs études, le chiffre indiqué est l’écart-type moyen pour ces études.

19Bien qu’on se soit attaqué d’emblée au problème de la comparabilité en retenant les études qui utilisent des hypothèses de modélisation « similaires », il subsiste probablement une certaine hétérogénéité qui risque d’altérer la comparabilité de la dispersion de l’efficience des hôpitaux au niveau national, comme le montre le graphique 5. Parmi les facteurs pouvant nuire à la comparabilité, on peut citer les différences en termes de type d’hôpitaux analysés (par exemple, publics ou privés, locaux ou universitaires), les différences de spécification de la fonction de production hospitalière en termes d’intrants et de production [34], et le degré de non représentativité des performances nationales des études examinées. Par exemple, le chiffre indiqué pour l’Australie se fonde sur une étude des hôpitaux privés, tandis que les chiffres présentés pour l’Italie et les États-Unis s’appuient sur un « mix » d’hôpitaux publics et d’hôpitaux privés. En revanche, les chiffres indiqués pour les autres pays couvrent principalement les prestataires de soins publics ou à but non lucratif. S’ajoutant au schéma de dispersion de l’efficience entre les pays, cela pourrait indiquer que la dispersion des performances est plus prononcée pour les hôpitaux privés que pour les hôpitaux publics et pour les hôpitaux à but non lucratif [35]. Une certaine prudence s’impose, toutefois, lorsqu’on compare les performances des hôpitaux publics et celles des hôpitaux privés car un facteur non observé, comme la qualité, peut varier davantage entre les hôpitaux privés ou qu’il peut exister des différences systématiques dans la composition de la production des services de santé entre prestataires publics et prestataires privés.

Contrôle possible par recoupement de la cohérence des approches partielles de l’évaluation des performances des hôpitaux

20On peut, par recoupement, contrôler la cohérence des indicateurs partiels de performance des hôpitaux analysés ci-dessus, pour établir si l’on obtient une représentation cohérente des niveaux nationaux relatifs d’efficience. Le tableau 2 suggère effectivement que le schéma indiqué est le bon :

• Les pays dont les performances en termes de coûts (mesurées par le potentiel de réduction des coûts unitaires) sont relativement bonnes semblent également bien placés dans les comparaisons des niveaux d’efficience globaux entre pays ou ensembles de pays (Danemark, Finlande, par exemple).
• Les pays qui ont un potentiel relativement important d’économies par rapport aux coûts unitaires des hôpitaux apparaissent aussi relativement inefficaces dans les comparaisons en termes de niveaux d’efficience agrégés (Suède, par exemple) ou de dispersion au sein d’un même pays (Australie et États-Unis, par exemple).
• En revanche, pour certains pays (Royaume-Uni, par exemple), aucune représentation cohérente ne ressort des différentes comparaisons de l’efficience.

Tableau 2

Classement des pays sur la base de différents indicateurs de performance des hôpitaux

Comparaison des coûts unitaires des hôpitaux Comparaison des différences d’efficience entre pays Comparaison des différences au sein d’un même pays Indicateur des coûts unitaires pour sept interventions Norvège vs. États-Unis Norvège vs. Finlande Allemagne vs. Suisse France vs. États-Unis Comparaison entre pays nordiques1 Dispersion nationale de l’efficience globale Australie 8 7 Danemark 1 2 Finlande 3 1 1 France 9 1 Allemagne 4 1 3 Islande 6 Italie 6 Norvège 5 1 2 3 1 Espagne 2 Suède 7 4 Suisse 2 Royaume-Uni 2 4 États-Unis 10 2 2 5 1. Classement établi sur la base des résultats préliminaires de Kittelsen et al. (2007). Source : Voir les graphiques 1, 4 et 5.

Classement des pays sur la base de différents indicateurs de performance des hôpitaux

Fourchette des indicateurs : du plus efficace (1) au moins efficace (10)

21Globalement, l’ensemble des indicateurs partiels présentés ici permet de penser qu’il existe des différences substantielles de performance en termes de coûts des hôpitaux entre les pays de l’OCDE. Mais la discussion des facteurs susceptibles d’expliquer cette disparité, et des politiques appropriées pour remédier aux inefficiences qui lui sont associées, sort du cadre de cette étude.