Une offre assurantielle pluraliste et concurrentielle

11Premièrement, les États-Unis n’ont pas de système universel de couverture du risque santé ; à part le programme fédéral Medicare et les programmes joints Fédéral/État Medicaid pour les indigents, l’adhésion à un programme d’assurance maladie est volontaire et, dans la majorité des cas, comprise dans les contrats de travail. Les employeurs achètent des plans d’assurance à des organismes privés commerciaux ou à but non lucratif, qui fonctionnent quasiment tous aujourd’hui sur les bases du « managed care » : un modèle de gestion coordonnée de filières de services médicaux et sociaux, aussi bien de soins à l’hôpital et en clinique que de ceux délivrés aux assurés en aval et en amont de l’hospitalisation par la médecine de ville, au sein duquel l’assureur joue le rôle d’acheteur de soins et d’intégrateur. Pour les établissements hospitaliers, cela signifie, contrairement à la France, une pluralité de payeurs offrant des rémunérations différentes par cas traité. Une autre conséquence fondamentale est que la régulation des dépenses de santé est décentralisée économiquement. Quatre acteurs sont directement concernés par la croissance des dépenses, sans coordination au niveau national :

• l’État fédéral, garant de la solvabilité à long terme du fonds Medicare et de la part prise dans les fonds Medicaid, ainsi que du financement de la Veteran Administration ;
• les gouvernements de chaque État, pour les programmes Medicaid ;
• les collectivités locales, qui peuvent développer leurs propres programmes de santé publique ;
• enfin, les entreprises, pour lesquelles la couverture de leurs employés représente un coût salarial croissant.

Une régulation pluraliste de l’offre de soins

12La deuxième spécificité du système américain est l’existence de différences législatives et réglementaires entre États en matière d’accès au marché des soins. Certains États soumettent l’ouverture de nouvelles structures à une procédure d’autorisation qui s’apparente à la planification, les certificates of needs, mais ceci peut varier d’un État à l’autre. Par ailleurs, il n’existe aucune ou peu de restrictions à l’accès aux technologies innovantes dès lors que celles-ci peuvent être sources de nouveaux patients et de revenus supplémentaires.

Un secteur hospitalier privé

13Il existe une offre hospitalière publique aux États-Unis, fédérale (la Veteran Administration), étatique ou locale, mais l’offre dominante est privée à but non lucratif ou commerciale. La majorité des établissements hospitaliers sont donc des entreprises au gouvernement autonome, soumis à la sanction de la faillite et cherchant à maximiser leur marge. Dans notre perspective, la conséquence la plus importante est que les établissements ont intérêt à contrôler leurs coûts unitaires et à augmenter leur activité en offrant de nouveaux services et en prenant des parts de marché aux concurrents. Ils ont également plus de flexibilité que des structures publiques pour ajuster leurs effectifs en fonction de leurs résultats et de leurs perspectives de croissance. Enfin, dans un contexte d’offre de soins majoritairement privé, pour l’hôpital comme pour les soins de ville, les établissements hospitaliers ont intérêt à mener des stratégies renforçant leurs positions vis-à-vis des assureurs et à procéder à des opérations d’intégration verticale avec leur amont (les médecins qui leur adressent des patients) et leur aval (les établissements de soins de suite et de prise en charge à domicile) soit par accord contractuelle soit par absorption.

Le bouclage macroéconomique des dépenses

26En théorie, la détermination de l’enveloppe nationale des dépenses hospitalières devrait résulter d’un arbitrage comparant le coût d’opportunité des dépenses des différents segments des services de santé. Dans la réalité, compte tenu d’un long historique de financement rétrospectif de l’ensemble des services de santé, l’allocation des ressources reflète l’activité passée des services et de la demande de soins, régulée à la marge par une contrainte « molle » de financement de l’assurance maladie. Les ressources de l’enveloppe hospitalière sont elles-mêmes ventilées entre plusieurs fonctions : la fonction de soins, financée par les ghm et les actes de soins externes, par le remboursement rétrospectif de certaines innovations coûteuses, les missions d’intérêt général, les missions de recherche et d’enseignement. La performance des établissements sur les deux dernières missions est encore peu observable par rapport aux missions de soins. Le paiement prospectif au cas peut alors être conçu comme un processus itératif incitant les établissements hospitaliers à un effort de productivité en coût, de façon à récupérer la rente informationnelle accumulée dans le secteur. Mais sa mise en œuvre soulève trois questions.

27– La dimension prospective porte encore principalement sur les missions de soins, ce qui ouvre la possibilité de subventions croisées des autres missions vers le soin venant limiter les efforts de productivité. Ainsi, McClellan [1997] note qu’aux États-Unis la procédure de paiement prospectif s’est accompagnée d’autres incitations venant en atténuer la portée, et rendant difficile d’en évaluer les effets.

28Par ailleurs, au niveau national, le fait de financer rétrospectivement d’autres dépenses, comme certaines innovations thérapeutiques coûteuses, révèle une préférence implicite pour celles-ci, indépendante de leur rendement social, par rapport à d’autres innovations de process, de produit ou des investissements dans la qualité des soins dont le coût serait couvert par le tarif forfaitaire. Ceci a un impact sur le mécanisme d’ajustement des tarifs en fonction des volumes observés : soit l’évolution tarifaire est partiellement déconnectée de l’évolution des coûts, soit les gains induits de productivité sont alloués au financement des innovations en question (ou des autres missions) indépendamment de leur rendement social.

29– Le mécanisme d’ajustement ex post des tarifs sur le volume observé des services produits pour équilibrer recettes et dépenses peut préserver la rente informationnelle des établissements dont les coûts (imparfaitement observables) sont inférieurs au coût moyen.

30Mougeot [2000] a traité la question de l’atteinte d’un optimum collectif avec un mécanisme d’enveloppe globale, comparée avec l’optimum atteint dans un modèle de concurrence par comparaison à la Shleifer. Dans son article, il compare trois régimes de régulation, sous l’hypothèse d’une assurance complète, d’une demande de soins uniquement liée à la qualité, le régulateur fixant les prix par unité produite. Il utilise trois modèles de maximisation du bien-être total. Le premier sert de référence et fait l’hypothèse d’une connaissance complète par le régulateur du coût unitaire des établissements (supposé le même), des efforts réalisés par les producteurs pour baisser les coûts et de la qualité. Ce modèle lui permet de calculer l’effort, le prix et la qualité dans un optimum de premier rang. Il introduit ensuite une contrainte budgétaire globale tenant compte du coût social de la dépense publique et un mécanisme d’ajustement automatique du prix aux quantités produites pour répondre à la demande, ce qui reflète assez fidèlement la situation actuelle de régulation macroéconomique. Dans ce deuxième modèle, le régulateur ne peut pas observer le coût, l’effort de productivité et la qualité. Il montre alors que l’on aboutit à un équilibre de Cournot avec un prix d’équilibre supérieur à celui calculé dans le modèle avec connaissance parfaite, pour une même qualité des soins. Il en conclut qu’un modèle à enveloppe fermée conduit une perte de bien-être collectif liée au maintien d’une rente. Celle-ci existe pour les établissements dont les coûts sont inférieurs au prix fixé pour respecter l’enveloppe globale. Dans un modèle dynamique, cependant, on pourrait montrer que l’itération de la méthode conduirait les établissements les plus coûteux soit à sortir du marché, soit à baisser leurs coûts, contribuant ainsi progressivement à la baisse du prix moyen pour l’ensemble des établissements. Dans son troisième modèle de concurrence par comparaison, qui diffère de celui de Shleifer par l’introduction d’une demande fonction de la qualité, il montre que l’on peut atteindre les résultats de l’optimum de premier rang de référence pour un prix correspondant au prix optimal diminuée d’une taxe forfaitaire. Cette modélisation est importante dans le contexte français, puisqu’elle suggère que, contrairement à ce qu’en attend le régulateur, le mécanisme d’ajustement prix/volume ne conduirait pas à une appropriation par le payeur de la rente liée à l’asymétrie d’information sur les coûts, l’effort et la qualité des soins. Elle ne permet pas cependant de comparer la performance collective du système français et du système américain, qui comporte plusieurs acheteurs en concurrence les uns avec les autres.

La variabilité des coûts par GHM

31Que ce soit dans un système concurrentiel à l’américaine ou dans le système français, la question de la qualité même de l’outil de classification utilisé pour fonder les tarifs a été largement posée et étudiée. On a évoqué au paragraphe précédent l’hétérogénéité liée à des décisions endogènes des établissements en matière d’intensité de traitement et/ou d’adoption de technologies nouvelles. Cette question a été traitée empiriquement par Dormont et Milcent [2002, 2004a, 2004b, 2005], qui ont montré que le recours à des techniques innovantes non invasives de revascularisation conduisait à des surcoûts de 34 à 61 %. Hallais et al. ont montré que la gravité imparfaitement prise en compte des patients dans un établissement hospitalo-universitaire expliquait entre 25 à 32 % des surcoûts observés par rapport à la moyenne nationale pour deux pathologies médicales courantes, les maladies infectieuses et parasitaires et les broncho-pneumopathies chroniques. Les biais peuvent également provenir d’une spécification insuffisamment précise des pathologies regroupées au sein d’un même ghm. Ainsi, Pouvourville et al. [2007] ont montré que le fait de regrouper les accidents vasculaires cérébraux d’origine ischémique (oblitération d’un vaisseau) et hémorragiques pénalisait les centres hospitalo-universitaires de 6,4 % par rapport aux centres hospitaliers généraux.

32Malgré les améliorations substantielles apportées sur ces points par les versions successives des drg et, en France, des ghm, il est inévitable que subsiste une variabilité résiduelle dont une partie est exogène. Ceci a justifié les propositions de systèmes de paiement associant paiement prospectif et rétrospectif, la partie rétrospective étant assise sur l’observation des différences de recrutement des établissements. Pope [1990] a proposé une méthode empirique pour estimer la part relative de paiement prospectif et rétrospectif. Il a montré que cette dernière part était d’autant plus importante que la variance observée des coûts liés à la sévérité était élevée. Pour l’instant, en France, l’option choisie a été l’amélioration progressive de la classification en ghm en fonction de la sévérité des patients ; la comparaison des coûts dans les secteurs public et privé et la question de la définition d’un tarif unique ont également conduit à étudier le poids de la précarité de la patientèle dans les deux secteurs.

33L’hétérogénéité observable des coûts est également liée aux différences d’efficience entre les établissements. Dans leur étude empirique du coût de l’infarctus du myocarde, Dormont et Milcent [2002, 2004a, 2004b, 2005] ont décomposé la variabilité des coûts en un composant lié à l’hétérogénéité non observée des patients, un composant correspondant à l’effort de court terme de réduction des coûts (ou composant de hasard moral de court terme) ; le troisième composant correspondant à un effet spécifique de l’hôpital, lui-même décomposé en trois effets : un effet d’antisélection (l’infrastructure de l’hôpital conduisant à un fonctionnement plus ou moins coûteux), un effet qualité des soins, un effet de hasard moral de long terme. Les auteurs montrent alors a) que les caractéristiques des patients expliquent 50 % de la variance des coûts observées ; b) que les variances des effets de hasard moral transitoire et des effets spécifiques établissements représentent une part important de la variance observée des coûts par séjour. Elles concluent que la mise en œuvre d’une procédure mixte de paiement prospectif et rétrospectif est souhaitable, mais qu’elle doit tenir compte des effets spécifiques de l’hôpital pour ne pas rémunérer l’inefficience.

34Dans le contexte français, il est techniquement possible de tenir compte de l’hétérogénéité subie liée aux caractéristiques des patients pour le secteur public et privé à but non lucratif en utilisant l’étude nationale des coûts par séjour (enc), enquête permanente sur cinquante établissements servant à l’établissement des tarifs. En effet, le payeur a accès aux informations spécifiques sur les patients d’un établissement et peut comparer, pour chaque ghm, la distribution des patients de l’établissement en fonction de leur sévérité (ou bénignité) à celle observée dans l’enc. Le payeur peut donc calculer combien coûterait un ghm dont la distribution des patients serait la même que dans l’hôpital H mais dont les coûts unitaires seraient ceux de l’échantillon de l’enquête, supposée refléter les coûts moyens au niveau national, et obtenir ainsi une estimation de la part de coût rétrospectif à introduire dans le paiement. Dormont et Milcent suggèrent qu’il est aussi possible, à un moindre coût, d’imposer à tous les établissements une comptabilité analytique suivant un format standard, ce qui permettrait d’ajuster au mieux le mix prospectif/rétrospectif. Si tel était le cas, alors il serait possible de différencier la rémunération de l’activité de soins proprement dite du paiement des prestations hors soins et de l’infrastructure de l’hôpital, mais le contrôle de la sincérité des comptes produits devient un élément critique de la procédure. À l’heure actuelle, il n’est pas certain que les services extérieurs de l’État, même renforcés par ceux de l’assurance maladie, soient capables d’effectuer ces contrôles.

Les stratégies d’adaptation des établissements

35Un autre thème est récurent dans l’analyse des effets des paiements prospectifs au cas. Ellis [1997] met l’accent sur l’hétérogénéité résiduelle des patients au sein de chaque drg pour montrer que, dans le cas d’un système de paiement prospectif, un établissement a intérêt à sélectionner (creaming) des patients à bas risque en leur offrant une sur-qualité rémunérée par les tarifs, à éviter les patients à haut risque (dumping) ou à diminuer l’intensité de leurs soins (skimping). De telles stratégies sont possibles à un niveau plus agrégé d’un segment d’activité : des établissements peuvent avoir intérêt à abandonner une gamme de services déficitaires et redéployer leurs moyens sur les gammes bénéficiaires. Dans ce cas, s’il n’y a pas d’offre alternative sur le marché local des soins, un paiement prospectif peut réduire la gamme de services disponibles pour les patients. En principe, dans le contexte français, le risque de dumping est très limité dans le secteur hospitalier public, un établissement public ne pouvant pas refuser la prise en charge d’un patient sur la base de la gravité de son état. Mais il existe dans le secteur privé, qui n’est pas tenu d’accueillir des urgences et qui présélectionne ses patients par le biais de son réseau d’adressage. En revanche, le risque d’une limitation des soins donnés à des patients sévères (skimping) et d’écrémage (creaming) peut exister dans les deux secteurs, mais il y a pour l’instant peu d’études empiriques qui permettraient d’en observer l’amplitude.

La convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé

36La dernière problématique spécifique au contexte français est celui de la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé. La question ne s’est pas posée aux États-Unis, les modes de financement étant homogènes entre les deux secteurs, ce qui n’est pas le cas en France. Même en incluant la période du budget global à l’hôpital public, le secteur public a été financé principalement sur une base rétrospective. Le secteur privé a toujours connu un financement en fonction de son activité : un prix de journée pour couvrir les frais d’hospitalisation hors rémunération des médecins payés à l’acte, un forfait de financement du plateau technique proportionnel à la rémunération conventionnelle du médecin, un forfait journalier « médicament » et un remboursement des prothèses, implants et médicaments coûteux. À ces recettes s’ajoutent les redevances payées par les médecins libéraux pour rémunérer l’outil de travail. La base historique de ces tarifs était dès l’origine plus basse que pour les établissements publics et leur évolution dans le temps a divergé de celles des établissements publics, rémunérés jusqu’en 1984 par le biais d’un prix de journée réévalué rétrospectivement. Par ailleurs, à l’origine, les établissements privés étaient la propriété d’un médecin ou de quelques partenaires, ne disposant pas de capitaux requis pour investir dans des établissements de grande taille. Compte tenu du mode de financement décrit plus haut, les cliniques ont assuré leur rentabilité par la spécialisation dans une chirurgie standardisée, de façon à maîtriser l’utilisation de leur capacité en lits, mal rémunérée par les prix de journée et maximiser leur recettes par l’utilisation intensive des blocs opératoires. Par ailleurs, si leur offre s’inscrit bien dans le cadre général de la planification régionale, les cliniques privées ne sont pas tenues de participer au service public de l’urgence, ni d’offrir des services dans le cadre de missions d’intérêt général. Elles ont un potentiel d’attraction des médecins, qui peuvent choisir entre une pratique libérale payée à l’acte avec des revenus modulables en fonction de leur effort et une pratique salariée avec un revenu déconnecté de leur niveau d’effort. Les médecins peuvent également moduler leurs honoraires en adoptant le secteur 2 hors tarif conventionnel. Les établissements privés peuvent donc sélectionner leurs patients par la gamme restreinte des services qu’elles offrent, par la capacité de ceux-ci à payer les dépassements d’honoraires et par leur réseau d’adressage, ce qui n’est pas le cas du secteur public. En contrepartie, contrairement au secteur public, les cliniques sont soumises à une contrainte forte de rentabilité et peuvent disparaître du marché.

37Il y a donc de fait spécialisation des rôles en matière d’hospitalisation, les deux secteurs étant à la fois complémentaires (le public est dominant sur les séjours de médecine) et concurrentiels (les deux secteurs se partagent les activités de chirurgie).

38Un prix de journée bas et étroitement régulé a conduit les établissements privés à contrôler leurs coûts de main-d’œuvre, en quantité et en degré de qualification. Par ailleurs, ils sont en moyenne plus petits en taille que leurs homologues publics et supportent des coûts d’infrastructure plus faible.

39Un financement rétrospectif sans contrôle n’a pas incité les établissements publics à réguler leurs effectifs, ni en volume ni en qualité : les besoins en effectif des établissements publics sont établis par ceux-ci en fonction de la conception qu’ils se font de soins de qualité et de la charge de travail ressentie, sans prise en compte de normes de productivité. Il en résulte une différence notable en matière de dépenses remboursées par l’assurance maladie, en ajustant l’activité sur le casemix. Un rapport récent de l’Inspection générale des affaires sociales (igas [2006]) chiffrait ce différentiel à 48 %. Ce différentiel n’intègre cependant pas les dépassements d’honoraires des médecins, qui restent à la charge des patients par le biais des assurances complémentaires. Dans ces conditions, il paraît difficile de fixer un tarif unique pour les deux secteurs, sans tenir compte des différences observables des fonctions de production et des modes de gouvernance des établissements dans les deux secteurs.