1La tendance est à la baisse de la part des dépenses de santé financées par l’assurance maladie obligatoire pour les patients ne souffrant pas d’une affection de longue durée (ALD), pathologie que la Sécurité sociale prend en charge à 100 %. Dans un premier temps, ce désengagement a été assumé comme une mesure visant à rétablir l’équilibre des comptes (plans Barrot de 1979, Bérégovoy de 1982-1983). Mais depuis les années 2000, sa justification est toute autre : la baisse des remboursements vise à « responsabiliser les assurés ».

2Une telle responsabilisation est jugée nécessaire par la théorie économique, car l’assurance a des effets pervers. Les assurés, parce qu’ils se savent couverts, peuvent adopter des comportements que l’assureur ne peut pas contrôler. C’est ce que les économistes appellent l’aléa moral, en distinguant généralement aléa moral ex ante et aléa moral ex post. On parle d’aléa moral ex ante lorsqu’un assuré néglige de se prémunir contre les risques que son assurance couvre. La souscription d’un contrat d’assurance maladie avec un taux de couverture complet peut ainsi désinciter les individus à se protéger.

3L’aléa moral ex post survient lorsque, se sachant assurée, une personne malade « sur-consomme » les médicaments et les soins qui lui sont proposés. Il y a aléa moral ex post si l’on dépense plus quand on est mieux assuré.

4Deux remarques s’imposent. Tout d’abord, il faut distinguer surconsommation et dépenses inutiles. L’assurance a pour but de permettre de se soigner, même si les soins sont onéreux. Une partie de l’inflation des dépenses engendrée par l’assurance est donc souhaitable en termes de santé publique. Ensuite, il est fort difficile d’estimer le montant des dépenses inutiles. Chaque maladie est unique : juger de la nécessité ou non du parcours de soin choisi ne peut donc se faire qu’au cas pas cas. Il n’existe pas de norme a priori.

5Même si « l’hypothèse d’aléa moral » [Geoffard, 2000] a fait l’objet de nombreux débats, différentes études empiriques ont permis de mettre en évidence des phénomènes d’aléa moral et donc l’existence de dépenses inutiles sur le marché de l’assurance maladie. L’analyse qui fait référence dans ce domaine est la Rand Health Insurance Experiment [Newhouse et al., 1993], la plus importante expérience menée sur l’analyse des déterminants de la demande de soins [1].

6À la suite de ces études, les économistes ont préconisé l’instauration de mécanismes de participation financière des patients aux soins. Ces mécanismes incitatifs sont efficaces s’ils se traduisent par une diminution des dépenses inutiles, mais dangereux s’ils conduisent des patients à renoncer, pour des raisons financières, à des soins nécessaires. Il y a donc un arbitrage entre efficacité économique et efficacité sanitaire, entre incitation financière et justice sociale. Ce sont ces deux dimensions qu’il faut analyser conjointement si l’on veut faire un bilan des incitations financières adoptées en France et de leurs réformes successives. Les mesures prises se traduisent-elles par une diminution des dépenses inutiles ? Dressent-elles des barrières financières à l’accès aux soins ? Les conclusions de cette analyse nous conduiront à proposer une réforme profonde du système d’assurance maladie actuel, dans la lignée du bouclier sanitaire soutenu par Martin Hirsch [Briet, Fragonnard et Lancry, 2007].

Les incitations financières en question

7Le premier type d’incitation financière, le ticket modérateur, existe depuis 1930 ; il a été réformé à de nombreuses reprises, et concerne aujourd’hui aussi bien les soins de ville [2] que les soins hospitaliers.

8Pour les soins de ville, le ticket modérateur constitue le principal mode de participation financière du patient. Il s’agit de faire payer au malade une proportion du coût total des soins, le reste étant à la charge de l’assureur ou du financeur public. Depuis le plan Séguin de 1986, même les assurés atteints d’affections de longue durée doivent s’acquitter du ticket modérateur pour les soins qui ne sont pas liés à l’affection. Le ticket modérateur est de 30 % pour la consultation de médecins généralistes ou spécialistes et varie entre 0 % et 85 % pour les médicaments.

9En laissant à la charge de l’assuré une partie de ses dépenses de soins, le ticket modérateur devrait en principe réduire l’aléa moral. Mais la possibilité pour le malade de réassurer les frais restant dus auprès d’organismes complémentaires (instituts de prévoyance, sociétés d’assurance privées, mutuelles) a annihilé son pouvoir incitatif. En ce sens, contrairement à ce que l’on constate dans certains pays comme la Suisse ou la Belgique, où le ticket modérateur est non réassurable, le ticket modérateur français est davantage un moyen d’équilibrer les comptes de l’assurance maladie qu’une véritable incitation financière.

10De plus, vouloir responsabiliser le patient n’a pas toujours de sens. Les malades ont une responsabilité limitée ou nulle dans l’occurrence de risques catastrophiques (risques à faible probabilité mais entraînant des dépenses élevées) et sur les dépenses qui en découlent. L’aléa moral est donc souvent inexistant pour ce type de risques et les incitations financières inutiles : les soins liés à la réalisation de ces risques devraient être couverts intégralement.

11Pour cette même raison, on peut également douter de la pertinence du ticket modérateur à l’hôpital. Les assurés doivent s’acquitter d’un forfait de 16 euros par jour pour tout séjour supérieur à 24 h en hôpital ou en clinique conventionnée, d’un ticket modérateur de 20 % pour les actes dont le prix est inférieur à 91 euros ou d’un forfait de 18 euros lorsque ce prix dépasse 91 euros. Or, l’hospitalisation est fréquemment associée à un problème de santé lourd ; elle relève le plus souvent d’une décision du médecin. Le patient a rarement son mot à dire.

12Certes, l’hospitalisation est parfois un choix. L’avance de frais mais également l’explosion de la pratique des dépassements d’honoraires ont rendu les soins de ville trop onéreux pour les plus démunis. Malades, ils s’adressent alors directement à l’hôpital où la prise en charge financière des soins légers est bien meilleure. Ce phénomène explique en partie que les dépenses hospitalières des ouvriers soient supérieures de 42 % à la moyenne [Raynaud, 2005]. Mais au lieu de prétendre résoudre ce problème par le ticket modérateur hospitalier, il aurait été préférable de se focaliser sur la diminution des barrières financières à l’accès aux soins en ville.

13Le ticket modérateur a non seulement de faibles justifications en termes d’efficacité, mais il pose également d’importants problèmes en termes de justice sociale.

14La possibilité de réassurer le ticket modérateur est en effet source d’inégalités : seuls les patients qui ne disposent pas d’une assurance complémentaire doivent réellement le payer (8 % de la population en 2005 [Arnould, Pichetti et Rattier, 2007]). Or, ce sont souvent les plus démunis. Ainsi, en 2000, 15 % des ménages dont le revenu mensuel était compris entre 600 € et 750 € par unité de consommation (u.c.) n’avaient pas d’assurance complémentaire, contre seulement 3 % des ménages dont le revenu mensuel était supérieur à 1 300 € par u.c. Les incitations financières créées par le ticket modérateur pèsent donc davantage sur les plus pauvres.

15C’est d’autant plus préoccupant que le montant du ticket modérateur est indépendant de tout critère de revenu. Il peut par conséquent constituer une lourde charge pour les plus démunis, et une barrière financière à l’accès aux soins : en 2003, le reste à charge (c’est-à-dire la part des dépenses qui reste due par le patient après intervention de la Sécurité sociale et des complémentaires) des ménages appartenant au premier décile de la population (les 10 % les plus pauvres) représentait en moyenne 10 % de leur revenu brut [Caussat, Le Minez et Raynaud, 2005].

16Ces effets du ticket modérateur expliquent sans doute qu’en 2002, 23 % des assurés sociaux sans assurance complémentaire aient déclaré avoir dû renoncer à des soins pour des raisons financières [Raynaud, 2005]. Prenant partiellement acte de l’incapacité du ticket modérateur à créer des incitations financières efficaces et justes, de nouveaux mécanismes de participation financière ont été mis en place depuis 2005.

Les nouveaux mécanismes de participation financière en ville

17Ces nouveaux mécanismes ne sont pas réassurables et pourraient donc, du moins en théorie, constituer des incitations financières efficaces. Il s’agit du forfait et de la franchise médicale. Le principe du forfait consiste à faire payer au patient un montant forfaitaire pour chaque bien ou service consommé, indépendamment de son coût réel (par exemple, un euro par consultation). En 2005, un forfait variant de 1 à 2,5 €, qui reste à la charge du patient, a été institué pour chaque consultation médicale. Les franchises de 2008 sont des sommes déduites des remboursements effectués par l’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Trois nouvelles franchises médicales s’appliquent ainsi depuis le 1^er janvier 2008 : 0,50 € par boîte de médicaments prescrite, 0,50 € par acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers) et 2 € par transport sanitaire. En pratique, si vous achetez une boîte de médicaments à 10 €, et que ce médicament est remboursé à 65 %, l’assurance maladie vous remboursera 6 euros (6,50 € – 0,50 € de franchise). Le plafond annuel pour l’ensemble de ces franchises est fixé à 50 € par personne.

18Bien que le reste à charge de ces nouveaux mécanismes ne soit pas réassurable, on peut douter fortement de leur effet incitatif. Certes, la prise en charge de l’assuré est diminuée, ce qui, en théorie, devrait l’inciter à renoncer à des dépenses inutiles. Mais le patient reste très largement remboursé pour la dépense de soins soumise à la franchise. Le montant de celle-ci est trop faible pour être vraiment dissuasif. De plus, rien n’est fait pour modifier en profondeur les habitudes de consommation des assurés. Les franchises, comme le ticket modérateur, apparaissent donc plus comme des mesures d’économie que de responsabilisation. Elles partagent aussi le même défaut en termes de justice sociale : étant indépendantes du revenu, elles pèsent davantage, en proportion, sur les revenus faibles.

19L’ensemble des dispositifs de « responsabilisation » a diminué l’assurance du risque santé et créé, pour certains, une barrière financière à l’accès aux soins, sans pour autant inciter efficacement à la modération de la consommation de médicaments et de soins. Afin de sortir de cette impasse, il est indispensable de rompre avec l’inertie actuelle des modes d’action sur la demande de soins. Nous exposons brièvement, pour finir, une réforme permettant de s’approcher du compromis souhaitable entre efficacité économique et efficacité sanitaire.

Pour une nouvelle régulation de la demande de soins

20Comment concilier au mieux incitation financière et générosité du système d’assurance ? Quelles sont les caractéristiques du contrat d’assurance optimal ? La demande d’assurance des individus varie en fonction de la nature des risques. Elle n’est pas très importante pour les risques à forte probabilité dont la réalisation entraîne de faibles dépenses. Elle est forte en revanche pour les risques catastrophiques. C’est pourquoi un contrat d’assurance maladie optimal doit d’abord comporter un plafond des dépenses ou de restes à charge : ce plafond permet de protéger efficacement contre les risques catastrophiques. Le contrat optimal doit également contenir un mécanisme de franchise de façon à réduire les dépenses inutiles, ces franchises se justifiant par le fait que la demande d’assurance n’est pas très importante pour les maladies peu coûteuses. Dans une étude de 1993, Newhouse et al. [1993] estiment que le contrat d’assurance optimal comporte ainsi une franchise de 200 à 300 dollars, un ticket modérateur de 25 % et un plafond de dépenses fixé à 1 000 dollars.

21C’est ce plafond qui manque au système français actuel, malgré plusieurs propositions ([Ecalle, 2007], [Geoffard, 2006]), et le projet de « bouclier sanitaire » défendu en particulier par Martin Hirsch. Un tel plafond existe pourtant dans de nombreux pays européens comme l’Allemagne, la Belgique, les Pays-Bas, le Suisse et la Suède. C’est une mesure qu’il convient d’étudier sérieusement.

22Ses caractéristiques, tout d’abord, sont simples : au-delà du plafond, les dépenses de santé de l’assuré seraient prises en charge à 100 % par l’assurance maladie. Outre ses avantages en termes de couverture du risque, le plafond permettrait une plus grande transparence quant à la décision de recourir ou non à une assurance complémentaire, car l’assuré saurait quel risque financier maximum il encourt sans complémentaire. Enfin, la mise en place d’un plafond permettrait une meilleure prise en charge de certains assurés sociaux ayant des dépenses de santé élevées.

23Une réflexion sur le financement du bouclier sanitaire est, pour cette dernière raison, nécessaire. Une possibilité consisterait à imposer une franchise médicale individuelle annuelle (non remboursable par une assurance complémentaire) sur l’ensemble des dépenses de soins en ville. Certains pays européens qui ont des résultats sanitaires équivalents à ceux de la France ont opté pour ce type de mécanisme incitatif. Ainsi, la Suède, souvent citée en exemple pour son système de protection sociale, a-t-elle instauré une franchise de 100 € sur les médicaments. Une telle franchise, tout en permettant de financer le plafond des dépenses de santé, constituerait une incitation bien plus efficace que les franchises de 2008.

24Pourquoi ? Car, n’étant pas réassurable, et d’un montant volontairement loin d’être anecdotique, elle agirait comme une sorte d’électrochoc sur les habitudes de consommation des assurés. Tant que l’assuré n’aurait pas dépassé le seuil de la franchise (par exemple 100 €), il devrait s’acquitter de 100 % du coût des soins consommés.

25Le revers de la médaille apparaît immédiatement : cette franchise annuelle risquerait d’aggraver les problèmes d’accès aux soins des assurés les plus modestes. Mais ce problème pourrait être résolu en fixant le montant de la franchise en fonction du revenu – ce qui serait d’ailleurs beaucoup plus simple que de mettre en place un ticket modérateur en fonction du revenu, à cause de la diversité des taux en vigueur pour le ticket modérateur.

Conclusion

26Introduire dans la réflexion sur le système de santé des préoccupations économiques et des raisonnements en termes d’efficacité, de rationalisation ou de responsabilisation apparaît d’ordinaire comme contradictoire avec les exigences éthiques de l’assurance maladie. Mais, à l’inverse, c’est l’absence d’une prise en compte sérieuse du raisonnement économique qui a conduit à l’accroissement des inégalités devant la santé. La rhétorique (et non le raisonnement) économique a en effet servi à justifier des mesures avant tout budgétaires (il s’agit par tous les moyens de combler le « trou de la Sécu »), aux effets manifestement inégalitaires.

27Il est en fait possible de combiner rationalisation de l’assurance et justice sociale. Mais il faudrait pour cela partir de l’analyse théorique de l’aléa moral et des conséquences des différentes incitations financières sur les comportements et les inégalités, comme nous avons essayé de le faire dans cet article. Une nouvelle régulation du système de santé est possible, et, pour la mettre en place, nous avons aujourd’hui plus que jamais besoin des analyses économiques de la santé.