Une définition simple de l’innovation et de ses concepts associés

14Ainsi, dans un rapport du Conseil d’analyse économique [4] portant sur l’innovation dans les territoires, Thomas Durant souligne que le concept d’innovation est devenu imprécis car utilisé dans des acceptions trop larges et trop variées. Il faut ainsi distinguer l’innovation, d’une part, de la découverte et, d’autre part, de l’invention. La découverte se distingue de l’invention par le fait que pour qu’il y ait découverte, « il faut que le phénomène, l’objet, la matière ou l’espèce préexistent à son découvreur ». À l’inverse, dans le cas de l’invention, « c’est l’activité humaine de création » qui a permis de façonner un objet nouveau. L’électricité a été découverte, l’ampoule a été inventée. L’invention ne conduit pas pour autant systématiquement à l’innovation : « l’invention relève de l’idée, l’innovation nécessite sa réalisation concrète au service d’utilisateurs et de clients ».

15T. Durant propose ainsi une définition simple de l’innovation comme étant « la réalisation de la nouveauté », soulignant que l’innovation « relève d’une mise en œuvre concrète » et doit être « assimilée au changement réalisé ». Ainsi, l’innovation recouvre aussi bien « le processus de changement que le résultat qui en a découlé ». Comme on le verra plus loin (cf. § IV), cette définition permet aisément de comprendre pourquoi la question de l’émergence de l’innovation est indissociable de celle de sa diffusion.

16Partant de là, T. Durant distingue également les concepts de technique et de technologie. Le premier fait référence à des savoir-faire empiriques qui relèvent, au sens large du terme, de formes « d’artisanat [5] ». Son enseignement relevant du compagnonnage, « la technique est difficile à transférer, à généraliser et à recombiner, sauf à accepter le coût et le temps d’expérimentations fastidieuses ». La technologie enrichit la technique en ce sens qu’elle « marie le savoir-faire empirique de la technique avec la connaissance scientifique » ; elle explique comment la technique fonctionne. Elle peut dès lors être enseignée et transférée et il est en partie possible d’anticiper les conditions et contextes dans lesquels elle pourra fonctionner ou non.

L’innovation dans le domaine de la santé

17Disposer d’une définition claire et opérationnelle de l’innovation dans le domaine de la santé ne relève pas seulement d’une exigence intellectuelle à visée théorique. Faute de consensus, la confusion autour de différentes formes de développement et de transformation des technologies, des organisations ou des services peut conduire à soutenir de manière inappropriée des interventions qui n’entraineront pas les bénéfices attendus [6].

18Le concept d’innovation est largement importé du monde de l’industrie et des affaires. Les effets des innovations ont traditionnellement été mesurés en gains de productivité ou de qualité, eux-mêmes traduits en termes économiques. Dans le secteur de la santé, à l’inverse, l’innovation peut au contraire parfois générer des coûts supplémentaires ; ses bénéfices se traduisant dès lors sous d’autres formes.

19Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé (OMS [7]) voit dans l’innovation un moyen d’améliorer les performances du système de santé dans ses différentes dimensions : efficacité, sécurité, qualité, efficience, soutenabilité financière. L’innovation répond à des besoins de santé non satisfaits de la population en créant de nouvelles manières de penser ou de travailler. Elle prend la forme d’améliorations ou de nouvelles politiques de santé, systèmes, produits et technologies, ainsi que de services qui améliorent la santé et la qualité de vie des populations. Pour l’OMS, l’innovation en santé doit d’abord servir les populations les plus vulnérables. L’innovation peut se développer dans les domaines de la prévention, de la promotion de la santé, du curatif, de la réadaptation ou de l’assistance.

20À partir d’un travail de revue de la littérature, Omachonu et Einspruch [8] proposent une définition qui inclut également les professionnels de santé dans les destinataires de l’innovation. L’innovation en santé est ici définie par l’introduction de nouveaux concepts, idées, process ou des produits ayant pour but d’améliorer les traitements, les diagnostics, la formation, l’accessibilité, la prévention et la recherche ; à plus long terme, elle a pour objectif d’améliorer la qualité, la sécurité, les résultats, l’efficience et les coûts.

L’innovation dans les services de santé

21Dans un rapport de l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé [9], Ellen Nolte, rappelant que l’innovation, souvent considérée comme « la panacée pour résoudre des problèmes [10] [11] », expose les principales caractéristiques de l’innovation dans les services et organisations de santé. Reprenant les travaux de Greenhalg et al. (2004) [12], elle définit l’innovation dans les services de santé comme la réunion de quatre facteurs : 1) un ensemble nouveau de comportements, d’habitudes, de pratiques et manières de travailler, 2) qui s’inscrit en discontinuité ou en rupture avec les pratiques précédentes, 3) qui vise à améliorer les résultats de santé, l’efficience administrative, le rapport coût-efficacité des soins ou l’expérience des patients et 4) qui est mis en œuvre de manière planifiée et coordonnée.

22Cette définition est celle qui a été retenue pour la rédaction du guide méthodologique de l’évaluation des expérimentations de l’article 51 [13]. Tout en reprenant les éléments clés des autres définitions, elle rappelle que la nouveauté peut se traduire dans la rupture avec les dispositifs précédents ou dans une forme de transformation incrémentale, mais qui présente suffisamment de différence avec la situation précédente pour se distinguer des simples évolutions progressives des organisations.

23Les différents types d’innovations qui entrent dans le champ de cette définition couvrent une grande variété de dispositifs : les technologies du numérique, les nouvelles pratiques médicales (techniques de chirurgie peu invasives par exemple), la création de nouvelles fonctions, métiers ou nouveaux rôles (coordonnateurs, infirmières en pratique avancée, assistants médicaux…), le transfert d’activités de l’hôpital vers le secteur des soins primaires, la création de nouveaux services aux patients (case management) ou encore l’introduction de nouveaux modèles de prise en charge (systèmes intégrés de soins).

24La Commission européenne a récemment lancé un projet de recherche [14] sur les facteurs qui permettent d’expliquer les succès ou les échecs de la diffusion des innovations. Dans ce cadre, un groupe de chercheurs a identifié dix domaines prioritaires dans lesquels des innovations sont en train d’émerger ou sont attendues [15], montrant au passage la convergence des problématiques des systèmes de santé européens.

Innovation technologique ou innovation organisationnelle ?

25Le plus souvent, l’innovation en santé est assimilée aux découvertes ou inventions biomédicales et découle principalement de la recherche : médicaments, techniques d’imagerie, techniques opératoires, dispositifs médicaux, prothèses, robots etc. Toutefois, ces innovations ne se limitent pas au seul domaine technologique. Pour devenir des innovations à part entière, encore faut-il que ces découvertes ou inventions se développent et se déploient à l’échelle du système de santé. Ces évolutions peuvent requérir des transformations à de nombreux niveaux : formation des personnels à des nouvelles techniques ou fonctions, modification des organisations et des environnements de travail, nouvelles modalités de fixation des prix, nouveaux modes de rémunération ou encore de régulation.

26L’innovation peut toutefois aussi porter directement sur les organisations : il s’agit alors de nouveaux services, de nouvelles manières de travailler… Dans le monde de l’entreprise, les innovations organisationnelles englobent les nouvelles pratiques managériales, les nouvelles stratégies, procédures, politiques et structures organisationnelles. Le système de production Toyota, les pratiques de management de la qualité totale, la production en juste à temps etc. en sont des illustrations célèbres. Dans celui de la santé, on peut citer la chirurgie ambulatoire, les réseaux, les maisons de santé pluri-professionnelles, les délégations de tâches, les pratiques avancées… On parle aussi d’innovations sociales ou sociétales à propos du covoiturage ou de la location de maisons de vacances via des plateformes numériques. En fait, comme le montrent ces derniers exemples, l’innovation est le plus souvent mixte, liant un produit technologique à de nouvelles manières de consommer, nouant de nouvelles relations entre des acteurs liés dans un même système de production ou de gestion. Ainsi, l’innovation combine-t-elle en général à la fois un aspect technologique (produit et process) et organisationnel ou social [16].

La légitimité des acteurs locaux pour porter l’innovation

51Habituellement, la juxtaposition des termes territoires et innovation évoque les politiques ou les interventions de différents acteurs locaux pour favoriser le développement économique et l’emploi. Face aux dynamiques de globalisation et de délocalisation, l’innovation est perçue comme le moyen de maintenir une activité productive et de redynamiser le tissu industriel et entrepreneurial local. Les politiques publiques d’aménagement du territoire se sont souvent emparées de l’innovation en cherchant à encourager la recherche et le développement, au travers du déploiement des pôles de compétitivité par exemple. Cependant, d’autres formes d’innovations, plus modestes, sont venues plus directement des acteurs « citoyens » : habitants, petits producteurs ou entrepreneurs, artisans, acteurs du monde culturel… Dans ces territoires, on a plutôt cherché à réinventer des activités en se fondant sur les particularismes locaux : un héritage culturel, des savoir-faire et des techniques parfois anciens, des compétences locales existantes… On peut trouver des exemples de cette créativité dans le développement des appellations d’origine contrôlée (AOC), celui de la consommation des produits locaux avec les associations pour le maintien d’une agriculture paysanne (Amap), le développement du tourisme de proximité [28]…

52Ces deux formes d’innovation coexistent aussi dans le secteur de la santé, mais c’est clairement le second modèle qui est visé par l’article 51. En donnant l’initiative aux acteurs de terrain pour proposer des organisations innovantes, le dispositif légitime leur connaissance intime du territoire et de ses problématiques, de ses habitants et de leurs modes de vie, de l’offre sanitaire et médico-sociale ainsi que de leurs acteurs, des acteurs de la ville et du monde social, signant, d’une certaine manière, l’insuffisance des politiques nationales uniformes.

Le dispositif dérogatoire joue également un rôle essentiel

53Dans le secteur de la santé, la prégnance des mécanismes de régulation visant à garantir la qualité et la sécurité des soins, la qualification des personnels, la répartition de l’offre et la maîtrise des dépenses de santé peut parfois tenir les acteurs de terrains à distance des innovations organisationnelles.

54Dans le cadre d’un travail de recherche portant sur le montage d’un « projet article 51 » d’un centre ambulatoire de soins de réadaptation cardiaque en Corse, Giusti et al [29] illustrent de manière éclairante la relation de l’innovation à la dérogation réglementaire au niveau d’un territorial local. Observant que de nombreux patients renoncent aux soins de réadaptation cardiaque en raison des difficultés d’accès géographique à un établissement de santé spécialisé, l’équipe d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) propose de créer une structure ambulatoire mobile. Cette modalité de prise en charge déroge à plusieurs règles relatives aux conditions techniques d’activité. En outre, sans toutefois les remettre en question, la proposition conteste la validité des recommandations médicales appliquées à cette situation locale spécifique. Une forme de paradoxe est explicitée. D’un côté, la légitimité de la réglementation nationale n’est pas fondamentalement contestée car elle propose une forme de prise en charge homogène des patients en apportant des garanties de qualité et de sécurité des soins. De l’autre côté, la légitimité de la demande de dérogation s’appuie sur le constat que la réglementation nationale conduit à une éviction d’une partie de la population d’un dispositif de soins, pourtant nécessaire à leur santé, générant en cela des inégalités. Les auteurs observent ainsi que « l‘article 51 laisse émerger une forme de légitimité territoriale susceptible de remettre en cause les obligations ou recommandations véhiculées par le champ institutionnel. La source de cette légitimité tient à la proximité des acteurs de santé avec les problématiques de leur territoire ».

55La logique territoriale est présente mais diversement structurée selon les régions et les projets au moment de l’expérimentation

56Si la plupart des projets s’inscrit dans une logique d’extension à terme, une minorité seulement positionne d’emblée l’expérimentation non seulement comme le test d’un modèle d’organisation à un niveau local, mais aussi comme celui de sa capacité à couvrir l’ensemble d’un territoire de manière structurée (i.e. fonctionner sur tout le territoire, en s’installant partout où c’est nécessaire). De fait, lorsqu’un projet se monte en divers endroits de la région ou dans plusieurs régions, il est plus juste de parler d’expérimentation multi-sites que de projet véritablement territorial, à quelques exceptions [30]. Le projet ADMR en Occitanie est un dispositif de repérage de la fragilité, d’alerte et d’intervention précoce. Il identifie clairement toutes les localités de la région où des personnes âgées se trouvent en situation d’isolement géographique et cible ainsi l’intervention des services de soins à domicile en ces lieux.

57De discussions informelles avec les acteurs des ARS ou de l’assurance maladie qui travaillent sur les projets article 51, il semble émerger, schématiquement, plusieurs formes d’ancrage des projets dans les territoires. Au départ, on trouve en général des acteurs qui ont un projet local et qui trouvent principalement avec l’article 51 les ressources financières nécessaires à sa concrétisation. Il s’agit d’abord de répondre à un problème local que rencontrent les porteurs de projets. La question de l’extension du modèle expérimenté à l’ensemble d’un territoire, de la région ou du pays n’est pas forcément formalisée. Pour les institutions régionales (ARS et Assurance maladie), la priorité est, dans un premier temps, d’identifier des acteurs de terrain prêts à s’investir dans une expérimentation et de les accompagner dans le montage opérationnel du projet, ce dernier devant s’adapter au cadre imposé par l’article 51, en particulier proposer un modèle de rémunération dérogatoire. Le projet peut ou non s’inscrire dans le champ des projets régionaux de santé (PRS), la position d’une ARS et de l’Assurance maladie locale pouvant varier selon l’originalité du projet, sa capacité présumée à répondre à un problème réel.

58Dans d’autres cas, la sélection des projets peut prioriser ceux qui sont en cohérence avec les PRS. Cette cohérence s’exprime alors principalement par la correspondance thématique du projet avec le PRS. L’élaboration de parcours de soins complexes et l’organisation de la coopération entre les différents professionnels est le cas le plus fréquent. L’entrée par la pathologie ou par la population est souvent la norme. La réduction des inégalités de santé, le développement de l’utilisation des outils numériques ou encore les interventions efficaces dans le domaine de la prévention sont des thématiques également mises en avant.

59Au-delà de la seule correspondance aux priorités thématiques, la logique territoriale peut se manifester de manière plus structurée. C’est le cas lorsque le projet entend dépasser le cercle des pionniers en mettant en œuvre l’expérimentation « pas toujours là où ça va marcher à coup sûr et pas nécessairement avec les gens qui veulent travailler ensemble ». Dans le même ordre d’idées, il n’est pas rare de constater qu’alors que des « champions » locaux de l’innovation impulsent une véritable dynamique sur le territoire qui les entoure. Celle-ci peine à gagner d’autres espaces aux besoins plus prégnants, faisant courir le risque d’un creusement des inégalités entre les territoires. Pour le dire de manière raccourcie, les innovateurs ne se rencontrent pas toujours où l’on aurait besoin d’eux.

60Les formes d’ancrage les plus abouties des expérimentations se révèlent quand se manifeste de surcroît une logique de couverture – avoir plusieurs sites expérimentaux sur un même département, sélectionnés logiquement en fonction des objectifs du projet – associée à un travail de mise en cohérence entre les organisations qui se créent et celles existantes, cohérence des projets sur les personnes âgées avec les actions des MAIA par exemple. Monter ce genre de projet mobilise évidemment un temps et des ressources plus importants.

61Toutefois, cette classification schématique de la diversité des situations ne présume en rien d’une hiérarchie de l’intérêt des expérimentations. Une expérimentation à un niveau local, ciblée sur une population très spécifique, peut être aussi riche d’enseignements dans une perspective d’application ou d’adaptation du modèle organisationnel à d’autres lieux, pathologies ou situations.

L’enjeu du passage à l’échelle

64Le processus de diffusion de l’innovation ne se limite pas à la simple réplication ailleurs de ce qui a marché à un endroit. L’expérience montre qu’au contraire, tenter de refaire à l’identique a peu de chances de succès [32]. Les différentes phases qui composent le processus de déploiement [33] d’une innovation, de son émergence jusqu’à son « passage à l’échelle » sont aujourd’hui assez bien identifiées, de même que les différents freins.

65En revanche, les facteurs favorisant la diffusion sont plus difficiles à cerner [34], [35], nombreux étant ceux pouvant bloquer l’innovation à chaque phase de son processus de développement. Certains sont liés à l’innovation elle-même. Celle-ci peut, par exemple, s’avérer mal adaptée à la pathologie ou à la population ciblée, s’attaquer à un problème perçu par les professionnels de santé mais pas par les patients… L’innovation peut aussi générer une surcharge de travail qui n’est pas acceptable par les professionnels autres que les promoteurs (le besoin de renseignement détaillé d’un système d’information par exemple). Les expérimentations, souvent de petite taille, ne permettent pas de tester toutes les contraintes organisationnelles qui peuvent se révéler lors du passage à une échelle plus importante : besoin d’insérer un niveau de pilotage et de management supplémentaire et non prévu, nécessité de penser un système d’information plus « industrialisé », effets de seuil sur les ressources qui alourdissent les coûts, etc.

66En outre, chez les professionnels de santé et les médecins en particulier, les pratiques professionnelles sont largement structurées par la nécessité de démontrer leur efficacité démontrées selon des méthodes scientifiques standardisées. L’évaluation des innovations organisationnelles adopte rarement ces méthodes très coûteuses et souvent mal adaptées à son objet. D’autres facteurs sont liés aux caractéristiques non reproductibles des promoteurs : les efforts consentis par des acteurs fortement investis pour monter l’organisation et supporter le « coût d’entrée » ne sont pas toujours réplicables, tandis que le charisme de certains pionniers ne se rencontre pas nécessairement partout.

67Les patients procèdent quant à eux à un arbitrage entre l’effort d’adaptation liée au changement des habitudes et la valeur qu’ils en perçoivent. Les promoteurs des innovations sous-estiment souvent cette dimension. De plus, certaines innovations organisationnelles ou technologiques visent à renforcer l’autonomie de gestion de la maladie, créant ainsi de nouvelles exigences pour les patients qu’ils ne sont pas tous prêts à accepter. En outre, les différences de capacités à s’approprier ces innovations peuvent être à l’origine d’un renforcement des inégalités sociales de santé. La complexité des changements pour les patients est ainsi souvent mal anticipée.

68Enfin, le contexte dans lequel l’innovation se développe et celui dans lequel elle est transférée jouent un rôle essentiel. Les problématiques épidémiologiques, démographiques ou d’offre de soins peuvent se poser différemment. Le contexte économique, social ou cultuel joue également un rôle important : les modes d’alimentation varient par exemple considérablement selon les régions. L’accompagnement par les institutions varie également selon les personnes en poste.

69Parmi les facteurs favorisant l’émergence et la diffusion des innovations organisationnelles dans les systèmes de santé, les éléments liés au pilotage du projet innovant apparaissent ainsi essentiels : le leadership et le management, notamment le développement d’accords de responsabilité et de performance entre les différents membres de l’organisation. L’allocation de ressources dédiées au temps passé à la mise en œuvre du projet et au développement des infrastructures nécessaires est une variable-clé, de même qu’une communication efficace au sein de l’organisation assortie d’un suivi et d’un retour d’information réguliers.

70La capacité d’adaptation continue au contexte local joue également un rôle majeur dans la mise en œuvre, la durabilité et la diffusion de l’innovation. L’évaluation et la démonstration de l’efficacité (voire de l’efficience) de l’innovation, ainsi que de ses éventuels effets inattendus (par exemple l’exclusion de certaines populations de l’accès à l’innovation) constituent des facteurs nécessaires à l’adoption et la dissémination.

Les enjeux liés à l’entrée dans le droit commun des expérimentations article 51

71L’article 51 de la LFSS 2018 prévoit que les instances décisionnelles qui pilotent le dispositif rendent un avis sur l’opportunité et les modalités de la généralisation de l’expérimentation, sur la base du rapport d’évaluation qui leur est remis. Une lecture un peu rapide de cette disposition pourrait conduire à deux erreurs d’interprétation. La première serait de penser que l’évaluation peut dire si le projet est généralisable ou non. La seconde serait de confondre généralisation et réplication à l’identique.

72La loi crée l’obligation d’une évaluation systématique des projets. Le cadre de cette évaluation a d’abord été formalisé dans une note [36] au Conseil stratégique de l’innovation en santé, puis explicité dans un guide méthodologique [37]. L’appréciation de la réussite d’un projet doit se faire à l’aune de trois critères : sa faisabilité, son efficacité (et son efficience) et sa reproductibilité. Ce dernier critère est sans doute le plus délicat à apprécier. Comme évoqué supra, en raison de la pluralité des composantes innovantes au sein d’un même projet, de la multiplicité des facteurs spécifiques au cadre de mise en œuvre de l’expérimentation, de la complexité des interactions qui se jouent entre ces facteurs…, l’évaluation ne pourra constituer une prévision certaine de la reproductibilité [38] d’un projet. L’évaluation tentera d’identifier au mieux un faisceau d’indices permettant de penser qu’un projet a plus de chances qu’un autre de pouvoir donner naissance à un modèle systémique. Néanmoins, la décision de généralisation ne pourra se limiter à l’appréciation technique d’un rapport d’évaluation. De plus, elle ne pourra résulter que d’un choix politique partagé par l’ensemble des partenaires institutionnels.

73À ce jour, les modalités de généralisation d’une expérimentation de l’article 51 ne sont pas encore arrêtées. Dans le cas d’une évaluation positive d’une expérimentation, sa généralisation va-t-elle se traduire par le simple basculement du dispositif dans le droit commun ? Cette conception de la généralisation conduirait de fait à garantir la pérennité du fonctionnement du dispositif expérimental. Au-delà de l’autorisation donnée au dispositif expérimental de s’inscrire dans l’espace où il s’est créé, la généralisation signifie-t-elle aussi que le modèle peut être répliqué à l’identique (i.e. même organisation, même mode de rémunération, même montant de rémunération) dans d’autres territoires ? Une troisième forme de généralisation peut aussi consister à construire de nouveaux modèles à partir des enseignements des expérimentations sans les répliquer à l’identique [39].

74On peut d’ailleurs imaginer tenter de faire coexister ces trois modalités de généralisation, mais non sans interroger le dispositif actuel de régulation du système de santé dans plusieurs de ses dimensions. En réalité, deux grandes visions s’affrontent.

75La première consiste à s’inspirer de la créativité locale pour reconstruire de nouvelles règles et de nouveaux modèles de prise en charge s’appliquant à l’ensemble du territoire et préservant ainsi une forme de cohérence nationale du système de santé. De la sorte, les « composantes » les plus innovantes des expérimentations pourraient être réinjectées dans le système via les outils de régulations idoines (conventions nationales des professionnels libéraux, réglementation des établissements de santé et médico-sociaux…). Toutefois, en tentant d’identifier les composantes des projets pour reconstruire de nouveaux modèles « génériques » et les substituer aux approches locales mises en œuvre dans le cadre dérogatoire de l’article 51, ne risque-t-on pas dénaturer le projet initial au point d’atténuer voire de faire disparaître les éléments clés de son succès ?

76La seconde, à l’inverse, consiste à préserver le caractère local du dispositif, le passage dans le droit commun signifiant alors que l’on pourrait reprendre les grandes structures du modèle expérimental initial tout en l’adaptant aux spécificités locales. Dans cette vision, différents modèles d’organisation des prises en charge, des parcours, des rémunérations des professionnels de santé coexisteraient dans les différents territoires. Aussi séduisante soit-elle sur le papier, cette conception n’est pas sans soulever de nombreuses questions au premier rang desquelles se trouve la définition de territoires cohérents avec les organisations qui seraient mises en place. Cela n’est de fait pas aujourd’hui le cas. En outre cela conduirait à la coexistence d’une multiplicité de dispositifs « à la carte » dans une simple logique de juxtaposition des territoires sans organisation d’ensemble. Si certains acteurs locaux y trouveraient leur compte, un tel fonctionnement en tuyaux d’orgues pourrait à l’inverse générer des phénomènes de concurrence entre territoires, de creusement des inégalités d’accès aux soins, de perte de cohérence des parcours les plus complexes.

77L’article 51 rappelle ainsi que la définition d’un juste équilibre entre une cohérence d’ensemble de l’offre de soins et son adaptation au niveau local est un enjeu complexe. On peut distinguer plusieurs problématiques qui vont être soulevées par l’intégration dans le droit commun des expérimentations de l’article 51, certaines interrogeant différentes composantes du dispositif actuel de régulation du système de santé.

78Une première question se pose en termes de concurrence entre les dispositifs expérimentaux. Certains projets abordent le même thème en proposant des modèles dont l’économie générale varie et pourra à terme se révéler plus ou moins avantageuse pour les professionnels de santé qui auront tendance à sélectionner les organisations et les modes de rémunérations qui leur semblent les plus adaptés.

79La généralisation pose aussi la question de la concurrence de ces nouvelles organisations avec celles qui existent déjà dans le droit commun. L’évaluation qualitative de Paerpa avait ainsi montré comment l’émergence d’organisations nouvelles sur un territoire pouvait générer des situations de concurrence avec des structures existantes et déjà bien implantées comme les MAIA, par exemple.

80Dans le même ordre d’idée, d’ici trois à cinq ans – la durée des expérimentations –, il faudra également penser leur intégration dans le droit commun en complémentarité des dispositifs d’appui à la coordination, les CPTS et les GHT qui sont en train de se développer. Certains modèles expérimentaux auront développé leur propre dispositif de coordination. Il s’agira d’éviter les redondances tout en garantissant la cohérence des interventions.

81Une autre question va apparaître autour de l’évolution des rôles et des fonctions de certaines professions. Ceci va dans le sens d’une montée en compétence et de gains d’autonomie dans la pratique. Cette évolution interrogera la réglementation sur les pratiques avancées ou les protocoles de délégations de tâches et incitera à repenser la régulation des professions. De même, l’émergence des outils numériques va inciter à repenser les modèles économiques qui leur sont associés.

82Enfin, les modes de rémunération qui sont mis en place dans le cadre des expérimentations se traduisent certes par la création de forfaits de prise en charge pluri-professionnelle d’un parcours ou d’un épisode, mais ils demeurent un mécanisme de remboursement des coûts au sens où leur montant est essentiellement déterminé sur la base des coûts de fonctionnement propres au dispositif expérimental. En cas de généralisation, quel sera le montant à appliquer pour la prise en charge d’un parcours ? devra-t-il varier selon les territoires ?

83Dès lors, comment va-t-on gérer la possible coexistence d’un système de rémunération et de tarification nationale avec une multitude de micro-systèmes locaux ? L’émergence du rôle des territoires dans l’organisation comme dans la définition du financement des soins soulève en contrepoint la question de leur responsabilité dans la régulation de l’offre et des dépenses de santé. Le système de santé français n’est pas aujourd’hui construit dans cette logique.

84Certains systèmes étrangers ont évolué en ce sens : en Grande-Bretagne, des structures locales pilotées par les professionnels de santé, les Clinical Commissioning Groups (CCGs), ont été créées pour jouer un rôle de planification de l’offre et d’achat de soins pour les ressortissants de leurs territoires. La France reste toutefois encore très éloignée du modèle britannique qui, par ailleurs, est en constante évolution.

85De bons connaisseurs de l’histoire du système de santé français voient l’article 51 comme une forme de répétition de l’expérience des réseaux, qui est souvent perçue comme un moment manqué de la transformation de l’organisation des soins. L’article 51 s’en démarque pourtant sur plusieurs points : la richesse et la diversité des projets testés, la naissance d’un système de soutien aux innovations, qui se caractérise par l’accompagnement coordonné des services de l’État et de l’Assurance maladie aux niveaux national comme régional, le dispositif d’évaluation qui se met en place et la mise en œuvre d’un dispositif opérationnel de facturation qui permet aussi d’expérimenter en grandeur nature les modes de rémunération.

86L’article 51 doit maintenant relever trois grands défis. Au-delà de l’aide apportée pour conceptualiser et faire émerger les innovations, il est nécessaire que l’accompagnement réussisse à évoluer vers un soutien à la mise en œuvre opérationnelle des projets. Un deuxième enjeu réside dans la capacité de l’évaluation à dépasser le prisme de l’appréciation de la réussite des projets pris individuellement pour porter un regard plus global sur les enseignements qui pourront aussi servir à la construction de nouveaux modèles d’organisation du système de santé. Enfin, la capacité des institutions à créer les conditions favorables à l’entrée des expérimentations prometteuses dans le droit commun constitue sans doute le défi le plus important.

87Il faut écouter ce que disent déjà les expériences étrangères : alors que l’on attend que les innovations technologiques et organisationnelles émergent et se déploient rapidement dans le système de santé, la réalité montre qu’en raison de la grande complexité des organisations de soins, il a souvent été difficile pour ces innovations de dépasser leur cadre expérimental.

88Il est nécessaire de s’inscrire dans un temps long. L’article 51 représente une formidable opportunité pour transformer le système de santé français ; il faut lui laisser sa chance en lui donnant le temps de s’installer durablement.