La reconfiguration du secteur de l’assurance maladie complémentaire

6Depuis la loi du 31 décembre 1989, trois types de structures sont autorisés à intervenir sur le marché de l’AMC : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurances. Ce secteur connaît actuellement un double mouvement de transformation : une évolution réglementaire et une forte concentration.

7Concernant l’évolution réglementaire, la loi du 13 août 2004 marque un tournant dans la régulation des activités des Ocam, avec l’apparition des « contrats responsables ». Puis la loi du 27 janvier 2014 a durci les conditions d’application puisqu’un dispositif de plafonnement des remboursements (en proportion de la base de remboursement de l’AMO) a été ajouté pour différentes garanties, notamment dans le domaine optique. Des limites maximales ont été introduites pour le remboursement des frais d’hospitalisation et des dépassements d’honoraires pour les soins de ville. Dorénavant, seules les assurances dites surcomplémentaires [3] peuvent rembourser les dépenses au-delà de ces plafonds.

8Ces dispositifs « surcomplémentaires » sont notamment ceux proposés dans les contrats collectifs qui font suite à la généralisation de la couverture santé pour les salariés du secteur privé depuis le 1er janvier 2016. Pour les petites entreprises, cette généralisation s’est résumée la plupart du temps à des contrats identiques pour tous les salariés, avec toutefois la possibilité de souscrire à une assurance surcomplémentaire. Pour les grosses entreprises, la souplesse contractuelle est encadrée par les nouvelles contraintes du contrat responsable et les négociations de branches professionnelles.

9En 2016, près de 95 % de la population française disposait d’une complémentaire santé, et le marché semblait avoir atteint un seuil de saturation. Les Ocam ne peuvent donc plus compter que sur les néo-assurés pour étendre leur portefeuille de bénéficiaires. L’organisme complémentaire a donc tout intérêt, s’il souhaite attirer de nouveaux clients sur un marché très réglementé et saturé, à proposer des services de qualité, donc coûteux. Cette stratégie de différenciation est néanmoins limitée par la nouvelle réglementation des contrats responsables. Les Ocam doivent trouver de nouveaux services, gages de qualité, et développer la communication (Escot, 2014). Trois types de contrats sont traditionnellement proposés : les produits haut de gamme, ceux construits sur-mesure et les assurances low cost (Crié, 2011). Toutefois, la nouvelle réglementation vient réduire les distinctions entre ces contrats.

10La concurrence s’opère sur trois composantes de l’offre : la couverture assurantielle classique liée à l’aléa et tenant compte de l’âge ; les services supplémentaires relatifs aux soins tels que les dépassements d’honoraires et les prestations optiques, dentaires et hospitalières ; les services fournis par des plateformes spécialisées dans le conseil, la prévention et l’information. Ici encore, les réformes récentes viennent contraindre les stratégies de différenciation entre les produits pour les deux premières composantes. Puisque les contrats responsables sont standardisés sur ces deux segments, les Ocam cherchent dorénavant à se distinguer sur le troisième, celui des services additionnels, dont la e-santé et la télémédecine font partie. Il apparaît que la concurrence repose alors sur la qualité de l’offre (Escot, 2014).

11Parallèlement à l’évolution de la réglementation, la concentration des acteurs vient également modifier les règles du jeu. Historiquement, le marché est émietté. Mais, depuis le début des années 2000, un double mouvement de concentration et de rapprochement est en cours entre entités de familles différentes. D’abord, la concentration se renforce : de 2001 à 2016, le nombre d’entités est passé de 1 702 à 492, soit une diminution de 71 %. Les mutuelles ont fortement été touchées par ce mouvement puisque leur nombre a été divisé par quatre. Le nombre des institutions de prévoyance a quant à lui été divisé par deux. L’indicateur de concentration du marché montre assez bien cette évolution : en 2016, les vingt premières entités représentaient 51 % du chiffre d’affaires total du marché, contre seulement 35 % dix ans plus tôt. Et les cent premiers opérateurs constituaient à eux seuls 89 % du marché.

12Ensuite, le secteur est marqué par l’émergence de structures nouvelles rassemblant des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d’assurances. Dans un premier temps, les opérateurs se sont rapprochés dans des structures souples (Union de mutuelles 45, union de groupes mutualistes, groupements d’intérêts économiques…) permettant de mutualiser certains services pour réduire les coûts (Abecassis, Coutinet et Domin, 2014). Mais, depuis 2013, les transformations s’accélèrent et le secteur voit se constituer des groupes importants. D’abord, les mutuelles du secteur public se sont rassemblées en 2011 au sein d’une union mutualiste de groupe (UMG) : Istya. En 2014, la MGEN et Harmonie Mutuelle, la première mutuelle du secteur privé, ont annoncé leur rapprochement. Enfin, en septembre 2017, la MGEN, Istya et Harmonie Mutuelle se sont regroupées au sein d’une UMG appelée VYV et couvrant plus de 10 millions de personnes avec un chiffre d’affaires de plus de 5,5 milliards d’euros.

13Si les grands groupes se renforcent, les mutuelles de taille moyenne suivent elles aussi une stratégie d’union. À titre d’exemple, Aesio a annoncé son rapprochement avec le groupe Macif sous la forme d’une UMG en 2018 puis d’une société de groupe d’assurance mutuelle (Sgam) en 2020. Ce rapprochement entre des acteurs soumis à des réglementations différentes (code de la mutualité pour les uns, code des assurances pour les autres) répond à des enjeux de développement, de diversification (prévoyance), mais également de différenciation. La réglementation européenne joue également un rôle non négligeable dans ce phénomène. Depuis la directive Solvabilité I du 24 juillet 1973, des règles prudentielles contraignantes s’imposent à l’ensemble des acteurs du champ. La directive Solvabilité II du 22 avril 2009 renforce encore les contraintes. Elle érige trois piliers : des exigences quantitatives de marge de solvabilité ; des normes qualitatives de surveillance des risques permettant à l’assureur de prouver qu’il connaît l’ensemble des risques ; des contraintes en matière de reporting et de transparence. Qu’il s’agisse de l’évolution réglementaire ou de celle du marché, les stratégies nouvelles s’orientent donc vers la proposition de services à destination des usagers, afin d’entrevoir de nouvelles formes de différenciation. Puisque la valeur ajoutée du service ne peut plus se faire sur les dimensions assurantielles ni le remboursement des soins fortement encadrés par les contrats responsables, les Ocam mettent en place de nouvelles stratégies, dont la télémédecine fait partie (Abecassis, Coutinet et Domin, 2018).

La téléconsultation, trois scénarios de développement

14Le 14 juin 2018, la Sécurité sociale et cinq syndicats [4] de médecins libéraux signent l’avenant n° 6 à la Convention médicale de 2016, qui marque l’entrée dans le droit commun de la téléconsultation en tant qu’acte de télémédecine. Depuis le 15 septembre 2018, elle est inscrite dans la Classification commune des actes médicaux [5] (CCAM).

15Telle qu’elle est présentée dans l’avenant n° 6, la téléconsultation est ouverte à tous les médecins et à tout type de situation médicale. Les tarifs sont les mêmes que ceux des consultations classiques, à savoir 25 euros pour un médecin généraliste et 30 euros pour un spécialiste. Les dépassements d’honoraires sont possibles dans les mêmes conditions que pour une consultation classique. Les règles de prise en charge sont également identiques, c’est-à-dire 70 % par l’AMO (100 % pour les soins concernant des affections de longue durée) et 30 % par les Ocam. En revanche, pour que l’ensemble de ces conditions s’applique, la téléconsultation doit respecter le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire avec une orientation initiale par le médecin traitant. Par ailleurs, l’avenant précise que, « sauf situation particulière (nous soulignons), le patient devra être connu du médecin, qui devra l’avoir vu au cours des 12 derniers mois ». Le médecin qui réalise la téléconsultation doit donc avoir au préalable rencontré en face-à-face le patient. En fonction de l’interprétation de l’expression « sauf situation particulière », trois scénarios de développement de la téléconsultation peuvent être envisagés, laissant plus ou moins de place aux stratégies des Ocam.

Téléconsultation et panier de soins des Ocam : un nouveau mode de régulation du système de santé

26L’organisation du système de santé a toujours été présentée en France comme devant être encadrée par l’État ou des autorités publiques indépendantes. L’une des raisons le plus souvent avancées pour justifier ce mode de régulation est l’asymétrie d’information entre les acteurs concernés : patients, médecins et organismes de tutelle. Toutefois, le développement de la santé numérique et plus particulièrement de la télémédecine offre de nouveaux moyens de traçabilité de l’offre et de la demande de soins. Il est alors possible d’envisager un desserrement du contrôle étatique et donc une moindre présence dans le système de santé des institutions historiquement régulatrices des soins et de leur prise en charge (Habib, Béjean et Dumond, 2017). Puisque la technologie permet de collecter des informations concernant non seulement les demandes de soins (notamment via le dossier patient informatisé) mais également les réponses des professionnels de santé (volume d’actes réalisés, durée, compte rendu, prescriptions associées le cas échéant), l’asymétrie s’amenuise. Les systèmes d’information permettent quant à eux de renseigner les acteurs sur les prestations des Ocam et leur qualité. Le patient/l’assuré a la possibilité de comparer les offres de soins et d’assurance avant de choisir. Les barrières à la marchandisation de la santé sont donc ouvertes (Bec, 2018).

27Nous proposons maintenant de détailler les transformations envisageables du système de santé en fonction de l’application des scénarios présentés et d’identifier leurs conséquences sur la régulation du système.

La télémédecine : des économies à quel prix ?

34L’argument fréquemment utilisé quand il s’agit de justifier l’utilisation de la télémédecine est qu’elle entraînerait une diminution du nombre d’hospitalisations tout en facilitant l’administration de soins en ambulatoire et l’hospitalisation à domicile. Elle limiterait en outre le recours aux services des urgences. Cette solution revient donc à un transfert de la médecine hospitalière, majoritairement financée par l’AMO, vers la médecine de ville, dont la part des actes prise en charge par les Ocam est plus importante que pour les soins hospitaliers. Une nouvelle répartition des risques entre les différents financeurs publics et privés de la CSBM est en train de se jouer : à l’AMO, les gros risques ; aux Ocam, les petits. En effet, depuis 1980 la diminution de la part de l’AMO dans le total de la CSBM s’est traduite par un déremboursement des petits risques. Cette privatisation de leur prise en charge apparaît alors comme une opportunité pour les Ocam, qui, dans un contexte de saturation du marché de la complémentaire santé, peuvent diversifier leur offre de contrats – et, de surcroît, ne garder que les meilleurs contrats. À ce sujet, Philippe Batifoulier (2014, p. 101) note que « l’intérêt de l’assureur privé est d’assurer des bien-portants et de sélectionner les assurés en fonction du risque qu’ils représentent. C’est pourquoi le marché de l’assurance privée a besoin de patients modèles : pas trop malades pour ne pas coûter trop cher et pas trop pauvres pour qu’ils puissent acheter l’assurance. L’assurance publique doit alors prendre en charge les patients qui ne conviennent pas au marché ». C’est effectivement le scénario qui s’établit pour la téléconsultation. Par son introduction dans les offres des Ocam, et plus particulièrement dans les contrats d’entreprise, le marché s’assure d’une clientèle en bonne santé et solvable. En 2010, 10 % de la population consommait 60 % des soins de ville, alors que 60 % de la population n’en consommait que 11 % (Crié, 2011). C’est cette seconde catégorie de la population que tentent de capter les Ocam en proposant de nouveaux services tels que ceux de télémédecine.

35De payeurs aveugles de second rang, les Ocam sont devenus des décideurs institutionnels. Dans les domaines où ils sont assureurs majoritaires ; ils possèdent un droit de veto sur les accords conclus par l’Assurance maladie (optique, dentaire, etc.). Dans la mesure où ces organismes financent plus de 21 % des dépenses de santé en ambulatoire, voire la totalité dans le cadre des actes de téléconsultation hors parcours de soins coordonné, la croissance de leur rôle en tant que décideur semble légitime. Il apparaît donc logique qu’à long terme les tarifs de ces actes soient progressivement régulés par les Ocam. Depuis la loi Leroux du 27 janvier 2014, il existe un cadre général applicable aux conventionnements entre les Ocam et les professionnels de soins. Il prend appui sur les pratiques existantes des réseaux de santé ou des plateformes de services pour les légitimer, d’une part, et les encadrer juridiquement en précisant les conditions de validité applicables à ces conventionnements, d’autre part. Le texte fixe les principes fondamentaux applicables aux accords avec l’AMC. Ces outils prennent la forme de conventions « comportant des engagements relatifs, pour l’organisme assureur, au niveau ou à la nature des garanties ou, pour le professionnel, l’établissement ou le service, aux services rendus ou aux prestations ainsi qu’aux tarifs ou aux prix [9] ». Il revient alors au marché de réguler les pratiques tarifaires de certaines professions de santé (Ginon, 2015). Toutefois, ce conventionnement ne peut porter que sur la partie libre du prix, c’est-à-dire celle qui se situe au-delà de la part prise en charge par l’AMO, ce qui exclut d’emblée les professionnels de santé tenus de pratiquer les tarifs opposables.

36Dans le cas de la téléconsultation, pour les situations exclues de l’avenant n° 6, les conditions proposées par les Ocam n’entrent pas dans le champ des dépenses de santé prises en charge par l’AMO. Alors, pour les actes de téléconsultation réalisés hors parcours de soins coordonné, les Ocam peuvent pleinement exploiter leurs réseaux de soins. Ceux-ci sont apparus à partir des années 1990 mais ont connu un réel développement à partir du milieu des années 2000 avec l’essor des plateformes de gestion comme Istya, Santéclair, Kalivia ou Carte blanche. L’Autorité de la concurrence [10] a pris position pour ces structures parce qu’elles favoriseraient la baisse des prix et une meilleure lisibilité de l’offre.

37Dans le cadre de la téléconsultation, la logique est poussée à l’extrême puisque, pour que les actes soient remboursés, l’assuré est obligé de passer par le réseau de soins avec lequel sa complémentaire est conventionnée. Les Ocam disposent alors d’un réel pouvoir d’orientation du patient vers un réseau de médecins. Ils le dirigent vers un professionnel sous contrat. Le patient, s’il veut bénéficier d’une téléconsultation doit nécessairement consulter un médecin du réseau de sa complémentaire. Du médecin traitant gatekeeper, la logique s’oriente vers une complémentaire gatekeeper. Deux logiques coexistent alors en termes de statut des médecins réalisant les téléconsultations. Celle des organismes mutualistes (VYV, par exemple) consiste à mobiliser des réseaux de médecins libéraux agréés, et celle des organismes assurantiels (comme Axa) est de constituer un réseau de médecins salariés de la complémentaire.