I.1 – Les acquis de la maîtrise médicalisée portée par l’assurance maladie ont favorisé le développement d’une démarche progressivement coordonnée

3La démarche prônée par les pouvoirs publics d’une complémentarité croissante entre l’assurance maladie et les agences régionales de santé pour porter ensemble la maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé a capitalisé sur l’expérience historique de l’assurance maladie dans ce champ d’action, et sur les partenariats noués à l’époque des ARH et URCAM de Bretagne.

4Les champs de compétence des ARS et de l’assurance maladie ont été précisés : le pilotage du projet régional de santé et l’organisation de l’offre de soins pour les ARS, le rôle de régulateur de la dépense de santé en ville pour l’assurance maladie.

5La convention nationale médicale de 2005 avait marqué en effet un tournant : mieux maîtriser l’évolution des dépenses de santé en influençant positivement le comportement des acteurs du système de santé (prescripteurs, professions prescrites et usagers). Cette maîtrise est dite médicalisée car elle repose sur la diffusion des recommandations de bonnes pratiques, sur la promotion des référentiels, qui contribuent à l’amélioration de la qualité et de la pertinence des prises en charge. Elle s’appuie sur les visites des délégués de l’assurance maladie, les échanges confraternels menés par les médecins conseil de l’assurance maladie, la sensibilisation des assurés (exemple de la campagne : « mal de dos : le bon traitement c’est le mouvement »)

6Cette orientation s’intègre désormais à la démarche de pertinence des soins et d’amélioration des pratiques professionnelles, prônée par la stratégie nationale de santé 2018-2022. Elle est également à relier à l’enjeu d’une meilleure organisation des soins par la coordination des acteurs et la mise en place de parcours de santé mieux structurés pour les patients. Les actions de l’assurance maladie et des ARS deviennent fortement complémentaires dans l’ensemble de ces domaines d’intervention.

7Sur un plan opérationnel en Bretagne, l’assurance maladie et l’ARS mènent des actions conjointes de promotion de l’exercice coordonné pluri-professionnel. L’ARS apporte un soutien aux acteurs sur les territoires pour qu’ils structurent leur projet de maison de santé pluri-professionnelle avec un certain succès, l’assurance maladie intervient en relais indispensable avec la mise en place de rémunérations pérennes de l’exercice coordonné dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) du 20 avril 2017.

8Parallèlement, le Plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS) et l’Instance régionale d’amélioration de la pertinence des soins (IRAPS), créée par le décret n°2015-1510 du 19 novembre 2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé, confortent les initiatives communes à destination de la ville et des établissements de santé. Sous l’autorité d’un président particulièrement investi (lui-même président de CME d’un hôpital important) cette instance diffuse, dans un dialogue entre pairs, constats et bonnes pratiques recueillies régionalement et aussi orientations nationales.

I.2 – La création des ARS a induit un pilotage régional plus global de la politique de santé

9La loi du 21 juillet 2009, « loi HPST », créant les agences régionales de santé (ARS), avait pour principale ambition de mettre un terme au cloisonnement des compétences des autorités publiques en matière d’administration de la santé en région. Pour cela, elle a regroupé des personnels issus des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), des Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), des Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), des Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) et des Directions Régionales du Service Médicale (DRSM).

10Les ARS ont donc été conçues pour constituer l’institution administrative régionale unique dépendant des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie. Le dispositif ainsi posé avait une ambition majeure, tracer les axes stratégiques d’une politique de santé, comprise au sens large du préventif au curatif, au sein d’un projet régional de santé, véritable feuille de route partagée par tous les acteurs. Ce projet était à décliner ensuite dans les départements et les différents bassins de vie pour bien l’adapter aux exigences de chaque territoire.

11Les instances de la démocratie en santé (la conférence régionale de la santé et de l’autonomie/CRSA et les conseils territoriaux de santé/CTS) ont trouvé leur place en apportant leurs propositions à l’écriture du projet régional de santé, à son évaluation, en relayant les besoins des territoires.

12Enfin, cette nouvelle approche institutionnelle a permis de donner corps à trois ambitions structurant fortement l’action publique en santé :

• contribuer à l’amélioration de la santé des Bretons et de l’efficience du système,
• encourager la cohérence des réponses aux problématiques de santé
• décloisonner les parcours de santé et de vie (ville, hôpital, médico-social) tout en assurant qualité, efficience et sécurité de la prise en charge et de l’accompagnement des personnes.

13Deux DG ARS se sont succédés en Bretagne, tous deux issus de l’Assurance Maladie.

I.3 – L’Assurance Maladie a renforcé son pilotage régional

14Dès 2006, une fonction de Direction de la coordination de la Gestion du Risque a été mise en place dans chaque région. En 2010, la direction régionale de la coordination de la gestion du risque (DC-GDR), a vu ses objectifs et ses modalités de fonctionnement précisés. En Bretagne, le directeur de la CPAM du chef-lieu de région a été désigné DCGDR par le Directeur Général de la Cnam. Il est ainsi devenu l’interlocuteur privilégié de l’agence pour favoriser le déploiement des projets régionaux ou nationaux en GDR, la mise en œuvre des synergies et autant que nécessaire négocier les complémentarités.

I.4 – La contractualisation d’un premier cadre d’intervention commun au niveau national et régional a lancé les bases du travail actuel

15Le plan national d’action de gestion du risque, adopté par le conseil de l’UNCAM le 4 avril 2014, déterminait les actions à conduire par les trois régimes d’assurance maladie. Ce plan s’inscrivait dans la continuité du contrat État-UNCAM 2010-2013 et intégrait les dix priorités de gestion du risque établies en 2010 par le Conseil national de pilotage (l’instance de pilotage des agences régionales de santé). Il donnait aux ARS les orientations nécessaires à la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire régional.

16Concrètement, il précisait les actions de maîtrise médicalisée, les programmes d’efficience à destination des offreurs de soins, les programmes nationaux inter-régimes de prévention ainsi que les conditions de développement des télé-services pour les professionnels de santé. Ces thèmes ont fait l’objet d’un plan d’action commun dans chaque région, arrêté par le directeur général de l’ARS pour quatre ans.

II.1 – Les acquis de la coopération bretonne ont jeté les bases de la nouvelle dynamique régionale

18En Bretagne, les réseaux ARS et assurance maladie ont notablement renforcé leur synergie lors de la mise en œuvre du plan ONDAM. Il a eu pour apports principaux de fixer des objectifs partagés entre ARS et assurance maladie, et des objectifs propres à chaque réseau qui déclinaient la démarche globale vers l’ensemble des acteurs du système de santé.

19L’assurance maladie a poursuivi ses actions concernant la pertinence et l’efficience des prescriptions réalisées en ville tandis que l’ARS est intervenue plus spécifiquement sur le champ de la gestion des établissements de santé (masse salariale, politique achat, accompagnement des établissements en difficulté…). Ensemble, les partenaires ont œuvré en faveur d’une évolution de l’organisation et du fonctionnement du système de santé, en contribuant à faire émerger le « virage ambulatoire ». Les réunions régionales de coordination de la gestion du risque ont été systématiquement précédées par des travaux en groupes techniques pour concevoir des modes d’action en commun mais aussi pour préparer une vision globale de l’évolution du plan.

20La dynamique d’action commune en Bretagne et la mise en place d’un pilotage associé a précédé l’adoption des textes permettant de formaliser ces nouvelles coopérations. Le premier plan ONDAM a ainsi constitué l’affirmation d’une culture de résultats partagée entre l’ARS et l’assurance maladie.

II.2 – La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 a précisé plus fortement le cadre de la coopération régionale

21La loi a précisé les modalités de mise en œuvre d’un plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins, en focalisant l’action autour d’un petit nombre de priorités ambitieuses en termes d’efficience.

22En Bretagne, l’adaptation n’a pas été compliquée, compte tenu de l’acquis sur la période antérieure, au contraire, le partenariat a progressivement été étendu au-delà du seul périmètre légal et réglementaire. Ainsi, la coopération a été traduite immédiatement dans la « Convention relative aux modalités de partenariat entre l’agence régionale de santé Bretagne et les organismes d’assurance maladie en région Bretagne », signée le 24 novembre 2016. La Bretagne était la première région signataire de ce nouveau contrat de coopération.

III.1 – La stratégie nationale de transformation système de santé favorise le décloisonnement des plans d’action à porter en région

23Le « deuxième plan ONDAM » (2018/2022) s’inscrit dans le cadre d’une ambition plus large portée par la stratégie nationale de santé. Promotion de la santé et prévention, lutte contre les inégalités sociales et territoriales, qualité et pertinence des soins, innovation et place des citoyens dans la gouvernance du système de santé, santé de l’enfant, sont au cœur de cette stratégie, qui se décline ensuite dans des plans et programmes.

24La prévention ouvre un champ d’action commun de plus en plus large. L’état d’esprit des acteurs régionaux permet d’avancer rapidement sur les objectifs communs et ainsi de mettre en œuvre ce premier axe stratégique du PRS.

25Deux ou trois exemples seront plus parlants que de longs développements. Ainsi, dans le cadre du mois sans tabac, l’ARS s’était fortement mobilisée dès l’origine de l’opération, l’association des caisses primaires aux manifestations publiques a permis de renforcer encore leur impact. Dans le cadre de la santé des jeunes, c’est la CPAM d’Ille et Vilaine qui a pris le leadership et fédéré l’ensemble des acteurs de santé au bénéfice d’un projet à destination des étudiants.

26La STSS, rendue publique le 13 février 2018 et traduite dans le nouveau PN/GDR-ESS, comprend sept thématiques, déployées dans vingt-quatre axes de travail (et quatre-vingt-cinq actions à réaliser) : prévention, structuration de l’offre de soins, pertinence et efficience des produits de santé, pertinence et qualité des actes, pertinence et efficience des prescriptions d’arrêts de travail, pertinence et efficience des prescriptions de transports et contrôle et lutte contre la fraude.

27En Bretagne, la mise en œuvre de la STSS a donné lieu à un large travail en commun au premier semestre 2018, pour l’élaboration du nouveau PPR/GDR-ESS. En même temps qu’une phase d’organisation de février à avril, ARS et assurance maladie ont défini conjointement les co-pilotages pour chaque action (reprise des thèmes du programme national et intégration de thèmes du PRS jugés les plus pertinents). Fin mai, le projet de plan régional a été examiné par le comité technique régional ARS/ assurance maladie avant sa validation par la commission régionale commune prévue dans le cadre de la convention de coopération, puis sa remontée au niveau national a été effectuée en début d’été.

28Cette démarche nouvelle de transformation du système de santé s’est également traduite dans la mise en œuvre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pour promouvoir le développement de l’innovation dans toutes les composantes du système de santé. En pratique, ces évolutions reposent sur la capacité des acteurs de terrain à proposer eux-mêmes certaines innovations revêtant diverses formes. En Bretagne, l’appel à projets régional a permis de recevoir soixante-et-onze projets, le plus souvent consacrés à la mise en place de nouvelles organisations, appelant des expérimentations et des financements adaptés.

29Ainsi, pour la médecine de ville, la structuration des acteurs du secteur ambulatoire (soins de ville, de premier et de second recours) a fait l’objet de nombreux projets en rapport avec les enjeux du domaine : développement des maisons de santé pluri-professionnelles (15 % des médecins bretons exercent en MSP), développement à venir des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), promotion des outils numériques utiles à la coordination des soins autour du patient (dossier médical partagé, messagerie sécurisée de santé). Tous ces sujets sont partagés entre l’ARS et l’assurance maladie et font l’objet d’un portage commun.

III.2 – Le plan « Ma santé 2022 » donne une ampleur supplémentaire à la coopération bretonne

30Conçu comme un axe majeur de la politique de santé afin de porter auprès des populations de façon concrète les enjeux de la stratégie de transformation du système de santé, ce plan présenté par le président de la République et la ministre de la santé le 18 septembre dernier a identifié les dix priorités d’action de la période à venir dont deux au moins appellent plus directement une action commune de l’ARS et de l’assurance maladie sur l’enjeu prioritaire de l’accès aux soins sur les territoires : le déploiement de mille Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour mailler le territoire national à l’horizon 2022 (avec un cadre conventionnel adapté) ; le soutien financier au développement des assistants médicaux auprès des médecins libéraux à condition que ces derniers exercent en groupe, s’inscrivent dans un exercice coordonné ou une CPTS et s’engagent sur un bénéfice mesurable pour la population en matière d’accès aux soins (augmentation de patientèle, réduction des délais de rendez- vous…), dans le but de libérer du temps médical.

31Même si les textes d’application, qu’ils soient réglementaires et/ou conventionnels, ne sont pas encore parus, ARS et assurance maladie se mettent déjà en ordre de marche en Bretagne pour lancer et accompagner sans tarder les nouveaux modes d’organisation du système de santé.

IV.1 – La création et la poursuite d’une dynamique relationnelle bâtie sur la connaissance réciproque entre les acteurs et une représentation substantielle de l’assurance maladie au sein des équipes de l’agence

32Ce travail collaboratif engagé depuis de nombreuses années en Bretagne, a jeté les bases d’une connaissance réciproque des acteurs et des actions communes dans un cadre assez contraint, chacun gardant sa culture professionnelle propre ce qui est la garantie d’une coopération féconde.

33L’intégration dans les équipes de l’agence de directeurs et de cadres issus des anciennes URCAM, CRAM et ARH a favorisé une dynamique partenariale. En Bretagne, le Comex de l’agence constitué d’une majorité de membres issus de l’assurance maladie - ce qui est un peu singulier au regard de l’ensemble du réseau des agences - a sûrement par un tropisme certain contribué à cette volonté de partenariat renforcé. Le recrutement par l’assurance maladie d’agents de direction expérimentés à l’agence favorise également cette connaissance mutuelle des équipes. Un langage commun a ainsi favorisé la dynamique relationnelle et le dialogue autour des enjeux, objectifs et modalités de la coopération en gestion du risque.

IV.2 – Les engagements de la convention de partenariat de 2016 traduisent cette recherche de coopération fondée sur une volonté d’efficience inscrite dans la durée

34La convention prévoit en effet plusieurs engagements réciproques : favoriser un portage commun des objectifs et priorités partagées à la fois en termes de préconisations et en termes de plan d’actions ; s’engager à mobiliser les moyens nécessaires à la bonne mise en œuvre des missions fixées dans le cadre de la convention ; veiller à s’informer sur les sujets partagés ayant un impact pour les parties à la convention ; limiter l’échange et la diffusion des données au sein des instances définies par la convention et valider collectivement les modalités de diffusion par les parties ; participer autant que faire se peut aux différentes instances de concertation et de travail.

35La mise en œuvre de la convention et des différents plans d’action a permis de donner à ces intentions une dimension très pratique. Ainsi, les parties ont souhaité veiller à une bonne répartition contractuelle des rôles dans le pilotage et dans les interventions territoriales, par exemple dans le champ des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), avec un ciblage travaillé ensemble, une information portée par l’ARS auprès des fédérations, une évaluation travaillée conjointement avant une décision revenant au seul directeur général de l’ARS sur les montants de sanction ou d’intéressement. Dans le même ordre d’idée, l’assurance maladie est associée depuis 2016 aux dialogues de gestion menée par l’ARS avec les établissements de santé.

36La direction régionale de la coordination de la gestion du risque et l’agence ont également jugé utile de rechercher à optimiser la gestion de leurs moyens humains dans un contexte très contraint. Ainsi, trois démarches sont venues concrétiser cette intention : des interventions thématiques sur les territoires définies en partenariat dans le cadre des instances opérationnelles (groupe de travail, comité technique) ; des équipes formées conjointement (équipes des caisses primaires et des échelons locaux du service médical côté assurance maladie, équipes des délégations départementales côté ARS) ; des interventions déployées prioritairement par l’une des parties (exemple de rencontres avec les commissions médicales d’établissement sur la pertinence en 2018, assurées par l’assurance maladie après préparation avec l’ARS).

37L’efficience de l’action menée repose également sur un reporting et un système d’information performant. Ainsi, outre le fait que les équipes de l’ARS peuvent accéder en routine au système national des données de santé (SNDS) issues des bases de l’assurance maladie, assurance maladie et ARS réalisent le suivi et la remontée des résultats des actions menées dans les outils nationaux. Cela permet de partager plus facilement le pilotage des actions mises en œuvre en Bretagne, ce qui est utile pour le suivi du CPOM ARS/État et des CPG des caisses. En pratique, un tableau de bord de pilotage est actualisé et commenté à chaque commission régionale, soit quatre fois par an.

38Enfin, des actions supplémentaires menées en commun viennent enrichir la coopération et donnent à l’expérience bretonne une certaine reconnaissance au-delà des frontières de la région. C’est par exemple le cas avec les dialogues techniques annuels sur les blocs CPOM/plan triennal, auxquels l’ARS associe l’assurance maladie depuis 2017 (notamment pour les échanges portant sur les blocs médicaments, transports, pertinence). C’est encore le cas pour la réalisation d’un bilan annuel des dépenses de santé élaboré conjointement et qui a déjà donné lieu à des présentations communes en direction de la presse régionale.

39L’ensemble de ces constats appellerait certainement des analyses plus poussées en ce qui concerne les conditions d’une coopération réussie. il est sans doute utile de rappeler que les acteurs sont engagés dans une tâche passionnante sans cesse renouvelée faire de l’accès à la santé un droit pérenne pour tous.

40Derrière ce tableau positif de la coopération bretonne il faut souligner la nécessité pour les directions d’être vigilantes et créatives. En effet dans ces périodes de forte contrainte de moyens, la tentation peut être réelle de revenir à un exercice plus cloisonné si l’on n’y prenait garde. Il faut régulièrement redonner le sens de cette coopération rechercher une efficience collective, pour être en capacité de porter dans les bassins de vie avec les acteurs locaux les projets de transformation de l’offre de santé adaptés aux besoins des territoires. C’est en ce sens que l’expérience bretonne de la gestion du risque se nourrit aussi de cette culture régionale, qui fait souvent la part belle au respect des points de vue de chacun et à la recherche de solutions construites à plusieurs et mises en œuvre collectivement.