Résumé et conclusions

1La santé est une dimension essentielle du bien-être. Par ailleurs, les individus en bonne santé sont en général mieux insérés dans le système éducatif et restent productifs plus longtemps – ce qui profite à la croissance économique. L’amélioration de l’état de santé a cependant pour contrepartie, dans pratiquement tous les pays de l’OCDE, une vive augmentation des dépenses publiques de santé. Les hausses correspondantes d’impôts et les diminutions des dépenses consacrées à d’autres postes peuvent avoir des répercussions négatives sur la croissance économique. Ce chapitre examine comment les pays peuvent améliorer la santé de leurs citoyens d’une façon efficace. La première partie étudie l’évolution récente des résultats et des dépenses dans le domaine de la santé, et leur éventuelle incidence sur la croissance économique et le bien-être. Elle présente des estimations des gains potentiels d’efficience que les pays pourraient tirer d’une réforme de leur secteur de la santé, ainsi que les économies qui pourraient en découler pour les finances publiques. Les principales conclusions sont les suivantes.

• L’espérance de vie à la naissance pourrait s’allonger de plus de deux ans en moyenne dans la zone OCDE, sans augmentation des dépenses de santé, si tous les pays alignaient leur niveau d’efficience sur celui des pays les plus performants dans ce domaine. À titre de comparaison, une hausse de 10 % des dépenses de santé n’allongerait l’espérance de vie que de trois à quatre mois.
• C’est au Danemark, aux États-Unis, en Hongrie et en République slovaque que les gains potentiels d’efficience sont les plus élevés, avec un allongement potentiel de plus de quatre années de vie.
• Dans plus d’un tiers des pays de l’OCDE, une meilleure efficience permettrait d’améliorer autant l’espérance de vie pendant la décennie se terminant en 2017 qu’au cours de la décennie précédente, tout en maintenant les dépenses de santé constantes.
• L’amélioration de l’efficience se traduirait dans la plupart des pays de l’OCDE par de solides économies pour les finances publiques, égales à 1.9 % du PIB en moyenne d’ici 2017, et même supérieures à 3 % en Grèce, en Irlande et au Royaume-Uni.

• Améliorer la coordination des entités chargées des soins médicaux. Ceci est particulièrement nécessaire au point de jonction entre prestataires (de soins hospitaliers et ambulatoires), lors de la transition vers des soins de longue durée et dans les pays où les grandes décisions concernant les soins médicaux sont fragmentées entre les différents niveaux d’administration. Cet aspect devrait être étudié en particulier en Australie, en Autriche, au Canada, au Danemark, en Italie, au Mexique, en Pologne, au Royaume-Uni, en Suède et en Suisse.
• Instaurer ou renforcer le système de médecin référent pour gérer la demande de services spécialisés et garantir un recours adéquat aux différentes formes de soins. Le fait d’inciter les patients à s’enregistrer auprès d’un médecin généraliste ou à se faire orienter vers un spécialiste par un médecin généraliste pourrait contribuer à diminuer le nombre – élevé – de consultations (par exemple en Corée, au Japon et en République tchèque) ou à contenir les dépenses d’hospitalisation (par exemple en Belgique et en Islande).
• Accroître les dépenses laissées à la charge des patients lorsqu’elles sont faibles et se conjuguent avec un large choix de prestataires, car cette conjonction, que l’on rencontre notamment au Luxembourg et en République tchèque, peut susciter une demande de soins excessive.
• Fournir davantage d’informations sur la qualité et les prix, afin de renforcer la concurrence et de permettre une évaluation comparative des prestataires, ce qui contribuerait à diffuser des pratiques optimales. Ceci s’applique à de nombreux pays.
• Envisager de réformer les modes de rémunération des prestataires dans le secteur tant hospitalier qu’ambulatoire. Des modes de rémunération plus équilibrés, entre par exemple la rémunération à la performance et une composante fixe, permettraient dans de nombreux pays une meilleure mise en adéquation de la demande et de l’offre de soins médicaux.
• Ajuster les réglementations relatives aux personnels et équipements hospitaliers. Il conviendrait de les assouplir dans les pays où les systèmes de rémunération des hôpitaux ont fait l’objet de récentes réformes privilégiant le paiement en fonction de l’activité, mais où une réglementation stricte de l’emploi et des équipements hospitaliers brident la réactivité aux nouvelles incitations (comme c’est par exemple le cas en Belgique, en France et en Irlande). En revanche, sans doute y aurait-il lieu de renforcer la réglementation visant l’emploi et les équipements hospitaliers dans certains pays recourant peu aux mécanismes de marché pour les prestataires de services et ayant une offre de moyens hospitaliers supérieure à la moyenne (Finlande et Islande, par exemple).
• Mieux déterminer les priorités dans les pays où font défaut une définition précise du panier de prestations, une évaluation véritable des technologies médicales, ainsi qu’une définition et un suivi clairs des objectifs fixés en matière de santé publique. Parmi les six groupes, les pays les plus efficients sont généralement ceux qui établissent leurs priorités avec le plus de rigueur.
• Élaborer des politiques de prise en charge des inégalités rencontrées dans le domaine de la santé et mieux comprendre les raisons de ces inégalités. Le Mexique et la Turquie, par exemple, devraient se rapprocher davantage de la couverture universelle. D’autres recherches sont nécessaires pour savoir si les inégalités sur le plan de l’état de santé découlent d’un recours massif aux assurances privées (Canada et France) ou du niveau élevé des dépenses restant à la charge des patients (Finlande, Hongrie, Pologne et République slovaque).

Soins médicaux : évolution des résultats et des dépenses

Les dépenses de santé s’accroissent à vive allure

4Entre 1990 et 2008, les dépenses de santé par habitant de la zone OCDE ont progressé en moyenne de 74 % en termes réels. Elles ont absorbé près de 10 % du PIB en 2008, contre à peine plus de 5 % en 1970 (graphique 6.1). Si tous les pays de l’OCDE ou presque ont connu un rapide accroissement de ces dépenses, les disparités internationales des dépenses par habitant sont très grandes (graphique 6.2). La majeure partie de cette hausse des dépenses de santé a été financée par le secteur public ; ces dépenses représentent aujourd’hui l’un des principaux postes budgétaires de l’État : en moyenne, dans la zone OCDE, elles ont absorbé 15 % de la dépense totale des administrations publiques, contre 12 % en 1995. De plus, le vieillissement de la population, une progression rapide des prix des soins médicaux et l’évolution coûteuse des technologies médicales exercent de fortes pressions sur les budgets de la santé. Si l’on en croit les projections de l’OCDE, les dépenses publiques de santé, dans les pays membres de l’Organisation, pourraient croître en moyenne de 3.5 à 6 points de pourcentage de PIB d’ici 2050 (Oliveira Martins et de la Maisonneuve, 2007) [1].

Graphique 6.1

Les dépenses de santé se sont accrues plus rapidement que le PIB entre 1970 et 2008¹

Les dépenses de santé se sont accrues plus rapidement que le PIB entre 1970 et 2008¹

Graphique 6.2

Le niveau des dépenses de santé varie beaucoup entre pays de l’OCDE

Le niveau des dépenses de santé varie beaucoup entre pays de l’OCDE

5La progression régulière des dépenses de santé a largement contribué à l’amélioration de l’état de santé, et donc du bien-être (encadré 6.1). De récents travaux empiriques de l’OCDE laissent entendre que les gains en termes d’état de santé sont imputables, dans une proportion variant de 33 à 50 %, à la hausse des dépenses de santé (Joumard et al., 2008), et ont entraîné un surplus moyen d’espérance de vie d’environ 1¾ année entre 1990 et 2008. Les écarts observés dans les dépenses par habitant constituent le premier facteur expliquant les différences internationales d’état de santé. Toutefois, les pays qui dépensent le plus ne sont pas nécessairement ceux qui obtiennent les meilleurs résultats en matière de santé, ce qui laisse augurer de possibilités d’amélioration de l’efficacité des dépenses. Le Danemark dépense ainsi un peu plus que la Suède et l’Islande pour la santé de sa population, mais plusieurs indicateurs, comme par exemple l’espérance de vie à la naissance (graphique 6.3), affichent pour le premier pays des résultats inférieurs à ceux des deux autres.

Graphique 6.3

L’état de santé n’est pas toujours meilleur dans les pays qui dépensent le plus

L’état de santé n’est pas toujours meilleur dans les pays qui dépensent le plus

Encadré 6.1. Les liens entre santé, bien-être et croissance économique

La relation entre santé et bien-être est bien établie – mieux que l’impact de l’état de santé sur la croissance économique. La Commission Stiglitz-Sen-Fitoussi sur la mesure de la performance économique et du progrès social a isolé la santé comme une dimension essentielle à prendre en compte pour définir le bien-être (Stiglitz et al., 2010). Il se peut qu’une bonne santé contribue davantage au bien-être qu’au PIB simplement parce que les services médicaux sont souvent mal mesurés par la comptabilité nationale. En effet, on mesure classiquement la production des services publics non marchands à partir des moyens mis en œuvre pour les produire, en faisant fi des éventuelles évolutions de la productivité ou de la qualité marquant leur prestation (Schreyer, 2010). La santé peut aussi influer davantage sur le bien-être que sur le revenu car le bien-être comporte des dimensions telles que les rapports sociaux, lesquels peuvent se dégrader lorsque l’individu souffre de problèmes de santé graves ou chroniques. Dans une étude concernant 178 pays, White (2007) a partout observé une forte corrélation entre le bien-être subjectif et la santé (mesurée à l’aune de l’espérance de vie), supérieure à celle observée avec des facteurs tels que la richesse et l’accès à une instruction de base. De la même manière, Layard (2003) estime que le bonheur est bien corrélé avec de nombreuses mesures de l’état de santé physique. Dans une étude couvrant 16 pays européens, Blanchflower et Oswald (2007) ont constaté que les nations les plus heureuses (selon l’échelle de satisfaction à l’égard de l’existence que propose l’Eurobaromètre) déclaraient une prévalence plus faible de l’hypertension.
De nombreuses études empiriques de l’impact d’une meilleure santé sur les résultats économiques ont été menées ces dernières années (par exemple Sala-i-Martin et al., 2004 ; Aghion et al., 2010 ; et OMS, 2001). Elles ont mis en relief plusieurs liens entre une meilleure santé et la croissance économique (Price et al., 2008 ; Suhrcke et al., 2005) :

1. L’offre de main-d’œuvre peut augmenter avec l’amélioration de l’état de santé de la population, dans la mesure où la probabilité de retraites anticipées diminue, le nombre de congés maladie se réduit et la charge incombant aux personnes impliquées dans des soins à des membres de leur famille s’amenuise, ce qui leur permet d’exercer une activité professionnelle. Une plus grande longévité est également synonyme d’une élévation de la consommation sur la durée d’une vie et, selon le régime de pensions, d’un accroissement des incitations à travailler.
2. Un meilleur état de santé peut accroître le capital humain. À titre d’exemple, des enfants en mauvaise santé risquent d’être plus souvent absents à l’école. Des individus en meilleure santé, à l’espérance de vie plus longue, sont aussi davantage incités à investir dans un parcours éducatif dont les coûts et les bénéfices se répartiront sur une période plus longue.
3. La productivité peut augmenter car des travailleurs en meilleure santé utilisent mieux les technologies et les équipements, et s’adaptent mieux au changement organisationnel.

Dans une analyse des travaux de chercheurs centrée principalement sur les pays en développement, la Commission Macroéconomie et santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2001) a constaté qu’une augmentation de 10 % de l’espérance de vie à la naissance était associée, toutes choses égales par ailleurs, à une hausse de la croissance du PIB d’au moins 0.3 à 0.4 point de pourcentage par an. Les données empiriques concernant les économies développées sont en revanche beaucoup moins probantes que pour les pays en développement (Acemoglu et Johnson, 2007 ; Bhargava et al., 2001 ; Hartwig, 2010). Une explication possible est que la progression de l’espérance de vie dans les pays de l’OCDE a principalement profité à la partie plus âgée, souvent retraitée, de la population : près de la moitié du gain d’espérance de vie à la naissance depuis 1960 dans la zone OCDE reflète l’accroissement de l’espérance de vie à l’âge de 65 ans. L’impact de la longévité sur la productivité, l’offre de main-d’œuvre et la croissance économique est ainsi fortement atténué, face à un coût dont le niveau potentiellement élevé pour les finances publiques est susceptible de tirer la croissance économique vers le bas.

Mettre à profit des gains d’efficience, potentiellement importants, favoriserait l’assainissement des finances publiques

6L’OCDE a mesuré l’efficience des dépenses de santé de ses pays membres à l’aune de l’espérance de vie. Cet indicateur est partiel, dans la mesure où il ne prend pas en compte tous les effets des soins médicaux, notamment en termes d’amélioration de la qualité de vie ou de réduction de l’invalidité par exemple ; toutefois, sa corrélation avec des indicateurs plus sophistiqués mais pour lesquels les données font souvent défaut est forte. Un autre problème posé par l’utilisation de cet indicateur de l’espérance de vie pour évaluer les résultats des soins médicaux est qu’il est aussi le reflet du style de vie, comme la consommation d’alcool ou de tabac, et de variables socio-économiques, dont notamment le niveau d’instruction. Il faut donc tenir compte de ces facteurs lorsqu’on évalue l’efficience des dépenses de santé. C’est sur cette base et en testant diverses méthodes et hypothèses qu’ont été dérivés des indicateurs de l’efficience des dépenses de santé. Ces indicateurs mesurent à quel point les résultats obtenus pourraient être améliorés tout en maintenant les dépenses constantes et apparaissent robustes aux changements des méthodes d’estimation et de spécifications du modèle [2]. Globalement, ils permettent d’aboutir aux conclusions suivantes :

• En moyenne, dans la zone OCDE, l’espérance de vie à la naissance pourrait être allongée de plus de deux ans – en maintenant les dépenses de santé constantes – si tous les pays alignaient leur niveau d’efficience sur celui des plus performants dans ce domaine. À titre de comparaison, une hausse des dépenses de santé de 10 % n’aboutirait à un allongement de l’espérance de vie que de trois à quatre mois seulement.
• Toutefois, les gains potentiels d’efficience varient considérablement d’un pays à l’autre. L’Australie, la Corée, l’Islande, le Japon et la Suisse sont les pays qui transforment le mieux leurs dépenses en résultats en termes d’espérance de vie. Les gains potentiels qu’ils pourraient retirer d’une meilleure efficience sont donc les plus faibles – moins d’une année supplémentaire d’espérance de vie (graphique 6.4). C’est au Danemark, aux États-Unis, en Hongrie et en République slovaque que les gains d’efficience potentiels sont les plus élevés (plus de quatre années d’espérance de vie).

Graphique 6.4

Une plus grande efficacité pourrait conduire à des gains notoires en termes d’espérance de vie

Une plus grande efficacité pourrait conduire à des gains notoires en termes d’espérance de vie

7

• Pour plus d’un tiers des pays, une plus grande efficience permettrait d’accroître l’espérance de vie au cours de la décennie se terminant en 2017 dans les mêmes proportions que lors des 10 années précédentes (1997-2007), sans augmenter les dépenses de santé (graphique 6.5). Pour les autres pays cependant, l’allongement de l’espérance de vie ne pourrait avoir lieu sans un accroissement des dépenses.
• Une amélioration de l’efficience des systèmes de santé entraînerait d’importantes économies dans la plupart des pays de l’OCDE, comme le montre la comparaison de scénarios avec et sans réforme. Le scénario sans réforme fait l’hypothèse d’une progression de l’espérance de vie et des dépenses, entre 2007 et 2017, identique à celle des 10 années précédentes, et d’un partage public-privé des dépenses constant dans le temps. Le scénario avec réforme suppose que les pays exploitent leurs gains potentiels d’efficience. La comparaison suggère que le potentiel d’économies pour les gouvernements s’élèverait en moyenne, dans la zone OCDE, à 1.9 % du PIB en 2017 (graphique 6.6). Les économies réalisées dépasseraient 3 % en Grèce, en Irlande et au Royaume-Uni.
• Il n’y a pas d’arbitrage entre plus d’équité en matière de santé et l’amélioration de l’état de santé moyen de la population. En effet, les pays où les inégalités sont les plus faibles en matière de santé tendent aussi à afficher un meilleur état de santé moyen ; l’Islande, l’Italie et la Suède en sont de bons exemples [3]. Dans les pays affichant en 2006 la plus forte dispersion (à savoir les États-Unis, suivis de la Hongrie et de la Pologne), l’état de santé moyen de la population se situait, à l’aune de divers indicateurs, en deçà de l’état de santé médian des pays de l’OCDE.

Graphique 6.5

Les dépenses pourraient être contenues sans affecter les gains d’espérance de vie

Les dépenses pourraient être contenues sans affecter les gains d’espérance de vie

Graphique 6.6

D’importantes économies potentielles de dépenses publiques existent dans le domaine de la santé

D’importantes économies potentielles de dépenses publiques existent dans le domaine de la santé

Une nouvelle typologie des systèmes de santé

8Les pays ont besoin, pour engranger les gains potentiels d’efficience, d’élaborer des stratégies de réforme englobant toutes les politiques et toutes les caractéristiques institutionnelles ayant un impact sur l’efficience. Une comparaison internationale des expériences devrait permettre de les identifier. Toutefois, jusqu’à très récemment, des informations internationales homogènes sur les politiques et les institutions de santé manquaient. Pour combler cette lacune, l’OCDE a réalisé un questionnaire destiné à recueillir des informations sur les incitations et les réglementations influant sur le comportement des prestataires de santé (hôpitaux et praticiens), des usagers et des assureurs, ainsi que sur d’autres dimensions telles que le degré de décentralisation des politiques relatives aux soins médicaux et à la nature des contraintes budgétaires. Vingt-neuf pays ont répondu à ce questionnaire lancé en 2008 [4].

9Le nouvel ensemble de données sur les institutions et politiques de santé montre combien celles-ci différent d’un pays à l’autre de l’OCDE. Il permet aussi d’identifier des groupes de pays aux politiques similaires. Sur cette base a été établie une nouvelle typologie des systèmes de santé qui va au-delà des typologies classiques, le plus souvent fondées sur des critères relatifs au financement (répartition public-privé, par exemple) ou au modèle d’assurance (Bismark, Beveridge ou système d’assurance privée). L’analyse du nouvel ensemble de données fait émerger les traits saillants suivants :

• La couverture de base – mesurée par la population prise en charge, les services fournis et le degré de participation aux frais – est assez similaire d’un pays à l’autre. Une part importante de leur population n’étant pas couverte en 2009, les États-Unis, le Mexique et la Turquie font exception à ce constat. Dans ces trois pays, les politiques menées cherchent toutefois à améliorer la couverture.
• Certains pays de l’OCDE utilisent abondamment des dispositifs centralisés contraignants pour gérer la demande et l’offre de services de santé. Tout à fait à l’opposé, les mécanismes de marché – caractérisés par exemple par des services privés payés à l’acte, par la concurrence entre prestataires privés engendrée par le choix de l’usager et l’assurance privée – jouent un rôle prédominant dans d’autres pays. Mais les pays sont de plus en plus nombreux à panacher ces deux modèles extrêmes. Ainsi, plusieurs pays faisant massivement appel à des prestataires publics et à une couverture publique ont récemment élargi le choix de prestataires offert aux usagers, stimulant par là les pressions concurrentielles (tel est par exemple le cas du Royaume-Uni et de la Suède).
• Les recherches ont permis d’identifier six groupes de pays partageant des institutions – ou des systèmes de santé – relativement similaires (graphique 6.7). L’ampleur du recours aux réglementations et mécanismes du marché pour stimuler la demande et l’offre de services de santé – notamment l’importance des prestataires privés, l’étendue du choix de prestataires offert aux usagers, l’existence et la taille du marché de l’assurance maladie, ou la rigueur des dispositifs de médecin référent pour l’accès aux soins – caractérise de manière essentielle les systèmes de santé.

Graphique 6.7

Groupes de pays partageant des institutions similaires

Groupes de pays partageant des institutions similaires

Aucun système de santé n’est supérieur aux autres

10Les scores internationaux d’efficacité montrent qu’aucun système de santé n’affiche des performances systématiquement supérieures à celles des autres. Tout au contraire, on retrouve des pays performants dans tous les groupes, ainsi que des pays peu performants dans la plupart des groupes. C’est ce qu’illustre le graphique 6.8, qui exprime les niveaux d’efficience en années supplémentaires d’espérance de vie que l’on pourrait obtenir à dépenses constantes. L’analyse peut se résumer comme suit [5] :

• Groupe 1. Dans les quatre pays qui ont très largement recours aux mécanismes du marché pour assurer la couverture maladie de base, l’efficacité est proche de la moyenne de l’OCDE, mais on observe de fortes différences d’un pays à l’autre. La Suisse est l’un des pays les plus efficaces ; l’Allemagne et les Pays-Bas sont proches de la moyenne de l’OCDE ; la République slovaque affiche de piètres performances. Au moment d’interpréter ces résultats, il faut toutefois se rappeler non seulement que les estimations d’efficience sont sujettes à quelques incertitudes, mais aussi que les réformes du système de santé récemment menées en Allemagne, aux Pays-Bas et en République slovaque n’ont pas encore eu tous leurs effets sur l’efficience.
• Groupe 2. Ce groupe se caractérise par une couverture de base publique complétée par des assurances privées, un large recours aux mécanismes de marché au niveau des prestataires et des systèmes de médecin référent. Son efficience moyenne dépasse de peu la moyenne de l’OCDE, avec là encore de fortes disparités d’un pays à l’autre.

Graphique 6.8

Scores d’efficacité entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Scores d’efficacité entre groupes de pays et au sein de ces groupes

11

• Groupe 3. Ce groupe se caractérise aussi par un recours important aux mécanismes de marché au niveau des prestataires ; il est toutefois dépourvu de système de médecin référent et a peu recours aux assurances privées. Il se scinde en deux au regard de l’efficience : les deux pays asiatiques – Corée et Japon – affichent de très bonnes performances, tandis que les résultats pour les autres pays sont proches de la moyenne ou inférieurs à la moyenne.
• Groupe 4. Les usagers ont un large choix de prestataires, mais l’offre privée est très limitée et les prix sont strictement réglementés. L’efficience atteint un haut niveau dans tous les pays de ce groupe composé de l’Islande, de la Suède et de la Turquie.
• Groupe 5. Ce groupe comprend les pays ayant un système de santé public très réglementé, dépourvu de choix des prestataires pour l’usager et assorti d’un système strict de médecin référent. Les performances sont hétérogènes : l’Espagne, le Mexique et le Portugal affichent de bonnes performances, tandis que l’efficience des systèmes danois et finlandais est faible.
• Groupe 6. Ce groupe se compose des pays ayant un système de santé très réglementé et de fortes contraintes budgétaires. Leurs performances sont très variables : l’Italie, la Norvège, la Nouvelle-Zélande et la Pologne ont un système relativement efficace ; l’Irlande et le Royaume-Uni sont moins efficaces ; la Hongrie, enfin, affiche de mauvaises performances.

• S’agissant de l’espérance de vie à la naissance, on n’observe pas de tendance claire d’un groupe de pays à l’autre, et les écarts sont significatifs au sein même des groupes (graphique 6.9), ce qui semble indiquer qu’aucun système de santé n’est systématiquement plus efficace pour améliorer l’état de santé de la population.

Graphique 6.9

Espérance de vie à la naissance : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Espérance de vie à la naissance : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

12

• C’est en Islande, aux Pays-Bas et en Suède que les inégalités sur le plan de l’état de santé (graphique 6.10) sont les plus faibles. Elles sont aussi faibles dans la majorité des pays qui s’appuient le plus sur l’assurance privée pour la couverture de base (groupe 1), sauf en République slovaque. Ceci tient probablement au fait que l’Allemagne, les Pays-Bas et la Suisse ont introduit des mécanismes de péréquation et des réglementations pour atténuer l’impact négatif potentiel que peut avoir le recours au marché de l’assurance sur l’équité [6]. Il faut aussi reconnaître que les inégalités de l’état de santé, largement imputables à des facteurs socio-économiques, s’enracinent principalement en dehors du secteur de la santé.

Graphique 6.10

Inégalité concernant l’état de santé : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Inégalité concernant l’état de santé : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

13

• Les niveaux de dépense par habitant (graphique 6.11) tendent à être élevés dans les pays qui ont largement recours à l’assurance privée pour gérer la couverture de base (groupe 1) et dans les pays où l’assurance maladie additionnelle privée joue un rôle important (groupe 2).

Graphique 6.11

Dépenses totales de santé par habitant : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Dépenses totales de santé par habitant : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

14

• Les coûts administratifs (graphique 6.12) tendent à être plus élevés dans les pays qui s’appuient le plus sur l’assurance privée (groupes 1 et 2). À l’autre extrême, les pays qui ont davantage recours à la réglementation et à des prestataires publics ont tendance à mieux maîtriser les dépenses administratives [7]. À l’intérieur de certains groupes, toutefois, les écarts de coûts administratifs sont notables. En particulier, les coûts administratifs très élevés (7 % au moins des dépenses totales de santé en 2007) observés en Belgique, en France, au Luxembourg, au Mexique et en Nouvelle-Zélande pourraient fort bien signaler des inefficiences.

Graphique 6.12

Dépenses administratives : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Dépenses administratives : comparaison entre groupes de pays et au sein de ces groupes

Principaux messages à l’intention des pouvoirs publics désireux de renforcer l’efficacité du système de santé

15L’analyse développée ci-dessus incite à penser qu’aucun type de système de santé n’est clairement supérieur pour favoriser des améliorations de l’état de santé d’une population à un niveau de dépenses et une situation socio-économique donnés. Une démarche radicale (un véritable « big bang »), consistant à abandonner un type de système pour un autre, est donc peu susceptible de renforcer l’efficience de façon substantielle. D’utiles pistes de réforme peuvent néanmoins découler d’évaluations comparatives internationales [8]. Voici les principaux messages que les pouvoirs publics peuvent tirer des comparaisons effectuées entre groupes de pays et au sein même de ces groupes :

• La cohérence dans la répartition des responsabilités entre niveaux d’administration pourrait être renforcée dans de nombreux pays afin d’éviter les doublons et de garantir une bonne coordination des entités en charge des soins médicaux. Les difficultés de coordination apparaissent souvent au point de jonction entre prestataires (de soins hospitaliers et ambulatoires) et la transition vers des soins de longue durée est dans maints pays le domaine le plus problématique (Hofmarcher et al., 2007). En outre, les difficultés de coordination peuvent croître avec la fragmentation des principales décisions de santé entre les différents niveaux d’administration. Ce serait un point à approfondir en Autriche, en Australie, au Canada, au Danemark, en Italie, au Mexique, en Pologne, au Royaume-Uni, en Suède et en Suisse.
• Le système de médecin référent pourrait être introduit ou renforcé dans certains pays pour réduire le nombre de consultations (par exemple en Corée, au Japon et en République tchèque) ou pour contenir les dépenses du secteur des soins hospitaliers (par exemple en Belgique et en Islande).
• Les montants restant à la charge des patients pourraient être relevés là où ils sont faibles et associés à un large de choix de prestataires, car cette conjonction peut entraîner une demande excessive, en particulier au Luxembourg et en République tchèque.
• Davantage d’informations sur la qualité et les prix devraient être fournies aux usagers dans de nombreux pays. Ces informations, en particulier dans les pays où le choix des traitements est abondant, accroîtraient la pression concurrentielle. Dans les pays où les possibilités de choix sont plus limitées, elles permettraient une comparaison de la qualité des prestations et favoriseraient ainsi la diffusion de pratiques optimales.
• Réformer le mode de rémunération des prestataires mériterait d’être envisagé dans de nombreux pays, à la fois dans le secteur hospitalier et dans le secteur ambulatoire. Dans certains des pays où les médecins sont essentiellement rémunérés à l’acte, le niveau d’activité est élevé au regard de ce qu’on observe ailleurs. L’instauration d’un élément de rémunération à la capitation – selon lequel les médecins sont payés en fonction du nombre de patients enregistrés et non du nombre de consultations effectuées – pourrait favoriser la diminution du nombre de consultations et améliorer la qualité de la médecine préventive (Allemagne, Corée et Japon, par exemple). À l’inverse, un élément de rémunération à l’activité pourrait être introduit, ou renforcé, dans certains des pays où les médecins sont essentiellement salariés (Grèce, Islande et Suède, par exemple), ou rémunérés à la capitation (Irlande et Pologne, par exemple), afin d’accroître leur productivité. Un ajustement des niveaux de revenu relatifs des professionnels de santé pourrait se justifier dans certains pays – ils tendent à être faibles dans certains pays d’Europe orientale et certains pays nordiques. Cette évolution, associée à un renforcement du volet « à l’activité » du dispositif de rémunération des médecins, diminuerait l’incidence des paiements informels (en Hongrie, par exemple) et la propension des professionnels de santé à émigrer dans des pays à hauts salaires. De même, pour les hôpitaux, l’instauration d’un système de paiement à la pathologie dans les pays où il n’existe pas pourrait améliorer l’efficience dans le secteur des soins hospitaliers – notamment en Grèce, en Islande, au Luxembourg, au Portugal et en Turquie.
• La réglementation applicable aux personnels et équipements hospitaliers doit être renforcée dans certains pays, mais assouplie dans d’autres. Certains des pays dans lesquels les réformes récentes du système de financement des hôpitaux ont conduit à un système de paiement essentiellement à l’activité ont maintenu un encadrement assez strict de l’emploi et des équipements hospitaliers par rapport à leurs homologues. Ces règles risquent de limiter la capacité de réponse aux nouveaux mécanismes incitatifs et peuvent demander à être assouplies (Belgique, France et Irlande, par exemple). En revanche, sans doute y aurait-il lieu de renforcer la réglementation visant l’emploi et les équipements hospitaliers dans certains pays caractérisés par un faible recours aux mécanismes de marché pour les prestataires de services et par une offre de moyens hospitaliers supérieure à la moyenne (Finlande et Islande, par exemple).
• Les pays ont des approches différentes pour fixer les priorités. Certains énoncent simplement des principes pour orienter la hiérarchisation de l’offre de soins et de services. D’autres recommandent explicitement les services à fournir, parfois en instituant des organes spécialement chargés de définir les priorités et de suivre les résultats (ainsi le National Institute for Health and Clinical Excellence au Royaume-Uni). S’il n’y a guère d’éléments permettant d’affirmer que le fait d’énoncer des principes a un effet notable sur les pratiques en matière de santé, le rôle joué par les organes chargés de fixer des priorités et investis d’un pouvoir décisionnel semble avoir été tout à fait positif dans certains pays (Sabik et Lie, 2008). Au sein des groupes, les pays les plus efficaces tendent à être ceux qui manifestent la plus grande rigueur en matière de fixation des priorités. Par conséquent, il conviendrait d’envisager d’améliorer la fixation des priorités dans les pays où font défaut une définition précise du panier de prestations, une évaluation véritable des technologies médicales ainsi qu’une définition et un suivi clairs des objectifs en matière de santé publique [9].
• Les raisons des inégalités sur le plan de l’état de santé varient selon le pays, et dépendent à la fois du système de santé et des conditions socio-économiques générales. Il conviendrait d’examiner plus avant les facteurs à l’origine des inégalités sur le plan de la santé, pour être en mesure d’élaborer des politiques renforçant l’égalité. Le Mexique et la Turquie devraient se rapprocher davantage d’une couverture universelle effective. Il serait aussi utile de voir si les inégalités d’accès, et donc d’état de santé, naissent d’un recours massif à l’assurance maladie privée pour prendre en charge les services non couverts – ou couverts en partie seulement – par l’assurance de base (Canada et France), ou du niveau élevé des montants restant à la charge des patients (Finlande, Hongrie, Pologne et République slovaque).